2024 – NĂM CỦA TIM MẠCH HỌC:
10 BÀI BÁO HÀNG ĐẦU VỀ BỆNH LÝ VAN TIM
Giới thiệu
Với số lượng các công bố ngày càng gia tăng trong năm nay, bao gồm số lượng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) tăng độ biến, chúng tôi đã gặp nhiều khó khăn trong việc lựa chọn 10 bài báo “tốt nhất” về bệnh van tim. Chúng tôi giới hạn lựa chọn của mình trong các tạp chí: New England Journal of Medicine, Journal of the American Medical Association, Lancet, European Heart Journal, Circulation, và Journal of the American College of Cardiology. Mười bài báo được lựa chọn dựa trên đồng thuận giữa ba tác giả, có cân nhắc đến chất lượng, tiềm năng ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và nghiên cứu trong tương lai cũng như mức độ quan tâm dự kiến của đọc giả. Chúng tôi thừa nhận rằng còn nhiều nghiên cứu khác xứng đáng được đề cập.
Can thiệp ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng không triệu chứng
Việc điều trị hẹp van động mạch chủ (AS) nặng không triệu chứng vẫn còn gây tranh cãi, với ba RCT được công bố trong năm nay đã hướng đến câu hỏi quan trọng này. Theo dõi mở rộng (trung vị 63 tháng) của nghiên cứu AVATAR gồm 157 bệnh nhân còn “trẻ”, nguy cơ phẫu thuật thấp (tuổi trung bình 67, điểm trung vị theo hội phẫu thuật lồng ngực (STS) là 1.7% và xét nghiệm gắng sức bình thường) tiếp tục cho thấy kết cục lâm sàng tốt hơn rõ rệt ở nhóm được thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật sớm (SAVR) so với nhóm theo dõi, về tiêu chí chính tổng hợp (tử vong mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ, hoặc nhập viện không mong muốn do suy tim) với tỷ lệ 23% so với 47% (P = 0.002), tử vong mọi nguyên nhân và nhập viện không mong muốn vì suy tim, nhưng không có khác biệt về tử vong do tim mạch.
Nghiên cứu EARLY TAVI tuyển chọn ngẫu nhiên 901 bệnh nhân (tuổi trung bình 76, điểm STS trung vị là 1.8%, 84% nguy cơ phẫu thuật thấp) thực hiện TAVI sớm qua đường đùi hoặc theo dõi sát. Tiêu chí chính bao gồm tử vong, đột quỵ hoặc nhập viện không mong muốn vì nguyên nhân tim mạch, xảy ra ở 27% so với 45% (P < 0.001). Tuy nhiên, sự khác biệt chủ yếu do giảm nhập viện, trong khi tỷ lệ tử vong tương đương nhau (8.4% so với 9.2%). Sau thời gian theo dõi trung vị 3.8 năm, 87% bệnh nhân trong nhóm điều trị bảo tồn cuối cùng cũng được can thiệp TAVI và không có khác biệt về biến cố liên quan đến thủ thuật so với nhóm TAVI sớm.
Nghiên cứu EVOLVED tuyển chọn 224 bệnh nhân (tuổi trung bình 73) có hẹp van động mạch chủ (AS) nặng không triệu chứng (không bắt buộc xét nghiệm gắng sức), nhưng có xơ hóa cơ tim được chứng minh qua MRI (tăng tín hiệu muộn giữa thành tim) để can thiệp sớm (TAVI hoặc SAVR) hoặc theo dõi lâm sàng. Nghiên cứu phải dừng sớm do khó khăn trong tuyển bệnh (kế hoạch ban đầu là 356 bệnh nhân). Kết cục chính bao gồm tử vong mọi nguyên nhân hoặc nhập viện không mong muốn liên quan AS, không khác biệt giữa hai nhóm (18% so với 23%, P = 0.44). Tỷ lệ tử vong mọi nguyên nhân tương đương nhau (14% so với 13%), trong khi nhập viện vì AS có xu hướng thấp hơn ở nhóm can thiệp sớm (6% so với 17%).
Điểm quan trọng là ba nghiên cứu có sự khác biệt rõ về thời gian trì hoãn từ lúc phân ngẫu nhiên đến can thiệp sớm (trung vị 55 ngày ở AVATAR, 14 ngày ở EARLY TAVI và 5 tháng ở EVOLVED), cũng như tỷ lệ can thiệp trong nhóm điều trị bảo tồn. Tổng hợp lại, bằng chứng hiện tại cho thấy can thiệp sớm ở bệnh nhân AS nặng không triệu chứng là an toàn, giúp giảm đáng kể nhập viện không mong muốn, nhưng chưa có bằng chứng nhất quán về cải thiện sống còn, do đó có thể xem xét ở những nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp được lựa chọn kỹ. Cần cân đối kết quả ngắn và trung hạn này với nguy cơ dài hạn (biến chứng liên quan đến van nhân tạo, can thiệp lại) và rõ ràng cần thêm theo dõi dài hạn để so sánh hai chiến lược .
