Bản tin tổng hợp – Tháng 06/2024

CẬP NHẬT QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Tác giả: John M. Giacona; Weerapat Kositanurit, Wanpen Vongpatanasin.

Đăng trên tạp chí JAMA Internal Medicine – Tháng 4, 2024

Tăng huyết áp (THA) kháng trị được định nghĩa là có (1) huyết áp (HA) từ 130/80 mm Hg trở lên, mặc dù dung nạp tối đa liều của 3 loại thuốc hạ huyết áp trở lên (với ít nhất 1 thuốc lợi tiểu) hoặc (2 ) tăng huyết áp được kiểm soát bằng 4 loại thuốc trị tăng huyết áp trở lên. Theo tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2018, tỷ lệ hiện mắc THA kháng trị tại Mỹ được ước tính là khoảng 12% đến 18% trong các báo cáo dựa trên dân số và trên số liệu đăng ký tại phòng khám, và tỷ lệ này có thể lên tới 38% trong các thử nghiệm lâm sàng. Bệnh nhân mắc THA kháng trị cũng tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân. Các yếu tố nguy cơ đối với THA kháng trị bao gồm chủng tộc da đen, lớn tuổi, giới tính nam, béo phì, tiểu đường và có bệnh thận mãn tính đi kèm.

Trước khi chẩn đoán THA kháng trị thực sự, các bác sĩ lâm sàng cần loại trừ sự hiện diện của THA kháng trị giả do không tuân thủ thuốc và hiệu ứng “áo choàng trắng” (Hình 1). Việc xác định hiệu ứng áo choàng trắng có thể đạt được bằng cách theo dõi huyết áp ngoài phòng khám.

Ở những bệnh nhân được chẩn đoán THA kháng trị rõ rang, việc sử dụng thuốc hạ huyết áp không nhất quán đã được xác định ở 20% đến 60%. Các phương pháp thực tế để theo dõi việc tuân thủ điều trị bao gồm bệnh nhân tự báo cáo, sử dụng bảng câu hỏi và báo cáo kê toa. Nếu tình trạng không tuân thủ được xác định, bác sĩ lâm sàng phải tìm hiểu các rào cản tiềm ẩn, bao gồm phác đồ dùng thuốc phức tạp, chi phí thuốc cao hoặc tác dụng phụ do thuốc; và nên làm việc với bệnh nhân để vượt qua các rào cản cụ thể. Theo dõi điều trị nồng độ thuốc trong huyết thanh là một kỹ thuật mới có sẵn trong thực hành lâm sàng, được chứng minh là hiệu quả về mặt chi phí và chính xác hơn so với các báo cáo bổ sung thuốc tại nhà thuốc.

Sàng lọc các dạng THA thứ phát là một bước quan trọng trong việc đánh giá THA kháng trị. Bệnh tăng aldosteron nguyên phát đã được xác định ở 20% bệnh nhân mắc THA kháng trị, nhưng chỉ 20% – 50% bệnh nhân bị tăng aldosteron nguyên phát có biểu hiện hạ kali máu. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân mắc THA kháng trị nên được sàng lọc bệnh aldosteron nguyên phát, bất kể nồng độ kali máu, bằng cách đánh giá hoạt động renin huyết tương (PRA) và nồng độ aldosterone huyết tương. Việc sàng lọc có thể được thực hiện trong quá trình điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể khoángocorticoid (MRA), thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin. Những loại thuốc này thường làm tăng hoạt động renin huyết tương, do đó sự hiện diện của renin huyết tương bị ức chế trong khi dùng những nhóm thuốc này sẽ làm tăng nghi ngờ về bệnh cường aldosterone nguyên phát. Nếu renin huyết tương không bị ức chế khi điều trị bằng thuốc và có nhiều khả năng xảy ra tình trạng tăng aldosterone nguyên phát, nên xét nghiệm lại sau 2 tuần hoặc hơn sau khi ngừng sử dụng thuốc. Hạ kali máu nên được điều chỉnh ở mức 4,0 – 5,0 mmol/L trước khi sàng lọc để tránh kết quả xét nghiệm âm tính giả. Các phát hiện về nồng độ aldosterone huyết tương tăng cao (>10 ng/ dL) trong bối cảnh renin bị ức chế gợi ý mạnh mẽ sự hiện diện của cường aldosterone nguyên phát và cần chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia về tăng huyết áp để xét nghiệm bổ sung (ví dụ xét nghiệm lượng muối) và điều trị.

