TỔNG KẾT Y HỌC TIM MẠCH NĂM 2023:
10 Bài báo hàng đầu về bệnh tim thiếu máu cục bộ
Tác giả:
Juan Carlos Kaski (Viện Nghiên cứu Khoa học Lâm sàng và Phân tử, trực thuộc Đại học St. George của London, Vương quốc Anh),
Rasha Al-Lamee (Trường Cao Đẳng London, Bệnh viện Hammersmith, Vương quốc Anh)
William E. Boden (ĐH Y Boston, ĐH Y khoa Harvard, Mạng lưới Thử nghiệm Lâm sàng, Mỹ)
Bài đăng trên Tạp chí Tim Mạch Châu Âu 2024
Hình tóm tắt: trình bày các thông điệp chính trong mỗi bài từ 10 bài báo được Biên tập viên Tạp chí Tim mạch Châu Âu lựa chọn (phần bệnh tim thiếu máu cục bộ). Ba lĩnh vực chính được thảo luận trong bài viết quan điểm này bao gồm: rối loạn chức năng vi mạch, vai trò của tái thông mạch trong việc quản lý bệnh động mạch vành tắc nghẽn, quản lý bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp và kết quả lâm sàng.
Ghi chú các từ viết tắt trong hình: BMV – Bệnh mạch vành, CMD – Rối loạn chức năng vi mạch, CTMV (PCI) – Can thiệp mạch vànnh qua da, CABG – Can thiệp mạch vành bằng phẫu thuật bắc cầu, ĐTNK – điều trị nội khoa, NMCT – Nhồi máu cơ tim, TMCB – Thiếu máu cục bộ.
Các bài báo được thảo luận trong Quan điểm này được các biên tập viên của Tạp chí Tim mạch Châu Âu (EHJ) về Bệnh tim thiếu máu cục bộ lựa chọn từ tất cả các bài báo đã xuất bản về chủ đề này trên Tạp chí EHJ và Tạp chí Y khoa New England năm 2023 (Hình Tóm tắt). Việc lựa chọn theo sự đồng thuận dựa trên tính mới lạ và tác động lâm sàng tiềm tàng và thể hiện quan điểm của các biên tập viên về tính phù hợp của các ấn phẩm thay vì tìm kiếm có hệ thống dựa trên các tiêu chí khách quan cụ thể.
1. Rối loạn chức năng vi mạch
1.1. Rối loạn chức năng vi mạch vành và não
Mối liên quan giữa rối loạn chức năng vi mạch vành (CMD) và các bất thường về vi mạch não ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn (CAD) đã được tác giả Mejia-Renteria và cộng sự đánh giá bằng cách sử dụng các chỉ số liên quan đến vi tuần hoàn vành [tức là dự trữ lưu lượng vành (CFR) và sức cản vi mạch gây tăng huyết áp], chụp cộng hưởng từ não, Doppler xuyên sọ và các xét nghiệm thần kinh nhận thức. Bệnh nhân có CFR giảm (<2,0) cho thấy gánh nặng cao hơn của cường độ tăng cao chất trắng (P = 0,044), thể tích chất xám thấp hơn (P = 0,024) và tổn thương vi cấu trúc chất trắng đáng kể. CFR thấp có liên quan đến sức cản vi mạch cao hơn (P = 0,027) và tính dao động (P = 0,043) trên Doppler xuyên sọ và điểm kiểm tra nhận thức thần kinh kém hơn, cho thấy CMD thường gặp ở bệnh nhân CAD và tương quan với bệnh mạch máu nhỏ não và suy giảm nhận thức. Những phát hiện tạo ra giả thuyết này có khả năng thúc đẩy nghiên cứu về nguyên nhân và cơ chế rối loạn chức năng vi mạch tim và não.