Điều trị hẹp van động mạch chủ bằng can thiệp qua da hoặc phẫu thuật
Can thiệp van động mạch chủ qua ống thông (TAVI) ngày càng được thực hiện nhiều hơn trong điều trị hẹp van động mạch chủ (AS) và đang mở rộng đến nhóm bệnh nhân trẻ hơn với nguy cơ phẫu thuật thấp, dẫn đến nhiều tranh luận đang diễn ra. Năm nay, hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) khác liên quan đến chủ đề này đã được công bố.
Thử nghiệm DEDICATE được tài trợ bởi các tổ chức học thuật đã phân nhóm ngẫu nhiên 1,414 bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật từ thấp đến trung bình (tuổi trung bình 74; điểm STS trung vị là 1,8%). Kết cục chính bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân hoặc đột quỵ (gây tử vong hoặc không) trong 1 năm, xảy ra ở 5.4% nhóm TAVI so với 10% nhóm thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật (SAVR) (P < 0.001 cho không thua kém). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân lần lượt là 2.6% và 6.2%. Thiết kế nghiên cứu nhằm chứng minh TAVI không kém hiệu quả, nhưng kết quả lại cho thấy sự khác biệt đáng kể nghiêng về TAVI.
Thử nghiệm NOTION-2 phân nhóm ngẫu nhiên 370 bệnh nhân nguy cơ thấp (điểm STS trung bình 1.1%) tuổi ≤75 (trung bình 71), là RCT đầu tiên bao gồm cả bệnh nhân có van động mạch chủ hai mảnh (n = 100). Nguy cơ xảy ra tiêu chí chính (tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc tái nhập viện trong 12 tháng) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, dù số liệu tuyệt đối cao hơn ở nhóm TAVI (10.2% so với 7.1%). Bệnh nhân TAVI có nguy cơ thấp hơn về chảy máu nặng và rung nhĩ mới khởi phát, nhưng có nguy cơ cao hơn về đột quỵ không gây tàn phế, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và hở cạnh van mức độ trung bình trở lên. Dù không đủ cỡ mẫu để phân tích các tiêu chí phụ kể trên, nguy cơ tiêu chí chính giữa hai nhóm là tương đương nhau ở bệnh nhân có van động mạch chủ ba mảnh (8,7% so với 8,3%) nhưng kém rõ rệt ở nhóm TAVI có van động mạch chủ hai mảnh (14.3% so với 3.9%). Nhìn chung, kết quả ngắn hạn của TAVI ở bệnh nhân trẻ và nguy cơ thấp có vẻ tương đương hoặc thậm chí tốt hơn SAVR ở van ba mảnh, nhưng cần thận trọng và tiếp tục nghiên cứu ở nhóm van hai mảnh. Việc theo dõi lâu dài và xem xét đến khả năng tái can thiệp hay tháo bỏ van TAVI là yếu tố quan trọng hơn nữa ở nhóm bệnh nhân trẻ bị hẹp van động mạch chủ.
Can thiệp cho bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình có suy tim
Điều hòa thần kinh nội tiết và giảm hậu tải là hai yếu tố chính trong điều trị suy tim phân suất tống máu giảm. Ở những bệnh nhân có kèm theo hẹp van động mạch chủ mức độ trung bình, TAVI có thể đóng vai trò bổ trợ cho điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT).
TAVI-UNLOAD là thử nghiệm RCT đầu tiên nghiên cứu vấn đề này nhưng đã phải dừng sớm sau khi tuyển chọn được 178 bệnh nhân (tuổi trung bình 77.56% thuộc NYHA III hoặc IV). Can thiệp van động mạch chủ qua ống thông giúp cải thiện chất lượng cuộc sống nhưng không vượt trội so với theo dõi chủ động về tiêu chí chính bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân; đột quỵ gây tàn phế; nhập viện liên quan đến bệnh hoặc các biến cố tương đương suy tim và cải thiện điểm số chất lượng cuộc sống (tỉ số thắng: 1.3; P = 0.14). Ngoài cỡ mẫu nhỏ, có 43% bệnh nhân nhóm điều trị bảo tồn đã phải thực hiện TAVI trong vòng trung vị 12 tháng, chủ yếu do tiến triển thành hẹp van động mạch chủ nặng. Hiện có nhiều thử nghiệm RCT khác đang được tiến hành để đánh giá lợi ích của TAVI ở nhóm bệnh nhân hẹp van mức độ trung bình.
Sửa mép van qua ống thông trong hở van hai lá thứ phát do thất
Với hai thử nghiệm RCT có kết quả trái ngược, vẫn còn nhiều tranh cãi về việc sửa mép van qua ống thông (TEER) có cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân suy tim và hở van hai lá thứ phát (SMR) hay không.
