TÓM TẮT NHỮNG CẬP NHẬT CHÍNH TRONG KHUYẾN CÁO CỦA ESC 2012
-Mới đây 19-22 tháng 5 năm 2012, tại hội nghị thường niên hằng năm, Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology-ESC) hợp tác cùng Hiệp Hội Suy tim
(Heart Failure Association-HFA) của ESC đã phát triển khuyến cáo 2012 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp-mạn. Khuyến cáo này đã có những thay đổi chính so với khuyến cáo của ESC 2008:
- 1.Trong chẩn đoán, dấu ấn sinh học mới MR-proANP (Mid-Regional pro-A-type Natriuretic Peptide) lần đầu tiên được đề cập.
- 2.Trong điều trị thuốc, nổi bật 2 chỉ định mới là: ivabradine, thuốc ức chế nút xoang trong suy tim và việc mở rộng chỉ định cho kháng thụ thể mineralocorticoid (aldosterone) (Mineralocorticoid Receptor Antagonists-MRAs) trong điều trị.
- 3.Trong điều trị can thiệp, có những thông tin mới về vai trò của tái thông mạch vành trong suy tim và 1 can thiệp mới là can thiệp van qua catheter (transcatheter valve intervention) để điều trị cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ không thích hợp cho điều trị phẫu thuật cũng được thảo luận ở đây.
- 4.Trong điều trị bằng dụng cụ, có 2 điểm chú ý: mở rộng chỉ định trong điều trị tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronization Therapy-CRT), việc sử dụng ngày càng nhiều của dụng cụ hỗ trợ thất trái (Left Ventricular Assist Devices-LVADs).
- 5.Có sơ đồ hóa trong xử trí bệnh nhân xung huyết/ phù phổi cấp.
Trong chẩn đoán suy tim:
Dấu hiệu điển hình của suy tim trong bảng trên có thể không hiện diện trong giai đoạn sớm (đặc biệt trong trường hợp suy tim EF bảo tồn) và trong những bệnh nhân đã được điều trị lợi tiểu.
-Lưu đồ chẩn đoán trên áp dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ suy tim theo 2 cách tiếp cận hoặc siêu âm tim trước hoặc dùng các dấu ấn sinh học trước. Sử dụng peptide lợi niệu Na sẽ giúp chẩn đoán loại trừ suy tim, ngưỡng loại trừ khác biệt tùy theo tình trạng của bệnh nhân là cấp tính hay không. Những điểm cắt được chọn với mục đích tối thiểu tỷ lệ âm giả nhằm làm giảm các trường hợp siêu âm tim không cần thiết.
-Những nguyên nhân khác có thể gây tăng peptide lợi niệu Na trong bệnh cảnh cấp tính như: hội chứng MV cấp, rối loạn nhịp nhĩ hoặc thất, thuyên tắc phổi, COPD nặng với áp lực tim phải cao, suy thận và nhiễm trùng huyết. Trong bối cảnh không cấp tính, chúng cũng tăng trong một số nguyên nhân khác như: tuổi > 75, rối loạn nhịp nhĩ, phì đại thất trái, COPD và suy thận.
-Trong 1 nghiên cứu gần đây, MR-proANP (Mid-Regional A-type Natriuretic peptide) với điểm cắt 120 pmol/L cho thấy không kém hơn các ngưỡng loại trừ của BNP và NT-proBNP trong bệnh cảnh cấp tính và lần đầu tiên nó đã được đề cập trong khuyến cáo này.
1.Trong điều trị thuốc:
2.1.Đối kháng thụ thể Mineralocorticoide/Aldosterone (MRAs):
-Mặc dù BN trong nghiên cứu EMPHASIS-HF đòi hỏi phải có những nguy cơ cao thêm vào (nhập viện vì bệnh tim mạch gần đây hoặc nồng độ peptide lợi niệu Na tăng), nhưng lợi ích MRAs có thể lan rộng cho tất cả BN suy tim tâm thu, đặc biệt khi mà 2 thử nghiệm lâm sàng (RCT) trong suy tim mạn (RALES và EMPHASIS-HF) lại được hỗ trợ thêm bởi 1 RCT khác ở BN bị nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là EPHESUS. Điều này có nghĩa rằng, ở nhiều BN, điều trị chuẩn sẽ bao gồm cả 3 chất đối kháng thần kinh-thể dịch gồm: ức chế men chuyển-UCMC (hoặc kháng thụ thể Angiotensin), ức chế beta (β–) và MRAs.
