KHÁNG ĐÔNG VÀ NHẬN THỨC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp kéo dài phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng. Nhiều thử nghiệm cho thấy rằng tình trạng này làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não và hình thành huyết khối trong tim, làm tăng tỷ lệ tử vong, phổ biến nhất ở người cao tuổi. Những khía cạnh này đã được công bố rộng rãi, cũng như việc sử dụng thuốc kháng đông để ngăn ngừa huyết khối tắc mạch ở những người có nguy cơ cao. Mặc dù nghiên cứu trước đây đã xem xét sự liên kết giữa rung nhĩ và suy giảm nhận thức, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào khám phá tác động của thuốc kháng đông đường uống trên các khía cạnh nhận thức và chức năng của bệnh nhân.
Một thử nghiệm ở Brazil đã làm sáng tỏ những tác động đáng kể của thuốc kháng đông đối với sức khỏe não bộ và gần đây đã được trình bày tại các phiên họp khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2021.
Nghiên cứu suy giảm nhận thức liên quan đến rung nhĩ (GIRAF) đã đánh giá tác dụng của thuốc kháng đông warfarin và dabigatran về suy giảm nhận thức và suy giảm chức năng, xuất huyết, và các biến chứng mạch máu não. Nghiên cứu được dẫn dắt bởi PGS TS BS tim mạch Bruno Caramelli và cũng là giám đốc y học liên ngành trong đơn vị tim mạch tại Viện Tim (InCor) của Bệnh viện Đại học y dược São Paulo.
Theo Caramelli thì “không có sự khác biệt giữa bệnh nhân trong nhóm dabigatran và bệnh nhân trong nhóm warfarin”, trong bài đăng ở Medscape Medical News.
Sau 2 năm theo dõi, Caramelli và đồng nghiệp xác định: việc sử dụng đầy đủ thuốc kháng đông có thể ngăn ngừa sự suy giảm nhận thức ở những bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ. Kết luận này dựa trên dữ liệu thu được từ các thang đo đánh giá trí nhớ, chức năng vận động, ngôn ngữ và sự tập trung. Tất cả những người tham gia phải hoàn thành một loạt các đánh giá về nhận thức và chức năng trong 90 phút ở thời điểm ban đầu và trong các lần tái khám. Bệnh nhân cũng được chụp MRI não lúc ban đầu và sau 2 năm để xác định khả năng đột quỵ.
“Không có nhóm chứng, vì sẽ là phi đạo đức nếu điều trị không công bằng hoặc không đầy đủ. Đó là lý do tại sao tôi không thể chắc chắn rằng, nếu được điều trị tốt, bệnh nhân sẽ không bị suy giảm nhận thức. Mặt khác, sử dụng dữ liệu từ các nghiên cứu trước đây cho phép chúng tôi đưa ra suy luận này, mặc dù chỉ là suy đoán, nhưng vẫn có cơ hội chính xác”, theo Caramelli.
Thử nghiệm GIRAF là thử nghiệm tiền cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm đánh giá 200 bệnh nhân (trong đó 62% là nam) trên 70 tuổi đã được xác nhận rung nhĩ. Những người tham gia được chỉ định ngẫu nhiên vào một liệu trình 2 năm của dabigatran 110 mg hoặc 150 mg hai lần mỗi ngày, hoặc warfarin một lần mỗi ngày với liều đủ tác dụng kháng đông. Hầu hết đã được điều trị tại các bệnh viện công trong Hệ thống chăm sóc sức khỏe hợp nhất của Brazil (Brazil’s Unified Healthcare System).
Khi thiết kế nghiên cứu, các nhà nghiên cứu lo ngại liệu họ có tìm thấy các công cụ đủ nhạy để đánh giá khả năng nhận thức tốt hơn.
“Chúng tôi đã thực hiện các bài kiểm tra phân tích các lĩnh vực nhận thức khác nhau để tìm hiểu điều gì đang xảy ra. Chúng khá tốn công và mất từ 90 phút đến 2 giờ để hoàn thành. Có lẽ điều này giúp giải thích tại sao trong quá khứ, các nghiên cứu chỉ sử dụng các bài kiểm tra dễ dàng và nhanh chóng hơn nhiều và có lẽ đó cũng là lý do họ bỏ qua việc áp dụng kiểu đánh giá này “Caramelli giải thích.
