Điều trị tối ưu bệnh nhân có rối loạn thất trái và bệnh mạch vành nặng

I. MỞ ĐẦU

Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân thường gặp gây rối loạn chức năng thất trái và suy tim (Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ – BCTTMCB) với tỉ lệ tử vong 10 năm là 60%.

BS. NGUYỄN THANH HIỀN

BS. TRẦN NGUYỄN THU THỦY

BS. DƯƠNG NGỌC HUY HOÀNG

Những bệnh nhân này có nhiều tình trạng đi kèm như suy chức năng tâm thu thất trái, giảm tưới máu vành, bất thường về năng lượng học cơ tim, tăng tiêu thụ oxy, chuyển hóa lactate của cơ tim bị thay đổi ngay cả khi không phải hẹp động mạch vành đáng kể. Do đó, quyết định có thực hiện tái thông mạch vành hay không là vấn đề cần xem xét. Tiến bộ trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) và can thiệp mạch vành qua da (PCI) gần đây đặt ra những câu hỏi quan trọng về vai trò phù hợp của tái thông (CABG hoặc PCI) trong điều trị những bệnh nhân này. Những hiểu biết hiện nay cung cấp các hướng dẫn có liên quan đến việc đưa ra các quyết định điều trị, nhấn mạnh những vấn đề chưa rõ ràng, và hướng đến những bước tiếp theo trong việc tìm ra những hiểu biết tốt hơn về vai trò của tái thông mạch máu trên những bệnh nhân này. Bài viết này cung cấp những quan điểm hiện nay trong chiến lược điều trị BN bệnh mạch và kèm suy chức năng thất trái.

II. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ

Tiếp cận điều trị ban đầu đối với những bệnh nhân mắc BCTTMCB nên tập trung vào điều trị nội khoa tối ưu theo hướng dẫn, kèm với các liệu pháp điều trị bằng dụng cụ (ví dụ, điều trị bằng cấy ghép máy khử rung tim và điều trị tái đồng bộ tim) và tái thông động mạch vành được xem xét ở những bệnh nhân được chọn lựa thích hợp.

II.1.Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc tối ưu bao gồm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn beta, statin hiệu lực cao và aspirin cho tất cả bệnh nhân không có chống chỉ định. Bệnh nhân có bằng chứng quá tải thể tích nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai và chế độ ăn hạn chế muối. Các liệu pháp bổ sung, bao gồm kết hợp hydralazine với nitrat, ivabradine, chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (ví dụ, spironolactone hoặc eplerenone), và thuốc ức chế thụ thể angiotensin neprilysin (ví dụ như sacubitril-valsartan) được chỉ định trên những bệnh nhân chọn lọc.

II.2.Can thiệp lối sống

Thay đổi lối sống phù hợp cho tất cả bệnh nhân bao gồm cai thuốc lá, duy trì chế độ ăn uống lành mạnh, giảm cân và hoạt động thể chất thường xuyên.

II.3.Điều trị bằng thiết bị

Thường chỉ định cho bệnh nhân BCTTMCB có giảm đáng kể phân suất tống máu thất trái (LVEF) và có các triệu chứng suy tim không đáp ứng với điều trị nội khoa. Biện pháp thường là tái đồng bộ tim với tạo nhịp hai buồng thất, cấy ghép máy khử rung tim hoặc thiết bị kết hợp.

II.4.Tái thông mạch vành

Theo dõi lâu dài (10 năm) từ thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất về phẫu thuật tái thông mạch vành so với chỉ điều trị nội khoa đơn độc cho thấy lợi ích đáng kể trên tử vong chung đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật tái thông mạch vành.

III. TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

Đối với những bệnh nhân BCTTMCB (phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≤ 35%) và bệnh động mạch vành có thể điều trị bằng phẫu thuật tái thông. Các tác giả đề nghị kết hợp phẫu thuật (nếu phù hợp) và điều trị nội khoa thay vì điều trị nội khoa đơn thuần. Gợi ý này chủ yếu dựa trên kết quả giảm tuyệt đối 7% tỷ lệ tử vong chung trong khoảng thời gian 10 năm sau CABG. Tuy nhiên, do bệnh nhân thường hay có bệnh kết hợp có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nên điều trị ban đầu có thể là điều trị nội khoa đơn thuần. Sau đ, bệnh nhân nên được đánh giá lại trên cơ sở theo dõi liên tục cho bất kỳ thay đổi nào về tình trạng hoặc triệu chứng lâm sàng. Mặc dù giảm đau ngực không phải là tiêu chí để đánh giá lợi ích lâm sàng bệnh nhân đạt được sau phẫu thuật CABG, nhưng sự hiện diện của các triệu chứng đau thắt ngực trên những bệnh nhân dù đã được điều trị nội khoa tích cực, mà tái thông mạch vành có khả năng làm giảm các triệu chứng đó, thường là một yếu tố trong việc lựa chọn chiến lược điều trị.