1.2. Hiệu suất chẩn đoán và tiên lượng của khảo sát dự trữ sức cản vi mạch (MRR)
MRR đặc trưng cho khả năng dự trữ giãn mạch của vi tuần hoàn động mạch vành trong khi tính đến ảnh hưởng của BMV tắc nghẽn đi kèm và tác động của việc dùng thuốc giãn mạch lên áp lực động mạch chủ. Một nghiên cứu sử dụng dữ liệu đánh giá sinh lý xâm lấn từ sổ đăng ký toàn cầu đa trung tâm trong hội chứng đau thắt ngực liên quan đến 2322 bệnh nhân (2209 bệnh nhân bị BMV tắc nghẽn, tức là hẹp ≥ 50% ở 2808 mạch máu), đã đánh giá hiệu suất chẩn đoán và tiên lượng của MRR, thu được bằng phép đo lưu lượng dựa trên tốc độ dòng chảy Doppler—hoặc thêm dòng pha loãng nhiệt. Nghiên cứu cho thấy rằng trong khi cả MRR và CFR đều liên quan độc lập với các biến cố tim bất lợi lớn và suy mạch máu đích sau năm theo dõi, thì chỉ có MRR bất thường mới liên quan đến các biến cố tim bất lợi lớn và suy mạch máu đích ở những bệnh nhân bị BMV hạn chế lưu lượng (dự trữ lưu lượng phân đoạn <0,75). Do đó, MRR có thể là công cụ chính xác hơn CFR để đánh giá rối loạn chức năng vi mạch ở bệnh nhân BMV. Những phát hiện đầy hứa hẹn này và ứng dụng lâm sàng tiềm năng của chúng vốn bị hạn chế bởi thiết kế nghiên cứu hồi cứu. Cần có các nghiên cứu xác nhận triển vọng để xác nhận những phát hiện này.
1.3. Hội chứng Takotsubo do rối loạn chức năng vi mạch vành
Nguyên nhân gây ra hội chứng Takotsubo (TTS) vẫn chưa được biết. Trong mô hình TTS ở chuột với đỉnh thất trái (LV) phình to, tác giả Dong và cộng sự đã đánh giá liệu rối loạn chức năng vi mạch có phải là nguyên nhân gây ra TTS hay không. Theo thí nghiệm, những con chuột không có kênh kali mở cổng theo điện áp, phân họ liên quan đến nhóm shaker, phân nhóm 5 (KCNA5), được biết là có sự không phù hợp giữa nhu cầu cơ tim và lưu lượng máu cơ tim (MBF) do suy yếu cơ chế chuyển hoá cho sự giãn cơ tim. Việc tái tạo kênh Kv1.5 trong cơ trơn ở những con chuột không có Kv1.5 sẽ khôi phục lại mối liên hệ giữa việc hoạt động của tim với sự phù hợp giữa nhu cầu cơ tim và lưu lượng máu cơ tim. Các tác giả lý luận rằng nếu rối loạn chức năng vi mạch là trọng tâm của quá trình sinh bệnh của TTS, những con chuột không có kênh Kv1.5 sẽ biểu hiện TTS khi chịu áp lực huyết động, trong khi phù hợp giữa nhu cầu cơ tim và lưu lượng máu cơ tim tăng lên thông qua biểu hiện của kênh Kv1.5 trong cơ trơn hoặc sử dụng nhiễm sắc thể giãn mạch vành sẽ tạo điều kiện phục hồi sau TTS. Trong mô hình TTS thử nghiệm này, các tác giả đã ghi nhận rằng phù hợp giữa nhu cầu cơ tim và lưu lượng máu cơ tim thấp hơn ở đỉnh thất trái so với đáy thất trái và việc tăng sự phù hợp này giúp bình thường hóa chức năng và tưới máu giữa đỉnh và đáy thất trái.
2. Vai trò của tái thông mạch vành trong việc quản lý bệnh động mạch vành tắc nghẽn
Tác giả Perera và cộng sự đã đánh giá liệu tái thông mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da (CTMV – PCI) có cải thiện khả năng sống sót không có biến cố và chức năng thất trái ở 700 bệnh nhân BMV có phân suất tống máu thất trái ≤ 35% hay không, so với liệu pháp nội khoa tối ưu (ĐTNK) đơn thuần. Kết quả hợp thành chính là tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện do suy tim. Các kết quả thứ phát chính là phân suất tống máu thất trái sau 6 và 12 tháng và điểm số cho chất lượng cuộc sống. Trong thời gian theo dõi trung bình là 41 tháng, một biến cố kết quả chính đã xảy ra ở 129 bệnh nhân (37,2%) trong nhóm PCI và 134 bệnh nhân (38,0%) trong nhóm ĐTNK (P = 0,96); phân suất tống máu thất trái tương tự nhau giữa hai nhóm. Điểm chất lượng cuộc sống ban đầu có lợi cho nhóm PCI, nhưng sự khác biệt đã giảm dần sau 24 tháng. Do đó, so với ĐTNK đơn thuần, tái thông mạch bằng PCI không làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện do suy tim ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái do thiếu máu cục bộ nghiêm trọng, bổ sung thêm vào kiến thức khoa học rằng tái thông mạch bằng PCI không mang lại lợi thế tiên lượng so với ĐTNK ở những bệnh nhân BMV ổn định, ngay cả ở những đối tượng bị rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ nghiêm trọng.
