Ước lượng khả năng hẹp động mạch vành ý nghĩa ở bệnh nhân cao tuổi bằng mô hình Diamond – Forrester mở rộng

TÓM TẮT :

Cơ sở: Chụp động mạch vành (ĐMV) qua da có thuốc cản quang được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV, nhưng vì tính xâm lấn nên ít được sử dụng thường qui.

TS. NGUYỄN VĂN TÂN ^1,2

THS. PHẠM NGỌC THÙY TRANG²

BS. PHẠM CÔNG TIẾN²

¹Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh

²Bộ môn Lão khoa, Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Theo Hội Tim Hoa Kỳ, chỉ có 41% có hẹp ĐMV khi chụp ĐMV chọn lọc. Mô hình Diamond-Forrester đã được Hội Tim Châu Âu đưa vào hướng dẫn chẩn đoán bệnh ĐMV ổn định. Tuy nhiên, nghiên cứu ứng dụng mô hình này trên người cao tuổi nghi ngờ có bệnh ĐMV chưa được thực hiện tại Việt Nam.

Mục tiêu:Khảo sát khả năng dự đoán hẹp ĐMV ý nghĩa trên bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ có bệnh ĐMV bằng cách tổng hợp mô hình tiền nghiệm Diamond-Forrester mở rộng và các yếu tố nguy cơ chính như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:Từ tháng  7 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 247 bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) đau ngực nghi ngờ do bệnh ĐMV ổn định, được chỉ định chụp ĐMV qua da có thuốc cản quang theo quyết định chuyên môn của bệnh viện tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp, Bệnh viện Thống Nhất và Khoa Tim mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp cắt ngang mô tả.

Kết quả: Trong 247 bệnh nhân gồm 137 nam, 110 nữ; tuổi trung bình 70,53 ± 7,8;có 156 bệnh nhân (63,2%) hẹp ĐMV ý nghĩa (hẹp thân chung động mạch vành trái  50%, hẹp các nhánh lớn  70%). Trong các biến số đưa vào nghiên cứu bao gồm tuổi, giới, kiểu đau ngực, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn chuyến hóa lipid máu, đái tháo đường thì có 4 biến số có khả năng ước lượng hẹp động mạch vành ý nghĩa là kiểu đau ngực, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu. Kết quả nghiên cứu xác định được phương trình hồi qui: Y= -3,1 + 3,4×(Đau ngực điển hình) + 2,1×(Đau ngực không điển hình) + 0,9×(Tăng huyết áp) + 0,9×(Đái tháo đường) + 0,7×(rối loạn lipid máu). Diện tích dưới đường cong C của mô hình 77% (p<0,005).

Kết luận: Mô hình ước đoán xác suất tiền nghiệm bao gồm kiểu đau ngực, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu có thể giúp tiên đoán khả năng hẹp động mạch vành ý nghĩa ở bệnh nhân cao tuổi đau ngực nghi ngờ do bệnh động mạch vành ổn định.

 Từ khóa: xác suất tiền nghiệm, mô hình tiên lượng, bệnh động mạch vành, hẹp động mạch vành ý nghĩa, người cao tuổi.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong các bệnh lý tim mạch, bệnh động mạch vành (ĐMV) chiếm tỷ lệ cao nhất. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu ở các nước đã và đang phát triển. Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, ngày càng có nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV như xạ hình cơ tim, chụp cắp lớp điện toán động mạch vành, chụp cộng hưởng từ động mạch vành có cản quang. Tuy nhiên, vì giá thành cao, và tính sẵn có còn hạn chế nên những xét nghiệm này cần được đánh giá chỉ định hợp lý. Để có chỉ định hợp lý cho từng bệnh nhân, cần đánh giá khả năng mắc bệnh ĐMV trước khi thực hiện các cận lâm sàng chẩn đoán hay còn gọi là xác suất tiền nghiệm. Xác suất tiền nghiệm thường được ước lượng dựa vào lâm sàng như tuổi, giới, tính chất cơn đau ngực và các yếu tố nguy cơ đi kèm. Chụp ĐMV vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh ĐMV [5]. Tuy nhiên, dữ liệu sổ bộ của Hội Tim Hoa Kỳ công bố năm 2014, chỉ có 41% bệnh nhân có hẹp ĐMV ý nghĩa khi chụp ĐMV chọn lọc [12]. Tại Việt Nam, số người cao tuổi ngày càng gia tăng và chưa có nhiều nghiên cứu về ước lượng hẹp ĐMV ý nghĩa trên người cao tuổi dựa trên các mô hình ước lượng. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng dự đoán hẹp động mạch vành ý nghĩa trên bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ có bệnh ĐMV bằng cách tổng hợp mô hình tiền nghiệm Diamond-Forrester mở rộng và các yếu tố nguy cơ chính như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Từ tháng  7 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 247 bệnh nhân cao tuổi đau ngực nghi ngờ do bệnh ĐMV ổn định, được chỉ định chụp ĐMV qua da có thuốc cản quang theo quyết định chuyên môn của bệnh viện tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp, Bệnh viện Thống Nhất và Khoa Tim mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh.

