Tóm Tắt
Sốc tim là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ( NMCTC), tỉ lệ tử vong trước đây là 80%, nhờ các tiến bộ điều trị, tỉ lệ tử vong giảm xuống 40-50% trong thời gian gần đây.
Ths.BS. HỒ MINH TUẤN
Khoa Tim Mạch Can thiệp – BV Tim Tâm Đức
Các phương pháp điều trị như: tái tưới máu mạch vành, dụng cụ hổ trợ thất trái, bóng đối xung động mạch chủ, thuốc vận mạch, tăng co bóp tim được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng lợi ích của các phương pháp điều trị này có nhiều khác nhau. Chúng tôi tóm tắt các phương pháp điều trị sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt nhấn mạnh các nghiên cứu lâm sàng của phương pháp điều trị tái tưới máu mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân này.
Abstract
Cardiogenic shock (CS) remains the most common cause of death in patients with acute myocardial infarction although mortality could be reduced from formerly 80% to 40–50%. In addition to percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting, catecholamines, fluids, intraaortic balloon pumping, and also active assist devices are widely used for CS management. However, there is only limited evidence for any of the above treatments. This updated review will therefore outline the management of CS complicating acute myocardial infarction with major focus on treatment of CS, especially evidence-based revascularization techniques.
I. ĐỊNH NGHĨA SỐC TIM
Các định nghĩa sốc tim theo hướng dẫn của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2017
về điều trị sốc tim [1]:
|
Bảng 1. Các định nghĩa sốc tim theo các nghiên cứu và thực hành lâm sàng [1] |
|||
|
Định nghĩa lâm sàng |
Theo nghiên cứu SHOCK |
Theo nghiên cứu IABP-SHOCK II |
Theo Hướng Dẫn Suy Tim Châu Âu |
|
Rối loạn tim dẫn đến thiếu tưới máu mô trên lâm sàng và xét nghiệm |
-Tiêu chuẩn lâm sàng: + HATT<90mmHg kéo dài ≥30 phút hoặc cần hổ trợ để đạt HA≥90 mmHg. + Và giảm tưới máu cơ quan đích (nước tiểu <30ml/h hoặc lạnh đầu chi) -Tiêu chuẩn huyết động: +Chỉ số cung lượng tim (CI) <2.2 l/p/m2 và áp lực ĐM phổi bít> 15 mmHg. |
-Tiêu chuẩn lâm sàng: + HATT<90mmHg kéo dài ≥30 phút hoặc cần catecholamines để đạt HA≥90 mmHg. + Và lâm sàng xung huyết phổi. + Và giảm tưới máu cơ quan đích ( thay đổi tri giác, da và đầu chi ướt lạnh, nước tiểu <30ml/h hoặc Lactate > 2.0 mmol/L) |
HATT<90mmHg khi bù đủ dịch, và dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm giảm tưới máu mô. -Lâm sàng giảm tưới máu mô: thay đổi tri giác, đầu chi lạnh, nước tiểu giảm, áp lực mạch kẹp. -Xét nghiệm giảm tưới máu mô:toan chuyển hoá, tăng Lactate, tăng creatinine máu |
II. ĐIỀU TRỊ SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
II.1. Điều trị thuốc
Bao gồm điều trị bù dịch, thuốc vận mạch, thuốc co bóp tim và hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt: chỉ định ở bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện được hồi sức tim-phổi để bảo
vệ và dự phòng tổn thương não. Đối với bệnh nhân sốc tim sau NMCT không có ngưng hô
hấp tuần hoàn, cơ chế sinh lý bệnh cho thấy có lợi khi dùng hạ thân nhiệt, tuy nhiên cần
nghiên cứu lâm sàng rõ rệt[2].
II.2. Dụng cụ hỗ trợ Cơ học
Ngoài việc bù dịch và sử dụng nhóm thuốc vận mạch, tăng co bóp tim ở bệnh nhân sốc
tim. Các dụng cụ hổ trợ cơ học (Hình.1) nhằm duy trì áp lực tưới máu mô, dự phòng và điều
trị suy đa cơ quan, chỉ định ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc cũng như lựa chọn đầu tiên trong một số trường sốc tim do NMCTC[2].
II.3. Tái tưới Máu Mạch Vành
Điều trị tái tưới máu mạch vành ở bệnh nhân sốc tim do NMCTC( ST chênh lên hoặc ST
không chênh lên) là khuyến cáo hàng đầu(Class I) trong các hướng dẫn của Hiệp Hội can
thiệp Châu Âu và Hoa Kỳ[3][4][5]. Mổ bắc cầu động mạch vành có chỉ định khi tái tưới máu
bằng can thiệp qua da không thể thực hiện được ở trường hợp bệnh nhân sốc tim do
NMCTC[3][4].