–Khuyến cáo ESC 2012
(I, A): MRA được khuyến cáo cho tất cả BN với triệu chứng tồn tại (NYHA II-IV) và EF £ 35% mặc dù đã điều trị với UCMC (hoặc kháng thụ thể Angiotensin nếu UCMC không dung nạp) và β– , để làm giảm tử vong sớm và nhập viện vì suy tim.
2.2.Ivabradine:
-Ivabradine là thuốc ức chế kênh If trong nút xoang, vì thế hiệu quả dược lực của thuốc chỉ làm chậm tần số tim ở BN nhịp xoang và không có vai trò trong giảm đáp ứng thất trong rung nhĩ. Từ sau 2 công trình nghiên cứu SHIFT và BEAUTIFUL, ivabradine đã được đề cập trong khuyến cáo này. Tuy nhiên, khuyến cáo cũng nhấn mạnh rằng, để đạt mục tiêu về tần số tim, liều β– nên cho tối ưu trước khi cho thêm 1 thuốc khác làm giảm tần số tim vì β– đã có nhiều bằng chứng hơn, hiệu quả hơn và lưu hành lâu hơn mà giá thành lại rẻ.
–Khuyến cáo ESC 2012:
(IIa, B): Nên xem xét giảm nhập viện vì suy tim ở BN nhịp xoang với EF £ 35%, khi tần số tim vẫn ≥ 70 l/p và vẫn còn triệu chứng NYHA II-IV mặc dù đã điều trị tại liều dựa vào bằng chứng của β– (hoặc liều tối đa có thể dung nạp được), UCMC (hoặc UC thụ thể) và MRA.
(IIb, _): Có thể xem xét giảm nhập viện vì suy tim ở BN nhịp xoang với EF £ 35% và tần số tim ≥ 70 l/p ở những người không dung nạp β–. Bệnh nhân còn nên nhận UCMC (hoặc UC thụ thể) và MRA.
- 1.Trong điều trị can thiệp:
-Nghiên cứu STICH (the Surgerical Treatment for Ischemic Heart Failure) đã mở rộng vai trò của phẫu thuật tái thông mạch ở BN suy tim có EF giảm và bị BMV ít nặng hơn. Vì thế, chỉ định CABG đã lan rộng cho những BN giống trong nghiên cứu STICH bao gồm cả những BN EF £ 35% với bệnh 2 nhánh (bao gồm cả nhánh liên thất trước-LAD), có khả năng phẫu thuật với tình trạng chức năng tốt và có đời sống mong đợi > 1 năm. Cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ cho CABG ở những BN không ĐTN hoặc không có vùng cơ tim sống, vẫn còn chưa rõ. Những BN có > 10% vùng bị rối loạn chức năng nhưng cơ tim còn sống sẽ có lợi hơn từ tái thông mạch vành (£ 10% ít có lợi) mặc dù tiếp cận này chưa được chứng minh.
–Khuyến cáo ESC 2012:
(I,_): CABG được khuyến cáo cho những BN bị ĐTN có thân chung hẹp có ý nghĩa, có khả năng phẫu thuật với tình trạng chức năng tốt và có đời sống mong đợi > 1 năm để làm giảm nguy cơ tử vong sớm.
(I, B): CABG được khuyến cáo cho những BN bị ĐTN có bệnh 2-3 nhánh mạch vành bao gồm LAD, có khả năng phẫu thuật với tình trạng chức năng tốt và có đời sống mong đợi > 1 năm để làm giảm nhập viện và tử vong sớm vì nguyên nhân tim mạch.
