Tổng kết y học tim mạch năm 2024:
Một số nghiên cứu hàng đầu về bệnh tim thiếu máu cục bộ
Tác giả: Diana A. Gorog, Ranil de Silva, và William E. Boden
Đăng trên tạp chí European Journal of Heart Failure ngày 25/02/2025
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Trong bài báo này, chúng tôi trình bày tóm tắt kết quả của 10 nghiên cứu hàng đầu của năm 2024 mà chúng tôi cho rằng có thể giúp phân loại, phát hiện, phân tầng rủi ro và cuối cùng là điều trị tốt hơn cho những bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ.
1. Hội chứng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và không cấp tính: một thuật ngữ mới để thống nhất các hướng dẫn chung toàn cầu
Đối với các biểu hiện ổn định mạn tính của thiếu máu cục bộ cơ tim, nhiều phân loại khác nhau đã xuất hiện theo thời gian, do vậy thường có những xung đột về mặt thuật ngữ giữa các hiệp hội chuyên môn quốc tế – ví dụ: “bệnh động mạch vành ổn định” (BMV), “bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định”, “hội chứng mạch vành mạn tính” và gần đây hơn là “bệnh mạch vành mạn tính”. Một hậu quả không mong muốn của các phân loại tương đồng này là sự tồn tại của các thuật ngữ hạn chế hơn “động mạch vành” và “bệnh”, thường ám chỉ một cơ chế tắc nghẽn bệnh mạch vành đơn lẻ. Một phân loại nhị phân mới được đề xuất bao gồm “hội chứng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính” và “hội chứng thiếu máu cục bộ cơ tim không cấp tính”, bao gồm cả cơ chế sinh bệnh tắc nghẽn màng ngoài tim và không tắc nghẽn, trong đó cơ chế không tắc nghẽn bao hàm các rối loạn chức năng vi mạch, rối loạn co thắt mạch vàng và các nguyên nhân không phải mạch vành khác. Danh pháp mới bao gồm nhiều biểu hiện lâm sàng và “kiểu hình” sinh bệnh của đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ cơ tim ngoài tắc nghẽn mạch vành màng ngoài tim; một sự sắp xếp, thống nhất và hài hòa hơn các nguyên nhân bệnh sinh lý khác nhau của đau thắt ngực, thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim (NMCT). Điều này sẽ cho phép các phương pháp tiếp cận điều trị chính xác hơn, nhắm vào những tác nhân gây sinh bệnh học tiềm ẩn.
2. Sử dụng thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim
Các thử nghiệm ban đầu, chủ yếu vào những năm 1980, cho thấy thuốc chẹn beta cải thiện kết cục tim mạch ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Thuốc chẹn beta đã trở thành phương pháp điều trị chuẩn cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim và một khi đã bắt đầu, thường được tiếp tục suốt đời. Hai thử nghiệm mang tính bước ngoặt đã đảo ngược thực hành truyền thống này, bằng cách chỉ ra rằng trong kỷ nguyên hiện tại của các điều trị như can thiệp mạch vành qua da (PCI) thường quy cho nhồi máu cơ tim có ST chênh lên, statin cường độ cao và thuốc đối kháng renin-angiotensin-aldosterone, không có bằng chứng thuyết phục nào để phủ định việc điều trị bằng thuốc hẹn beta dài hạn cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim có liên quan đến việc làm suy giảm đáng kể chức năng tâm thu thất trái (LV).
Trong thử nghiệm REDUCE-AMI nhãn mở, 5020 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và phân suất tống máu thất trái ≥ 50% được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị dài hạn bằng thuốc chẹn beta (metoprolol hoặc bisoprolol) hoặc không dùng thuốc chẹn beta. Sau thời gian theo dõi trung bình là 3,5 năm, điểm cuối chính của nhóm tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhồi máu cơ tim mới là tương tự nhau khi có và không có thuốc chẹn beta [7,9% so với 8,3%, khoảng tin cậy 95% (KTC) 0,79–1,16; P = 0,64]. Tương tự như vậy, không có sự khác biệt trong các điểm cuối thứ cấp là tử vong, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc nhập viện vì rung nhĩ hoặc suy tim.