Các nguyên nhân khác của THA kháng trị thứ phát, bao gồm ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing và các thuốc có thể làm tăng huyết áp (ví dụ thuốc chống viêm không steroid, steroid ngoại sinh và chất kích thích) nên được đánh giá dựa trên từng đặc điểm bệnh nhân và xu hướng của bác sĩ lâm sàng (Hình 1).

Điều trị đầu tay cho THA kháng trị nên tập trung vào việc giảm lượng natri đưa vào dưới 1500 mg/ngày và tập thể dục cường độ vừa phải ít nhất 150 phút/tuần. Mức độ hoạt động thể lực này từng được chứng minh là làm giảm huyết áp tâm thu (HATTh) lên tới 10 mm Hg ở bệnh nhân có THA kháng trị.

Nếu nguyên nhân thứ phát đã được xác định, cần thực hiện các phương pháp điều trị cụ thể cho nguyên nhân đó. Đối với bệnh cường aldosteron nguyên phát, phẫu thuật cắt tuyến thượng thận nên được xem xét trong các trường hợp một bên, vì nó được chứng minh là chữa khỏi THA ở 10% – 20% bệnh nhân, trong khi cường aldosteron nguyên phát hai bên nên được điều trị bằng đối kháng thụ thể adosteron. Đối với những người được phát hiện mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, nghiên cứu đã chứng minh rằng những bệnh nhân mắc THA kháng trị đang được điều trị với áp lực đường thở dương liên tục sẽ giảm huyết áp tâm thu từ 2– 5 mmHg. Ngoài ra, giảm cân đã được chứng minh là làm giảm huyết áp ở THA kháng trị.

Đối với những bệnh nhân mà huyết áp vẫn không được kiểm soát mặc dù đã điều trị hạ huyết áp theo hướng dẫn, hãy cân nhắc chuyển thuốc lợi tiểu sang chlorthalidone tác dụng kéo dài (nếu mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] > 30 mL/phút/1,73 m²) hoặc thuốc lợi tiểu quai tác dụng kéo dài như torsemide (nếu eGFR < 30 mL/phút/1,73 m²). Nếu huyết áp vẫn tăng, hãy cân nhắc thêm nhóm kháng thụ thể adosteron như spironolactone (nếu eGFR > 30 mL/phút/1,73 m²) làm thuốc bậc. Eplerenone hoặc amiloride có thể được sử dụng thay thế ở những bệnh nhân có tác dụng phụ với spironolactone. Việc lựa chọn loại thuốc thứ năm thường được quyết định bởi các đặc điểm của bệnh nhân như nhịp tim khi nghỉ ngơi (HR). Nên tránh dùng thuốc chẹn β hoặc thuốc hạ huyết áp làm chậm tần số tim ở bệnh nhân nhịp tim chậm hoặc block tim hoặc bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc vì thể tích nhát bóp lớn hơn cần thiết để duy trì cung lượng tim. Các thuốc giãn mạch, chẳng hạn như thuốc chẹn α (ví dụ doxazosin), có thể làm giảm huyết áp đồng thời thúc đẩy nhịp tim nhanh phản xạ. Trong trường hợp nhịp tim tăng cao, thuốc chẹn β, thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine (ví dụ, verapamil), hoặc thuốc ức chế giao cảm trung ương (ví dụ, guanfacine hoặc clonidine thẩm thấu qua da) là phù hợp như thuốc bậc năm. Đối với những bệnh nhân có THA kháng trị và có các triệu chứng lo âu hoặc trầm cảm có thể do giao cảm điều khiển, việc xem xét dùng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc là hợp lý. Nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát sau khi bắt đầu dùng thuốc bậc 4 hoặc bậc 5, nên giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa THA.