Phương pháp nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu: cắt ngangvà mô tả.

Các bước tiến hành nghiên cứu:Bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) đau ngực nghi ngờ do bệnh ĐMV ổn định, được chỉ định chụp ĐMV qua da có thuốc cản quang theo quyết định chuyên môn của các bệnh viện. Các bệnh nhân nghiên cứu được thăm khám cẩn thận, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng và tiền sử bệnh, thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cơ bản như đường huyết đói, HbA1c, cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol, ghi nhận các kết quả chụp ĐMV của toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu.

Định nghĩa các biến số:Tổn thương ĐMV được gọi là có ý nghĩa khi hẹp ≥ 50% đường kính thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% đường kính của 3 nhánh chính ĐMV (động mạch xuống trước trái, động mạch vành mũ, động mạch vành phải). Các biến số khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu đều được định nghĩa dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất hiện nay; được xem là có hút thuốc lá khi đã hoặc đang hút thuốc lá trong vòng 1 năm qua.

Phân tích thống kê:Các số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ đối với biến số định tính và trung bình ± độ lệch chuẩn, trung vị nếu phân bố không chuẩn.Xác định mối liên quan giữa bệnh ĐMV và các đặc tính mẫu nghiên cứu như tuổi, giới, kiểu đau ngực, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipidmáu bằng phân tích đơn biến và đa biến. Trong phân tích đa biến, so sánh 2 mô hình bằng chỉ số khả dĩ (likelihood ratio), nếu p> 0,05 thì 2 mô hình giống nhau nên chọn mô hình ít biến số hơn.Độ chính xác trong khả năng phân biệt (discrimination) giữa có và không có bệnh ĐMV ý nghĩa được xác định bằng diện tích dưới đường cong  ROC của mô hình xác suất. Đồ thị ROC có trục tung là độ nhạy (dương thật) và trục hoành là 1 – độ đặc hiệu (dương giả) của từng mức xác suất (điểm cắt) mà trên mức đó “test lâm sàng” được xem là dương. Tọa độ của các điểm trên đồ thị ROC được dùng để chọn điểm cắt có độ nhạy = 1(mức xác suất được chọn để tầm soát bệnh) và điểm cắt có độ đặc hiệu = 1(mức xác suất chọn để xác định chẩn đoán).

Y đức nghiên cứu: đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị, tất cả thông tin của bệnh nhân được giữ kín chỉ để phục vụ cho mục đích nghiên cứu và nghiên cứu này đã được chấp thuận bởi Hội đồng Y đức của bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh.

KẾT QUẢ

Trong  247 bệnh nhân cao tuổi đưa vào nghiên cứu, kết quả cho thấy nam nhiều hơn nữ, đau ngực điển hình chiếm tỷ lệ 32,8%, không điển hình 56,7%, đau ngực không do tim 10,5%.  Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trên bệnh nhân cao tuổi, với tỷ lệ 78,9% (bảng 1).

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ (YTNC) bệnh động mạch vành.

Khi phân tích đơn biến thì các yếu tố nguy cơ như kiểu đau ngực, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu là các YTNC chính có khả năng giúp tiên đoán hẹp ĐMV (bảng 2).