(IIb,_): PCI có thể xem xét thay thế cho CABG cho các chỉ định trên ở những BN không thể phẫu thuật.
-Với sự tiến bộ của y học, sự thành công của kỹ thuật thay van ĐMC qua catheter đã được đề cập trong khuyến cáo này. Điều trị tối ưu cho BN hẹp van ĐMC là không được trì hoãn quyết định phẫu thuật. Ở BN không thích hợp cho điều trị phẫu thuật( như bệnh phổi nặng), khuyến cáo cũng đề nghị rằng nên xem xét thay van ĐMC qua catheter.
- 2.Trong điều trị bằng dụng cụ:
4.1.Điều trị tái đồng bộ tim (Cardiac Resynchronnisation Therapy-CRT)
-Xuất phát từ 2 nghiên cứu MADIT-CRT (cho suy tim nhẹ 15% NYHA I, 85% NYHA II) và RAFT (cho suy tim trung bình 80% NYHA II, 20% NYHA III), khuyến cáo đã đề nghị những chỉ định mới về CRT ở BN suy tim nhẹ. Hiện tại, ngày càng nhiều bằng chứng từ những thử nghiệm lâm sàng (RCT) mới và những phân tích xa hơn từ những thử nghiệm lâm sàng trước đây đã cho chúng ta thấy ngày càng rõ hiệu quả CRT. Những BN có QRS dạng block nhánh trái và những người có nhịp xoang sẽ có lợi lớn nhất từ CRT. Ngược lại, những người không phải dạng block nhánh trái hoặc rung nhĩ ít có lợi hơn
–Khuyến cáo ESC 2012:
(I, A): Tái đồng bộ tim-tạo nhịp (CRT-P)/ Tái đồng bộ tim-phá rung (CRT-D) được khuyến cáo để giảm nhập viện vì suy tim và tử vong sớm ở những BN suy tim EF £ 35%, NYHA III-IV, nhịp xoang, QRS có dạng block nhánh trái với thời gian ≥ 120 giây, những người có đời sống mong đợi với tình trạng chức năng tốt > 1 năm.
(IIa, A): CRT-P/ CRT-D được khuyến cáo để giảm nhập viện vì suy tim và tử vong sớm ở những BN suy tim EF £ 35%, NYHA III-IV, nhịp xoang, QRS không có dạng block nhánh trái với thời gian ≥ 150 giây, những người có đời sống mong đợi với tình trạng chức năng tốt > 1 năm.
(I, A): CRT (CRT-D ưa chuộng hơn) được khuyến cáo để giảm nhập viện vì suy tim và tử vong sớm ở những BN suy tim EF £ 30%, NYHA II, nhịp xoang, QRS có dạng block nhánh trái với thời gian ≥ 130 giây, những người có đời sống mong đợi với tình trạng chức năng tốt > 1 năm.
(IIa, A): CRT (CRT-D ưa chuộng hơn) được khuyến cáo để giảm nhập viện vì suy tim và tử vong sớm ở những BN suy tim EF £ 30%, NYHA II, nhịp xoang, QRS không có dạng block nhánh trái với thời gian ≥ 150 giây, những người có đời sống mong đợi với tình trạng chức năng tốt > 1 năm.
(IIb,_): CRT-P/ CRT-D có thể được xem xét để giảm tình trạng xấu của suy tim ở những BN suy tim EF £ 35%, NYHA II-IV, rung nhĩ vĩnh viễn, thời gian QRS ≥ 150 giây, những người có đời sống mong đợi với tình trạng chức năng tốt > 1 năm khi:
+ BN cần tạo nhịp vì nguyên nhân nội sinh có tần số thất chậm
+ BN cần tạo nhịp do bị cắt đốt nút AV.