Các phát hiện làm nổi bật tầm quan trọng của việc kiểm soát đầy đủ các mức độ kháng đông. “Nghiên cứu kiểm soát chặt chẽ thời gian điều trị với INR đạt mục tiêu (TTR). Ông nói, chúng tôi muốn giữ nó trong khoảng 70% (70% thời gian điều trị của bệnh nhân có INR đạt mục tiêu). Tỷ lệ phần trăm này hiện tại là tiêu chuẩn vàng trong khoảng điều trị lý tưởng, là cách để đánh giá chất lượng lâu dài của việc quản lý kháng đông và nguy cơ – lợi ích của điều trị. Để biết được khó khăn như thế nào để đạt được các chỉ số này, Caramelli lưu ý rằng tại InCor, trong một bệnh viện nghiên cứu và giảng dạy hàng đầu, dữ liệu trong thế giới thực cho thấy tỷ lệ này chỉ đạt khoảng 45%.
Caramelli kể lại: “Hàng ngày, chúng tôi nghe về việc bệnh nhân quên uống thuốc, họ ngừng uống thuốc khi đến nha sĩ và sau đó ngưng luôn kháng đông…. Rất nhiều việc như thế xảy ra. Vì vậy, trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã gọi điện cho bệnh nhân để nhắc họ uống thuốc và làm các bài test kiểm chứng”.
Các nhà nghiên cứu khuyên các bác sĩ lâm sàng nên hướng tới việc duy trì tình trạng kháng đông của bệnh nhân tương đương với tình trạng trong nghiên cứu.
Ông nói “Sau 2 năm, chúng tôi không thấy bất kỳ sự khác biệt nào giữa các loại thuốc. Nhưng nếu bạn thấy rằng trong 2 hoặc 3 tháng, bệnh nhân không có TTR là 70%, nên cân nhắc việc thay đổi thuốc “. Warfarin, loại thuốc cũ hơn trong hai loại thuốc nghiên cứu, tương tác với thức ăn và rượu, do đó cần theo dõi tình trạng kháng đông của bệnh nhân 3 tuần một lần. Thuốc kháng đông đường uống mới ổn định hơn, chúng không tương tác với thức ăn, và chúng không cần được theo dõi theo cách tương tự; tuy nhiên, giá thành cao hơn nhiều.
Những phát hiện từ nghiên cứu GIRAF đã đưa ra những thông tin trái ngược với những phát hiện ban đầu về sự xuất hiện của chứng suy giảm nhận thức sau 1 hoặc 2 năm điều trị kháng đông.
“Có thể những nghiên cứu trước đó không hoàn toàn chính xác vì chúng không phải là nghiên cứu tiền cứu và không giống như nghiên cứu của chúng tôi, chúng không có kết quả kỹ lưỡng và chi tiết để phân tích ” Caramelli giải thích.
Khi một người không có đủ chất chống đông, họ có thể có các cục máu đông vỡ ra và di chuyển đến não, làm suy giảm chức năng nhận thức một cách đáng kể. Ông nói “Khả năng còn lại là có những cục máu đông nhỏ cũng dẫn đến suy giảm nhận thức. Giả thuyết của chúng tôi là chúng sẽ tiếp tục tích tụ và cuối cùng dẫn đến giảm chức năng vùng não chịu trách nhiệm về nhận thức cao hơn “, như sự tập trung, lý luận, trí nhớ làm việc và lưu giữ trí nhớ.
Ông giải thích “Theo tự nhiên, theo thời gian, các chức năng này sẽ suy giảm. Nhưng ở những bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ, sự suy giảm có thể diễn ra nhanh chóng hơn “. Để khám phá khả năng này, các nhà điều tra đang phân tích MRI ban đầu và sau 2 năm của người tham gia nghiên cứu. Các kết luận sẽ có và sẽ là các chủ đề được bàn luận trong tương lai.
(GIRAF là thử nghiệm đầu tiên bên ngoài Hoa Kỳ nhận tài trợ từ Boehringer Ingelheim, nhà sản xuất dabigatran và đây là một nghiên cứu độc lập do các nhà nghiên cứu tự khởi xướng).
Lược dịch từ “Anticoagulants Can Ease Cognitive Decline in AF Patients“ – Monica Tarantino – Medscape 25/11/2021 (https://www.medscape.com/viewarticle/963665)
VÙNG XÁM CHỐNG ĐÔNG
Mark Nicholls báo cáo về một cuộc tranh luận trong ESC 2021 về việc liệu có nên dùng thuốc kháng đông dự phòng đột quỵ cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ hay không.
Trong một cuộc tranh luận sôi nổi tại ESC 2021, hai chuyên gia hàng đầu tranh luận xem liệu có nên dùngthuốc kháng đông cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc =1. Chủ đề này có các quan điểm đối lập và là một trong số các chủ đề gây tranh cãi và có những ý kiến bất đồng được giải quyết một cách chuyên nghiệp và sôi nổi trong 19 phiên tranh luận lớn tại đại hội trực tuyến.
