TRÁNH CHẠY ECMO THƯỜNG QUY SỚM TRONG SỐC TIM NẶNG: ECMO-CS
Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc khẩn trương sử dụng một cách thường quy biện pháp trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) là một chiến lược phổ biến ở những bệnh nhân bị sốc tim nặng, nhưng một phương pháp ban đầu ít tích cực hơn có thể mang lại hiệu quả tương tự.
Những bệnh nhân trong nghiên cứu bị sốc tim “xấu đi nhanh chóng hoặc rất nặng” được tiếp cận theo cách này hay cách khác, kết quả lâm sàng cho thấy những người được điều trị bằng ECMO ngay lập tức không tốt hơn so với những người được điều trị ban đầu bằng thuốc tăng co bóp và thuốc vận mạch.
Quan trọng là trong chiến lược bảo tồn, vẫn cho phép sử dụng ECMO sau đó trong trường hợp suy giảm huyết động, thực tế xảy ra trong 39% trường hợp, Tiến sĩ Petr Ostadal, MD, trình bày kết quả vào ngày 6 tháng 11 tại phiên khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2022, được tổ chức tại Chicago và online.
Bác sĩ Ostadal, thuộc Bệnh viện Na Homolce, Praha, Cộng hòa Séc, cũng là tác giả đầu tiên của báo cáo nghiên cứu, gọi đó là sự oxy hóa qua màng ngoài cơ thể trong điều trị sốc tim (ECMO-CS), được xuất bản cùng ngày trên tạp chí Circulation.
Theo Larry A. Allen, MD, MHS, Trường Y thuộc Đại học Colorado, Aurora, trên theheart.org | Medscape Cardiology, thử nghiệm đưa ra một trường hợp chắc chắn về việc ưu tiên chiến lược bảo tồn so với ECMO thường quy sớm ở bệnh nhân được đưa vào ngiên cứu.
Hơn 60% trong số 117 bệnh nhân của thử nghiệm bị sốc thứ phát sau hội chứng vành cấp; 23% khác bị suy tim mất bù.
Ông cho rằng cách tiếp cận bảo tồn ban đầu sẽ được ưa chuộng hơn, còn liệu pháp ECMO tích cực sớm sẽ tốn kém hơn và cũng mang đến một số rủi ro chính, chẳng hạn như đột quỵ hoặc rối loạn đông máu. Tuy nhiên, nó ngày càng trở thành phương pháp tiếp cận ở nhiều bệnh nhân, chủ yếu dựa trên dữ liệu quan sát.
Allen nhận xét: mặc dù ECMO ban đầu dường như không mang lại lợi ích cho bệnh nhân trong nghiên cứu này tại các giai đoạn cụ thể của sốc tim, nhưng nó có thể sẽ giúp ích cho một số người, tuy nhiên việc xác định điều này trong thực tế đưa ra những thách thức. “Xác định bệnh nhân trong giai đoạn sốc tim sớm, trung bình và muộn thực sự rất khó khăn.”
Do đó, điều quan trọng là phải dự đoán bệnh nhân nào được điều trị chiến lược bảo tồn là tốt và bệnh nhân nào có nguy cơ rối loạn huyết động cao nhất và những bệnh nhân nào nên chuẩn bị sẵn ECMO.
“Tôi nghĩ rằng một phần nghiên cứu ECMO-CS muốn nói với chúng tôi là nếu một bệnh nhân ổn định với sự hỗ trợ của thuốc tăng co và thuốc vận mạch, bạn có thể hoãn ECMO trong khi bạn đang nghĩ về bệnh nhân – về bối cảnh lớn hơn của họ và việc ra quyết định đúng đắn.”
Thử nghiệm đã thu nạp ngẫu nhiên 122 bệnh nhân bị sốc tim nặng hoặc xấu đi nhanh chóng vào ECMO ngay lập tức hoặc chiến lược bảo tồn tại bốn trung tâm ở Cộng hòa Séc. 117 bệnh nhân đồng ý đã được đưa vào phân tích, phân ngẫu nhiên tương ứng là 58 và 59 bệnh nhân. Tuổi trung bình của họ là khoảng 65 tuổi và 3/4 là nam giới.