Bảng 2.  Phân tích đơn biến các biến số khả năng ước lượng hẹp ĐMV ý nghĩa

Khi thực hiện phân tích đơn biến, các yếu tố tuổi, giới, hút thuốc lá cho kết quả p>0,05 nên loại khỏi mô hình hồi qui.

Bảng 3. Phân tích đa biến các biến số có khả năng ước lượng hẹp ĐMV ý nghĩa

Phương trình hồi qui: Y= -3,1 + 3,4×(Đau ngực điển hình) + 2,1×(Đau ngực không điển hình) + 0,9×(Tăng huyết áp) + 0,9×(Đái tháo đường) + 0,7×(rối loạn lipid máu).

Giá trị của mô hình:

Diện tích dưới đường cong là 77%.

Bảng 4.Điểm cắt xác định khả năng mắc bệnh ĐMV ý nghĩa.

Nếu điểm số tổng cộng là <17 thì 65,9% bệnh nhân không mắc bệnh ĐMV ý nghĩa với độ nhạy là 93% và độ đặc hiệu là 41%. Nếu điểm số ≥17 thì 77,6% bệnh nhân mắc bệnh ĐMV ý nghĩa với độ nhạy là 82,1% và độ đặc hiệu là 59,3%.

BÀN LUẬN

Bệnh mạch vành ý nghĩa và tuổi:

Tuổi là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV ngay cả khi phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích đơn biến và đa biến, tuổi không có ý nghĩa trong khả năng ước đoán mắc bệnh ĐMV (OR = 1,78-2,45, p= 0,054-0,111), kết quả này cũng tương tự với tác giả Wasfy và cộng sự [14](p= 0,29). Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Lê Thị Anh Thơ [1]là OR = 1,12, p <0,001, tác giả Genders và cộng sự [6]là OR = 1,04, p<0,001, tác giả Joao Almeida và cộng sự [2]p<0,001, tác giả Koen Nieman và cộng sự [7]là OR = 1,85, p<0,001. Sự khác biệt về kết quả này có thể là do độ tuổi chọn mẫu nghiên cứu. Các nghiên cứu của các tác giả khác là >=30 tuổi, nhóm của chúng tôi >=60 tuổi. Cho nên có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm <60 tuổi và nhóm >=60 tuổi, còn trong nhóm >=60 tuổi sự khác biệt về tuổi này không có ý nghĩa. Cùng với đó, tuy yếu tố tuổi có ý nghĩa thống kê trong các nghiên cứu, nhưng OR khá thấp và không tiên đoán mạnh khả năng mắc bệnh ĐMV ý nghĩa.

Bệnh động mạch vành ý nghĩa và giới:

Theo chứng cứ y văn, giới nam là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, vì các bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh ĐMV nói riêng ở nam sớm hơn 7-9 năm so với nữ. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng, các nghiên cứu có kết quả giới nam là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV có nhiều hạn chế, do đó, sự khác biệt về nam và nữ khi đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV ý nghĩa còn tranh cãi, cần nhiều hơn các nghiên cứu để chứng minh vấn đề này.[13]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích hồi qui logistic đánh giá khả năng ước lượng bệnh ĐMV ý nghĩa ở giới nam và nữ, kết quả cho thấy sự khác biệt giữa nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (OR= 1,36, p= 0,388), kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Anh Thơ [1]OR= 3,18, p= 0,45.

Bệnh động mạch vành ý nghĩa và kiểu đau ngực:

Kiểu đau ngực là triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Trong đó, kiểu đau ngực ở bệnh ĐMV mạn cũng đã được mô tả đầy đủ [11]. Đặc tính và phân loại kiểu đau ngực đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán hay loại trừ bệnh ĐMV trên lâm sàng. Khả năng ước đoán bệnh ĐMV của kiểu đau ngực trong nghiên cứu của chúng tôi được so sánh với một số tác giả khác được trình bày trong bảng 5.

Bảng 5. So sánh kết quả của nghiên cứu chúng tôi với một số tác giả khác.