Khoảng 80% bệnh nhân sốc tim do NMCTC có tổn thương nhiều nhánh mạch vành. Quyết
định can thiệp chỉ mạch máu đích hoặc tái tưới máu tất cả các nhánh mạch vành hẹp có
ý nghĩa trong thì đầu là câu hỏi thách thức. Hiện tại các khuyến cáo nghiêng về tái tưới máu
hoàn toàn ở thì đầu (Bảng 3). Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng cho thấy kết quả rất khác
nhau và chủ yếu là các nghiên cứu quan sát, hồi cứu hoặc sổ bộ( Bảng 4).
|
Bảng 3. Chỉ định tái tưới máu mạch vành ở bệnh nhân sốc tim do NMCTC |
||
|
Tổ chức khuyến cáo |
Khuyến cáo |
Bằng chứng |
|
Hội Tim Mạch Châu Âu 2015: NMCT không ST chênh lên |
-Tái tưới máu khẩn < 2 giờ ở bệnh nhân sốc tim. -Tái tưới máu mạch đích hay nhiều mạch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân |
– Class I, bằng chứng C
– Class I, bằng chứng C |
|
Hội Tim Mạch Châu Âu 2017: NMCT có đoạn ST chênh lên |
-Tái tưới máu cả mạch máu đích và mạch máu hẹp có ý nghĩa ở bệnh nhân sốc tim |
– Class IIa, bằng chứng C |
|
Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2016: tiêu chuẩn sử dụng thích hợp tái tưới máu Hội chứng Mạch Vành Cấp |
-Tái tưới máu cả mạch đích và các nhánh hẹp có ý nghĩa ở Bệnh nhân sốc tim do NMCT không ST chênh lên |
– Thích hợp (A: 9 điểm) |
Nghiên cứu gộp của các nghiên cứu sổ bộ được thực hiện so sánh Tái tưới máu chỉ mạch đích
và tái tưới máu hoàn toàn thì đầu ở bệnh nhân sốc tim (Bảng 5) cho thấy: kết quả ngắn hạn tỉ
lệ tử vong ở nhóm tái tưới máu hoàn toàn các mạch máu cao hơn so với nhóm chỉ tái tưới
máu mạch đích. Tuy nhiên kết quả dài hạn: khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
Hiện tại, Nghiên cứu CULPRIT-SHOCK [7] tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm gồm 706 bệnh
nhân sốc tim do NMCTC (ST chênh lên hoặc không chênh lên) được can thiệp mạch vành
qua da: 1 nhóm chỉ can thiệp mạch đích và 1 nhóm can thiệp tất cả mạch máu hẹp có ý nghĩa.
Kết quả cho thấy(Bảng 6): ngắn hạn (30 ngày): Tiêu chí chính: Tử vong hoặc cần điều trị thay
thế thận thấp hơn ở nhóm chỉ can thiệp mạch đích; Tử vong do mọi nguyên nhân cũng thấp
hơn ở nhóm chỉ can thiệp mạch máu đích.
III. Kết Luận
Điều trị bệnh nhân sốc tim do NMCTC gồm nhiều biện pháp: bù dịch, thuốc vận mạch, thuốc co bóp tim, hạ thân nhiệt, dụng cụ hổ trợ cơ học nhằm tăng tưới máu mô và dự phòng cũng như điều trị suy đa cơ quan. Chiến lược Tái tưới máu mạch vành: chỉ tái tưới máu mạch đích hay tái tưới máu hoàn toàn cho các kết quả khác nhau từ nhiều nghiên cứu. Trong thực hành lâm sàng, ngoài can thiệp mạch máu đích, quyết định can thiệp mạch vành hẹp có ý nghĩa không phải mạch đích phụ thuộc vào những yếu tố như: tính chất phức tạp giải phẫu của mạch máu, lượng thuốc cản quang, vùng nuôi cơ tim của mạch máu, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Van Diepen et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2017;Sep 18.
2 Holger Thiele et al. Management of cardiogenic shock, European Heart Journal (2015) 36, 1223–1230
3 Marco Roffi et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevationEuropean Heart Journal (2016) 37, 267–315
4 Borja Ibanez et al. 2017 ESC Guidelines for the management of Acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationEuropean Heart Journal (2017) 00, 1–66
5 Manesh R. Patel et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/ SCCT/STS 2016 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization in Patients With Acute Coronary Syndromes. JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEG E OF CARDIOL OGY, 2016.
6 De Waha S et al. Multivessel versus culprit lesion only percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. July 13, 2017
7 H. Thiele et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock, October 30, 2017, at NEJM.org