Kết cục chính và duy nhất mà nghiên cứu hướng đến bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, ngừng tuần hoàn được hồi sinh hoặc sử dụng một hình thức khác hỗ trợ tuần hoàn cơ học (MCS) trong 30 ngày.
Nó xảy ra ở 63.8% nhóm bệnh nhân được chỉ định ECMO ngay lập tức và 71.2% ở những bệnh nhân trong nhóm chiến lược bảo tồn, với tỷ số nguy cơ (HR) là 0.72 (KTC 95%, 0.46 – 1.12; P = 0.21).
Kết cục theo cá thể, tỷ lệ tử vong do bất kỳ nguyên nhân và ngừng tuần hoàn được hồi sinh không khác biệt đáng kể giữa các nhóm, nhưng bệnh nhân được ở nhóm liệu pháp bảo tồn thường được sử dụng một hình thức MCS khác. Tỷ số nguy cơ là:
- 11 (KTC 95%, 0.66 – 1.87) đối với tử vong do mọi nguyên nhân
- 79 (KTC 95%, 0.27 – 2.28) đối với ngừng tim được hồi sinh;
- 38 (KTC 95%, 0.18 – 0.79) đối với việc sử dụng thiết bị MCS khác.
Theo Ostadal, tỷ lệ các biến cố nghiêm trọng – bao gồm chảy máu, thiếu máu cục bộ, đột quỵ, viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết là tương tự nhau ở mức 60.3% ở nhóm ECMO sớm và 61% ở nhóm liệu pháp bảo tồn.
Ngoài 23 bệnh nhân trong nhóm liệu pháp bảo tồnsau đó dùng ECMO (trung bình 1.9 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên), có 1 bệnh nhân được cấy ghép với thiết bị hỗ trợ thất trái HeartMate (Abbott, Abbott Park, Illinois) và 3 người dùng bơm Impella (Abiomed, Danvers, Massachusetts).
Sáu bệnh nhân trong nhóm ECMO sớm đã được hỗ trợ bóng đối xung động mạch chủ (IABP) một cách ngẫu nhiên, 2 bệnh nhân được cấy ghép tạm thời bằng thiết bị Centrimag (Abbott) và 3 bệnh nhân tiếp tục nhận được thiết bị HeartMate, theo báo cáo đã được công bố.
Theo Ostadal trên trang theheart.org | Medscape Cardiology, ECMO là lựa chọn đầu tiên tối ưu cho MCS ở những bệnh nhân sốc tim cần thiết bị hỗ trợ tuần hoàn, đặc biệt vì nó giúp oxy hóa máu.
Nhưng ECMO không giúp cải thiện quá tải thất trái. Thực tế, đôi khi nó có thể làm giảm tiền tải, đặc biệt nếu áp lực tim phải thấp. Vì vậy, các thiết bị MCS giúp cải thiện quá tải tâm thất, điển hình là IABP, có thể bổ sung cho ECMO.
Tuy nhiên, Ostadal suy đoán rằng có thể có một lựa chọn phối hợp tốt hơn. Ông nói:“Tôi nghĩ Impella cộng với ECMO là sự kết hợp triển vọng”, đối với những bệnh nhân bị sốc tim cần thiết bị hỗ trợ huyết động qua da trong thời gian ngắn, Impella “hỗ trợ toàn bộ tuần hoàn” và giúp cải thiện quá tải thất trái.
“Bơm bóng kết hợp ECMO vẫn là lựa chọn không tồi. Giá thành rẻ hơn nhiều so với Impella.” Nhưng theo ý kiến của Ostadal thì “Sự kết hợp giữa Impella và ECMO sẽ hiệu quả hơn từ quan điểm huyết động học.”
Như báo cáo đã công bố, các thử nghiệm ngẫu nhiên đang tiếp tục diễn ra để xem xét ECMO phối hợp với các thiết bị MCS khác trong sốc tim bao gồm thử nghiệm ECLS-SHOCK, với số lượng bệnh nhân đăng ký dự kiến là 420 và EURO-SHOCK, nhắm đến số lượng bệnh nhân tương tự; cả hai đều so sánh ECMO thường quy với liệu pháp bảo tồn.