Trong thử nghiệm ABYSS nhãn mở, 3698 bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim (trung bình 2,9 năm trước đó) và phân suất tống máu thất trái ≥ 40%, hiện ổn định mà không có các biến cố tim mạch gần đây, được chỉ định ngẫu nhiên để tạm dừng hoặc tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn beta. Sau thời gian theo dõi trung bình là 3 năm, kết cục chính đối với các biến cố tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc nhập viện do tim mạch ở nhóm tạm dừng thuốc chẹn beta không kém hơn nhóm tiếp tục điều trị, (23,8% so với 21,1%, KTC 95% 1,01–1,33; P = 0,44), đồng thời thử nghiệm cho thấy thuốc chẹn beta không cải thiện chất lượng cuộc sống.
Do đó, mặc dù lưu ý đến những hạn chế của các thiết kế nghiên cứu nhãn mở, trừ khi bệnh nhân bị suy tim rõ ràng hoặc suy giảm đáng kể chức năng thất trái, thì có vẻ như không có lợi ích đáng kể nào đối với thuốc chẹn beta ngoài việc nhập viện do nhồi máu cơ tim cấp tính. Do đó, thực hành truyền thống đối với việc sử dụng thuốc chẹn beta dài hạn sau nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân không bị suy giảm đáng kể chức năng thất trái nên được xem xét lại.
3. Sử dụng thuốc ức chế SGLT2 sau nhồi máu cơ tim
Lợi ích của thuốc ức chế SGLT2 trong việc cải thiện kết quả tim mạch ở những bệnh nhân bị suy tim đã được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, thử nghiệm EMPACT-MI nhằm mục đích đánh giá giả thuyết: “Liệu empagliflozin có thể cải thiện kết cục của những bệnh NMCT cấp có nguy cơ bị suy tim hay không, dựa trên phân suất tống máu thất trái mới < 45% hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng sung huyết cần phải điều trị trong quá trình nhập viện”. Tổng cộng 3260 bệnh nhân bị NMCT trong vòng 14 ngày sau khi nhập viện đã được phân bố ngẫu nhiên dùng empagliflozin 10 mg mỗi ngày hoặc giả dược, ngoài việc các chăm sóc tiêu chuẩn. Sau thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng, empagliflozin cho thấy không cải thiện được điểm cuối chính của nhập viện do suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân, so với giả dược (8,2% so với 9,1%; KTC 95% 0,76–1,06; P = 0,21).
4. Đặt stent cho các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương không hạn chế lưu lượng
Thử nghiệm PREVENT đã đánh giá tác dụng của việc đặt stent trong việc phòng ngừa các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương có nguy cơ cao ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch vành không hạn chế lưu lượng (dự trữ lưu lượng phân đoạn> 0,8). Sau 2 năm theo dõi, có ít hơn đáng kể các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân được điều trị bằng PCI, chủ yếu là do giảm nhồi máu cơ tim ở mạch đích do thiếu máu cục bộ, tái thông mạch đích và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định/tiến triển, không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do tim mạch. Thiết kế nhãn mở mang lại một hạn chế nghiêm trọng cho việc giải thích kết quả, đặc biệt là khi có nhận thức trước về chỉ định điều trị (sai lệch do chỉ định). Ngoài ra, việc sử dụng liệu pháp tiểu cầu kép cao hơn đáng kể ở nhóm PCI sau 2 năm, điều này có thể làm giảm các biến cố thiếu máu cục bộ và góp phần mang lại kết quả thuận lợi hơn ở nhóm này. Giá trị tiên đoán dương tính của các phương thức chụp động mạch vành được sử dụng cũng có thể không đủ để xác định các mảng xơ vữa sẽ được hưởng lợi từ PCI phòng ngừa. Có sự khác biệt rất thấp và không có ý nghĩa thống kê về tử vong do tim mạch và NMCT giữa các nhóm, tuy nhiên những dữ liệu này chỉ nên được coi là cơ sở cho một giả thuyết mới, nhưng không đủ để biện minh cho việc áp dụng rộng rãi PCI dự phòng cho các “mảng bám dễ bị tổn thương”.