III.1. CABG so với liệu pháp điều trị nội khoa tối ưu cho bệnh nhân BCTTMCB

Nghiên cứu STICHES (nghiên cứu mở rộng về điều trị phẫu thuật  bệnh nhân suy tim do thiếu máu cục bộ cơ tim) là một nghiên cứu đánh giá kết quả dài hạn ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái ≤35%, BMV không có hẹp thân chung ≥50%, có suy tim chức năng NYHA 2 hoặc 3, và mức độ đau thắt ngực CCS ≤2 được phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: chỉ điều trị nội tối ưu (OMT) hoặc OMT kèm với CABG. Biến cố kết cục chính (tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào) xảy ra ở 58,9% bệnh nhân có CABG cộng với OMT và 66,1% bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên chỉ có OMT (tỷ số nguy cơ CABG so với OMT, 0,84; KTC 95%, 0,73–0,97; P = 0,02). Những dữ liệu này cung cấp bằng chứng đáng tin cậ cho thấy tái thông mạch vành bằng CABG cải thiện kết quả ở những bệnh nhân có BCTTMCB với giải phẫu mạch vành phù hợp. Điều quan trọng cần lưu ý là lợi ích hiện diện trong toàn bộ nhóm mặc dù có nguy cơ sớm (the early risk) đi kèm phẫu thuật.

III.2. Lựa chọn những bệnh nhân BCTTMCB có khả năng hưởng lợi từ CABG

Những bệnh nhân BCTTMCB thường có nhiều bệnh đồng mắc làm tăng nguy cơ phẫu thuật. Các quyết định liên quan đến CABG đòi hỏi cân nhắc những lợi ích khả năng sống còn dài hạn của CABG so với những nguy cơ ngắn hạn về tử vong hoặc khuyết tật vĩnh viễn. Liệu chúng ta có thể sử dụng hình ảnh để dự đoán bệnh nhân nào sẽ được hưởng lợi từ CABG? Mặc dù dữ liệu từ các nghiên cứu không nhóm chứng đầy hứa hẹn, việc đánh giá sống còn sử dụng chụp cắt lớp phát xạ photon đơn không thể dự đoán bệnh nhân nào trong NC STICH sẽ được hưởng lợi từ việc tái thông mạch máu. Cả hai hướng dẫn của Hoa Kỳ và Châu Âu đều cho rằng hiện chư có phương thức chẩn đoán chính xác nào được chứng minh có thể dự đoán lợi ích sống còn.

NC của tác giả Kim và cộng sự cho thấy dấu hiệu mở rộng của tăng tín hiệu trên MRI dự đoán hồi phục chức năng của từng phân đoạn. Liệu MRI có thể được điều chỉnh để dự đoán kết cục lâm sàng hay không vẫn còn đang được xác định. Ngoài ra, từ các dữ liệu được cung cấp trước đó, sẽ còn quá sớm để loại bỏ các nghiên cứu dùng chụp cắt lớp phát xạ photon đơn hoặc chụp cắt lớp phát xạ positron như là các yếu tố dự báo về lợi ích có thể có của CABG. Tuy nhiên, cũng có khả năng là lợi ích từ việc tái thông mạch máu không thể dự đoán chính xác bằng các chẩn đoán hình ảnh.

Các đặc điểm lâm sàng khác có liên quan đến cải thiện kết quả trong nghiên cứu STICH và có thể được xem xét để giúp bác sĩ lâm sàng điều chỉnh việc ra quyết định điều trị cho bệnh nhân. Bệnh nhân có lợ bao gồm :khả năng gắng sức nhiều hơn (Greater functional capacity-đi bộ sáu phút > 300 mét), bệnh mạch vành nặng (ví dụ, bệnh ba nhánh mạch vành), có bệnh đồng mắc hẹp van hai lá trung bình đến nặng, phân suất tống máu thấp hơn (ví dụ, EF <27%) và có tái cấu trúc nhiều hơn (ví dụ, chỉ số thể tích tâm thu cuối tâm thất trái [LVESVI]> 79 mL/m2).

Các hướng dẫn từ những hiệp hội tim mạch cả Bắc Mỹ và Châu Âu đều khuyên phẫu thuật tái thông mạch vành ở bệnh nhân suy tim và giảm chức năng tâm thất trái kèm bệnh nhiều nhánh mạch vành (bệnh thân chung hẹp đáng kể, bệnh tương đương thân chung [hẹp ≥70% đoạn gần của LAD và LCX], hẹp đoạn gần LAD với bệnh hai hoặc ba nhánh mạch vành).

Ngoài ra, các tác giả cũng không khuyến cáo đánh giá khả năng sống thường xuyên trước khi xem xét phẫu thuật tái thông mạch vành, nhưng nên cân nhắc điều này trong từng trường hợp cụ thể ở những bệnh nhân có nguy cơ – lợi ích không rõ ràng (ví dụ, bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao).