Cuộc tranh luận này đã chứng kiến Giáo sư Gregory Lip và Giáo sư Alexander Niessner tranh luận nảy lửa với nhau trong phòng tranh luận ảo. Về điểm mấu chốt là “thuốc kháng đông phải được dùng cho tất cả các bệnh nhân với rung nhĩ với điểm CHA2DS2-VASc là 1”, Giáo sư Lip ở vị trí ủng hộ, trong khi Giáo sư Niessner ở phía đối lập.
Phiên họp được chủ trì bởi Giáo sư Bianca Rocca đến từ Catholic University of the Sacred Heart ở Rome cùng Giáo sư Tatjana Potparatừ Trường Đại học Y khoa Belgrade ở Serbia (và là chủ biên củaHướng dẫn về Rung nhĩ của ESC 2020) đã đặt ra thêm các câu hỏi thăm dò cho hai tranh luận viên vào cuối phiên.
Các yếu tố nguy cơ đột quỵ
Mở đầu cuộc tranh luận, Giáo sư Lip chủ trương dùng thuốc chống đông cho tất cả bệnh nhân có rung nhĩ và một yếu tố nguy cơ đột quỵ đơn lẻ trong thang điểm CHA2DS2-VASc.Tuy nhiên, ông đã đưa ra quan điểm rằng điều kiện cần thiết phải có là điểm CHA2DS2-VASc bằng 1 ở nam và 2 ở nữ.
Tuổi tác là một tác nhân mạnh làm tăng nguy cơ đột quỵ, ông nói rằng thang điểm CHA2DS2-VASc chưa đủ chi tiết khi cho một người 65–74 tuổi 1 điểm và những người từ 75 tuổi trở lên 2 điểm. Một người đàn ông rung nhĩ ở tuổi 65 sẽ bị đột quỵ thấp hơn đáng kể so với một người đàn ông 74 tuổi, nhưng cả hai đều có được chấm 1 điểm.
Theo Giáo sư Lip, chủ tịch Price-Evans về Tim mạch tại Đại học Y khoa Liverpoolcho biết “Nếu một người đàn ông 74 tuổi 11 tháng theo dõi tại phòng khám của bạn, ông ta được 1 điểm nhưng khi ông ta quay lại bốn tuần sau khi ông ta 75t, ông ta được 2 điểm, nhưng điều đó không có nghĩa là nguy cơ đột quỵ đột ngột tăng gấp đôi”.
“Thang điểm đánh giá nguy cơ là sự đơn giản hóa để hỗ trợ việc đưa ra quyết định nhưng nếu bạn cố gắng trở nên quá mô phạm và diễn giải quá mức ý nghĩa của thang điểm, quyết định đưa ra sẽ thiếu sót”.
Giá trị tiên đoán
Các thang điểm nguy cơ trên lâm sàng, bao gồm CHA2DS2-VASc, chỉ có giá trị dự đoán tương đối cho việc xác định bệnh nhân có nguy cơ cao hay không. Dấu ấn sinh học có thể giúp cải thiện về tiên đoán nguy cơ, nhưng thêm nhiều dấu ấn sinh học và làm phức tạp hơn thang điểm nguy cơ sẽ không giúp ích cho việc đưa ra quyết định trên lâm sàng.
“Rủi ro luôn biến động, bởi vì nó thay đổi theo tuổi già và các bệnh đồng mắc, vì vậy đánh giá nguy cơ nên tập trung vào các yếu tố nguy cơ hơn là sự ám ảnh phải phân loại bệnh nhân thành nguy cơ “thấp”, “trung bình” và “cao” một cách giả tạo”, Giáo sư Lip nói.
Khi bệnh nhân già đi, họ có thêm các yếu tố nguy cơ đột quỵ mới nhưng điều then chốt chúng ta cần làm là cân bằng giữa nguy cơ đột quỵ thiếu máu và nguy cơ xuất huyết nặng và chất lượng cuộc sống.
Bằng chứng không nổi bật
Ông lập luận rằng nếu bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ thấp thực sự khi đánh giá bằng thang điểm CHA2DS2-VASc (0 điểm ở nam hoặc 1 điểm ở nữ), thì thuốc chống đông không có lợi. Nhưng một khi họ có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ, thì dùng thuốc kháng đông có lợi hơn đáng kể so với không dùng chống đông và cần được cân nhắc.
Kết luận, ông nói: “Hiện nay, phòng ngừa đột quỵ là trọng tâm của trong điều trị rung nhĩ; bạn đánh giá nguy cơ đột quỵ với thang điểm CHA2DS2-VASc nhưng phải nhìn nhận rằngnó có hạn chế, xin chú ý điều đó thay vì chỉ chăm chăm vào phân tầng nguy cơ của thang điểm. Trong khi bước đầu tiên phải là xác định ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp không cần liệu pháp chống huyết khối, nếu có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ nên được cân nhắc để dự phòng đột quỵ, mà cụ thể là thuốc chống đông. Sự thiếu sót này có thể do chứng cứ không đủ hoặc quan điểm chủ quan từ những người thiếu kinh nghiệm, bởi vì ngay cả một yếu tố nguy cơ đột quỵ đơn lẻ cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong và trong các trường hợp này thì thuốc kháng đông có lợi ích rõ rệt trên lâm sàng”.