5. Thuốc thu nhỏ xoang vành cho bệnh đau thắt ngực kháng trị
ORBITA-COSMIC là một trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả tiên phong trong đánh giá kỹ thuật thu nhỏ xoang vành (CSR) ở những bệnh nhân (n = 51) bị đau thắt ngực kháng trị thứ phát do bệnh mạch vành tiến triển. Mặc dù thủ thuật này không cải thiện được tình trạng tưới máu cơ tim xuyên thành của các đoạn thiếu máu cục bộ trên MRI tưới máu gắng sức, nhưng nó làm giảm tần suất các cơn đau thắt ngực tự báo cáo so với nhóm điều trị giả [tỷ số chênh (OR) 1,40, KTC 95% 1,08–1,83; P lợi ích = 99,4%]. Những kết quả này ủng hộ việc cân nhắc kỹ lưỡng sử dụng kỹ thuật này để điều trị đau thắt ngực kháng trị ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp.
6. Sử dụng chụp cắt lớp vi tính định lượng để tăng cường dự đoán nguy cơ và lập kế hoạch điều trị ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành
Viêm là tác nhân thúc đẩy tiến triển của xơ vữa động mạch vành và các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE), nhưng ngoài việc sử dụng các dấu ấn sinh học không đặc hiệu như C-reactive protein, không có cách dễ dàng nào để đánh giá điều này. Nghiên cứu ORFAN gần đây đã điều tra xem liệu việc bổ sung chỉ số giảm mỡ (FAI), một dấu ấn sinh học về tình trạng viêm động mạch vành có nguồn gốc từ chụp cắt lớp vi tính động mạch vành tiêu chuẩn (CCTA) và điểm số rủi ro mô hình hóa bằng trí tuệ nhân tạo (điểm số rủi ro AI) có thể cải thiện dự đoán rủi ro lâm sàng hay không, vượt trên các yếu tố rủi ro lâm sàng (QRISK3) và gánh nặng hẹp động mạch vành (CAD-RADS 2.0). Trong quần thể gồm 40.091 bệnh nhân với 81% bị BMV không tắc nghẽn, tỷ lệ biến cố tim mạch cao gấp đôi ở những bệnh nhân bị BMV không tắc nghẽn so với những bệnh nhân bị BMV tắc nghẽn. Kết quả cho thấy, chỉ số FAI tăng cao có khả năng dự đoán đáng kể tỷ lệ tử vong do tim và MACE, với nguy cơ tăng theo số lượng động mạch vành có biểu hiện FAI tăng cao. Với việc sử dụng CCTA ngày càng tăng, ORFAN chỉ ra tiềm năng của các dấu ấn sinh học gây viêm phóng xạ để cải thiện phân tầng nguy cơ, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị BMV không tắc nghẽn, điều này có thể thúc đẩy việc sử dụng thêm các liệu pháp hạ lipid hoặc kháng viêm.