Thử nghiệm ngẫu nhiên

Theo dõi dài hạn (10 năm) từ thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất về phẫu thuật tái thông mạch vành so với điều trị nội khoa đơn thuần cho thấy lợi ích tử vong chung đáng kể ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật. Điều này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu quan sát sớm và các phân tích tổng hợp tiếp theo của các nghiên cứu này.

Năm 2011, nghiên cứu đánh giá phẫu thuật để điều trị suy tim thiếu máu cục bộ (STICH) là thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên so sánh phẫu thuật tái thông mạch vành với điều trị nội khoa ở bệnh nhân có LVEF ≤35% và bệnh động mạch vành có thể điều trị được với CABG. Thử nghiệm ngẫu nhiên STICH gồm 1212 bệnh nhân điều trị nội khoa cộng với phẫu thuật CABG hoặc điều trị nội khoa đơn thuần. Tất cả các bệnh nhân được chụp động mạch vành để xác định mức độ của bệnh mạch vành; bệnh nhân hẹp đáng kể thân chung hoặc có hội chứng mạch vành không ổn định được loại trừ khỏi nghiên cứu. Mục tiêu chính của nghiên cứu là tử vong do mọi nguyên nhân, với hai tiêu chí phụ (tử vong do nguyên nhân tim mạch, kết hợp giữa tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện vì nguyên nhân tim mạch). Sau thời gian theo dõi trung bình 56 tháng, điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật CABG cải thiện không đáng kể đối với mục tiêu chính tử vong do mọi nguyên nhân (36% so với 41% chỉ với điều trị nội khoa đơn thuần) cũng như làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do tim mạch và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống (tại thời điểm 4, 12, 24 và 36 tháng theo đánh giá của Bảng câu hỏi về bệnh lý cơ tim của Thành phố Kansas).

Ảnh hưởng của sống còn cơ tim đối với các quyết định điều trị

Sự hiện diện hoặc không có vùng cơ tim sống còn đối với các kết quả sau khi tái thông mạch vành đã được tranh luận từ lâu. Các tác giả không khuyến cáo đánh giá khả năng sống còn cơ tim thường xuyên trước khi xem xét phẫu thuật tái thông mạch vành trên cơ sở nghiên cứu phụ về khả năng sống sót cơ tim của NC STICH. Tuy nhiên, nhiều tình huống sẽ đòi hỏi độ chính xác cao hơn trong việc xác định vùng nhồi máu lớn khi tỷ lệ mắc các bệnh có liên quan đến phẫu thuật có thể cao quá mức (ví dụ suy thận) hoặc kết quả có thể không tối ưu (ví dụ như có bằng chứng tái cấu trúc thất trái, không có khả năng tái thông mạch vành hoàn toàn). Trong những tình huống này, đánh giá khả năng sống còn với các kỹ thuật hiện đại hơn như chụp cộng hưởng từ tim (MRI) hoặc chụp cắt lớp phát xạ fluorodeoxyglucose-positron (FDG-PET) trước khi tái thông mạch vành có thể giúp cải thiện thêm các rủi ro và lợi ích có thể có.

Ước tính có khoảng 20% đến hơn 50% bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái do thiếu máu cục bộ mạn tính có một lượng đáng kể cơ tim sống còn và chức năng thất trái có khả năng cải thiện quan trọng về mặt lâm sàng sau khi tái thông mạch vành. Hầu hết nhưng không phải tất cả các nghiên cứu quan sát đã phát hiện ra rằng tái thông mạch vành ở cơ tim sống còn ngủ đông ở những bệnh nhân mắc BCTTMCB giúp cải thiện khả năng sống còn và cải thiện chức năng thất trái hơn so với điều trị nội khoa.

Lợi ích đối với khả năng sống còn từ tái thông mạch vành được thể hiện rõ nhất trong nghiên cứu phân tích tổng hợp năm 2002 của 24 nghiên cứu chọn mẫu không ngẫu nhiên đánh giá sống còn trên 3088 bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành và rối loạn chức năng thất trái có LVEF trung bình là 32%. Bệnh nhân có cơ tim còn sống giảm đáng kể 80% tỷ lệ tử vong hàng năm sau khi tái thông mạch vành (3,2 so với 16% khi điều trị nội khoa), trong khi không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hàng năm với tái thông mạch vành ở bệnh nhân không có cơ tim còn sống (tỷ lệ tử vong hàng năm 7,7 so với 6,2% điều trị nội khoa). Trong các nghiên cứu quan sát, khả năng sống sót được cải thiện sau khi tái thông mạch vành ở bệnh nhân BCTTMCB dường như có liên quan đến lượng cơ tim còn sống.