2.1. Quản lý bệnh thân chung động mạch vành (ĐMV)
Góp phần vào cuộc tranh luận về việc PCI hay phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) là tốt nhất để quản lý những bệnh nhân mắc bệnh thân chung ĐMV không được bảo vệ, một nghiên cứu quan sát, toàn diện, có triển vọng đã được thực hiện bằng cách sử dụng dữ liệu từ sổ đăng ký SWEDEHEART. Trong so sánh dựa trên sổ đăng ký này liên quan đến 11.137 bệnh nhân mắc bệnh thân chung ĐMV, phân tích tử vong, nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ và tái thông mạch mới trong quá trình theo dõi sau CABG (n = 9364) hoặc PCI (n = 1773), CABG có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn và ít biến cố tim mạch hoặc mạch máu não hơn so với PCI. Các tác giả đã nêu bật một số yếu tố khiến việc so sánh giữa CABG và PCI trở nên khó khăn, tức là số lượng bệnh nhân không đồng đều giữa các nhóm, các đặc điểm ban đầu khác nhau, sai lệch tiềm ẩn trong việc lựa chọn phương pháp tái thông mạch, bệnh nhân yếu hơn trong nhóm PCI và nhiều trường hợp nhập viện hơn do các biến cố không phải do tim. Mặc dù có sự quan tâm lớn về mặt lâm sàng, nghiên cứu này bị hạn chế bởi việc thu thập dữ liệu không phải là dữ liệu đương thời (2005–15), so sánh không ngẫu nhiên sau thử nghiệm giữa CABG và PCI và không có dữ liệu đầy đủ về điểm SYNTAX hoặc EuroSCORE, rối loạn chức năng thất trái và vị trí bệnh thân chung ĐMV ở một số bệnh nhân.
2.2. PCI để kiểm soát đau thắt ngực ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành mạn tính
Nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên khách quan với liệu pháp y khoa tối ưu là nong mạch vành ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là thử nghiệm có đối chứng giả dược, mù đôi, có triển vọng trên 301 bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định được chỉ định ngẫu nhiên vào PCI hoặc thủ thuật giả dược. Kết cục cuối chính là ‘điểm triệu chứng đau thắt ngực’ kết hợp tần suất đau thắt ngực, thuốc chống đau thắt ngực và đau thắt ngực không thể chấp nhận đòi hỏi phải bỏ mù, hội chứng vành cấp (HC MVC) hoặc tử vong. Sau 12 tuần, điểm triệu chứng đau thắt ngực trung bình là 2,9 ở nhóm PCI và 5,6 ở nhóm giả dược (P < .001). HC MVC xảy ra ở bốn bệnh nhân trong nhóm PCI và ở sáu bệnh nhân trong nhóm giả dược. Điều quan trọng là đau thắt ngực vẫn tồn tại ở 59% bệnh nhân PCI, đặt ra câu hỏi về nguyên nhân gây ra các triệu chứng khi trình bày. Trong khi PCI cải thiện thời gian tập thể dục với mức độ hiệu quả tương tự như một liều thuốc chống đau thắt ngực đầy đủ và các tác dụng phụ là tương tự giữa các nhóm, sẽ rất thú vị khi xem những phát hiện này sẽ chuyển thành thực hành lâm sàng như thế nào. Theo gợi ý của HD White trong bài xã luận đi kèm trên NEJM, nghiên cứu được tiến hành cẩn thận này củng cố cả tầm quan trọng sống còn của việc giảm triệu chứng và việc ra quyết định lâm sàng chung giữa bệnh nhân và bác sĩ về nhu cầu và thời điểm tái thông mạch vành trong hội chứng vành mãn tính, cũng như việc lựa chọn các điểm cuối có liên quan về mặt lâm sàng để theo dõi hiệu quả của các phương pháp điều trị chống đau thắt ngực.
3. Quản lý bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp và kết quả lâm sàng
3.1. Kết quả ở những bệnh nhân vẫn ổn định sau 1 năm nhồi máu cơ tim
Kết quả ở những bệnh nhân có BMV ổn định sau nhồi máu cơ tim vẫn chưa thực sự được biết. Sử dụng dữ liệu từ các sổ đăng ký của Đan Mạch, Christensen và cộng sự đã nghiên cứu kết quả ở 82 108 bệnh nhân (tuổi trung bình 64; với 68,2% là nam) nhập viện từ năm 2000 đến năm 2017, những bệnh nhân này vẫn còn sống và không có biến cố nào sau 1 năm kể từ khi bắt đầu nhồi máu cơ tim, với thời gian theo dõi cho đến tháng 1 năm 2022 (762 541,5 người-năm). Phát hiện chính của nghiên cứu là giảm nguy cơ tử vong lâu dài, nhồi máu cơ tim tái phát, nhập viện do suy tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ và chảy máu. Điều quan trọng là các tác giả đã quan sát thấy việc sử dụng liệu pháp y tế tối ưu ngày càng tăng như một lời giải thích khả thi cho những phát hiện của nghiên cứu.
