Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu về suy tim cấp: Đặc điểm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng tử vong trong viện

THS. Thượng Thanh Phương

PGS.TS.BS Phạm Nguyễn Vinh

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Suy tim cấp (STC) trong nước còn ít nghiên cứu, cỡ mẫu nhỏ. Nghiên cứu (NC) này nhằm quan sát các đặc điểm về chẩn đoán, điều trị và tiên lượng tử vong trong viện của quần thể STC từ lúc nhập viện cho đến khi xuất viện hoặc xuất hiện tử vong.

Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu này tuyển mộ những BN được chẩn đoán STC nằm viện tại các khoa tim mạch và hồi sức của BV Nhân Dân 115. Bệnh nhân thỏa vào NC sẽ được thăm khám, làm các XN cần thiết về chẩn đoán, ghi nhận các điều trị và quan sát tử vong trong viện. Số liệu NC được xử lý bằng phần mềm Stata 14.2. Dùng hồi qui Poisson trong phân tích đơn biến và đa biến để tính nguy cơ tương đối RR và để xác định biến có liên quan độc lập với kết cục tử vong trong viện.

Kết quả: Qua khảo sát 385 trường hợp STC từ 03/2019 đến 07/2019 ghi nhận các đặc điểm: 1) Về chẩn đoán, tỷ lệ STC mới/STMMBC là 4/6 (38,3%/61,8%), thể huyết động “ấm-ướt” thường gặp nhất (67,8%), hơn ½ các trường hợp có YTTĐ liên quan đến điều trị, bệnh tim nền thường gặp nhất là BMV (59,5%), suy tim với EF giảm chiếm 43,4%. 2) Về điều trị: trước viện, tỷ lệ dùng ức chế RAA > 80%, ức chế β dùng và đạt ≥ ½ liều đích thấp, thuốc ARNI và ngừa cúm-phế cầu dùng rất thấp. Trong viện, thuốc Inotrop đường TM, thuốc vận mạch, các thủ thuật can thiệp tim mạch và hỗ trợ hô hấp dùng với tỷ lệ thấp. Khi ra viện, dùng thuốc điều trị suy tim kể cả ARNI và đạt ≥ ½ liều khuyến cáo tăng đáng kể, dùng ức chế β còn thấp. 3) Về tử vong trong viện là 5,2%, cao nhất ở thể huyết động “ấm-ướt” và NYHA IV, 5 yếu tố liên quan độc lập với tử vong trong viện: tăng AST, giảm độ lọc cầu thận, tăng kali máu, thể huyết động và NYHA.

Kết luận: Trên thực hành tại BV tỷ lệ STC mới/STMMBC là 4/6, thể “ấm ướt” chủ yếu, YTTĐ thường liên quan đến điều trị, tỷ lệ tử vong trong viện là 5,2% và có 5 yếu tố liên quan độc lập với tử vong trong viện.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ suy tim cấp (Acute Heart Failure-AHF) theo khuyến cáo của hội tim Châu Âu-ESC  và Braunwald, đó là tình trạng có liên quan đến việc khởi phát nhanh hoặc xấu đi các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim, đe dọa tính mạng, thường đòi hỏi người bệnh phải thay đổi lịch chăm sóc hoặc phải nhập viện để đánh giá và điều trị khẩn cấp ¹⁰. Trong nghiên cứu EVEREST có 46% bệnh nhân suy tim nhập viện vì tình trạng suy tim nặng lên, và trong các nguyên nhân tử vong có 41% là do suy tim, 26% là do đột tử ⁸. Tại Hoa Kỳ, suy tim là chẩn đoán chính của hơn 1 triệu bệnh nhân nhập viện hàng năm, và con số này cũng tương tự như báo cáo ở Châu Âu. Chi phí trực tiếp và gián tiếp liên quan suy tim đã lên đến 40 tỷ đô la mỗi năm ở Mỹ, và phần lớn các khoản chi này là do chi phí nhập viện ²⁴. Hiện tại đã có nhiều nghiên cứu sổ bộ quy mô lớn ở Mỹ, Châu Âu  và các nghiên cứu đa quốc gia vùng Trung Đông, Châu Á Thái Bình Dương, nhưng Việt Nam vẫn chưa có những dữ liệu công bố cùng quốc tế ngay cả chỉ tham gia các nghiên cứu sổ bộ trong khu vực. Thêm vào đó, việc chúng ta cần nhìn lại toàn cảnh thực tế về chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh lý này đã tuân thủ các khuyến cáo hiện hành nhằm đánh giá quá trình hiện thực hóa những tiến bộ y khoa trên từng người bệnh như thế nào cũng mang nhiều ý nghĩa. Như vậy vẫn còn đó câu hỏi: đặc điểm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng tử vong của suy tim cấp trong thực hành lâm sàng hiện nay của chúng ta như thế nào? Cụ thể trong đó yếu tố thúc đẩy suy tim cấp thường gặp ở người Việt Nam là gì, các nguyên nhân tim mạch cấp tính chiếm bao nhiêu phần trăm? Thể huyết động trong suy tim cấp nào thường gặp nhất? Thực tế chúng ta đã tuân thủ theo khuyến cáo hiện hành ra sao? Số liệu thu thập liệu có khác với các nước trong khu vực và trên thế giới? Xuất phát từ những nhu cầu cấp thiết trên, nghiên cứu này được tiến hành nhằm theo dõi dọc quần thể suy tim cấp với 3 mục tiêu sau:

1. Mô tả các đặc điểm trong chẩn đoán suy tim cấp.
2. Xác định tỷ lệ các điều trị được áp dụng trên thực tế so với khuyến cáo hiện hành ở cả 3 thời điểm trước, trong và khi ra viện.
3. Xác định tỷ suất tử vong trong viện và các yếu tố liên quan.
4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số chọn mẫu

• Bệnh nhân được chẩn đoán STC nhập vào 3 khoa nội tim mạch (Tim Mạch tổng Quát, Nhịp Tim học, Tim Mạch Can Thiệp) và 2 khoa hồi sức (Hồi Sức Tim Mạch và Hồi Sức Tích Cực Chống Độc) tại BV Nhân Dân 115 trong thời gian 03/2019 – 07/2019.