Ngoài ra, sự hiện diện của cơ tim sống còn có liên quan đến sự cải thiện lớn hơn về LVEF sau khi tái thông mạch vành: trong tổng quan 29 nghiên cứu quan sát của 758 bệnh nhân trong đó LVEF tăng 8% sau khi tái thông mạch vành khi có hiện diện cơ tim còn sống (37% so với 45%) nhưng không thay đổi trong trường hợp không có cơ tim còn sống. Cải thiện khả năng co bóp và độ dày cơ tim giữa các thành tim bị mỏng cũng đã được chứng minh sau khi tái thông mạch vành, mặc dù sự cải thiện này chỉ giới hạn ở các vùng cơ tim có sẹo cơ tim (khi được phát hiện bởi sự tăng cường gadolinium muộn trong hình ảnh cộng hưởng từ tim [CMR]) của cơ tim). Mức độ cải thiện có tương quan đáng kể với số lượng các vùng tim phục hồi chức năng sau khi tái thông mạch vành. Khả năng sống còn của cơ tim thường được đánh giá bằng test siêu âm tim gắng sức, CMR, xạ hình tưới máu cơ tim SPECT và các kỹ thuật hiện đại hơn như chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). Tùy theo điều kiện từng nơi mà chúng ta chọn biện pháp đánh giá cho phù hợp.

Ảnh hưởng của kích thước thất trái và tái cấu trúc

Kích thước tâm thất trái có thể là yếu tố quyết định kết quả sau phẫu thuật tái thông mạch máu ở bệnh nhân BCTTMCB. Khi kích thước cuối tâm trương thất trái lớn hơn 7 cm (4 cm mỗi m²), tỷ lệ tử vong do phẫu thuật cao và phẫu thuật nên được cân nhắc cẩn thận. Ảnh hưởng của tâm thất trái dãn rộng đối với cải thiện chức năng tâm thất trái sau phẫu thuật đã được minh họa trong nghiên cứu 61 bệnh nhân BCTTMCB có LVEF trung bình là 28%, tất cả đều có bằng chứng về khả năng sống còn của cơ tim. Tuy nhiên, 1/3 bệnh nhân không tăng LVEF mặc dù có sự tồn tại cơ tim còn sống đáng kể. Những bệnh nhân có cải thiện đáng kể về LVEF (≥5%) có thể tích tâm thu thất trái cuối tâm thu đánh giá bằng siêu âm tim nhỏ hơn đáng kể so với những người không cải thiện (121 so với 153 mL).

III.3. Vai trò nào cho PCI trên những bn BCTTMCB?

Hiện tại chưa có bất cứ thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh CABG với PCI trong điều trị BCTTMCB. Tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây của Wolff và cộng sự đã kết hợp 21 nghiên cứu gồm 16 191 bệnh nhân có BMV với phân suất tống máu thất trái ≤40% nhằm so sánh kết quả của CABG so với PCI và so với điều trị nội đơn thuần. So với điều trị nội, CABG và PCI mang lại lợi ích sống còn đáng kể, và CABG mang lại lợi ích sống sót vượt trội hơn so với PCI.

Dữ liệu sẵn có tốt nhất đến từ nghiên cứu quan sát so sánh PCI với phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) với 4616 bệnh nhân có LVEF ≤ 35% được chọn lựa theo dữ liệu đặng kí PCI và CABG tại Bang New York (bao gồm 1351 người đã trải qua PCI với stent thuốc và 3265 người đã phẫu thuật tái thông mạch vành), từ đó chọn ra 2126 bệnh nhân để đánh giá. Với thời gian theo dõi trung bình 2,9 năm, không có sự khác biệt đáng kể về tử vong giữa PCI và CABG (HR 1.01; 95% CI 0.81-1.28). PCI có liên quan đến nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn (HR 2.16; 95% CI 1.42-3.28) và cần tái thông mạch máu lặp lại (HR 2.54; 95% CI 1.88-3.44), nhưng nguy cơ đột quỵ thấp hơn đáng kể so với CABG (HR 0,57; KTC 95% 0,33-0,97).

Có nhiều lý do khiến CABG vượt trội hơn so với PCI. Các động mạch bị xơ vữa có tính chất lan tỏa, bao gồm cả những vùng không bị hẹp nghiêm trọng. Tất cả các vùng động mạch xơ vữa, kể cả những vùng không tắc nghẽn, đều có nguy cơ bị biến cố huyết khối. Ghi nhận trong dữ liệu cho thấy nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có BMV đã biết thường xảy ra tại vị trí khác với những chỗ tắc nghẽn nghiêm trọng nhất trên hình ảnh chụp mạch vành trước đó. Vấn đề là luôn có một xác suất giới hạn xảy ra biến cố TMCB gây ra bởi NMCT ở mỗi vị trí trên động mạch vành, xác suất của biến cố lâm sàng liên quan đến tổng xác suất tại mỗi vị trí dọc theo động mạch. CABG có thể làm giảm nhẹ nguy cơ của một biến cố TMCB trong một đoạn động mạch vành dài hơn, so với PCI là phương pháp chỉ điều trị một đoạn mạch vành ngắn hơn. Nếu lý do này là đúng, thì không có gì chắc rằng các dạng stent mới sẽ làm thay đổi hiệu quả tương đối của CABG so với PCI.