Cá thể hóa điều trị
Giáo sư Niessner từ Đại học y khoa Vienna đã lên tiếng phản đối việc dùng thuốc kháng đông cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ và điểm CHA2DS2-VASc là 1. Trong khi thừa nhận giá trị của thuốc kháng đông trong một số trường hợp nhất định, ông nói rằng vẫn chưa rõ liệu có nên dùng cho tất cả bệnh nhân hay không. Ông nói: “Các hướng dẫn điều trị khuyên ta nên cá thể hóa và dựa trên lợi ích nhưng điều đó không có nghĩa là tất cả bệnh nhân đều có chỉ định kháng đông”.
Ông đã đưa ra một ví dụ về một bệnh nhân 63t được kiểm soát huyết áp tốt, cách đây 5 năm đã có một cơn rung nhĩ và đi đến khoa cấp cứu nhưng không được dùng thuốc kháng đông. Đối với bệnh nhân này, điều cần thiết là phải phân tích lợi ích và nguy cơ thuyên tắc. Bệnh nhân này có CHA2DS2-VASc 1 điểm và nguy cơ đột quỵ khoảng 1.3%.
Ngưỡng thấp hơn
Trên 65 tuổi, nguy cơ đột quỵ và các biến cố thuyên tắc gia tăng đáng kể, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ, bệnh mạch máu hoặc bệnh khác. Nhưng vì bệnh nhân trên chỉ có tăng huyết áp đã được kiểm soát, Giáo sư Niessner cho rằng ông ta có nguy cơ đột quỵ thấp.
Ông nói thêm: “Tuổi không phải lúc nào cũng mang lại nguy cơ giống nhau. Người bệnh được 1 điểm nếu họ từ 65- 74t nhưng nguy cơ tăng vừa phải nếu họ 66t và tăng rõ rệt nếu họ 74t. Với bệnh nhân trên, sau khi tư vấn về những lợi ích và nguy cơ, ông quyết định không bắt đầu chống đông mà chú ý kiểm soát huyết áp. BN này sẽ cần theo dõi thường xuyên để đánh giá lại nguy cơ và chúng tôi cũng sẽ tầm soát rung nhĩ, vì chúng ta không rõ 5 năm qua BN có bị rung nhĩ không triệu chứng hay không có rung nhĩ”.
Kháng đông sẽ chỉ được xem xét nếu có thêm các yếu tố nguy cơ đã được xác lập, kết hợp với tuổi. Ông cũng nói rằng một khía cạnh quan trọng của lập luận là tính nhất quán của các yếu tố làm tăng nguy cơ để không bỏ qua lợi ích việc chống đông máu. Trong ví dụ về bệnh nhân phía trên, đây là trường hợp mà các yếu tố làm tăng nguy cơ (kiểm soát huyết áp, dấu ấn sinh học thấp, không bệnh đồng mắc, không rung nhĩ dai dẳng/vĩnh viễn) cho thấy nguy cơ thuyên tắc thấp.
Ý muốn của bệnh nhân
Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cá thể hóa phân tầng nguy cơ và sự cần thiết phải so sánh nguy cơ thuyên tắc với nguy cơ xuất huyết, ông nói: thông điệp mang về từ tôi là chưa có bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để chỉ định chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ với điểm CHA2DS2-VASc là 1. Tuy nhiên, kinh nghiệm từ các thử nghiệm quan sát gần đây chỉ ra rằng nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân rung nhĩ với điểm CHA2DS2-VASc là 1 có thể thấp hơn dự đoán. Do đó, cần phải cải thiện việc đánh giá nguy cơ thuyên tắc cho từng cá nhân.
Giáo sư Niessner cho rằng các quyết định điều trị phải dựa trên cá thể hóa sự cân bằng giữa nguy cơ thuyên tắc và xuất huyết; và ưu tiên của việc điều trị là không gây hại hơn là tránh đột quỵ. “Ý muốn của bệnh nhân đối với việc đồng ý hay không đồng ý sử dụng kháng đông đường uống phải được tính đến, với sự tư vấn thích hợp bệnh nhân có cơ hội đưa ra quyết định đúng đắn về tương lai của họ “.
(Lược dịch từ THE ANTICOAGULATION GREY ZONE – Mark Nicholls – European Heart Jounal, Volume 42, Issue 43, 14 November 2021, Pages 4412–4414, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab683)