+ BN có tần số thất <60 l/p khi nghỉ, <90 l/p khi gắng sức
(IIa hoặc IIb): CRT-P/ CRT-D nên được xem xét để giảm nhập viện vì tình trạng xấu của suy tim ở những BN suy tim EF £ 35%, NYHA III-IV(IIa) (NYHA II là IIb) bất chấp thời gian QRS ở những người có chỉ định tạo nhịp qui ước và không có chỉ định khác cho CRT có đời sống mong đợi với tình trạng chức năng tốt > 1 năm.
4.2.Dụng cụ hỗ trợ thất trái (Left Ventricular Assist Device-LVADs):
-Dụng cụ hỗ trợ thất (LVAD) đã có những thay đổi lớn trong xử trí BN suy tim. Nó ngày càng đảm bảo hơn và ít biến chứng hơn so với thời điểm năm 2008. Tỷ lệ sống 2-3 năm hiện thời ở những BN có đặt dụng cụ hỗ trợ thất được chăm sóc cẩn thận, tốt hơn rất nhiều so với điều trị nội khoa. Trong một số BN, thất trái hồi phục tái cấu trúc và cải thiện chức năng trong lúc đặt dụng cụ cho phép có thể bỏ dụng cụ hỗ trợ sau đó. Kết cục này có thể xảy ra ở một số BN bệnh tim TMCB nhưng thường gặp ở BN bệnh cấp bùng phát gây suy tim nặng như trong viêm cơ tim cấp. Cho đến hiện tại LVAD được sử dụng như 1 công cụ tạm thời chờ ghép tim. Tuy nhiên về tương lai, nó sẽ được tăng sử dụng như 1 điều trị trong suy tim bởi giá trị đúng của nó (điều trị cho tiên lượng dài hạn) và có thể áp dụng ngay cả cho những BN không là ứng cử viên cho ghép tim chứ không chỉ là 1 công cụ tạm thời chờ ghép tim.
–Khuyến cáo ESC 2012:
(I, B): Dụng cụ hỗ trợ thất trái (LVAD) và dụng cụ hỗ trợ 2 buồng thất (BiVAD) được khuyến cáo cho những BN suy tim giai đoạn cuối mặc dù đã được điều trị nội khoa và dụng cụ (vd CRT) tối ưu và có thể ghép tim, để làm giảm nhập viện vì suy tim xấu hơn và giảm tử vong sớm trong khi chờ ghép tim.
(IIa, B): LVAD nên được xem xét ở những BN suy tim giai đoạn cuối mặc dù đã được điều trị nội khoa và dụng cụ tối ưu và không thể ghép tim nhưng có thời gian mong đợi > 1 năm với tình trạng chức năng tốt, để làm giảm nhập viện vì suy tim xấu hơn và giảm tử vong sớm trong khi chờ ghép tim.
- 3.Trong xử trí bệnh nhân suy tim cấp:
Những chú ý trong xử trí:
-Nếu BN có dùng lợi tiểu trước đây, liều hiện tại nên tăng gấp 2.5 lần liều lợi tiểu đang uống và lặp lại nếu cần. Liều cao > 250 mg nên cho truyền TM trên 4 giờ. Nếu không đáp ứng với liều lợi tiểu cao (lên đến 500mg) và áp lực đổ đầy thất đã thích hợp, bắt đầu truyền dopamine 2.5 m/kg/phút. Liều cao hơn không được khuyến cáo cho tác dụng lợi tiểu.
-Morpine có thể cho 4-8 mg và lặp lại nếu cần, có thể cho cùng 10 mg Metoclopamide nếu BN buồn ói, luôn quan sát suy hô hấp nếu có khi cho morphine.
-Thuốc inotrop không dãn mạch có thể cho dobutamin, ngay cả khi dobutamin có gây dãn mạch nhẹ do kích thích β2, bắt đầu với liều 2.5 m/kg/phút gấp đôi liều mỗi 15 phút cho đến khi đáp ứng hoặc kém dung nạp (thường do nhịp nhanh quá mức, rối loạn nhịp hoặc triệu chứng thiếu máu cục bộ. Liều > 20 m/kg/phút hiếm khi sử dụng.
