Quản lý Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn
TIÊU ĐỀ HƯỚNG DẪN: Hướng dẫn 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA về Quản lý Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn
TÁC GIẢ VÀ NHÀ TÀI TRỢ: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) / Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)
NGÀY XUẤT BẢN: Tháng 8 năm 2023
PHIÊN BẢN TRƯỚC ĐÓ: Năm 2012, 2014
ĐỐI TƯỢNG: Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn (CCD)
CÁC KHUYẾN NGHỊ ĐƯỢC CHỌN LỌC
– Hoạt động thể chất và chế độ ăn uống gồm trái cây, rau, cây họ đậu, quả hạch, ngũ cốc nguyên hạt và thịt nạc được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân CCD để giảm nguy cơ các biến cố bệnh tim mạch (CVD).(COR: 1; LOE: trung bình)
– Statin cường độ cao nên được sử dụng để giảm lipid ở bệnh nhân CCD (COR: 1; LOE: cao). Ezetimibe (COR: 2a; LOE: trung bình), chất ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin 9 (PCSK9) (COR: 2a; LOE: cao), acid bempedoic (COR: 2b; LOE: trung bình), hoặc inclisiran (COR: 2b; LOE: trung bình) có thể được thêm vào cho các bệnh nhân được chọn lọc.
– Bệnh nhân CCD nên tham gia chương trình phục hồi chức năng tim mạch (COR: 1; LOE: cao đối với nhồi máu cơ tim gần đây, can thiệp động mạch vành qua da, hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; LOE: trung bình đối với đau thắt ngực ổn định hoặc sau khi cấy ghép tim).
– Ở những bệnh nhân CCD và đau thắt ngực hạn chế mặc dù đã quản lý theo hướng dẫn, tái thông mạch vành được khuyến nghị để giảm triệu chứng (COR: 1; LOE: cao).
– Chất ức chế sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) hoặc chất chủ vận thụ thể glucagon-like peptide 1 (GLP1-RA) được khuyến nghị cho bệnh nhân CCD và tiểu đường để giảm nguy cơ các biến cố bệnh tim mạch chính (MACE) (COR: 1; LOE: cao).
– Điều trị bằng β-blocker không được khuyến nghị ở bệnh nhân CCD trừ khi họ đã trải qua nhồi máu cơ tim trong năm qua, phân suất tống máu thất trái ≤50%, hoặc có chỉ định chính khác cho liệu pháp β-blocker (COR: 3; LOE: trung bình).
Tóm tắt về vấn đề lâm sàng
Bệnh Nhân Bệnh Mạch Vành Mạn (CCD) bao gồm những người có triệu chứng đau thắt ngực ổn định; CCD được chẩn đoán chỉ dựa trên kết quả stress test hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch vành, đau thắt ngực kèm theo bằng chứng của co thắt mạch vành, đau thắt ngực kèm theo bằng chứng thiếu máu cơ tim mặc dù không có bệnh mạch vành tắc nghẽn, suy chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ và có tiền sử hội chứng mạch vành cấp hoặc tái thông động mạch vành. Hướng dẫn này xem xét các xét nghiệm chẩn đoán, quyết định về tái thông mạch, tư vấn lối sống và điều trị thuốc tối ưu.
Đặc điểm của nguồn hướng dẫn
Việc rà soát tài liệu hướng dẫn được thực hiện từ tháng 9 năm 2021 đến tháng 5 năm 2022. Ban biên soạn bao gồm các bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật, chuyên gia hình ảnh, điều dưỡng thực hành nâng cao, dược sĩ, nhà kinh tế học y tế và đại diện bệnh nhân/người thân. Tài liệu đã được phê duyệt để xuất bản bởi Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và được bổ sung thêm bởi các hiệp hội tim mạch khác.
Cơ sở bằng chứng
Tất cả các bệnh nhân CCD nên nhận được liệu pháp phòng ngừa và chống thiếu máu cục bộ theo hướng dẫn thông qua quá trình chia sẻ quyết định với một cách tiếp cận dựa trên đội ngũ, xem xét các yếu tố quyết định xã hội của sức khỏe. Nếu triệu chứng đau thắt ngực hoặc các triệu chứng tương tự (như khó thở hoặc đau cánh tay khi gắng sức) vẫn tồn tại mặc dù đã điều trị thích hợp, thì hình ảnh học gắng sức hoặc chụp động mạch vành xâm lấn được khuyến nghị.