Tiêu chuẩn nhận bệnh

• Bệnh nhân được chẩn đoán STC nhập viện theo tiêu chuẩn ESC 2016.
• Bệnh nhân vào viện vì nguyên nhân khác, sau đó suy tim nặng lên và được chẩn đoán STC nhận về khối tim mạch điều trị tiếp.

Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

• Đoàn hệ tiến cứu (theo dõi dọc quần thể STC từ lúc bệnh nhân nhập viện cho đến khi xuất viện hoặc tử vong-bệnh nặng xin về)

Cỡ mẫu:

• Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng tỷ suất mới mắc và thực tế đã thu nhận 385 bệnh nhân STC.

Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện

Phương pháp thu thập số liệu:

• Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán STC theo tiêu chuẩn ESC 2016 nhập viện trong thời gian 03/2019 – 07/2019 đều được đưa vào nghiên cứu.
• Bệnh nhân thỏa vào nghiên cứu sẽ được phỏng vấn trực tiếp, làm đủ các cận lâm sàng cần thiết cho đầy đủ về mặt chẩn đoán và theo dõi điều trị theo đúng phác đồ bệnh viện và khuyến cáo hiện hành.
• Những thông tin cần thiết cho nghiên cứu sẽ được thu thập bằng cách điền vào bảng câu hỏi soạn sẵn, trực tiếp từ bệnh nhân và kết hợp thông tin từ hồ sơ bệnh án. Ở mỗi khoa đều có BS đã được hướng dẫn cách thu thập số liệu phụ giúp lấy mẫu vào nghiên cứu. Chúng tôi thêm người hỗ trợ để không bỏ sót bệnh và chọn nhiều khoa tim mạch cũng như khoa hồi sức để tăng tính đại diện của mẫu nghiên cứu cho quần thể suy tim cấp. Thông tin về thuốc dùng trước nhập viện luôn được quan tâm thu thập. Qua quá trình theo dõi, bệnh nhân được quan sát và ghi nhận các biến chứng nếu có cũng như kết cục tử vong có hay không và toa xuất viện. Như vậy 1 bệnh nhân vào nghiên cứu, chúng tôi sẽ ghi nhận thông tin nghiên cứu tại 2 thời điểm:
• Lúc nhập viện hoặc sau nhập viện 1 ngày
• Lúc xuất viện

Hình 1: Lưu đồ thu thập số liệu

Định nghĩa một số biến số chính:

• Biến số thu thập:
• Suy tim cấp (theo ESC 2016): tình trạng khởi phát nhanh hoặc xấu đi các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu SUY TIM, đe dọa tính mạng đòi hỏi đánh giá và điều trị khẩn cấp, điển hình thường dẫn đến nhập viện khẩn. Bên cạnh đó BN phải có đầy đủ các tiêu chuẩn trong định nghĩa suy tim theo ESC 2016 (Suy tim EF giảm hoặc không giảm) nhằm để chắc rằng bệnh nhân thật sự có suy tim.
• Suy tim cấp lần đầu(first occurrence of acute HF): STC xảy ra lần đầu.
• Suy tim mạn mất bù cấp (acute decompensated chronic HF):khi triệu chứng và dấu hiệu suy tim thay đổi xấu hơn có thể diễn tiến chậm hoặc đột ngột và khiến BN phải nhập viện.
• Suy tim EF giảm: gồm 2 tiêu chuẩn là lâm sàng suy tim (triệu chứng ± dấu hiệu) + bằng chứng EF < 40%
• Suy tim EF không giảm (EF bảo tồn và khoảng giữa): tiêu chuẩn lâm sàng + EF ≥ 40% + tăng peptide lợi niệu Na + bằng chứng tổn thương cấu trúc và/hoặc chức năng tim.
• Tử vong: bao gồm cả 2 dạng là tử vong đã được xác chẩn trong viện và bệnh nặng xin về (nhịp tự thất rời rạc, HA không đo được…) không phải do điều kiện kinh tế hoặc tình trạng gia đình của bệnh nhân và tử vong trong vòng 24 giờ sau xuất viện.
• Thể huyết động: dựa vào 2 đánh giá lâm sàng là tình trạng sung huyết và tưới máu theo hướng dẫn ESC 2016à 4 thể huyết động “ấm-ướt”, “ấm-khô”, “lạnh-ướt”, “lạnh-khô”.
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Bất kỳ điều kiện nào dưới đây chỉ ra có bệnh tim thiếu máu cục bộ:

+ Ít nhất một động mạch vành hẹp ≥ 50 % trên hình mạch vành.

+ Tiền sử nhồi máu cơ tim cấp tính, ĐTN không ổn định, PCI, CABG.

+ Sóng Q bệnh lý chứng tỏ có NMCT trên ECG.

+ Trắc nghiệm gắng sức (thể lực hoặc hình ảnh) chẩn đoán bệnh động mạch vành ¹⁷.

• Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: suy tim EF ≤ 40% có triệu chứng kèm thêm 1 trong 3 đặc điểm sau:

+ Tiền sử có NMCT hoặc tái thông mạch (PCI hoặc CABG)

+ Hẹp ≥ 75% thân chung hoặc LAD đoạn gần

+ Hẹp ≥ 75% ở ≥  2 nhánh mạch vành ¹²

• Bệnh cơ tim do THA: Phải có 1 trong các điều kiện sau:

+ HA tâm thu không được điều trị ≥  160 mm Hg hoặc tâm trương ≥  105 mm Hg trong ≥  3 tháng

+ Tăng huyết áp cần ≥  2 loại thuốc để kiểm soát ≥  5 năm

+ Sự hiện diện của bệnh tiểu đường và tăng huyết áp, có thể điều trị hoặc không

+ Phì đại thất trái (tốt hơn là siêu âm tim hoặc MRI)

+ Không có nguyên nhân khác cho suy tim ¹⁷

• Suy tim do bệnh van tim:

+ Bệnh van tim là chính:

• Hở van ĐMC nặng
• Hở van 2 lá nặng với bằng chứng siêu âm tim hở van 2 lá là bất thường chính không phải là thứ phát do dãn thất
• Hẹp van ĐMC nặng hoặc nghiêm trọng được xác định bởi diện tích van động mạch chủ ước tính qua thông tim hoặc Siêu âm tim Doppler ≤ 1.0 cm2
• Hẹp van 2 lá nặng hoặc nghiêm trọng được xác định bởi diện tích van 2 lá ước tính qua thông tim hoặc Siêu âm tim Doppler ≤ 1.0 cm2

            + Bệnh van tim đóng góp thêm vào:

• Bệnh van tim có ý nghĩa nhưng không thỏa các định nghĩa trên ^5,17
• Bệnh cơ tim do độc chất:

+ Uống rượu ≥  5 năm và ≥  75 g / ngày ≥  5 ngày / tuần hoặc nghiện rượu

+ Sử dụng Cocaine

+ Sử dụng ephedrine

+ Tiếp xúc tạm thời với một loại thuốc hoặc chất được biết là gây bệnh cơ tim, bao gồm các tác nhân hóa hay xạ trị ở ngực ¹⁷

• Tổn thương gan cấp do tim (acute cardiogenic liver injury – ACLI): Tăng transaminase (thường 10-20 lần giới hạn trên) xuất hiện sau 1-3 ngày. Khi huyết động cải thiện, nồng độ trở về bình thường sau 7-10 ngày¹⁶. Các trường hợp này đều có ý kiến hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa.
• Tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI) được định nghĩa theo KDIGO là một trong các tình trạng sau đây:

ŒTăng creatinin/huyết thanh ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mmol/l) trong vòng 48 giờ; hoặc Tăng creatinin/huyết thanh ≥ 1.5 lần so với trị số cơ bản, xảy ra trong vòng 7 ngày trước; hoặc ŽLưu lượng nước tiểu < 0.5 ml/kg/giờ trong 6 giờ ¹³.

• Điều trị suy tim chưa thích hợp: liều các thuốc UCMC/UCTT còn thấp mà đã cho thêm ức chế canxi để hạ áp, không cố gắng tăng liều các thuốc kéo dài đời sống mặc dù có chỉ định, thời điểm cho ức chế β và khởi liều chưa phù hợp, thiếu lợi tiểu.
• Biến số trong phân tích và xử lý số liệu:
• Chỉ số sốc (SI): Mạch (lần/phút) / Huyết áp tâm thu (mmHg).
• Thiếu máu: Hb < 13 g/dl ở nam và < 12g/dl ở nữ
• Tỷ lệ sử dụng thuốc: số BN có dùng thuốc đó / tổng số BN có toa thuốc được ghi nhận trong nghiên cứu.
• Tỷ lệ đạt ≥ ½ liều đích theo khuyến cáo (chỉ xét các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống UCMC/UCTT, ức chế β, kháng aldosterol, ARNI, ivadradin): số BN đạt ≥ ½ liều đích theo khuyến cáo / tổng số BN có dùng nhóm thuốc đó.

Phương pháp xử lý số liệu

Nhập liệu từ phần mềm Excel, xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 14.2. Thống kê mô tả được sử dụng để tóm tắt dữ liệu. Hồi qui Poisson được sử dụng trong phân tích đơn biến và đa biến để tính nguy cơ tương đối RR (Relative Risk) và để xác định biến cần khảo sát nào có liên quan độc lập với kết cục tử vong trong viện. Chọn ngưỡng ý nghĩa thống kê cho các phép kiểm định trong nghiên cứu với nguy cơ sai lầm a < 0.05 và độ mạnh (1-b) là 80% ^2,25.

3. KẾT QUẢ – BÀN LUẬN

Qua theo dõi dọc đoàn hệ gồm 385 bệnh nhân suy tim cấp (STC) nhập viện Nhân Dân 115 trong thời gian từ 03/2019 đến 07/2019, chúng tôi ghi nhận những đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo bảng sau:

Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN

• Lý do nhập viện

Bệnh nhân STC thường nhập viện vào ngày trung vị thứ 4 của bệnh, trường hợp ngắn nhất là 1 ngày, trường hợp dài nhất lên đến 90 ngày. Lý do nhập viện (LDNV) chủ yếu là khó thở (86,5%), sự kết hợp các LDNV cũng được ghi nhận trong 17,7% trường hợp và trong đó nhiều nhất là sự kết hợp giữa khó thở và đau ngực. Ghi nhận này cũng giống với hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước khác cho thấy khó thở là triệu chứng chính khiến bệnh nhân phải nhập viện ^3,4,14. So với STC mới, triệu chứng khó thở trong nhóm bệnh nhân STMMBC chiếm tỷ lệ nhiều hơn (90,8% so với 79,6%, P < 0,001), ngược lại triệu chứng đau ngực trong nhóm STC mới lại cao hơn (16,3% so với 2,1%, P = 0,001). Điều này có thể lý giải là do trong nhóm STC mới, yếu tố thúc đẩy bệnh nhân vào STC chủ yếu là do bệnh tim mạch cấp-CHAMP (53,3%) và trong CHAMP lại thường chủ yếu là do hội chứng mạch vành cấp (80,4%). Đánh giá thêm về tần suất nhập viện, chúng tôi ghi nhận khoảng 60% bệnh nhân trong nghiên cứu đã từng nhập viện trong vòng 1 năm qua, 40% có tái nhập viện trong 1 tháng và tần suất nhập viện cao nhất được ghi nhận ở 2 bệnh nhân với tần suất nhập viện 3 lần trong thời gian 1 tháng. Con số này cảnh báo chúng ta cần nhìn lại toàn bộ quá trình quản lý bệnh nhân suy tim, cần phải làm gì để giảm tái nhập viện và cải thiện kết cục. Điều này đặc biệt quan trọng khi mà dân số suy tim dự báo trong tương lai sẽ gia tăng do tuổi thọ con người ngày càng tăng và đời sống dần được cải thiện cùng với những tiến bộ của y học.

v  Lâm sàng

Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng

(*): giá trị P cho các phép kiểm định so sánh số trung bình và tỷ lệ giữa 2 phân nhóm STC và STMMBC 

v  Cận lâm sàng

Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng

(*): giá trị P trong so sánh số trung bình và tỷ lệ giữa 2 phân nhóm STC và STMMBC

• Loại suy tim cấp

Ba câu hỏi quan trọng cần trả lời trong chẩn đoán khi tiếp cận bệnh nhân STC nhập viện: ŒCó STC? Và loại STC? Thể huyết động? Ž yếu tô thúc đẩy?

Tỷ lệ STMMBC/STC ghi nhận từ nghiên cứu là 6/4 (61,8% / 38,2%). Kết quả này khá tương đồng với 3 nghiên cứu ngoài nước ADHERE (tỷ lệ 64%/36%) ¹⁴, Gulf CARE (55%/45%) ¹⁵ và Oman Gulf CARE (57%/43%) ²¹ và 1 nghiên cứu trong nước của Phạm Công Hải (STMMBC chiếm 60,8%) ¹, nhưng thấp hơn trong nghiên cứu ESC-HF (75%/25%) ⁶. Về mặt sinh bệnh, bệnh cảnh STC có thể biểu hiện khi có yếu tố kích phát trên nền 1 trong 3 tình huống: tim bình thường, có tổn thương cấu trúc hoặc đã có suy tim từ trước. Tùy theo giai đoạn sớm hay muộn sau xuất viện mà bệnh nhân có tỷ lệ tái nhập viện cao hay thấp, 27% tái nhập viện trong vòng 30 ngày và 50% có tái nhập viện trong vòng 6 tháng ¹¹. Do vậy với tỷ lệ tái nhập viện cao này, STC nhập viện thường sẽ là loại STMMBC và trong hầu hết các nghiên cứu phân nhóm này đều chiếm tỷ lệ nhiều hơn.

• Thể huyết động

Biểu đồ 1: Thể huyết động

Xác định thể huyết động rất quan trọng vì sẽ giúp người BS hoạch định chiến lược điều trị. Trong nghiên cứu này thể huyết động “ấm-ướt” thường gặp nhất chiếm 2/3 các trường hợp, thể nặng nhất là “lạnh-ướt” chỉ chiếm tỷ lệ thấp 7%. Thể huyết động “ấm-ướt” thường gặp hơn trong nhóm STMMBC (72.7% so với 59.9%) và ngược lại thể huyết động “lạnh-ướt” lại chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm STC mới (10,9% so với 4,6%). Các nghiên cứu trong nước không ghi nhận các chỉ số này nên không có dữ liệu để so sánh. Trong sơ đồ khuyến cáo của ESC cho thấy tổng 2 thể huyết động “ướt” (“ấm-ướt” và “lạnh-ướt”) chiếm 95% các trường hợp cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (74,8%, P < 0,001). Điều này có thể do thể “ấm khô” trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao (21%), cho thấy công tác lọc bệnh giảm tải cho điều trị nội trú vẫn còn chưa tốt và đoàn hệ STC trong nghiên cứu này có thể nhẹ hơn các nghiên cứu khác. Kết quả cũng ghi nhận, thể huyết động “ấm-ướt” là dạng thường gặp hơn trong loại STMMBC, điều này cũng phù hợp với thực hành lâm sàng và y văn trước đây cho rằng phân nhóm STC này thường có biểu hiện sung huyết và quá tải dịch.