Thông thường, bệnh nhân BCTTMCB có nhiều bệnh đồng mắc, chẳng hạn như suy giảm chức năng thận, khiến nguy cơ phẫu thuật của họ quá cao không thể tiến hành phẫu thuật được. Trong số những bệnh nhân có nguy cơ chống chỉ định CABG vì có các bệnh đồng mắc nhưng các động mạch của những bn này có khả năng thích hợp với PCI, câu hỏi đặt ra là liệu có nên thực hiện PCI hoặc chỉ điều trị nội khoa tích cực hay không. Phân tích gộp của tác giả Wolff gợi ý rằng PCI vượt trội hơn so với OMT, nhưng chỉ khi có một thử nghiệm ngẫu nhiên mới có thể đưa ra câu trả lời dứt khoát.

Một thử nghiệm đang tiến hành, ước tính sẽ hoàn thành vào năm 2019, nhằm so sánh hiệu quả của PCI so với liệu pháp điều trị nội khoa đơn thuần trên tỷ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân và nhập viện vì suy tim.

IV. PHẪU THUẬT TIM

IV.1. Hở 2 lá thứ phát do bệnh động mạch vành.

Hở 2 lá là 1 trong những nguyên nhân gây suy tim đáng lưu ý trên bệnh nhân có BMV. Đứt cơ nhú hoặc phần đầu của cơ nhú thường gây hở 2 lá cấp nghiêm trọng trong những trường hợp NMCT cấp. Có nhiều nguyên nhân của hở 2 lá mạn tính ở bệnh nhân có BMV và những nguyên nhân phức tạp liên quan cấu trúc; bao gồm rối loạn chức năng cơ nhú do thiếu máu và sợi hóa, phối hợp với vận động bất thường của thành tim và sự thay đổi hình dạng của thất trái tại vùng của cơ nhú và/ hoặc do dãn vòng van 2 lá. Vòng van 2 lá dãn bất đối xứng ở cuối tâm thu kèm theo sự dài ra chủ yếu ở phần sau của vòng van  dẫn đến sa lá van dính với phần cơ nhú sau và hạn chế sự tiếp xúc với lá trước. Ở đa số BN có BMV mạn tính và hở 2 lá trước khi NMCT. Đặc điểm lâm sàng giúp ta nhận biết hở 2 lá thứ phát là sự bất thường chức năng cơ nhú như là nguyên nhân gây phù phổi cấp hoặc nhẹ hơn là triệu chứng suy tim trái, bao gồm âm thổi lớn thì tâm thu và hình ảnh sa van 2 lá trên siêu âm. Ở một số bệnh nhân có hở 2 lá nặng mà nhĩ trái chưa dãn thì âm thổi có thể khó phát hiện. Siêu âm tim Doppler rất có vai trò giúp đánh giá độ nặng của hở van. Nếu hở 2 lá do các nguyên nhân khác, thường thì nhĩ trái sẽ không dãn to trừ khi hở trên 6 tháng. ECG không đặc hiệu và đa số bệnh nhân có bất thường nhiều nhánh trên hình ảnh chụp động mạch vành.

Xử trí:

Ở bệnh nhân hở 2 lá nặng, chỉ định điều chỉnh bằng phẫu thuật, thường kết hợp với CABG, là khá rõ ràng. Do sự tiến triển của rối loạn chức năng thất tráivà bất thường về cấu trúc, sửa chữa van hai lá không phải lúc nào cũng có kết quả dài hạn tốt. Quyết định phẫu thuật van 2 ládựa trên các đặc điểm giải phẫu của các cấu trúc hình thành bộ máy van 2 lá, sự cấp thiết của nhu cầu phẫu thuật,và mức độ nặng của rối loạn chức năng thất trái.

Một vấn đề phức tạp hơn và thường xuyên gặp phải có liên quan đến chỉ định phẫu thuật van 2 láở những bệnh nhân trải qua thủ thuật CABG có hở van 2 lá trung bình. Trong một nghiên cứu so sánh CABG đơn độc so với CABG cộng với sửa chữa hở van 2 lá ở 301 bệnh nhân bị hở van 2 lá trung bìnhdo thiếu máu cục bộ, kết quả là sửa van hai lá giúp làm chậm diễn tiến hở 2 lá nặng lên khoảng 2 năm so với chỉ làm CABG đơn độc (11,2% so với 32,3%; P <0,001), nhưng không dẫn đến khác biệt đáng kể về chỉ số thể tích cuối tâm thu thất trái (LVESVI) hoặc sống còn sau 1 năm hoặc 2 năm theo dõi. Trước những bệnh nhân này, quyết định điều trịdựa theo từng cá thể  và đòi hỏi phải cân bằng các rủi ro về tăng tỷ lệ các biến cố quanh phẫu thuật  kết hợp với các lợi ích không chắc chắn của khả năng hở 2 lá trung bình hoặcnặng sau phẫu thuật.