Trong một nghiên cứu quan sát trên 1700 bệnh nhân da đen mắc THA kháng trị, các yếu tố về lối sống, bao gồm tình trạng hút thuốc, uống rượu, hoạt động thể chất và chỉ số khối cơ thể, cũng như tỷ lệ dùng thuốc hạ huyết áp được khuyến nghị (tức là thuốc lợi tiểu thiazidelike như chlorthalidone và MRA) đã được báo cáo. Trong số những người trưởng thành da đen mắc THA kháng trị, dưới 15% có 3 trong 4 yếu tố lối sống nêu trên, và với ít hơn 2% có mức lý tưởng của cả 4 yếu tố này. Các rào cản kinh tế xã hội, chẳng hạn như những bất công trong khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thực phẩm lành mạnh, có thể giúp giải thích sự chênh lệch chủng tộc này. Hơn nữa, ước tính chưa đến 10% người trưởng thành da đen mắc THA kháng trị trong nghiên cứu sẽ nhận được thuốc lợi tiểu giống thiazide hoặc MRA. Cần cải cách hệ thống y tế, đầu tư vào cơ sở hạ tầng tập trung vào sức khỏe trong cộng đồng người da đen và đào tạo bác sĩ lâm sàng để giảm bớt sự chênh lệch về sức khỏe đối với THA kháng trị.

Một số liệu pháp mới đang được nghiên cứu để điều trị THA kháng trị. Các chất ức chế tổng hợp aldosterone, chẳng hạn như baxdrostat và lorundrostat, đã được chứng minh là có tác dụng làm giảm kéo dài nồng độ aldosterone trong huyết thanh và huyết áp ở bệnh nhân THA không được kiểm soát, độc lập với hệ renin. Zilebesiran, một tác nhân mới khác ức chế hệ thống renin-angiotensin bằng cách ức chế angiotensinogen ở gan sản xuất, gây ra sự giảm huyết áp kéo dài đến 6 tháng sau một lần tiêm duy nhất. Tuy nhiên, tác dụng hạ huyết áp của zilebesiran bị giảm đi khi chế độ ăn nhiều natri. Aprocitentan, một chất đối kháng nội mô kép, đã được chứng minh là có hiệu quả ở những bệnh nhân mắc THA kháng trị trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giai đoạn 3. Hệ thống hủy thần kinh giao cảm bằng siêu âm ở thận cũng được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm huyết áp tâm thu  ban ngày xuống 4,5 mm Hg ở những bệnh nhân mắc THA kháng trị so sánh  với nhóm đối chứng dùng giả dược.Ngoài ra, sự hiện diện của THA tư thế và tần số tim tăng cao có liên quan đến đáp ứng HA lớn hơn đối với việc hủy thần kinh giao cảm ở thận. Việc đánh giá các yếu tố này có thể quan trọng trong việc lựa chọn ứng viên cho các liệu pháp mới về THA kháng trị.

THA kháng trị là một rối loạn phức tạp với một số yếu tố góp phần và nguyên nhân thứ phát tiềm ẩn. Điều trị thành công THA kháng trị đòi hỏi sự kết hợp của cả can thiệp dùng thuốc và không dùng thuốc. Các phương pháp điều trị mới đang được phát triển sẽ làm tăng các lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, sự khác biệt trong việc quản lý THA kháng trị vẫn là một thách thức và cần có cách tiếp cận phối hợp để thúc đẩy các kết quả liên quan đến sức khỏe một cách công bằng.

Hình 1: Mô hình đề xuất cho quản lý tăng huyết áp kháng trị

Ghi chú: BTM – bệnh thận mạn, ĐM – động mạch, HA – huyết áp, LT – lợi tiểu, 

THA – tăng huyết áp, ƯCMC – ức chế men chuyển, ƯCTT – ức chế thụ thể.

‘MƯỜI QUY TẮC VÀNG’ CỦA HIỆP HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU VỀ HƯỚNG DẪN QUẢN LÝ VIÊM NỘI TÂM MẠC NĂM 2023

Michael A. Borger

(Khoa Phẫu thuật tim của Trường Đại học Leipzig, Trung tâm Tim mạch Leipzig, Đức);

Victoria Delgado

(Khoa Tim mạch, Viện Tim, Bệnh viện Đại học Germans Trias I, Badolona, Tây Ban Nha).