• Yếu tố thúc đẩy

Như các bệnh cảnh cấp/mạn khác trong y học nói chung, việc tìm và kiểm soát yếu tố thúc đẩy (YTTĐ) là bắt buộc trong xử trí bệnh nhân bị STC. Kết quả nghiên cứu ghi nhận hơn 1/2 các trường hợp STC nhập viện là có liên quan đến điều trị (52.5%), gần 1/3 các trường hợp có liên quan đến những bệnh tim mạch cấp tính – CHAMP (28,9%) và nhiễm trùng chiếm tỷ lệ ít hơn (16%). Phân tích chi tiết hơn cho 3 nhóm YTTĐ thường gặp này chúng tôi nhận thấy: trong nhóm các yếu tố liên quan đến điều trị thì hơn ½ các trường hợp là do từ phía nhân viên y tế với toa điều trị suy tim hiện tại chưa được đầy đủ (liều UCMC/UCTT còn thấp mà đã cho thêm ức chế canxi để hạ áp, không cố gắng tăng liều các thuốc kéo dài đời sống mặc dù có chỉ định, thời điểm cho ức chế β và khởi liều chưa phù hợp, thiếu lợi tiểu…). Còn về yếu tố liên quan đến người bệnh, 1/3 các trường hợp là do bỏ trị hoặc uống thuốc theo toa cũ không tái khám (19,7% + 11,4%), tỷ lệ uống thêm các thuốc khác có ảnh hưởng đến suy tim (NSAID, corticoid, thuốc tể, thuốc nam không rõ nguồn gốc…) cũng ghi nhận trong nghiên cứu khoảng 9,3%. Con số này cho thấy vai trò quan trọng của các chương trình giáo dục sức khỏe, quản lý người bệnh suy tim cũng như sự vào cuộc của các ban ngành về quản lý dược và y học cổ truyền. Trong các YTTĐ do nguyên nhân tim mạch cấp tính (CHAMP), chúng tôi ghi nhận 2/3 các trường hợp là do hội chứng mạch vành cấp và gần 1/4 các trường hợp là do rối loạn nhịp trong đó chủ yếu là rung nhĩ hay cuồng nhĩ nhanh. Và ở quần thể STC mới, hội chứng vành cấp chiếm phần lớn các trường hợp 61,7% (50/81). Kết quả này cũng khá tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước trước đây ^4,6. Và về mặt ý nghĩa, dữ liệu này hướng các nhà lâm sàng nên lưu ý xem xét làm xét nghiệm troponin đối với bệnh nhân bị STC nhập viện để xác chẩn hoặc loại trừ hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt trên phân nhóm  STC mới.

• Bệnh tim nền

Biểu đồ 2: Nguyên nhân suy tim

Bệnh tim nền thường gặp nhất là bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) chiếm gần 60%, bệnh van tim chưa đến ¼. Có hơn 1/10 (12%) các trường hợp là nguyên nhân kết hợp gây suy tim, trong đó chủ yếu là thể phối hợp giữa BTTMCB và bệnh van tim (chiếm 97%). Điều này cho thấy mô hình bệnh tim mạch nước ta đã dịch chuyển gần giống với các nước phát triển với tỷ lệ bệnh tim mạch do xơ vữa ngày càng cao cùng với sự phát triển về đời sống kinh tế xã hội ⁵. Bệnh tim không do TMCB (BCT non-ischemie) vẫn còn là một khó khăn để đi đến tận cùng của chẩn đoán trong điều kiện thực hành tim mạch hiện tại. Chúng tôi chỉ ghi nhận những trường hợp có chẩn đoán tương đối rõ, theo đúng các định nghĩa dữ liệu về suy tim của ACC/AHA-2005 ¹⁷ và thông cáo khoa học về suy tim trong bệnh cơ tim của ESC-2019 ²⁰. Và bệnh tim không do thiếu máu cục bộ được ghi nhận với tần suất khoảng 1/10. Các trường hợp này bao gồm: bệnh cơ tim nguyên phát (bệnh cơ tim dãn nở, cơ tim phì đại..) chiếm đa số (64,1%), kế đến là bệnh cơ tim do độc chất (18%) mà hầu hết là bệnh cơ tim do rượu và có khoảng hơn 1/10 các trường hợp nguyên nhân chưa rõ (12,8%). Điều này đều do người bệnh không đủ điều kiện khảo sát cho đến tận cùng của chẩn đoán và một số bệnh nhân khác thì công việc chẩn đoán xác định cần hoàn tất sau 1 thời gian điều trị nguyên nhân để cho thấy sự hồi phục của tình trạng suy tim.

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

• Điều trị trước khi nhập viện

Theo các khuyến cáo, mục tiêu điều trị suy tim mạn là kéo dài đời sống, giảm nhập viện, cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống. Do đó về mặt thực hành, các biện pháp điều trị đã được chứng minh kéo dài đời sống sẽ được ưu tiên chọn lựa nếu tại thời điểm khởi trị bệnh nhân không có chống chỉ định ^19,22. Bệnh nhân dùng thuốc suy tim trước nhập viện trong nghiên cứu chỉ được ghi nhận ở 249 bệnh nhân chiếm 64,7% (249/385) và trong phân nhóm STMMBC thông tin này nhiều hơn, được ghi nhận 193 trường hợp chiếm 81,1% (193/238). Các thuốc UCMC/UCTT được sử dụng hơn 80% các trường hợp nhưng tỷ lệ đạt ≥ ½ liều đích chưa tới ½. Tỷ lệ dùng ức chế β chưa đến 1/5 các trường hợp, tỷ lệ đạt ≥ ½ liều đích rất thấp 8,6-10,9%. Thuốc kháng Aldosterol được chỉ định trong ½ các trường hợp và hầu hết (98,4%) đều đạt ≥ ½ liều đích. Các thuốc ARNI và Ivadradin được sử dụng với tỷ lệ không đáng kể (< 2% các trường hợp). Các nghiên cứu trong nước trước đây chưa ghi nhận vấn đề này nên không có dữ liệu để so sánh. Những số liệu trên cho thấy các biện pháp điều trị cải thiện sống còn cho người bệnh suy tim trước khi nhập viện vẫn chưa tối ưu, điều này phù hợp với tỷ lệ cao YTTĐ bệnh nhân vào STC trong nghiên cứu phần lớn là đều liên quan đến yếu tố do điều trị mà trong đó chủ yếu là do BS điều trị suy tim chưa đầy đủ. Đây là vấn đề liên quan đến quản lý người bệnh suy tim, cập nhật và kiện toàn kỹ năng điều trị suy tim để tối ưu hóa các điều trị suy tim theo khuyến cáo hiện hành nhằm mang lại lợi ích lớn hơn cho người bệnh.