Trong năm 2015, tỷ lệ tử vong liên quan đến  kết hợp CABG và  sửa van 2 lá làdưới 6%. Các dự báo về tỷ lệ tử vong sớm bao gồm nhu cầu thay van so với sửa chữ, tuổi, tình trạng bệnh kèm theo, mức độ khẩn cấp của phẫu thuật và chức năng thất trái. Kết quả muộn bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các cơ chế sinh lý bệnh từ hở 2 lá và tệhơn ở

bệnh nhân bị hở vando giãn vòng vanhoặchạn chế vậnđộng của lá van so với  bịđứt  vỡ cơ nhú. Điều đáng khích lệ là mặc dù tỷ lệ tử vong phẫu thuật tương đối cao, kết quả lâu dàivề saucủa những bệnh nhân  sống sót là tuyệt vời. Ở những bệnh nhân cóchức năng thất tráirất kém kèm dãn vòngvanhai lá,hở 2 lá có thể làm nặng thêm mức độ nghiêm trọng của suy  thất trái. Ở những bệnh nhân này, nguy cơ liên quan đến phẫu thuật là rất cao và không có lợi ích lâu dài. Một thử nghiệm về điều trị tích cực, bao gồm giảm hậu tải, chẹnbeta và tạo nhịp hai buồng thất có thể hiệu quả, vì có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng củahở 2 lámà không cần phẫu thuật. Đối với những bệnh nhân trải qua CABG, các rủi ro liên quan đến kết hợp CABG vàsửa van 2 lácó thể lớn hơn lợi ích của việc giảmhở van 2 lá. Do vậy cần cân hắc kỹ ở nhóm bệnh nhân này.

IV.2. TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI

 Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ thường liên quan đến những vùng cơ tim vô động và loạn động của tâm thất trái do NMCT và thiếu máu cục bộ. Những thay đổi như vậy dẫn đến gia tăng tính hình cầu (spericity) của tâm thất, làm tăng áp lực thành tâm thất. Phẫu thuật tái tạo tâm thất liên quan đến việc cắt bỏ các đoạn này (thường ở thành trước) để thiết lập lại cấu trúc hình elip hiệu quả về mặt cơ học của tâm thất trái; thủ thuật này có thể được kết hợp với phẫu thuật tái thông mạch vành. Mặc dù về mặt lý thuyết là như vậy, trên thực tế, một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 1000 bệnh nhân BCTTMCB và vô động thành trước hoặc loạn động một vùng cơ tim có thể thực hiện được tái cấu trúc tâm thất cho thấy việc bổ sung tái cấu trúc thất trái và CABG không cải thiện được nhiều kết quả phẫu thuật. Vì vậy, chúng ta không nên thường xuyên tiến hành tái tạo thất trái tại thời điểm phẫu thuật tái thông mạch vành.

IV.3. Phình mỏm thất trái.

Phình thất trái thường được định nghĩa là một đoạn của thành tâm thất có độ giãn nở trong kỳ tâm thu nghịch lý (dyskinetic). Phình xơ mãn tính ảnh hưởng tới chức năng thất trái chủ yếu thông qua mất mô co bóp.Phình thất phần lớn tạo thành từ hỗn hợp mô sẹo và cơ tim còn sống hoặc mô sẹo mỏng làm suy giảm chức năng thất tráido sự kết hợp của sự dãn nở nghịch lý và mất co bóp hiệu quả. Chứng giả phình (pseudoaneurysms) là do đứt vỡ cơ tim khu trú trong đó xuất huyết bị giới hạn bởisự bám chặt củamàng ngoài tim và chỗ phình có miệng  nhỏ hơn đáng kể so với đường kính túi phình tối đa. Phình thật và giả có thể cùng tồn tại, mặc dù sự kết hợp là cực kỳ hiếm.

Tần số phình thất tráiphụ thuộc vào tỷ lệ mắc NMCTvà suy timtrong dân số được nghiên cứu. Tỉ lệphình thất tráivà nhu cầu phẫu thuật cắt chỗ phình đã giảm đáng kể trong 5 đến 10 năm qua cùng với việc sử dụng mở rộng liệu pháp tái tưới máu cấp tính trong NMCT ngày càng phát triển.Hơn 80% phình thất tráiở trước bên gần mới mỏm. Chúng thường được kết hợp với tắc hoàn toàn của động mạch vành LAD và ít tuần hoàn bàn hệ. Khoảng 5% đến 10% phình  nằm ở phía sau. Ba phần tư bệnh nhân bị phình thất tráicó bệnh nhiều nhánh mạch vành.Khoảng 50% bệnh nhân phình vừa hoặc lớn có triệu chứng suy tim, có hoặc không kèm theo đau thắt ngực; 33% bị đau thắt ngực nặng đơn thuần; và 15% có rối loạn nhịp thất có triệu chứng có thể khó điều trị và đe dọa tính mạng. Huyết khối trong buồng timgặp ở gần một nửa số bệnh nhân bị phình thất trái mạn tính và có thể được phát hiện bằng chụp buồng thất, MRI tim và siêu âm tim hai chiều.