3.2. Thời điểm tái thông hoàn toàn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim
Để xác định thời điểm tối ưu để tái thông hoàn toàn các trường hợp hẹp động mạch vành không phải thủ phạm, Stahli và cộng sự đã tiến hành một thử nghiệm nhãn mở, không kém hơn tại 37 địa điểm ở Châu Âu. Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim ST chênh lên và bệnh động mạch vành đa mạch được phân ngẫu nhiên để trải qua PCI nhiều nhánh động mạch ngay lập tức (nhóm ‘tức thì’, n = 418) hoặc PCI nhánh động mạch thủ phạm tiếp theo là PCI nhiều nhánh động mạch theo giai đoạn của các tổn thương không phải thủ phạm trong vòng 19 – 45 ngày sau thủ thuật ban đầu (nhóm ‘theo giai đoạn’, n = 422). Điểm cuối chính là kết hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ, tái thông do thiếu máu cục bộ không theo kế hoạch hoặc nhập viện do suy tim 1 năm sau khi phân ngẫu nhiên. Phát hiện chính của nghiên cứu là PCI đa mạch ngay lập tức không kém hơn PCI đa mạch theo giai đoạn đối với điểm cuối chính hợp thành. Tuy nhiên, nghiên cứu này có một số hạn chế như đã được các tác giả thảo luận rộng rãi và cần được xem xét khi diễn giải kết quả.
3.3. Liệu pháp xuống thang chống tiểu cầu kép và kết quả lâm sàng
Một phân tích tổng hợp lớn ở cấp độ bệnh nhân về các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên đã xem xét các chiến lược xuống thang liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT) sau PCI ở những bệnh nhân bị HC MVC, tức là xuống thang DAPT có hệ thống, được định nghĩa là chuyển đổi giữa các chất ức chế P2Y12 đường uống từ thuốc mạnh hơn sang thuốc yếu hơn so với phương pháp tiếp cận ‘không có hướng dẫn’. Các điểm cuối chính đồng thời là kết cục tổng hợp của tử vong do tim, NMCT và các biến cố mạch máu não, cũng như bất kỳ chảy máu nào sau 1 năm sau PCI. Các phát hiện chính của nghiên cứu cho thấy rằng việc giảm leo thang có liên quan đến việc giảm đáng kể cả các biến cố thiếu máu cục bộ và chảy máu, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các chiến lược, trong khi việc xuống thang DAPT không có hướng dẫn có liên quan đến việc giảm chảy máu lớn hơn đáng kể so với việc xuống thang DAPT có hướng dẫn. Những phát hiện nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong điều trị, tức là nếu cân nhắc chiến lược xuống thang sớm ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao hơn, thì việc xuống thang điều trị không có hướng dẫn có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố thiếu máu cục bộ bất lợi. Rõ ràng là cần phải nghiên cứu thêm để cải thiện các chiến lược xuống thang cho các thuốc chống kết tập tiểu cầu.
3.4. Giá trị của phép đo troponin tim hàng loạt ở những bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp
Một nghiên cứu của Đan Mạch đã đánh giá ý nghĩa tiên lượng của nồng độ troponin T độ nhạy cao và những thay đổi tương đối của chúng so với giá trị ban đầu ở những đối tượng nghi ngờ mắc HC MVC (nghiên cứu theo dõi hồi cứu thông qua mối liên kết cấp độ người tham gia riêng lẻ giữa các sổ đăng ký quốc gia của Đan Mạch). Trong số 28 902 cá nhân được đưa vào nghiên cứu, 11 116 (38,5%) được chẩn đoán xuất viện là nhồi máu cơ tim, 1 518 (5,3%) bị đau thắt ngực không ổn định và 16 268 (56,3%) nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim hoặc đau ngực. Nghiên cứu cho thấy những người có hai nồng độ troponin tim tăng cao có nguy cơ tử vong cao nhất. Trong nhóm này, nguy cơ tử vong cao hơn đáng kể trong ngắn hạn nhưng không phải trong dài hạn đã được quan sát thấy ở những người có mức tăng tương đối > 20% giữa các lần đo. Nguy cơ tử vong rất thấp ở những đối tượng có hai giá trị troponin T bình thường. Do đó, lấy mẫu troponin hàng loạt có giá trị tiên lượng vượt xa việc chỉ dùng chúng để xác định chẩn đoán NMCT.