• Điều trị trong viện

Chiến lược điều trị STC trong viện là kiểm soát YTTĐ, đánh giá và điều trị 2 tình trạng sung huyết, giảm tưới máu đồng thời phát hiện, xử trí sớm các biến chứng nếu có. Kết quả nghiên cứu ghi nhận, hơn ½ bệnh nhân cần dùng lợi tiểu furosemide đường TM, thuốc Nitrat đường TM  sử dụng với tần suất thấp hơn (15,6%). Thuốc inotrop và vận mạch ít khi được dùng, chỉ 1/10 các trường hợp trong đó chủ yếu là Dobutamin và NorAdrenalin. Thuốc mới Tolvaptan cũng được dùng trong 8 trường hợp (chiếm 2.1%). Các số liệu này tương đồng với các nghiên cứu vùng Châu Á Thái Bình dương-ADHERE 2012 với các liệu pháp tiêm TM bao gồm thuốc lợi tiểu (85%), thuốc giãn mạch (14%), và inotrop dương (15%). Tuy nhiên so với các nghiên cứu trong nước trước đây có báo cáo dữ liệu thì các con số này lại thấp hơn ^3,4. Các nghiên cứu trước đây không phân STC theo thể huyết động nên cũng khó so sánh về mức độ nặng nhẹ của quần thể nghiên cứu. Sự khác biệt này có lẽ một phần do đặc điểm khác nhau từ các mẫu nghiên cứu và cũng có thể một phần do quan điểm xử trí trên thực tế tại mỗi nơi có khác nhau.

• Điều trị khi xuất viện

Biểu đồ 3: Tỷ lệ dùng thuốc khi ra viện

So với trước nhập viện, phần lớn tỷ lệ dùng các thuốc uống điều trị suy tim cũng như tỷ lệ đạt ≥ ½ liều khuyến cáo của các thuốc này sau xuất viện đều tăng đáng kể, đặc biệt là các thuốc đã được chứng minh kéo dài đời sống người bệnh. Tỷ lệ dùng thuốc UCMU/UCTT tương tự như các nghiên cứu ngoài nước nhưng tỷ lệ dùng thuốc kháng Aldosterol cũng như tỷ lệ đạt ≥ ½ liều khuyến cáo của thuốc này trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn. Thuốc điều trị suy tim mới ARNI cũng dùng nhiều hơn so với trước nhập viện (1,6% tăng lên 5%, P < 0,001) và tỷ lệ đạt ≥ ½ liều khuyến cáo là 50% ^7,9,²³. Tỷ lệ dùng ức chế β sau xuất viện còn khiêm tốn và có khuynh hướng thấp hơn tại thời điểm xuất viện so với thời điểm trước nhập viện (13,5% so với 23,3%, P = 0,07). Điều này có thể lý giải là sau bối cảnh STC, các BS thường sẽ cân nhắc hơn trong chỉ định cũng như thận trọng hơn về liều dùng khi kê thuốc ức chế β. Nó thường sẽ được các BS xem xét sau khi bệnh nhân tái khám sớm và vì thế mà có lẽ tỷ lệ dùng cũng như tỷ lệ đạt ½ liều đích còn thấp trong nghiên cứu.Và như thế điều này cũng đã dẫn đến tỷ lệ dùng kết hợp 2 hoặc 3 thuốc đã được chứng minh kéo dài đời sống (UCMC/UCTT/ARNI, ức chế β, kháng Aldosterol) chiếm tỷ lệ còn rất thấp và khác biệt chúng tôi ghi nhận được tại thời điểm ra viện so với trước nhập viện cũng chưa đạt mức ý nghĩa (P = 0,131). Tỷ lệ dùng các thuốc cải thiện triệu chứng và giảm nhập viện như furosemide, nitrat, digoxin ghi nhận cũng có tăng đáng kể sau xuất viện (P < 0,001).

KẾT CỤC TRONG VIỆN

Bảng 4: Kết cục trong viện

Tỷ suất tử vong trong viện 5,2% (20/385), trong đó 40% là do suy bơm, kế đến là do nhiễm trùng (30%) và 20% là do RLN. Tỷ suất này cao hơn các nghiên cứu ở Mỹ, Châu Âu (3.8%, P < 0,001) ^6,18, nghiên cứu vùng Châu Á Thái Bình Dương(4.8%, P < 0,001) ¹⁴ và thấp hơn nghiên cứu Trung Đông (6.3-7.1%, P < 0,001) ¹⁵ và các nghiên cứu trong nước trước đây (8.2%, P < 0,001) ⁴. Điều này có thể lý giải một phần là do đoàn hệ STC trong nghiên cứu chúng tôi có thể đã nhẹ hơn (thể huyết động ấm-khô còn cao 21%). Và để hạn chế tối đa hiện tượng này cũng như làm tăng tính đại diện, ngay từ đầu bên cạnh 3 khoa nội tim mạch chúng tôi đã cố gắng lấy mẫu ở cả 2 khoa bệnh nặng là khoa hồi sức tim mạch và hồi sức tích cực. Tử vong khác biệt so với các nghiên cứu trước đây bên cạnh có thể do độ nặng của bệnh trong mỗi quần thể nghiên cứu có khác nhau nhưng cũng có thể một phần là do quan điểm điều trị và chế độ chăm sóc mỗi nơi có khác nhau.