Ngoài ra, chúng ta còn có thử nghiệm ANCHOR, trong đó ECMO được kết hợp với IABP và DanShock, xem xét việc sử dụng sớm Impella thay vì ECMO, đang thu nhận bệnh nhân bị sốc thứ phát do hội chứng vành cấp.
(Lược dịch từ “Avoid Routine Early ECMO in Severe Cardiogenic Shock: ECMO-CS”; Steve Stiles; 06/11/2022, https://www.medscape.com/viewarticle/983618_print)
CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT NÀO ĐỐI VỚI CƠN ĐAU NGỰC ỔN ĐỊNH MỚI KHỞI PHÁT ĐỂ ĐẠT MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ THEO HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG?
So sánh chiến lược chăm sóc chính xác với xét nghiệm thường quy để hướng dẫn quản lý bệnh nhân ổn định nghi ngờ mắc bệnh động mạch vành: Thử nghiệm ngẫu nhiên PRECISE
Giới thiệu và phương pháp
Các hướng dẫn lâm sàng của AHA/ACC, ESC và NICE khuyến nghị các mục tiêu đánh giá để đảm bảo đánh giá và quản lý đúng bệnh nhân đau ngực ổn định mới khởi phát. Những mục tiêu này bao gồm giảm xét nghiệm không cần thiết bằng cách phân tầng rủi ro và trì hoãn xét nghiệm, cải thiện năng suất chẩn đoán của xét nghiệm và chụp mạch vành, đồng thời giảm các biến chứng và chi phí bằng cách xét duyệt kỹ đối với xét nghiệm xâm lấn. Để xác định lộ trình chăm sóc tốt nhất nhằm đáp ứng các mục tiêu này, nghiên cứu PRECISE (Prospective Randomized Trial of the Optimal Evaluation of Cardiac Symptoms and Revascularization) đã được tiến hành.
Trong RCT này, 2103 bệnh nhân bị đau ngực ổn định, không cấp tính (hoặc tương đương) cần tầm soátbệnh mạch vành (CAD) được chọn ngẫu nhiên cho một chiến lược chính xác hoặc xét nghiệm thông thường. Tiêu chuẩn nhận vào là không có tiền sử CAD tắc nghẽn và không có xét nghiệm CAD <1 năm. Chiến lược chính xác bao gồm một lộ trình chăm sóc kết hợp một loạt các hành động dựa trên các khuyến nghị hướng dẫn. Trong nhánh chiến lược chính xác, xét nghiệm được ưu tiên bởi thang điểm rủi ro tối thiểu của PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain): (1) bệnh nhân có điểm rủi ro thấp được chỉ định hoãnlàm xét nghiệm và (2) bệnh nhân có điểm nguy cơ cao được chụp CT mạch vành với dự trữ vành chọn lọc. Trong nhánh thử nghiệm thường quy, các nhà lâm sàng quyếtxét nghiệm (vd:xét nghiệm chức năng hoặc chụp mạch vành trực tiếp). Đối với cả hai nhánh nghiên cứu, các nhà lâm sàng đưa ra tất cả các quyết định xét nghiệm và chăm sóc tiếp theo; chăm sóc y tế theo hướng dẫn được khuyến nghị nhưng không bắt buộc.
Kết cục chính sau 1 nămlà kết quả tổng hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT không tử vong hoặc chụp mạch vành không tắc nghẽn. Các kết cục về hiệu quả phụ bao gồm tỷ lệ phần trăm xét nghiệm dương tính, số lần chụp mạch vành chẩn đoán và sử dụng thuốc hạ lipid máu, thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc hạ huyết áp.
Kết quả chính
- Sau thời gian theo dõi trung bình là 11.8 tháng, 4.2% bệnh nhân trong nhóm chiến lược chính xác và 11.3% bệnh nhân trong nhóm xét nghiệm thường quy đáp ứng kết cục chính (tỷ số nguy cơ (HR): 0.35; KTC 95%: 0.25 –0.50). Sau khi điều chỉnh độ tuổi, giới tính, bệnh mạch vành tương đương và xét nghiệm dự kiếnđầu tiên, HR là 0.29 (KTC 95%: 0.20–0.41; P<0.001).
