Những khuyến nghị mới trong điều trị bệnh nhân suy tim: Cập nhật 2023 có trọng tâm Khuyến cáo 2021 của ESC về Điều trị Suy tim
Chẩn đoán và điều trị suy tim cấp tính và mạn tính (HF) của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) thường cập nhật hướng dẫn 4 năm một lần. Tuy nhiên, kể từ khi đưa ra các hướng dẫn mới nhất vào năm 2021, một điều đáng chú ý số lượng lớn nghiên cứu có khả năng thay đổi hướng dẫn đã được công bố. Vì vậy, họ đã quyết định cho ra một bản cập nhật có trọng tâm của hướng dẫn năm 2021, trong đó bao gồm một số nội dung khuyến cáo quan trọng mới được nêu trong hình dưới đây:
Thuốc ức chế SGLT2 hiện đã nhận được Khuyến cáo mạnh nhất cho điều trị HFmrEF và HFpEF
Các thuốc ức chế SGLT2 hiện được khuyến cáo class I (mức độ bằng chứng A) điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ (HFmrEF) và phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF). Khuyến cáo này dựa trên các thử nghiệm lớn ngẫu nhiên, có đối chứng, tương ứng là empagliflozin (EMPEROR-Preserved: Empagliflozin Outcome Trial in Patients with Chronic Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) và dapagliflozin (DELIVER: DapagliflozinEvaluation to Improve the LIVEs of Patients WithPreserved Ejection Fraction Heart Failure]). Các chuyên gia không xác định ngưỡng NT-proBNP cho điều trị, mặc dù cả EMPEROR-Preserved và DELIVER chỉ bao gồm những bệnh nhân có NT-proBNP mức trên 300 pg/mL. Các bệnh nhân trong thử nghiệm DELIVER và EMPEROR-Preserved phải được điều trị lợi tiểu (quai). Các bệnh nhân trong nghiên cứu phải có phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái. Do vậy người ta cũng không biết rõ liệu tác dụng có lợi của empagliflozin và dapagliflozin có thể được mở rộng cho bệnh nhân có ít triệu chứng hơn, nồng độ natri peptide lợi niệu thấp hơn và không có phì đại thất trái hoặc giãn nhĩ trái.
Tuy vậy, các chuyên gia đã quyết định khuyến cáo rộng rãi cho tất cả bệnh nhân HFpEF và HFmrEF. Khuyến cáo điều trị suy tim hiện tại của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2022/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/ Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ (AHA/ACC/HFSA) ở class IIa (mức độ bằng chứng B) bởi vì vào thời điểm đó chỉ có dữ liệu của EMPEROR-Preserved, trong khi dữ liệu DELIVER vẫn đang chờ xử lý.
Khuyến cáo mới cho bệnh nhân suy tim cấp tính
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quan trọng của thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp đã được công bố gần đây. Đầu tiên, thử nghiệm CLOROTIC (Safety and Efficacy of the Combination ofLoop with Thiazide-type Diuretics in Patients withDecompensated Heart Failure) cho thấy việc bổ sung 25 -100mg hydrochlorothiazide giúp giảm thêm 1.4 kg trọng lượng cơ thể, nhưng không có sự khác biệt về giảm khó thở và không giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim,tử vong do mọi nguyên nhân hoặc thời gian nằm viện. Tuy nhiên, chức năng thận xấu đi và tình trạng hạ kali máu thường thấy nhiều hơn trong nhóm hydroclorothiazide. Thử nghiệm ADVOR (Acetazolamide in Decompensated Heart Failurewith Volume Overload) cho thấy việc bổ sung acetazolamide trên nền điều trị tiêu chuẩn giúp giải quyết sung huyết tốt hơn ở 519 bệnh nhân suy tim mất bù cấp và dấu hiệu quá tải thể tích trên lâm sàng kèm tăng natripeptide lợi niệu. Thêm vào đó, thời gian nằm viện đã giảm đi 1 ngày. Tuy nhiên, tương tự như thử nghiệm CLOROTIC, việc tăng cường giảm sung huyết không đồng nghĩa với cải thiện các triệu chứng hoặc giảm nguy cơ tái nhập viện do suy tim hoặc tử vong. Ngoài ra, mức lọc cầu thận ước tính trung bình (eGFR) tăng trong nhóm giả dược từ 38 mL/phút lúc đầu lên 39 mL/phút sau 72 giờ, trong khi eGFR trung bình của nhóm acetazolamide giảm từ 40 mL/phút lúc đầu xuống còn 35 mL/phút sau 72 giờ. Nên lưu ý rằng việc giảm eGFR khi kết hợp lợi tiểu là một phản ứng sinh lý của thận và không liên quan đến tình trạng bệnh nặng hơn. Tuy nhiên, về mặt lý thuyết, eGFR thấp hơn có thể dẫn đến việc ít sử dụng các liệu pháp điều trị suy tim mạn, chẳng hạn như thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEis), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs), chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNis) và thuốc đối kháng thụ thể corticoid (MRAs). Các chuyên gia công nhận cả hai liệu pháp điều giúp tăng cường giảm sung huyết, nhưng thiếu tác động lên kết cục lâm sàng nên không được khuyến cáo trong cập nhật hướng dẫn hiện hành.