Thử nghiệm ISCHEMIA đã phân ngẫu nhiên 5,179 bệnh nhân có thiếu máu từ trung bình đến nặng trên kết quả xét nghiệm gắng sức vào hai nhóm: điều trị y tế kết hợp với chiến lược xâm lấn (chụp động mạch vành với tái thông mạch nếu có thể) so với chỉ điều trị nội khoa và không tìm thấy sự khác biệt về các biến cố tim mạch chính (MACE) sau 6 tháng và 5 năm. Những cá nhân được phân vào chiến lược xâm lấn có tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch (CVD) thấp hơn sau 7 năm (6.4% so với 8.6%; tỷ số nguy cơ (HR) điều chỉnh, 0.78; khoảng tin cậy 95% (CI), 0.63-0.96) nhưng tỷ lệ tử vong không do bệnh tim mạch cao hơn (5.6% so với 4.4%; HR điều chỉnh, 1.4; 95% CI, 1.08-1.91).
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành kết hợp với điều trị nội khoa để cải thiện tỷ lệ tử vong được khuyến nghị mạnh mẽ đối với bệnh nhân có hẹp động mạch vành nhánh trái chính từ 50% trở lên kèm bệnh đa mạch với suy chức năng tâm thất trái nặng (≤35%).
Chế độ ăn kiểu Địa Trung Hải bao gồm trái cây, rau, cây họ đậu, quả hạch, ngũ cốc nguyên hạt và thịt nạc (ví dụ như cá) được khuyến nghị để giảm MACE. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 1,002 bệnh nhân CCD, chế độ ăn Địa Trung Hải vượt trội hơn chế độ ăn ít chất béo trong việc ngăn ngừa MACE.
Statin cường độ cao được khuyến nghị để giảm cholesterol lipoprotein mật độ thấp (LDL-C) ít nhất 50% ở những người mắc CCD. Ở những bệnh nhân có LDL-C lớn hơn 70 mg/dL và đang dùng liều statin tối đa, thêm ezetimibe có thể tiếp tục giảm MACE. Nếu LDL-C vẫn trên mục tiêu đối với những người có nguy cơ rất cao mặc dù đã dùng liều statin và ezetimibe tối đa, thì nên xem xét một chất ức chế PCSK9 dựa trên một thử nghiệm ngẫu nhiên với evolocumab.
Lợi và hại
Các khuyến nghị này có thể giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và các biến chứng, đồng thời nhấn mạnh việc quản lý triệu chứng. Các can thiệp lối sống được tóm tắt kỹ lưỡng, nhưng sự phụ thuộc vào các can thiệp lối sống đơn thuần có thể làm trì hoãn điều trị nội theo hướng dẫn và tái thông mạch đối với một số bệnh nhân. Các loại thuốc SGLT2 và GLP1-RA mang lại lợi ích tim mạch quan trọng cho bệnh nhân tiểu đường và/hoặc suy tim, nhưng cần có thêm bằng chứng để hiểu rõ các tác dụng phụ của chúng.
Không khuyến nghị chụp mạch vành hoặc trắc nghiệm gắng sức thường quy ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn (CCD) mà không có sự thay đổi về triệu chứng. Thử nghiệm POST-PCI đã phân ngẫu nhiên 1,706 bệnh nhân đã trải qua can thiệp động mạch vành qua da vào nhóm xét nghiệm chức năng định kỳ so với chăm sóc tiêu chuẩn. Sau 2 năm, kết cục tim mạch tổng hợp (tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định) xảy ra ở 5.5% người tham gia trong nhóm thử nghiệm chức năng và ở 6.0% trong nhóm chăm sóc tiêu chuẩn (HR, 0.90; 95% CI, 0.61-1.35).
Thảo luận
Các hướng dẫn này nhấn mạnh sự cần thiết của việc kiểm soát yếu tố nguy cơ một cách tích cực trong khi theo dõi các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ liên quan đến liệu pháp điều trị ở những người mắc CCD. Các liệu pháp mới bao gồm chất ức chế PCSK9, SGLT2, và GLP1-RA được hỗ trợ bởi hướng dẫn để giảm các biến cố ở các bệnh nhân CCD được chọn lọc.
Cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm nên xem xét các yếu tố quyết định xã hội của sức khỏe và tích hợp các nguyên tắc chia sẻ quyết định trong quản lý bệnh nhân bệnh mạch vành mạn (CCD). Khuyến khích sàng lọc sức khỏe tâm thần, các yếu tố căng thẳng tâm lý xã hội, hiểu biết về y tế, căng thẳng tài chính, tình trạng bảo hiểm, giao thông và các rào cản đối với việc tuân thủ để cung cấp dịch vụ chăm sóc công bằng.
Hướng dẫn mới không khuyến nghị liệu pháp β-blocker kéo dài nếu không có nhồi máu cơ tim trong năm trước, không có phân suất tống máu thất trái ≤50%, hoặc chỉ định khác cho liệu pháp β-blocker như đau thắt ngực, tăng huyết áp không kiểm soát hoặc rối loạn nhịp tim nhanh, vì liệu pháp này không làm giảm các biến cố bệnh tim mạch (CVD) so với bệnh nhân không nhận liệu pháp β-blocker (HR, 0.96; 95% CI, 0.79-1.16).
Những lĩnh vực cần nghiên cứu thêm hoặc đang được nghiên cứu
Các tiến bộ trong hình ảnh không xâm lấn, như chụp cắt lớp vi tính động mạch vành, có thể tinh chỉnh các chiến lược để cải thiện kết cục bệnh tim mạch (CVD). Các liệu pháp mới để điều trị đau thắt ngực, bao gồm điều hòa thần kinh, kích thích tủy sống ngực và liệu pháp sóng xung kích, cần được nghiên cứu thêm. Các thử nghiệm đang tiến hành nên làm rõ liệu việc kết hợp GLP1-RA và chất ức chế SGLT2 có tạo ra hiệu quả cộng hưởng hoặc hiệp đồng trong việc giảm bệnh CVD hay không và mức độ mà lợi ích này có thể mở rộng đến bệnh nhân không mắc đá tháo đường hoặc những người mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa hoặc hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa.
Lược dịch từ “Management of Patients With Chronic Coronary Disease”
Cập nhật trong điều trị tăng huyết áp kháng trị
Tăng huyết áp kháng trị (THAKT) được định nghĩa khi có 1 trong 2 tình trạng: (1) huyết áp (HA) từ 130/80 mm Hg trở lên, mặc dù dùng liều tối đa của 3 loại thuốc hạ áp trở lên (với ít nhất 1 thuốc lợi tiểu) hoặc (2) tăng huyết áp được kiểm soát bằng 4 loại thuốc hạ áp trở lên. Tỷ lệ hiện mắc THAKT ước tính là khoảng 12% đến 18% trong các báo cáo trên dân số và tại phòng khám, theo tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2018 thì tỷ lệ THAKT lên tới 38% trong các thử nghiệm lâm sàng. Bệnh nhân mắc THAKT cũng tăng nguy cơ các biến cố tim mạch, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân. Các yếu tố nguy cơ của THAKT bao gồm chủng tộc da đen, lớn tuổi, giới nam, béo phì, tiểu đường và sự hiện diện của bệnh thận mạn.
Trước khi chẩn đoán THAKT thực sự, đầu tiên các bác sĩ lâm sàng cần loại trừ sự hiện diện của THAKT giả do không tuân trị và hiệu ứng “áo choàng trắng” (Hình). Xác định hiệu ứng áo choàng trắng bằng cách theo dõi huyết áp ngoài phòng khám.
Việc sử dụng không nhất quán thuốc hạ áp đã được xác định ở 20-60% bệnh nhân có THAKT. Các phương pháp thực tế để theo dõi việc tuân trị bao gồm bệnh nhân tự báo cáo, bảng câu hỏi và báo cáo bổ sung thuốc từ các nhà thuốc. Nếu xác định được tình trạng không tuân thủ, bác sĩ lâm sàng phải xác định các rào cản tiềm ẩn, bao gồm phác đồ dùng thuốc phức tạp, chi phí thuốc hoặc tác dụng phụ và nên làm việc với bệnh nhân để vượt qua các rào cản đó. Theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh là một kỹ thuật mới có sẵn trong thực hành lâm sàng, được chứng minh là hiệu quả về mặt chi phí và chính xác hơn so với các báo cáo nạp thêm thuốc tại nhà thuốc.