-Nitroglycerin bắt đầu truyền TM 10 m/phút, tăng gấp đôi mỗi 10 phút cho đến khi đáp ứng hoặc kém dung nạp ( thường là tụt HA). Liều > 100 m/phút hiếm khi cần.
-Bệnh nhân gọi là đáp ứng với điều trị khi: giảm khó thở, tiểu thích hợp (> 100ml/giờ trong 2 giờ đầu, có thể khẳng định qua sond tiểu), kèm theo là tăng SpO2 (nếu trước đó giảm), giảm tần số tim và nhịp thở, giảm rale phổi (thường xảy ra 1-2 giờ đầu). Tưới máu ngoại biên tốt hơn với giảm co mạch da, cải thiện màu da và chi ấm.
RIVAROXABAN ĐÃ ĐƯỢC VIỆN QUỐC GIA VỀ THỰC HÀNH LÂM SÀNG TỐT Ở ANH CHẤP THUẬN TRONG RUNG NHĨ
Viện Quốc Gia về thực hành lâm sàng tốt ở Anh (UK National Institute for Clinical Excellence: NICE) đã đề nghị Rivaroxaban (biệt dược Xarelto, hãng dược phẩm Bayer) như là một thuốc phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch máu hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ.
Trong bản thảo cuối cùng của khuyến cáo ngày 30 tháng 3 năm 2012, NICE đưa ra hướng dẫn là nên xem xét giữa lợi ích và nguy cơ của việc chuyển sang Rivaroxaban cho những bệnh nhân đang dùng Warfarin với chỉ định “phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch máu hệ thống”.
Tuy nhiên, tại Viện sức khỏe quốc gia Anh, thuốc này chưa được bảo hiểm chi trả cho đến khi có khuyến cáo cuối cùng trong vài tháng tới.
Tiến sĩ Carole Longson – Giám đốc Trung tâm sức khỏe NICE cho rằng: “Những người lớn tuổi bị rung nhĩ và có nhiều bệnh khác kèm theo dường như khó kiểm soát cục máu đông và có nguy cơ cao bị đột quỵ hoặc xuất huyết. Rivaroxaban, cũng như Dabigatran Etexilate, đã được sự chấp thuận của NICE trong thời gian gần đây cho người lớn tuổi bị rung nhĩ, có nhiều bệnh khác kèm theo và có ích cho bệnh nhân rung nhĩ trong những trường hợp này vì không cần phải theo dõi và điều chỉnh liều thường xuyên”.
Cũng theo Tiến sĩ, các thông tin và phân tích kèm theo từ nhà sản xuất sau khi có bản thảo cuối cùng đã giúp NICE đưa ra khuyến cáo Rivaroxaban là 1 thuốc kinh tế và hiệu quả để phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch máu hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ.
Theo các thành viên của NICE, tỷ số chi phí-hiệu quả của Rivaroxaban so với Warfarin dao động từ 2.900 (số liệu của hãng dược phẩm Bayer) đến 29.537 bảng Anh (số liệu của NICE) cho mỗi năm chất lượng sống. NICE cũng lưu ý là chi phí tạm được chấp nhận đối với Rivaroxaban tại Viện sức khỏe quốc gia Anh là 2,1 bảng Anh mỗi ngày và 766,5 bảng Anh mỗi năm. Theo ước tính, có khoảng 700.000 người bị rung nhĩ ở Anh và xứ Wales.
Hội y khoa Scotland cũng đã xuất bản khuyến cáo vào tháng 2 năm 2012 chấp thuận cho dùng Rivaroxaban ở những bệnh nhân có INR được kiểm soát kém mặc dù rất tuân thủ điều trị với các thuốc kháng đông Coumarin như Warfarin và ở những bệnh nhân có dị ứng hoặc không tuân thể dung nạp với kháng đông Coumarine. Điều này tương tự như là khuyến cáo dùng Dabigatran ở Scotland.