- Sự giảm tần suất của kết cục chính này là do giảm chụp mạch vành mà không có tắc nghẽn trong nhóm chiến lược chính xác (2.6% so với 10.2%; tỷ số nguy cơ điều chỉnh: 0.18; KTC 95%: 0.12–0.30); tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT không tử vong không khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm.
- Đáng chú ý, không có trường hợp tử vong hoặc biến cố NMCT nào trong nhóm chiến lược chính xác màxét nghiệmđược hoãn.
- Phân tích dưới nhóm (được phân tầng theo độ tuổi, giới tính hoặc điểm ASCVD trong 10 năm) cho thấy kết quả chủ yếu ủng hộ chiến lược chính xác.
- Ở nhóm chiến lược chính xác, ít xét nghiệm được thực hiện hơn so với nhóm xét nghiệm thường quy và nhiều xét nghiệm cho kết quả dương tính hơn (18.3% so với 13.3%; P<0.01).
- Bệnh nhân trong nhóm chiến lược chính xác được chụp mạch vành chẩn đoán ít hơn so với những bệnh nhân trong nhóm xét nghiệm thường quy (135 so với 177), ít có khả năng được chụp mạch vànhmà không có bệnh mạch vành tắc nghẽn (20% so với 60%), và ít có khả năng có được chụp mạch vànhmà không tái thông mạch máu (28% so với 70%).
- So với nhóm xét nghiệm thường quy, tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm chiến lược chính xác đang dùng thuốc hạ lipid máu (P<0.001) hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu (P<0.001) cao hơn khi kết thúc theo dõi.
Kết luận
Ở những bệnh nhân có triệu chứng,ổn định mà nghi ngờ CAD, chiến lược chính xác dựa trên các hướng dẫn lâm sàng giúp giảm 70% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, NMCT không tử vong hoặc chụp mạch vành không tắc nghẽn sau 1 năm so với chiến lược xét nghiệm thường quy.
(Lược dịch từ “Which testing strategy for new-onset stable chest pain accomplishes evaluation goals in clinical guidelines?“ 07/11/2022; Trình bày tại Phiên khoa học AHA 2022 bởi Giáo sư Pamela S. Douglas, MD- Durham, NC, Hoa Kỳ)
TĂNG LIỀU THUỐC SUY TIM NHANH CHÓNG VỚI CÁC LỢI ÍCH KHI THEO DÕI CHẶT CHẼ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP NHẬP VIỆN
Giới thiệu và phương pháp nghiên cứu
Sau khi xuất viện vì suy tim cấp tính (AHF), bệnh nhân nên được theo dõi trong vòng 1–4 tuần, theo khuyến nghị của ESC năm 2021 và hướng dẫn ACC/AHA/HFSA năm 2022. Tuy nhiên, chỉ có một số bệnh nhân AHF được theo dõi hoặc điều trị bằng đủ liều thuốc điều trị suy tim. Hiệu quả và độ an toàn của việc tăng liều nhanh các liệu pháp điều trị suy tim đường uống đã được đánh giá trong nghiên cứu STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies).
Trong RCT này, 1800 bệnh nhân AHF đã sẵn sàng xuất viện được lên kế hoạch ngẫu nhiên để được chăm sóc tích cực sau khi xuất viện hoặc chăm sóc thông thường. Tiêu chí thu nhận là không có hoặc liều dưới mức tối ưu của liệu pháp điều trị suy tim và NT-proBNP trước khi xuất viện >1500 pg/mL. Trước khi xuất viện, bệnh nhân trong nhóm chăm sóc tích cựcnhận được nửa liều tối ưu của 3 liệu pháp điều trị suy tim (tức là ACEi/ARB/ARNI cộng với thuốc chẹn beta và MRA). Ở tuần 1, 2, 3 và 6, độ an toàn được đánh giá bằng khám lâm sàng và xét nghiệm (bao gồm cả NT-proBNP) chỉ ở nhóm điều trị tích cực. Nếu không có lo ngại về an toàn vào tuần thứ 2, tất cả 3 loại thuốc HF đều được tăng liều đến liều tối ưu.