Sàng lọc các dạng THA thứ phát là một bước quan trọng trong việc đánh giá THAKT. Hội chứng cường aldosterone nguyên phát đã được xác định ở 20% bệnh nhân mắc THAKT, nhưng chỉ có 20-50% bệnh nhân có hội chứng cường aldosterone nguyên phát có biểu hiện hạ kali máu. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân mắc THAKT nên được sàng lọc bệnh aldosterone nguyên phát, bất kể nồng độ kali huyết thanh, bằng cách đánh giá hoạt độ renin huyết tương (PRA) và nồng độ aldosterone huyết tương. Việc sàng lọc có thể được thực hiện trong quá trình điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin. Những loại thuốc này thường làm tăng PRA, do đó nếu PRA giảm trong khi dùng các thuốc thì nên nghi ngờ về hội chứng cường aldosterone nguyên phát. Nếu PRA không bị ức chế khi điều trị bằng các thuốc này và chúng ta vẫn nghĩ có nhiều khả năng đến hội chứng cường aldosterone nguyên phát thì nên xét nghiệm lại sau 2 tuần hoặc hơn sau khi ngừng sử dụng thuốc. Kali máu nên được điều chỉnh ở mức 4.0-5.0 mmol/L trước khi sàng lọc để tránh kết quả âm tính giả. Khi nồng độ aldosterone huyết tương tăng cao (>10 ng/ dL) trong bối cảnh PRA giảm gợi ý mạnh mẽ đến hội chứng cường aldosterone nguyên phát và cần chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia THA để xét nghiệm bổ sung (ví dụ xét nghiệm tải lượng muối) và điều trị.
Các nguyên nhân khác của THAKT thứ phát, bao gồm ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing và các thuốc có thể làm tăng huyết áp (ví dụ thuốc chống viêm nonsteroid, steroid ngoại sinh và chất kích thích) nên được đánh giá trên đặc điểm từng bệnh nhân và theo hướng lâm sàng (Hình).
Điều trị đầu tay cho THAKT nên tập trung vào việc giảm lượng natri đưa vào dưới 1500 mg/ngày và tập thể dục cường độ vừa phải ít nhất 150 phút/tuần, việc này được chứng minh là làm giảm huyết áp tâm thu (HATT) lên đến 10 mmHg ở bệnh nhân có THAKT.
Nếu nguyên nhân thứ phát được xác định, cần điều trị cụ thể cho nguyên nhân đó. Đối với cường aldosteron nguyên phát, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nên được xem xét trong các trường hợp bị một bên tuyến thượng thận, liệu pháp được chứng minh là chữa khỏi THA ở 10-20% bệnh nhân, trong khi cường aldosteron nguyên phát hai bên tuyến thượng thận nên được điều trị bằng MRA. Đối với chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ do, nghiên cứu đã chứng minh rằng những bệnh nhân THAKT được điều trị bằng thở áp lực dương liên tục sẽ giảm HATT từ 2–5 mmHg. Ngoài ra, giảm cân đã được chứng minh là làm giảm HA ở THAKT.
Đối với những bệnh nhân mà huyết áp vẫn không được kiểm soát mặc dù đã điều trị hạ áp theo hướng dẫn, hãy cân nhắc chuyển thuốc lợi tiểu sang chlorthalidone tác dụng kéo dài (nếu mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] > 30 mL/phút/1,73 m2) hoặc thuốc lợi tiểu quai tác dụng kéo dài như torsemide (nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73 m2). Nếu huyết áp vẫn tăng, hãy cân nhắc thêm MRA như spironolactone (nếu eGFR > 30 mL/phút/1,73 m2) làm thuốc thứ 4. Eplerenone hoặc amiloride có thể được sử dụng thay thế ở những bệnh nhân có tác dụng phụ với spironolactone. Việc lựa chọn loại thuốc thứ năm thường được quyết định bởi các đặc điểm của bệnh nhân như nhịp tim (HR) khi nghỉ. Nên tránh dùng thuốc chẹn β hoặc thuốc hạ áp làm chậm nhịp ở bệnh nhân nhịp chậm hoặc block dẫn truyền hoặc bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc vì cần thể tích nhát bóp lớn hơn để duy trì cung lượng tim. Các thuốc giãn mạch, chẳng hạn như thuốc chẹn α (ví dụ doxazosin), có thể làm giảm huyết áp đồng thời làm phản xạ tăng nhịp tim. Trong trường hợp nhịp tim tăng cao, thuốc chẹn β, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine (ví dụ, verapamil), hoặc thuốc ức chế giao cảm trung ương (ví dụ, guanfacine hoặc clonidine thẩm thấu qua da) là phù hợp như thuốc thứ năm. Đối với những bệnh nhân có THAKT và có các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm có thể do giao cảm, việc xem xét dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc là hợp lý. Nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát sau khi bắt đầu dùng thuốc thứ 4 hoặc thứ 5, nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa THA.