(From Rivaroxaban Gets NICE Nod in UK for AF. http://www.medscape.com/viewarticle/761403)
ĐO KHOẢNG THỜI GIAN QRS LÚC NGHỈ GIÚP TIÊN ĐOÁN ĐỘT TỬ Ở NAM GIỚI
Kết quả từ 1 nghiên cứu mới xuất bản gần đây vào ngày 21 tháng 5 năm 2012 trên Circulation cho thấy thậm chí khi thời gian QRS kéo dài trung bình cũng làm tăng nguy cơ đột tử do tim.
Theo Tiến sĩ Sudhir Kurl (Đại học phía Đông Phần Lan, Kuopio): Nghiên cứu trước đây ghi nhận khoảng thời gian QRS kéo dài trên điện tim có liên quan với tăng nguy cơ đột tử do tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu dịch tể học lớn vẫn chưa xác định được các dấu ấn đặc hiệu của đột tử do tim trong dân số chung.
Kurl và cộng sự đã xem xét mối liên hệ giữa khoảng thời gian QRS và đột tử do tim trong 1 nghiên cứu đoàn hệ gồm 2.049 người nam, từ 42 đến 60 tuổi và theo dõi trong 19 năm. Mục tiêu là tìm ra các dấu ấn lâm sàng mới có ích cho việc tiên đoán đột tử do tim bởi vì đột tử do tim thường xảy ra nhanh sau khi khởi phát triệu chứng nên có rất ít thời gian để tìm ra các biện pháp can thiệp hiệu quả và điện tâm đồ lúc nghỉ là công cụ chẩn đoán thường được sử dụng nhất trong thực hành lâm sàng.
Trong 19 năm theo dõi, có 156 ca đột tử do tim trong nhóm nghiên cứu. Mỗi 10 miligiây kéo dài của thời gian QRS có liên quan với tăng 27% nguy cơ đột tử do tim (nguy cơ tương đối là 1,27; p < 0,001). Những người nam trong nhóm nghiên cứu với thời gian QRS trên 110 miligiây – ngũ phân vị cao nhất thì có nguy cơ bị đột tử do tim tăng 2,5 lần (p = 0,002) so với người có thời gian QRS dưới 96 miligiây – ngũ phân vị thấp nhất sau khi đã điều chỉnh cho các yếu tố nhân chủng học và các yếu tố nguy cơ lâm sàng như tuổi, tình trạng uống rượu, nhồi máu cơ tim trước đây, hút thuốc lá, nồng độ LDL-C và HDL-C, CRP, đái tháo đường type 2, chỉ số khối cơ thể, huyết áp tâm thu và tình trạng tim phổi.
Ngoài khoảng thời gian QRS thì thói quen hút thuốc lá, nhồi máu cơ tim trước đây, đái tháo đường type 2, tình trạng tim phổi, chỉ số khối cơ thể, huyết áp tâm thu và CRP cũng có liên quan độc lập với nguy cơ cao bị đột tử do tim.
Kết quả của nghiên cứu này cho thấy, thậm chí khoảng thời gian QRS dài trung bình – hơn 110 miligiây, kể cả trong trường hợp block nhánh không hoàn toàn cũng là 1 yếu tố nguy cơ của đột tử do tim. Nguy cơ vẫn tồn tại sau khi điều chỉnh theo chức năng thất trái của tim.
Qua nghiên cứu này, tác giả khuyến cáo ECG nên được thực hiện thường quy nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng phòng ngừa đột tử do tim bằng các biện pháp can thiệp khác nhau cho bệnh nhân có khoảng thời gian QRS kéo dài. Hiện tại, nhóm nghiên cứu chưa tìm ra dấu ấn nguy cơ đặc hiệu của đột tử do tim trong dân số chung. Chúng ta cũng chưa có một phương pháp giúp phân tầng nguy cơ hiệu quả cũng như chiến lược phòng ngừa cho phần lớn bệnh nhân bị đột tử do tim. (From Resting QRS Duration Predicts Sudden Death in Men, http://www.medscape.com/viewarticle/764319)