Cùng lúc đó, kết quả của Strong-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Up-titration of
Guideline-Directed Medical Therapies for AcuteHeart Failure) đã được công bố. Strong-HF được thiết kế để nghiên cứu tác động của việc tăng liều nhanh các phương pháp điều trị suy tim mạn theo hướng dẫn kết hợp với theo dõi tích cực ở 1078 bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp và chưa dùng đủ liều của các liệu pháp điều trị suy tim dựa trên bằng chứng. Những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên, trước khi xuất viện, vào nhóm điều trị tích cực được dùng sớm và tăng liều nhanh các thuốc điều trị suy tim bằng đường uống như ACEis (hoặc ARBs) hoặc ARNIs, thuốc chẹn beta và MRAs, với mục đích là đạt 50% liều theo khuyến cáo trước khi xuất viện và đạt 100% liều trong vòng 2 tuần sau khi xuất viện. Nghiên cứu đã bị ngừng sớm do lợi ích quá lớn ở những bệnh nhân trong nhóm điều trị tích cực, trong đó đã giảm được 34% nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim. Nhưng cần lưu ý rằng thử nghiệm đã được bắt đầu trước tác dụng có lợi của các thuốc SGLT2i ở bệnh nhân suy tim trở nên rõ ràng, và do đó, SGLT2i không bắt buộc có trong điều trị ở thử nghiệm trên.
Tuy nhiên, những tác động có lợi của việc bắt đầu empagliflozin thuộc nhóm thuốc SGLT2is khi nhập viện đối với suy tim cấp dựa trên kết cục lâm sàng được chứng minh qua thử nghiệm EMPULSE (Empagliflozin in Patients Hospitalized With Acute HeartFailure Who Have BeenStabilized). Tổng cộng có 530 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trong viện, khi lâm sàng ổn định, empagliflozin 10 mg/ngày hoặc giả dược được thêm vào và điều trị đến 90 ngày. Tiêu chí chính là tổng hợp tử vong do nhiều nguyên nhân, tái nhập viện do suy tim hoặc chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân được điều trị bằng empagliflozin có khả năng đạt được lợi ích lâm sàng cao hơn 36% bất kể phân suất tống máu thất trái, tình trạng đái tháo đường và bất kể là suy tim mới hay suy tim mạn mất bù. Ngoài ra, các phân tích hậu kiểm cho thấy rằng việc sử dụng empagliflozin đã mang lại kết quả rõ rệt giảm các triệu chứng sung huyết.
Tổng hợp lại, các nghiên cứu trên những bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp này đã cho chúng ta thấy rằng tăng cường giảm sung huyết bằng thiazide hoặc acetazolamide không mang lại lợi ích bổ sung, trong khi điều trị bằng “tứ trụ” (ACEis/ARBs/ARNIs, thuốc chẹn beta, MRAs và SGLT2is) giúp cải thiện kết cục lâm sàng kết hợp với sự cải thiện triệu chứng sung huyết. Dựa trên những quan sát này, các chuyên gia của bản cập nhật có trọng tâm năm 2023 đưa ra khuyến cáo class I (mức độ bằng chứng B) cho việc tăng liều nhanh các điều trị dựa trên bằng chứng trước khi xuất viện và trong thời gian 6 tuần đầu nhập viện dưới sự theo dõi thường xuyên và tái khám để giảm nguy cơ tái nhập viện hoặc tử vong do suy tim. Mặc dù dữ liệu từ Strong-HF vẫn chưa đầy đủ, nhưng hướng dẫn quản lý suy tim AHA/ACC/HFSA 2022 đã đưa ra mức khuyến cáo class I (mức độ bằng chứng B) cho việc khởi trị hoặc tăng liều các thuốc dựa trên bằng chứng trong thời gian nằm viện sau khi lâm sàng ổn định.