Trong tất cả các nghiên cứu, khi phân tích hồi quy logistic, kiểu đau ngực điển hình và không điển hình đều có ý nghĩa ước đoán khả năng mắc bệnh ĐMV và kiểu đau ngực điển hình có tỷ số số chênh OR cao hơn so với kiểu đau ngực không điển hình. Chỉ có nghiên cứu của tác giả Wasfy và cộng sự [14], kiểu đau ngực không điển hình không có ý nghĩa ước đoán khả năng hẹp ĐMV. Kết quả của các nghiên cứu gần tương đồng với nhau. Do đó, kiểu đau ngực được đưa vào mô hình hồi quy.

Bệnh động mạch vành ý nghĩa và tăng huyết áp:

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnhĐMV. Ở nhóm có tăng huyết áp, hạ huyết áp tâm thu 20 mmHg sẽ làm giảm 33-50% nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành [9]. Kết quả của chúng tôi ghi nhận OR= 2,97 với p=0,005 ở phân tích đơn biến và OR= 2,5 với p=0,01 khi phân tích đa biến. Theo tác giả Lê Thị Anh Thơ [1]OR= 2 với  p= 0,02 khi phân tích đơn biến và OR= 2,23 với p= 0,1 nên loại khỏi mô hình tiên đoán. Tác giả Joao Almeida và cộng sự [2]khi phân tích đơn biến có p= 0,163 nên bị loại khỏi mô hình. Tác giả Koen Nieman và cộng sự [7], khi phân tích đa biến OR= 1,4 với p<0,005. Có sự giống nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Koen Nieman, khác nhau với 2 tác giả còn lại.

Bệnh động mạch vành ý nghĩa và hút thuốc lá:

Theo nghiên cứu của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (Centers for Disease Control and Prevention– CDC): hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV. Hút thuốc lá làm tăng gấp 2 lần nguy cơ bệnh tật và tử vong do bệnh ĐMV, và tăng nguy cơ này còn phụ thuộc vào thời gian và số lượng hút thuốc [4].

Khi phân tích yếu tố hút thuốc lá và bệnh ĐMV, chúng tôi ghi nhận kết quả OR= 1,25 với p= 0,586 nên loại khỏi mô hình hồi qui. Trong khi đó, theo tác giả Lê Thị Anh Thơ [1]với OR= 7,24, p< 0,001, tác giả Joao Almeida [2]p< 0,001, tác giả Koen Nieman [7]OR= 1,59, p<0,005. Có sự khác biệt giữa kết quả của chúng tôi và các tác giả khác có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn để làm nổi bật lên ý nghĩa của hút thuốc lá tác động lên bệnh ĐMV.

Bệnh động mạch vành ý nghĩa và đái tháo đường:

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV, và cũng được xem là bệnh lý tim mạch vì đái tháo đường gây ra xơ vữa động mạch hệ thống. Đái tháo đường cũng làm tăng 3-4 lần nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đái tháo đường là yếu tố nằm trong phương trình hồi qui, vì khi phân tích đơn biến và đa biến, kết quả ghi nhận lần lượt là: OR= 2,76, p= 0,005 và OR= 2,4, p= 0,008. So sánh với nghiên cứu của các tác giả Lê Thị Anh Thơ [1]: OR= 5,28, p=0,003 và OR= 5,49; p= 0,002. Tác giả Joao Almeida [2]p<0,00, tác giả Koen Nieman [7]là OR= 2,29, p< 0,005, tác giả Wasfy [14]p= 0,85 không có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi tương đồng với các tác giả khác. Điều này cho thấy, đái tháo đường là yếu tố có thể góp phần tiên lượng khả năng hẹp mạch vành.