Trong phân tích hậu kiểm của thử nghiệm ISCHEMIA8, chụp cắt lớp vi tính định lượng hình ảnh xơ vữa động mạch (AI-QCT) để định lượng thể tích mảng bám, thành phần và phân bố đã được thực hiện ở 3711 bệnh nhân có dữ liệu CCTA có thể phân tích để đánh giá giá trị dự báo gia tăng của định lượng mảng bám so với các yếu tố rủi ro truyền thống, phân suất tống máu, BMV trước đó và số mạch máu bị bệnh, đối với kết quả chính tổng hợp là tử vong do tim mạch hoặc NMCT, trong thời gian theo dõi trung bình là 3,3 năm. Tổng thể tích mảng bám là biến AI-QCT có liên quan lớn nhất đối với kết quả chính, mặc dù giá trị dự đoán của mô hình sau 6 tháng, 2 năm và 4 năm là khiêm tốn ngoài các yếu tố rủi ro lâm sàng đơn thuần. AI-QCT cho thấy số lượng mạch máu bị bệnh và gánh nặng xơ vữa động mạch có liên quan độc lập với nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch, trong khi diện tích lòng động mạch vành có liên quan nghịch với nguy cơ. Mặc dù tổng thể tích mảng bám cung cấp sự cải thiện khiêm tốn về khả năng phân biệt và một số giá trị tiên lượng gia tăng khi được thêm vào các đặc điểm lâm sàng trong thời gian theo dõi tương đối ngắn, nhưng những phát hiện này vẫn ủng hộ việc sử dụng CCTA để tăng cường dự đoán rủi ro ở những bệnh nhân mắc BMV.
Chất lượng của kỹ thuật CCTA hiện nay đủ thoả mãn các thách thức đối với nhu cầu chụp động mạch vành (ĐMV) xâm lấn thông thường (ICA) để lập kế hoạch tái thông mạch. Trong một nghiên cứu nhỏ trên 114 bệnh nhân bị BMV thân chung trái và nhiều mạch máu được lựa chọn để phẫu thuật tái thông dựa trên chụp ĐMV xâm lấn thông thường trước đó, các nhà nghiên cứu của nghiên cứu FAST-TRACK CABG đã đánh giá mù tính khả thi và hiệu quả của việc lập kế hoạch và thực hiện phẫu thuật tái thông chỉ bằng cách sử dụng dữ liệu giải phẫu và sinh lý (FFRCT) thu được không xâm lấn từ quá trình thu thập CCTA. Kết quả cho thấy có sự phù hợp tuyệt vời giữa CCTA và chụp ĐMV xâm lấn để hướng dẫn phẫu thuật tái thông (99,1%) và khả năng thông ghép tốt sau 30 ngày (92,6%). Trong tương lai, CCTA có thể cho phép đánh giá giải phẫu và chức năng hoàn toàn không xâm lấn để hướng dẫn phẫu thuật tái thông.
7. Một sự hồi sinh có thể có cho ECG gắng sức
Thử nghiệm ECG gắng sức để chẩn đoán TMCB bộ cơ tim hiện tại đã giảm đáng kể do độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế, và việc sử dụng chụp ĐMV xâm lấn làm tiêu chuẩn tham chiếu. Trong một nghiên cứu mù thăm dò, 32/102 bệnh nhân bị đau thắt ngực và động mạch vành không tắc nghẽn (ANOCA) đã có ECG gắng sức thiếu máu cục bộ. Tất cả những bệnh nhân này đều có bằng chứng xâm lấn về rối loạn chức năng vi mạch vành, trong khi – giống như những bệnh nhân có ECG gắng sức không thiếu máu cục bộ, chỉ có 66% có bằng chứng về rối loạn chức năng vi mạch. Yếu tố dự báo mạnh nhất về ECG gắng sức bất thường là phản ứng lưu lượng máu phụ thuộc nội mô với acetylcholine bị suy yếu. Khi tham chiếu với các số liệu sinh lý mạch vành phụ thuộc nội mô và không phụ thuộc nội mô, tỷ lệ dương tính giả đối với ECG gắng sức thiếu máu cục bộ là 0. Nghiên cứu nhỏ này chỉ ra khả năng sử dụng liên tục cho thử nghiệm ECG gắng sức có giá trị khiêm tốn ở những bệnh nhân bị ANOCA nhưng cần được xác nhận trong một nghiên cứu lớn hơn trong tương lai.
Thanh Hiền (Lược dịch)