Nâng bậc các Khuyến cáo trong điều trị thiếu sắt ở bệnh nhân suy tim
Bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch ở bệnh nhân HFrEF và HFmrEF có triệu chứng kèm thiếu sắt, để giảm bớt các triệu chứng suy tim và cải thiện chất lượng cuộc sống, đã được nâng bậc từ mức khuyến cáo class II (mức độ bằng chứng A) lên class I (mức độ bằng chứng A). Ngoài ra, việc đề xuất bổ sung sắt qua đường tĩnh mạch bằng sắt carboxymaltose hoặc sắt deisomaltose ở bệnh nhân HFrEF và HFmrEF có triệu chứng kèm thiếu sắt để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim đã được nâng cấp từ mức khuyến cáo class IIa (mức độ bằng chứng B) lên class IIa (mức độ bằng chứng A). Những nâng cấp này có liên quan đến các nghiên cứu gần đây như IRON-MAN (Effectiveness of Intravenous Iron TreatmentVersus Standard Care in Patients With Heart Failureand Iron Deficiency) và thử nghiệm AFFIRM-AHFStudy to Compare Ferric Carboxymaltose With Placebo in Patients With Acute Heart Failure and IronDeficiency). Thử nghiệm IRON-MAN cho thấy giảm không đáng kể số lần nhập viện (lần đầu và tái nhập viên) do suy tim và tử vong do tim mạch ở 1137 bệnh nhân chủ yếu là HFrEF (phân suất tống máu thất trái <45%) được điều trị trung bình 2.7 năm bằng sắt deisomaltose tĩnh mạch. Kết quả của AFFIRM-AHF đã có sẵn tại thời điểm hướng dẫn ESC 2021. Ngoài ra, trong một phân tích COVID-19, theo dõi vào tháng 9 năm 2020, sắt deisomaltose giúp giảm đáng kể nguy cơ của tiêu chí chính. Tuy nhiên, ngay sau buổi thuyết trình và công bố bản cập nhật có trong tâm hướng dẫn của ESC năm 2023, kết quả của HEART-FID (FerricCarboxymaltose in Heart Failure With Iron Deficiency) đã được trình bày và công bố. Đây là thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, có đối chứng phân ngẫu nhiên trên 3065 bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) kèm thiếu sắt, chia thành 2 nhóm có điều trị sắt carboxymaltose hoặc giả dược. Kết cục tử vong tổng hợp hoặc nhập viện do suy tim sau 1 năm hoặc thay đổi kết quả test đi bộ 6 phút sau 6 tháng vừa đủ có ý nghĩa thống kê. Mười bốn năm sau công bố kết quả nghiên cứu FAIR-HF (Ferinject Assessment in Patientswith Iron Deficiency and Chronic Heart Failure) năm 2009, một số lượng lớn nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về điều trị sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim (chủ yếu là HFrEF) đã được công bố. Những thử nghiệm này cho đều cho thấy hiệu quả khiêm tốn trên các tiêu chí cứng trên lâm sàng nhưng lại có hiệu quả rõ ràng trên triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng sống. Những phát hiện này được phản ánh tốt khi nhìn vào khuyến cáo hiện tại trong bản cập nhật có trọng tâm của hướng dẫn ESC về suy tim năm 2023. Tuy nhiên, có một điều khác biệt đáng chú ý trong hướng dẫn điều trị suy tim của AHA/ACC/HFSA năm 2022. Đó là khuyến cáo sử dụng sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân HFrEF để cải thiện tình trạng chức năng và chất lượng cuộc sống ở mức khuyến cáo class 2a (mức độ bằng chứng B) và họ không đưa ra khuyến cáo nào cho việc bổ sung sắt tĩnh mạch để cải thiện nguy cơ tử vong hoặc nhập viện do suy tim.