Nguyên nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là do suy bơm, khá phù hợp với y văn và các nghiên cứu trước đây ghi nhận suy tim nặng lên là nguyên nhân hàng đầu của tử vong trong viện. Tuy nhiên nguyên nhân tử vong thường gặp thứ 2 ở các nghiên cứu nước ngoài là đột tử do tim mà chủ yếu là do RLN. Trong nghiên cứu này nhiễm trùng bệnh viện (thường do viêm phổi liên quan thở máy) lại là nguyên nhân tiếp theo và đứng hàng thứ 3 mới là do RLN mà trong đó chủ yếu là do RLN thất. Khác biệt này có thể giải thích là trong môi trường nhiệt đới nước ta tỷ lệ nhiễm trùng sẽ cao hơn và ở những bệnh nhân nằm lâu, thở máy, viêm phổi bệnh viện thường là sát thủ trong nhiều trường hợp. Hiện tượng  này lại một lần nữa lưu tâm chúng ta cần chú ý thêm về công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là ở môi trường bệnh nặng. Phân tích thêm các phân nhóm thường được ghi nhận trong chẩn đoán lâm sàng khi một bệnh nhân STC nhập viện (loại STC, thể huyết động, loại suy tim theo LVEF và phân độ chức năng NYHA), tỷ suất tử vong cao hơn được ghi nhận ở các phân nhóm: STC mới (9,5%) so với STMMBC,  thể huyết động “lạnh-ướt” (37%) so với các thể huyết động khác, LVEF 40-49% (8,8%) so với 2 nhóm LVEF còn lại và NYHA IV (40,6%) so với các nhóm NYHA khác. Để giải thích các đặc điểm này chúng tôi nhận thấy: thể huyết động “lạnh-ướt” và phân độ chức năng NYHA IV là 2 dạng lâm sàng nặng nhất trong mỗi phân loại của chúng, nên sẽ có tỷ suất tử vong cao hơn là phù hợp. Phân nhóm STC mới trong nghiên cứu có tỷ lệ hội chứng mạch vành cấp nhiều hơn phân nhóm STMMBC (45/147 so với 23/238) nên có thể đã làm tăng tử suất. Và theo y văn ghi nhận, tỷ suất tử vong thường sẽ cao hơn ở nhóm có LVEF giảm so với 2 nhóm còn lại, nhưng nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phân nhóm LVEF khoảng giữa lại có khuynh hướng cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt này chưa thấy ý nghĩa thống kê. Sự chưa ghi nhận tỷ suất tử vong cao trong phân nhóm LVEF giảm này (cũng giống như một số các nghiên cứu khác trước đây) có thể phần nào do phương pháp đo LVEF chưa đồng bộ hóa là phương pháp Simpson theo theo đề nghị của các khuyến cáo.

Để tìm hiểu thêm các yếu tố có liên quan đến tử vong trong viện, chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến bằng mô hình hồi quy Poisson. Chúng tôi chọn mô hình hồi quy Poisson để kết quả cho ra các báo cáo về nguy cơ tương đối RR (Relative Risk) phù hợp hơn cho một thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ. Như chúng ta đã biết mô hình hồi quy logistic chỉ cho các báo cáo về chỉ số chênh OR (Odd Ratio), điều này sẽ không chính xác cho nghiên cứu đoàn hệ và sự khác biệt trong phân tích giữa 2 chỉ số OR và RR là đáng kể, đặt biệt khi tỷ suất kết cục càng cao. Qua kết quả từ mô hình hồi quy đơn biến cho thấy 10 yếu tố có liên quan đến tử vong trong viện bao gồm: HA tâm thu, AST, ALT, tình trạng tổn thương gan cấp do tim, độ lọc cầu thận (Clearance creatinin), tình trạng suy thận, kali máu, loại suy tim cấp, thể huyết động và phân độ chức năng NYHA. Phân loại suy tim theo LVEF trong nghiên cứu chưa cho thấy mối liên quan có ý nghĩa đến tử vong trong viện (P = 0,671). Và để khảo sát yếu tố nào thật sự có tiên lượng độc lập với tử vong trong viện, chúng tôi đã tiến hành phân tích tác động đồng thời các biến khảo sát trên tử vong bằng mô hình hồi quy Poisson đa biến và ghi nhận tử vong trong đoàn hệ suy tim cấp nhập viện chỉ còn liên quan với 5 yếu tố: AST, độ lọc cầu thận, kali máu, thể huyết động và phân độ chức năng NYHA. Sau đó phân tích tiếp mô hình đa biến chỉ gồm 5 biến trên, chúng tôi ghi nhận các tỷ suất nguy cơ (RR hiệu chỉnh) cùng với các khoảng tin cậy 95% sau hiệu chỉnh (Bảng 5).

Bảng 5: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với tử vong

Nghiên cứu này chỉ tính cỡ mẫu dựa vào ước lượng tỷ suất tử vong trong viện chứ không nhằm xác định yếu tố liên quan đến tử vong, nên khả năng có nhiều YTNC sẽ không xác định được do cỡ mẫu nhỏ. Thêm vào đó biến kết cục ghi nhận tương đối ít (20 trường hợp) nên việc đưa ra 1 mô hình tiên lượng sẽ khó thực hiện và ít mang nhiều ý nghĩa. Chúng tôi thừa nhận đây là những hạn chế vốn có của nghiên cứu với nguồn lực còn giới hạn.