Đăng trên tạp chí European Heart Journal (2024)

Hướng dẫn quản lý viêm nội tâm mạc (VNTM) của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) năm 2023 được phát triển bởi nhóm chuyên gia đặc nhiệm về viêm nội tâm mạc của ESC, bao gồm các chuyên gia đa ngành tham gia quản lý bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) và được xác nhận bởi Hội đồng Tim mạch Châu Âu (ESC), Hiệp hội Phẫu thuật Tim-Ngực Châu Âu (EACTS) và Hiệp hội Y học Hạt nhân Châu Âu (EANM). Phiên bản trước của những hướng dẫn này đã được xuất bản vào năm 2015, tuy nhiên một số tiến bộ mới trong lĩnh vực này đòi hỏi phải có bản cập nhật của tài liệu này. Nhóm đặc nhiệm bao gồm các bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim, chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, dược sĩ và bác sĩ hồi sức, cũng như một chuyên gia y tá và đại diện bệnh nhân, nhiều người đại diện cho một số Hiệp hội, Hội đồng và Nhóm làm việc của ESC, EACTS, EANM và Hiệp hội Vi sinh lâm sàng và Bệnh truyền nhiễm Châu Âu.

Mục tiêu của Nhóm Đặc nhiệm là sử dụng cách tiếp cận đa ngành để tạo ra một tài liệu thực tế, dựa trên bằng chứng nhằm giúp các bác sĩ lâm sàng chăm sóc những bệnh nhân phức tạp và đôi khi đầy thách thức này. Hướng dẫn năm 2023 bao gồm tất cả các khía cạnh của quản lý VNTMNT bao gồm phòng ngừa, chẩn đoán, vai trò của nhóm chuyên gia viêm nội tâm mạc, điều trị bằng kháng sinh, chỉ định phẫu thuật, biến chứng toàn thân và quản lý lâu dài. Ngoài ra, còn có một chương mở rộng về các tình huống cụ thể bao gồm VNTMNT của van nhân tạo, VNTMNT liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép tim, VNTMNT bên phải và các phần phụ mới về VNTMNT và VNTMNT liên quan đến thay van qua catheter ở người cao tuổi. Cuối cùng, hai chương mới về chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm và sự khác biệt về giới tính đã được thêm vào.

Có tổng cộng 42 khuyến nghị mới và 23 khuyến nghị sửa đổi so với ấn bản năm 2015 của hướng dẫn này, tập trung chủ yếu vào dữ liệu mới về điều trị dự phòng bằng kháng sinh, chẩn đoán hình ảnh tim nâng cao, điều trị bằng kháng sinh đường tiêm và một phần đường uống cho bệnh nhân ngoại trú, chỉ định và thời gian phẫu thuật, và các tình huống lâm sàng cụ thể (ví dụ VNTMNT liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép tim). Ngoài ra, tiêu chuẩn chẩn đoán sửa đổi ESC 2023 cho VNTMNT cũng đã được trình bày. Tầm quan trọng của nhóm viêm nội tâm mạc đã được nhấn mạnh trong suốt tài liệu ở cả trung tâm giới thiệu và trung tâm van tim, đồng thời các tiêu chí của bệnh nhân được xác định theo sự chuyển giao giữa các trung tâm này đã được khuyến khích. Như trong các phiên bản trước của hướng dẫn, nhiều khuyến nghị trong tài liệu hiện tại vẫn ở mức độ bằng chứng C (đặc biệt là những khuyến nghị liên quan đến điều trị bằng kháng sinh khi có rất ít nghiên cứu lớn mới đánh giá tính an toàn và hiệu quả), phản ánh nhu cầu cấp thiết về các nghiên cứu chất lượng cao trong lĩnh vực này như được đề cập trong phần ‘Những khoảng trống trong bằng chứng’. Đặc biệt, lĩnh vực điều trị VNTMNT bằng kháng sinh thiếu bằng chứng thu được từ các thử nghiệm lâm sàng chất lượng cao.

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc bệnh nhân VNTMNT, căn bệnh này vẫn là một vấn đề y tế đầy thách thức liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Nhóm đặc nhiệm tin rằng tài liệu cập nhật sẽ cung cấp hướng dẫn cần thiết cho các bác sĩ lâm sàng chăm sóc những bệnh nhân phức tạp này và việc tuân thủ danh sách ‘Mười quy tắc vàng’ hy vọng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình này.