Thuốc ức chế SGLT2 và Finerenone được khuyến cáo class IA trong phòng ngừa suy tim
Thật bất ngờ, trong bản cập nhật hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn tính cũng đưa ra mức khuyến cáo class I (mức chứng cứ A) cho bệnh nhân không suy tim. Khuyến cáo liên quan đến việc ngăn ngừa bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 và bệnh thận mạn, những bệnh nhân này có nguy cơ cao tiến triển suy tim. Khuyến cáo cụ thể đưa ra việc sử dụng SGLT2is (empagliflozin và dapagliflozin) phòng ngừa suy tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Điều này dựa trên kết quả 2 thử nghiệm lớn, DAPA-CKD (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease) và EMPA-KIDNEY (Study of Heart and Kidney Protection with Empagliflozin), cả hai đều cho thấy sự giảm tiến triển suy thận và tử vong do tim mạch. Phòng ngừa nhập viện do suy tim chỉ là một phần của tiêu chí phụ, trong khi ở EMPA-KIDNEY, nguy cơ tử vong hoặc nhập viện do suy tim thậm chí còn không giảm đáng kể. Mức khuyến cáo class I (mức độ bằng chứng A) đối với điều trị bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 và bệnh thận mạn với Finerenone để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim dựa trên kết quả 2 thử nghiệm lớn: FIGARO-DKD (Finerenone in Reducing Cardiovascular Mortality and Morbidity in Diabetic Kidney Disease) và FIDELIO-DKD (Finerenone in Reducing Kidney Failure and Disease Progression in Diabetic Kidney Disease), cho thấy Finerenone giúp giảm tiến triển suy thận và giảm không đáng kể nguy cơ nhập viện do suy tim. Nghiên cứu FIGARO bao gồm 7436 bệnh nhân bệnh thận mạn và bệnh đái tháo đường tuýp 2, cho thấy sau 3.4 năm điều trị, Finerenone giúp giảm tỷ lệ kết cục chính, tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong hoặc nhập viện do suy tim. Finerenone giúp giảm đáng kể nguy cơ nhập viện do suy tim lên đến 29%. Không có thử nghiệm nào trong số này được thiết kế để nghiên cứu phòng ngừa tỷ lệ mắc suy tim, vì vậy người ta có thể đặt câu hỏi về tính hợp lệ của mức khuyến cáo class I (cấp độ bằng chứng A). Hướng dẫn điều trị suy tim AHA/ACC/HFSA 2022 đưa ra các hướng dẫn rộng hơn để phòng ngừa suy tim ở giai đoạn A và B, là các giai đoạn trước khi suy tim có triệu chứng. Khuyến cáo của AHA/ACC/HFSA 2022 bao gồm việc sử dụng SGLT2is và cả việc điều trị tăng huyết áp và bệnh tim mạch.
Kết luận
Nhìn chung, các chuyên gia về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn tính của ESC đưa ra các khuyến cáo mới có tính cân bằng và xác thực về các phương pháp điều trị suy tim dựa trên các bằng chứng mới sẵn có khi trình bày hướng dẫn điều trị suy tim của ESC năm 2021. Quan trọng nhất, SGLT2 hiện có khuyến cáo class IA cho điều trị bệnh nhân HFmrEF và HFpEF. Sau bao nhiêu năm, cuối cùng chúng ta cũng có một điều trị dựa trên bằng chứng cho số lượng bệnh nhân HFmrEF và HFpEF ngày càng tăng. Tiếp đó, chúng ta đã học được rất nhiều về điều trị bệnh suy tim cấp: bổ sung hydrochlorothiazide và acetazolamide trên nền thuốc lợi tiểu quai tiêu chuẩn giúp cải thiện tình trạng sung huyết nhưng điều này không đi kèm với việc giảm triệu chứng và tái nhập viện do suy tim. Đồng thời, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy việc khởi trị và tăng liều bệnh các thuốc theo hướng dẫn điều trị suy tim mạn ở các bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp giúp cải thiện kết cục lâm sàng. Thêm nữa, bằng chứng cho thấy tác dụng có lợi của sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân HFrEF trong việc cải thiện các triệu chứng và khả năng gắng sức. Các nghiên cứu bổ sung cũng đã kiểm chứng một tác động nhỏ tiềm tàng có lợi của sắt tĩnh mạch trên giảm nguy cơ nhập viện do suy tim. Cuối cùng, điều trị thích hợp cho bệnh nhân có nguy cơ cao mắc suy tim có thể làm giảm sự tiến triển của suy tim. Suy tim vẫn là một hội chứng liên quan tỷ lệ tàn phế và tử vong cao. Tuy nhiên, nếu chúng ta áp dụng những khuyến cáo này một cách hợp lý trong thực hành lâm sàng, về cơ bản chúng ta có thể giảm gánh nặng suy tim trên toàn thế giới.
Lược dịch từ “Novel Recommendations for the Treatment of Patients With Heart Failure: 2023 Focused Update of the 2021 ESC HeartFailure Guidelines”