Các biến cố thuyên tắc toàn thân ở bệnh nhân có huyết khối và phình thất trái có xu hướng xảy ra sớm sau NMCT. Ở những bệnh nhân bị phình thất trái mạn tính (được ghi nhận ít nhất 1 tháng sau NMCT), thuyên tắc hệ thống sau đó rất hiếm gặp (0,35 trên 100 bệnh nhân/năm khi d dùng thuốc chống đông máu).

Dấu hiệu chẩn đoán:

Nghi ngờ phình thất trái khi ST chênh lên kéo dài trên điện tâm đồ (bệnh nhân không còn triệu chứng đau ngực) và đặc trưng phình dạng bóng mờ trên X quang. Vôi hóa thất trái cũng thường hiện diện. Những dấu hiệu này đặc trưng cho phình vách thất nhưng độ nhạy rất kém. Siêu âm tim rất hữu ích trong chẩn đoán phình vách thất và giúp phân biệt giả phình vách thất. Phính mỏm giả đặc trưng bởi cổ hẹp so với kích thước của tùi phình trên siêu âm. Siêu âm tim màu cũng giúp chẩn đoán bởi dòng máu vào và ra của túi phình cũng như dòng máu bất thường trong túi phình. Dopper xung cũng gợi ý kiểu “vào và ra” với sự thay đổi của hô hấp tại vận tốc đỉnh tâm thu. MRI tim là kĩ thuật không xâm lấn ngày càng được ưa chuộng để đánh giá trước phẫu thuật hình dạng thất trái, tình trạng thành mỏng và có khả năng phục hồi sau mổ.

Phẫu thuật cắt phình mỏm thất trái

Phình mỏm thật không gây ra vỡ và chỉ định phẫu thuật được thực hiện để cải thiện tình trạng lâm sàng, cải thiện triệu chứng suy tim và triệu chứng đau ngực, thuyên tắc và rối loạn nhịp nhanh đe dọa tính mạng. CABG thường được tiến hành cùng với phẫu thuật cắt túi phình, đặc biệt trên bệnh nhân đau ngực kèm suy tim.

Phình mỏm lớn với triệu chứng suy tim, đặt biệt nếu có kèm đau thắt ngực, có thể là chỉ định cho phẫu thuật cắt bỏ túi phình. Tỉ lệ tử vong cho phẫu thuật cắt bỏ túi phình khoảng 8% (2%-19%) với tỉ lệ khoảng 3% trong phần lớn những nghiên cứu gần đây. Phục hồi chức năng thành trước thất trái có khả năng giúp đảo ngược quá trình tái cấu trúc, sắp xếp lại các sợi co bóp cơ tim và làm giảm áp lực thành thất trái và có thể giúp làm chậm tiến triển của BCTTMCB. Những nghiên cứu nhỏ đã gợi ý có thể phục hồi chức năng thất trái sau phẫu thuật và giúp cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên nghiên cứu STICH lại không cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong cũng như nhập viện do suy tim trên những bệnh nhân BCTTMCB có kèm phình thất trái: 56% cho CABG, 57% cho CABG kêt hợp phẫu thuật cắt phình mỏm. Vì thế, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ phình mỏm thất trái của bệnh nhân suy tim vẫn là phương pháp chưa được chứng minh.

V. KẾT LUẬN VÀ CÁC BƯỚC TIẾP THEO

1. CABG cùng với OMT vượt trội hơn OMT đơn độc trong điều trị bệnh nhân BCTTMCB có nguy cơ phẫu thuật chấp nhận được.

2. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao nhưng trong đó PCI là khả thi, câu hỏi đặt ra là liệu có nên thêm PCI vào OMT hay không. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên là cần thiết để đánh giá rõ ràng vai trò của PCI ở bệnh nhân có BCTTMCB, đặc biệt là những người có nguy cơ vượt quá chỉ định CABG. Các tiêu chí đánh giá sẽ cần được cân nhắc cẩn thận. Hầu hết bệnh nhân BCTTMCB có kèm nhiều bệnh phức tạp, trong đó phổ biến là đái tháo đường. Các thử nghiệm lâm sàng trước đây ở những bệnh nhân đái tháo đường hoặc có BMV phức tạp (điểm số SYNTAX cao) đã cho thấy sự vượt trội của CABG so với PCI, mặc dù thực hiện trên các nghiên cứu thuần tập (nghiên cứu cohort) không có nhiều bệnh nhân có phân suất tống máu thấp.

3. Quan trọng nhất là nghiên cứu đánh giá vai trò của hình ảnh học trong việc dự đoán lợi ích tái thông mạch máu làm cơ sở để cá nhân hóa các quyết định điều trị.