Kết cục chính là kết quả tổng hợp của việc nhập viện trở lại bệnh viện do suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân sau 180 ngày. Kết cục phụ là chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm EuroQol-5D (EQ-5D) (VAS). Tính an toàn là tỷ lệ các biến cố nghiêm trọng cần can thiệp khẩn vào ngày thứ 90.
Vào ngày 23 tháng 9 năm 2022, nghiên cứu đã bị kết thúc sớm bởi ban giám sát dữ liệu và an toàn (tại thời điểm đó, 1069 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu) do có sự khác biệt lớn hơn dự kiến về tiêu chí chính nghiêng về nhóm chăm sóc tích cực.
Kết quả chính
- Vào ngày thứ 90 và 180, khoảng 50% bệnh nhân trong nhóm chăm sóc tích cực dùng đủ liều ACEi/ARB/ARNI, 50% dùng đủ liều thuốc chẹn beta và >80% dùng đủ liều MRA, trong khi một tỷ lệ thấp (<10%) bệnh nhân được chăm sóc thông thường dùng đủ liều ACEi/ARB/ARNI, một tỷ lệ thấp dùng đủ liều thuốc chẹn beta và khoảng 50-60% dùng đủ liều MRA.
- Tất cả các thông số về sung huyết đều được cải thiện ở nhóm tích cựcvào ngày thứ 90 so với nhóm chăm sóc thông thường, ví dụ trọng lượng cơ thể (điều chỉnh theo hiệu quả điều trị: –1.36; KTC 95%: –1.91 đến 0.80; P<0.0001), NYHA phân loại (điều chỉnh theo hiệu quả điều trị: 1.36; KTC 95%: 1.22–1.53; P<0.0001), mức độ phù ngoại biên (điều chỉnh theo hiệu quả điều trị: 1.30; KTC 95%: 1.17–1.44; P=0.0002) và mức độ NT-proBNP (điều chỉnh theo hiệu quả điều trị: 0.77; KTC 95%: 0.67–0.89; P=0.0003).
- Trong nhóm chăm sóc tích cực, có tỷ lệ biến cố của kết cục chính (vd: tái nhập viện do suy tim sau 180 ngày hoặc tử vong do mọi nguyên nhân) thấp hơn so với nhóm chăm sóc thông thường (tỷ lệhiệu quả điều trị đối với nhóm sốngsót không biến cố : 8.1%; KTC 95%: 2.9–13.2; P=0,021).
- Sự phân tầng theo các phân nhóm (ví dụ: tuổi, phân loại LVEF hoặc mức NT-proBNP nền) cho thấy các kết cục chính cũng chủ yếu nghiêng về chăm sóc tích cực.
- Điểm EQ-5D VAS ở nhóm chăm sóc tích cực cao hơn so với nhóm chăm sóc thông thường (hiệu quả điều trị: 3.5; KTC 95%: 1.7–5.2; P<0.0001).
- Tỷ lệ mắc mới của biến cố nặng nhóm chăm sóc tích cực cao hơn so với nhóm chăm sóc thông thường (41.1% so với 29.5%), nhưng tỷ lệ biến cố nghiêm trọng và biến cố nghiêm trọng gây tử vong đều tương tự nhau.
Kết luận
Trong thử nghiệm STRONG-HF, việc tăng liều nhanh các liệu pháp điều trị suy tim với việc theo dõi sát các bệnh nhân AHF nhập viện chuẩn bị xuất viện có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tái nhập viện do suy tim hoặc tử vong do mọi nguyên nhân khi so sánh với chăm sóc thông thường. Hình thức chăm sóc tích cực này là an toàn và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Lược dịch từ “Rapid uptitration of HF medication with close follow-up benefits hospitalized AHF patients” 08/11/2022; Trình bày tại Phiên khoa học AHA 2022 bởi Alexandre Mebazaa, MD– Paris, Pháp