4. KẾT LUẬN

Qua khảo sát 385 trường hợp STC nhập bệnh viện Nhân Dân 115 trong thời gian từ 03/2019 đến 07/2019, nghiên cứu ghi nhận: Về chẩn đoán, tỷ lệ STC mới/STMMBC là 4/6, thể huyết động “ấm-ướt” thường gặp nhất, hơn ½ các trường hợp có YTTĐ liên quan đến điều trị và 1/3 liên quan đến những bệnh tim mạch cấp-CHAMP, bệnh tim nền thường gặp nhất là BMV. Về điều trị, trước viện: dùng thuốc ức chế RAA > 80%, đạt liều tối ưu thấp, ức chế β dùng và đạt ≥ ½ liều đích còn thấp, tỷ lệ dùng thuốc ARNI và ngừa cúm-phế cầu rất thấp. Trong viện: thuốc Inotrop đường TM, thuốc vận mạch, các thủ thuật can thiệp tim mạch và hỗ trợ hô hấp dùng với tỷ lệ thấp. Khi ra viện: tỷ lệ dùng các thuốc điều trị suy tim kể cả thuốc mới ARNI và đạt ≥ ½ liều khuyến cáo tăng đáng kể, tỷ lệ dùng ức chế β còn thấp. Tử vong trong viện là 5,2%, cao nhất ở thể huyết động “ấm-ướt” và NYHA IV. Có 5 yếu tố liên quan độc lập với tử vong trong viện: tăng AST, giảm độ lọc cầu thận, tăng kali máu, thể huyết động và NYHA.

 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1. Phạm Công Hải (2016), “Khảo sát tình hình suy tim cấp tại khoa nội tim mạch BV Nhân Dân Gia định”, Luận văn chuyên khoa 2 đại học y dược TPHCM.
2. Tăng Kim Hồng (2013), “Dịch tể học trong nghiên cứu khoa học”, TP.Hồ Chí Minh, NXB Hồng Đức;
3. Hoàng Văn Quang, Nguyễn Xuân Vinh (2016), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị suy tim mất bù cấp”, Y học Việt Nam, Chuyên đề tháng 4.
4. Nguyễn Thành Tuyên, Võ Thị Xuân Hoa (2012), “Khảo sát đặc điểm người bệnh suy tim cấp”, Kỷ yếu KHCN – BV tim mạch An Giang.
5. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Gia Khải (2018), “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Quốc Gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim: cập nhật 2017”, Chuyên đề Tim Mạch học.
6. Aldo P. Maggioni, Ulf Dahlstro et al (2010), “EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot)”, European Journal of Heart Failure, 12, pp.1076-84.
7. Darryl P. Leong, John J.V. McMurray (2019), “From ACE Inhibitors/ARBs to ARNIs in Coronary Artery Disease and Heart Failure”, J Am Coll Cardiol, 74, pp.683-98.
8. Dimitrios Farmakis, John Parissis et al (2015), “Acute heart failure: epidemiology, classification, and pathophysiology”, The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care, Oxford; pp.486-97.
9. Eric J. Velazquez, David A. Morrow (2019), “Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure”, N Engl J Med, 380, pp.539-48.
10. G. Michael Felker, John R. Teerlink (2018), “Diagnosis and Management of Acute Heart Failure”, Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, pp.1128-288.
11. G. Michael Felker, John R. Teerlink (2018), “Diagnosis and Management of Acute Heart Failure”, Braunwald’s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, Elsevier; pp.1228-88.
12. G. Michael Felker, Linda K. Shaw (2002), “A Standardized Definition of Ischemic Cardiomyopathy for Use in Clinical Research”, J Am Coll Cardiol, 39, pp.210-8.
13. John A Kellum, Norbert Lameire (2012), “KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury”, Kidney International Supplements, 2, pp.1-141.
14. John J. Atherton, Christopher S.Hayward (2012), “Patient Characteristics From a Regional Multicenter Database of Acute Decompensated Heart Failure in Asia Pacific (ADHERE InternationaleAsia Pacific)”, Cardiac Fail, 18, pp.e82-e8.
15. Kadhim Sulaiman, Prashanth Panduranga (2015), “Clinical characteristics, management, and outcomes of acute heart failure patients: observations from the Gulf acute heart failure registry (Gulf CARE)”, European Journal of Heart Failure, 17, pp.374-84.
16. Marc D. Samsky, Chetan B. Patel et al (2013), “Cardiohepatic Interactions in Heart Failure An Overview and Clinical Implications”, J Am Coll Cardiol, 61, pp.2397-405.
17. Martha J.Radford, J.Malcolm.Arnold (2005), “ACC/AHA Key Data Elements and Definitions for Measuring the Clinical Management and Outcomes of Patients With Chronic Heart Failure”, JACC, 46, pp.1179-207.
18. Mihai Gheorghiade, William T. Abraham et al (2006), “Systolic Blood Pressure at Admission, Clinical Characteristics, and Outcomes in Patients Hospitalized With Acute Heart Failure”, JAMA, 296, pp.2217-26.
19. Patrick Rossignol, Adrian F Hernandez et al (2019), “Heart failure drug treatment”, Lancet, 393, pp.1034-44.
20. Petar M. Seferovi, Marija Polovina (2019), “Heart failure in cardiomyopathies: a position paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology”, Eur J Heart Fail, 21, pp.553-76.
21. Prashanth Panduranga, Kadhim Sulaiman (2016), “Demographics, Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Heart Failure Patients: Observations from the Oman Acute Heart Failure Registry”, Oman Medical Journal, 31, pp.188-95.
22. Philip Joseph, Karl Swedberg (2019), “The Evolution of b-Blockers in Coronary Artery Disease and Heart Failure”, J Am Coll Cardiol, 74, pp.672-82.
23. Stephen J. Greene, Javed Butler (2018), “Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry”, J Am Coll Cardiol, 72, pp.351-66.
24. Yancy CW, Jessup M et al (2017), “2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure”, Circulation, 136, pp.e137-e61.
25. Zou G (2004), “A Modified Poisson Regression Approach to Prospective Studies with Binary Data”, Am J Epidemiol, 159, pp.702-6.