Thử nghiệm RESHAPE 2 đã phân nhóm ngẫu nhiên 505 bệnh nhân suy tim và SMR mức độ 3+/4+ vào hai nhóm: điều trị TEER kết hợp GDMT hoặc chỉ GDMT. Can thiệp tỏ ra vượt trội ở cả ba tiêu chí chính: tỷ lệ nhập viện lần đầu hoặc tái nhập vì suy tim hoặc tử vong tim mạch sau 24 tháng (37% so với 60%, P = 0.002), lần nhập viện đầu tiên hoặc tái nhập viện vì suy tim trong 24 tháng (27% so với 47%, P = 0.002) và thay đổi về tình trạng sức khỏe tại thời điểm ban đầu và 12 tháng. Mặc dù về hình thức đây là một nghiên cứu có kết quả dương tính, nhưng không ghi nhận sự khác biệt về tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch hay tổng số lần nhập viện. Ngoài ra, cũng có một số lo ngại liên quan đến phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thực hiện nhiều phép thử đồng thời, thời gian tuyển chọn bệnh nhân kéo dài đến 8 năm với nhiều thay đổi trong phác đồ, phương pháp đánh giá mức độ hở van hai lá và vấn đề tối ưu hóa điều trị nội khoa. Do đó, nghiên cứu này không chấm dứt tranh luận, mà ngược lại, làm dấy lên thêm nhiều thảo luận mới.
Can thiệp qua da và phẫu thuật trong điều trị hở van ba lá
Vẫn chưa rõ liệu can thiệp TEER trên van ba lá có cải thiện tiên lượng, đặc biệt là về sống còn, ở bệnh nhân hở van ba lá (TR) nặng đơn độc hay không. Nghiên cứu TRI-FR tuyển chọn ngẫu nhiên 300 bệnh nhân (tuổi trung bình 78) vào nhóm can thiệp TEER kết hợp điều trị nội khoa (GDMT) hoặc chỉ điều trị nội khoa. Tiêu chí chính là một kết cục lâm sàng tổng hợp bao gồm thay đổi về phân loại NYHA, thay đổi đánh giá tổng quan bệnh nhân, hoặc xuất hiện biến cố tim mạch chính sau 1 năm, với kết quả cải thiện ở 74% bệnh nhân nhóm can thiệp so với 41% nhóm GDMT đơn thuần (P < 0.001). Tiêu chí phụ tổng hợp bao gồm thời gian đến lúc tử vong, lúc phẫu thuật van ba lá, lúc nhập viện vì suy tim hoặc cải thiện ≥15 điểm trong thang điểm chất lượng cuộc sống sau 1 năm—cũng nghiêng về phía TEER với tỷ số thắng là 2.06 (P < 0.001). Tuy nhiên, không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ sống còn hoặc biến cố tim mạch chính và kết quả tích cực chủ yếu từ các chỉ số báo cáo từ bệnh nhân.
Thay van ba lá qua da (TTVI) có hiệu quả hơn trong việc làm giảm hở van ba lá so với TEER, do đó có thể mang lại tiên lượng tốt hơn. Nghiên cứu TRISCEND II tuyển chọn ngẫu nhiên bệnh nhân theo tỷ lệ 2:1, gồm 267 bệnh nhân nhận TTVI kết hợp GDMT và 133 bệnh nhân chỉ điều trị GDMT. Tiêu chí chính tổng hợp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, cấy thiết bị hỗ trợ thất phải hoặc ghép tim, can thiệp van ba lá, nhập viện vì suy tim, cải thiện điểm chất lượng cuộc sống, phân loại NYHA, và khoảng cách đi bộ 6 phút sau 1 năm, với tỷ số thắng lợi nghiêng về TTVI là 2.02 (P < 0.001). Tuy nhiên, kết quả tích cực chủ yếu đến từ cải thiện triệu chứng và chất lượng sống, trong khi không có cải thiện rõ ràng về sống còn hoặc giảm đáng kể tỷ lệ nhập viện vì suy tim. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 3.5%, chảy máu nặng 10.4%, và cấy máy tạo nhịp mới là 24%.
Các nghiên cứu này một lần nữa khẳng định rằng việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố then chốt để cải thiện kết cục ở bệnh nhân hở van ba lá nặng. Trong đoàn hệ quốc tế TRIGISTRY, tỷ lệ sống còn lên đến 10 năm được so sánh giữa các bệnh nhân phẫu thuật van ba lá đơn độc (sửa hoặc thay) và những người được điều trị bảo tồn, phân tích theo phân loại TRI-SCORE (thấp: ≤3, trung bình: 4–5, cao: ≥6). Chỉ số này, được phát triển để dự đoán nguy cơ tử vong phẫu thuật, phản ánh mức độ tiến triển bệnh bao gồm dấu hiệu tổn thương tim và các cơ quan khác. Tỷ lệ sống còn cao hơn ghi nhận ở nhóm sửa van so với thay van và lợi ích của phẫu thuật giảm dần theo mức tăng của TRI-SCORE, không có lợi ích ở nhóm TRI-SCORE cao. Những kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc can thiệp đúng thời điểm và lựa chọn bệnh nhân kỹ lưỡng để đạt kết quả điều trị tối ưu, đồng thời cho thấy nhu cầu cấp thiết về thêm các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong lĩnh vực này.
Lược dịch theo The Year in Cardiovascular Medicine 2024: the top 10 papers in valvular heart disease