4. PCI nên được thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi hơn không kèm đái tháo đường mà có thể thực hiện được tái tưới máu hoàn toàn, trong khi CABG nên thực hiện ở bệnh nhân trẻ hơn với bệnh nhiều nhánh mạch vành lan rộng hay kèm đái tháo đường. ở bệnh nhân đái tháo đường và rối loạn chức năng thất trái vừa và nặng (EF < 50%), CABG có tỉ lệ sống sót lâu dài tốt hơn và ít biến cố tim mạch hơn.

5. Khuyến cáo tái thông mạch mành ở bệnh nhân suy tim mạn có giảm chức năng thất trái tóm tắt ở bảng sau:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Donato. MD et al: End-systolic volume following surgical ventricular
reconstruction impacts survival in patients with ischaemic dilated cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure (2010) 12, 375–381.
2.    Oh. JK et al: Influence of baseline left ventricular function on the clinical outcome of surgical ventricular reconstruction in patients with ischaemic cardiomyopathy. European Heart Journal (2013) 34, 39–47.
3.    Michler. RE et al: Insights from the STICH trial: Change in left ventricular size after coronary artery bypass grafting with and without surgical ventricular reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 November; 146(5): doi:10.1016/j.jtcvs.2012.09.007.
4.    Pepper. J: Managing Heart Failure Patients With Multivessel Disease – Coronary Artery Bypass Graft Versus Percutaneous Coronary Intervention. Cardiac Failure Review 2015;1(2):118–22.
5.    Aroesty. J & Levin. T: Stable ischemic heart disease: Indications for revascularization. Uptodate 2018.
6.    Magnetic Resonance Imaging (MRI) for the Assessment of Myocardial Viability. Ontario Health Technology Assessment Series 2010; Vol. 10, No. 15.
7.    Positron Emission Tomography for the Assessment of Myocardial Viability. Ontario Health Technology Assessment Series 2010; Vol. 10, No. 16.
8.    Pellikka.PA et al: Variability in Ejection Fraction Measured By Echocardiography, Gated Single-Photon Emission Computed Tomography, and Cardiac Magnetic Resonance in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction. AMA Network Open. 2018;1(4):e181456. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1456.
9.    Bangalore. S et al: Revascularization in Patients With Multivessel Coronary
Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction
Everolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation. 2016; 133:2132-2140. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.021168.
10.    Bonow. NO et al: Severity of Remodeling, Myocardial Viability, and Survival in Ischemic LV Dysfunction After Surgical Revascularization. J Am Coll Cardiol Img 2015. Volume 8, Issue 10,Pages 1121-1129.
11.    Wolff. G et al: Survival Benefts of Invasive Versus Conservative Strategies
in Heart Failure in Patients With Reduced Ejection Fraction and Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis. Circ Heart Fail. 2017; 10:e003255. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.116.003255.
12.    Singh. P et al: Revascularization in Severe Left Ventricular Dysfunction:
Does Myocardial Viability Even Matter? Clinical Medicine insights: Cardiology 2015: 9 (s1).
13.    Nagendran. J et al: Coronary Artery Bypass Surgery Improves Outcomes in Patients With Diabetes and Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2018;71:819–27.
14.    Velazquez. EJet al: Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic
Cardiomyopathy. N Engl J Med 2016; 374:1511-20.
15.    Domanski. MJ, Farkouh. ME: Optimal Treatment of Patients With Left Ventricular Dysfunction and Severe Coronary Artery Disease Circulation. 2018; 138:2079–2080. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030840.
16.    Steven P. Marso: Revascularization Approaches. In de Lemos. JA et Omland. T: Chronic Coronary Artery Disease.A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2018: 377-351.
17.    Fang. JC & Aranki. S: Ischemic Cardiomyopathy: Treatment and Prognosis. Uptodate 2019.
18.    Pransad. A: Defining the Presence of the Coronary Artery Disease In Heart Failure Patient. Cardiology Advisor 2017.
19.    Velazquez, EJ, Bonow.RO: Revascularization in Severe Left Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiol 2015;65:615–24.
20.    Anavekar. NS et al: Revascularization in Patients With Severe Left Ventricular Dysfunction. Is the Assessment of Viability Still Viable? J Am Coll Cardiol 2016;67:2874–87.
21.    Panza. JAa Bonow. RO: Ischemia and Viability Testing in Ischemic Heart Disease. The Available Evidence and How We Interpret It. J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G.  V O L . 1 0 , N O . 3 , 2 0 1 7: 365-367.
22.    Panza. JA et al:  Extent of Coronary and Myocardial Disease and Benefit From Surgical Revascularization in LV Dysfunction. Am Coll Cardiol 2014;64:553–61.
23.    Neumann. FJ et al: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal (2018) 00, 1–96.  doi:10.1093/eurheartj/ehy394.