Bệnh động mạch vành ý nghĩa và rối loạn chuyển hóa lipid máu:

Rối loạn chuyển hóa lipid máu là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV. Theo nghiên cứu đối chứng của INTERHEART gồm 27.098 bệnh nhân ở 52 quốc gia, rối loạn chuyển hóa lipid máu làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh ĐMV lên 3,25 lần [15]. Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Namita Mahalle và cộng sự thực hiện năm 2014 ở 300 bệnh nhân Ấn Độ, cho kết quả cho thấy dạng rối loạn chuyển hóa lipid chủ yếu ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có ý nghĩa là tăng triglyceide và giảm HDL-Cholesterol [10].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích đơn biến và đa biến, yếu tố rối loạn chuyển hóa lipid máu đều có ý nghĩa ước lượng khả năng hẹp ĐMV ý nghĩa với kết quả lần lượt là OR= 2,1, p= 0,018; OR= 2,4, p= 0,008. Theo các tác giả Lê Thị Anh Thơ [1], Joao Almeida [2], Koen Nieman [7]có các giá trị lần lượt là: OR= 4,3; p= 0,04; p= 0,017; OR= 1,53, p< 0,05. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đồng với các tác giả khác.

­Kết luận:

Mô hình ước đoán xác suất tiền nghiệm bao gồm kiểu đau ngực, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu có thể giúp tiên đoán khả năng hẹp động mạch vành ý nghĩa ở bệnh nhân cao tuổi đau ngực nghi ngờ do bệnh động mạch vành ổn định với phương trình hồi qui là Y= -3,1 + 3,4×(Đau ngực điển hình) + 2,1×(Đau ngực không điển hình) + 0,9×(Tăng huyết áp) + 0,9×(Đái tháo đường) + 0,7×(rối loạn lipid máu); diện tích dưới đường cong 77% và 81% sau khi chạy Bootstrap với độ nhạy và độ đặc hiệu tại điểm cắt 17 điểm lần lượt là 82,1% và 59,3%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Thị Anh Thơ (2006), ƯỚC LƯỢNG KHẢ NĂNG HẸP MẠCH VÀNH  Ý NGHĨA BẰNG LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ ĐIỆN TIM LÚC NGHỈ, Đại học Y dược TP HCM.
2. Almeida J. et al (2016), “Comparison of Coronary Artery Disease Consortium 1 and 2 Scores and Duke Clinical Score to Predict Obstructive Coronary Disease by Invasive Coronary Angiography”, Clinical Cardiology. 39 (4), pp. 223-228.
3. Almeida J. et al (2016), “Comparison of Coronary Artery Disease Consortium 1 and 2 Scores and Duke Clinical Score to Predict Obstructive Coronary Disease by Invasive Coronary Angiography”, Clin Cardiol. 39 (4), pp. 223-228.
4. Campbell N. C. et al (1998), “Secondary prevention in coronary heart disease: baseline survey of provision in general practice”, Bmj. 316 (7142), pp. 1430-1434.
5. Fleisher L. A. et al (2014), “2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of PatientsUndergoing Noncardiac Surgery”, A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 64 (22), pp. e77-e137.
6. Genders T. S. et al (2011), “A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension”, Eur Heart J. 32 (11), pp. 1316-1330.
7. Genders T. S. S. et al (2012), “Prediction model to estimate presence of coronary artery disease: retrospective pooled analysis of existing cohorts”, BMJ : British Medical Journal. 344.
8. Go A. S. et al (2014), “Heart disease and stroke statistics–2014 update: a report from the American Heart Association”, Circulation. 129 (3), pp. e28-e292.
9. Lewington S. et al (2002), “Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies”, Lancet. 360 (9349), pp. 1903-1913.
10. Mahalle N. et al (2014), “Study of pattern of dyslipidemia and its correlation with cardiovascular risk factors in patients with proven coronary artery disease”, Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 18 (1), pp. 48-55.
11. Montalescot G. et al (2013), “2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology”, Eur Heart J. 34 (38), pp. 2949-3003.
12. Patel M. R. et al (2014), “Prevalence and predictors of nonobstructive coronary artery disease identified with coronary angiography in contemporary clinical practice”, Am Heart J. 167 (6), pp. 846-852.e842.
13. The E. et al (2016), “Gender in cardiovascular diseases: impact on clinical manifestations, management, and outcomes”, European Heart Journal. 37 (1), pp. 24-34.
14. Wasfy M. M. et al (2012), “Comparison of the Diamond-Forrester method and Duke Clinical Score to predict obstructive coronary artery disease by computed tomographic angiography”, Am J Cardiol. 109 (7), pp. 998-1004.
15. Yusuf S. et al (2004), “Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study”, Lancet. 364 (9438), pp. 937-952.