Trong một nghiên cứu quan sát trên 1,700 bệnh nhân da đen mắc bệnh THAKT, người ta ghi nhận các yếu tố về lối sống, bao gồm tình trạng hút thuốc, uống rượu, hoạt động thể chất và chỉ số khối cơ thể, cũng như tỷ lệ dùng thuốc hạ huyết áp được khuyến nghị (vd thuốc lợi tiểu thiazidelike, chẳng hạn như chlorthalidone; MRA). Trong số những người trưởng thành da đen mắc THAKT, <15% có 3 trong 4 yếu tố lối sống ở mức lý tưởng và <2% có mức lý tưởng của cả 4 yếu tố này. Các rào cản kinh tế xã hội, chẳng hạn như bất bình đẳng trong khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thực phẩm lành mạnh, có thể giúp giải thích sự chênh lệch chủng tộc này. Hơn nữa, người ta ước tính chưa đến 10% người trưởng thành da đen mắc THAKT trong nghiên cứu được dùng thuốc lợi tiểu thiazidelike hoặc MRA. Cần cải cách hệ thống y tế, đầu tư vào cơ sở hạ tầng tập trung vào sức khỏe trong cộng đồng người da đen và giáo dục bác sĩ lâm sàng để giảm bớt sự chênh lệch về sức khỏe ở nhóm THAKT.
Một số liệu pháp mới đang được nghiên cứu để điều trị THAKT. Các chất ức chế tổng hợp Aldosterone, chẳng hạn như baxdrostat và lorundrostat, đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm thời gian lưu hành aldosterone trong huyết thanh và giảm huyết áp ở bệnh nhân THA khó kiểm soát độc lập với PRA. Zilebesiran, một thuốc mới khác ức chế hệ thống renin-angiotensin bằng cách ức chế sản xuất angiotensin ở gan, gây ra sự giảm huyết áp kéo dài đến 6 tháng sau một mũi tiêm duy nhất. Tuy nhiên, tác dụng hạ huyết áp của zilebesiran bị suy giảm khi chế độ ăn nhiều natri. Aprocitentan, một chất đối kháng nội mô kép, đã được chứng minh là có hiệu quả ở những bệnh nhân mắc THAKT trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha 3. Hủy thần kinh giao cảm thận bằng siêu âm cũng được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm huyết áp tâm thu ban ngày xuống 4.5 mmHg ở những bệnh nhân THAKT khi so sánh với nhóm chứng. Ngoài ra, sự hiện diện của hạ HA tư thế và tăng tần số tim có liên quan lớn đến đáp ứng HA khi hủy thần kinh giao cảm thận. Việc đánh giá các yếu tố này có thể quan trọng trong việc lựa chọn ứng viên cho các liệu pháp mới về THAKT.
THAKT là một rối loạn phức tạp với một số yếu tố góp phần và nguyên nhân thứ phát tiềm ẩn. Điều trị thành công THAKT đòi hỏi sự kết hợp của cả can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc. Các phương pháp điều trị mới đang được phát triển sẽ làm tăng các lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, sự khác biệt trong việc quản lý THAKT vẫn là một thách thức và cần có cách tiếp cận phối hợp để cải thiện các kết cục liên quan đến sức khỏe một cách công bằng.
Lược dịch từ “Management of Resistant Hypertension—An Update”
Sơ đồ thác thể hiện quá trình quyết định điều trị tăng huyết áp kháng trị. ABPM: theo dõi holter huyết áp; ACEI: ức chế men chuyển angiotensin; AR: thụ thể adrenergic; ARB: thuốc ức chế thụ thể angiotensin; BB: thuốc chẹn β; HA: huyết áp; CCB: thuốc chẹn kênh canxi; CKD: bệnh thận mạn tính; CT: chụp cắt lớp vi tính; eGFR: mức lọc cầu thận; MRA: thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid; NSAID, thuốc chống viêm không steroid.