Mối liên quan giữa các phương pháp chẩn đoán kinh điển bệnh mạch vành mạn tính với chụp động mạch vành cản quang

Giá trị chẩn đoán của các biện pháp chẩn đoán kinh điển bệnh mạch vành : Cơn đau thắt ngực điển hình cùng yếu tố nguy cơ tim mạch, ĐTĐ thường quy , Rối loạn vận động vùng trên SAT , cùng kết quả ĐTĐ gắng sức được so sánh với kết quả chụp ĐMV cản quang của 224 BN

TÓM TẮT :
Giá trị chẩn đoán của các biện pháp chẩn đoán kinh điển bệnh mạch vành : Cơn đau thắt ngực điển hình cùng yếu tố nguy cơ tim mạch, ĐTĐ thường quy , Rối loạn vận động vùng trên SAT , cùng kết quả ĐTĐ gắng sức được so sánh với kết quả chụp ĐMV cản quang của 224 BN Đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành qua phân tích đơn biến và phân tích hồi quy đa biến.Kết quả Cơn đau thắt ngực điển hình cùng tuổi tác, phái tính nam, rối loạn lipid máu, Hút thuốc lá đã phát hiện chính xác 89% BN bệnh mạch vành với độ chuyên biệt 73% .Các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn khácĐTĐ nghĩ tĩnh, ĐTĐ gắng sức , SAT chỉ làm tăng chút ít độ nhạy lên 93% nhưng làm tăng độ chuyên biệt lên 88%.Trong các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên ĐTĐ thì chỉ có dấu hiệu ST chênh xuống 0.5 -1 mm dạng đi ngang hoặc chếch xuống mới có giá trị chẩn đoán chính xác bệnh mạch vành sau khi loại trừ các nguyên nhân khác : hạ kali máu , bloc nhánh , dùng digitalis ,tăng gánh thất trái .Nhưng chỉ có trong khoảng 30% BN bệnh mạch vành .Trong khi đó , dấu hiệu giảm động thành tim là dấu hiệu chẩn đoán khá chính xác bệnh mạch vành ,nhất là trong cơn đau ngực cấp tính. ĐTĐ gắng sức có giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành với độ nhạy 81.8 % nhưng độ chuyên biệt thấp 36.2% nên chỉ giá trị nhiều khi kết hợp trong mô hình chẩn đoán LS+ YTNC + ĐTĐ nghĩ tĩnh + SAT + ĐTĐ gắng sức; Hoặc đánh giá tiên lượng bệnh mạch vành nặng hoặc nhẹ.
Các triệu chứng lâm sàng được thu nhận bởi các bác sĩ lâm sàng một phần mang tính chủ quan , nhưng nghiên cứu của chúng tôi đã xác định tầm quan trọng của lâm sàng – Cơn đau thắt ngực điển hình, Tuổi tác, Phái tính nam cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch – khá chính xác và rất hữu ích trong xác định bệnh ĐMV. Hiệu quả của mô hình kết hợp LS cùng các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn đã chẩn đoán khá chính xác từ 80 -90% các trường hợp BN Đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành và phân loại bệnh nhân nguy cơ cao hay thấp với một chi phí hợp lý không cao lắm.Đây cũng chính là mục tiêu của nền y tế chúng ta trong giai đọan hiện nay.

ABTRACTS:
The incremental diagnostic performance of clinical data , ECG at rest , exercise ECG , and Echocardiography was assessed and compared to the result of coronary angiography in 224 patients having chest pain by means of univariate analysis and of multiple logistic regression analyses. The combined model – typical angina pectoris + risk factor ( old age, male, dyslipidemia, smoking)- were predictive of coronary disease (89% patients having significant coronary stenosis with the specifity 73% ); when combined the noninvasive diagnotic tests – ST depresion in ECG at rest, Exercise ECG, abnormal movement of ventricular walls on echocardiography, the model inceased a little bit sensitivity (93%0 but the specificity increased significantly (88%). The ST horizontal/ downsloping depression is the typical sign predictive of coronary disease in ECG ,but it was detected in about 30% patients of coronary disease. It is common to find hypokinesia of ventricular wall in echocardiogram of patients in my research (> 50%).Exercise stress test is not only to diagnose the coronary disease with sensitivity 81.8% , specificity 36.2% but also to estimate and classify the prognosis of coronary disease. Exercise stress test is more predictive of coronary disease when combining with other tests in the model – typical angina + risk factor + ST depression in ECG at rest + Echocardiogram . The combined model give the clinicians the means of diagnosis of coronary disease with reasonable cost/benefit. This is the target of heath services in our country today.

Chữ viết tắt: BN : Bệnh nhân; ĐTĐ Điện tâm đồ ; ĐMV : Động mạch vành; LS: lâm sàng; YTNC : yếu tố nguy cơ; SAT: Siêu âm tim; RLVĐ: rối loạn vận động; ĐTN : Đau thắt ngực;

MỤC TIÊU CỦA NGHIÊN CỨU
Đánh giá giá trị tiên đoán của các phương pháp chẩn đoán kinh điển bệnh ĐMV: Cơn đau thắt ngực và các yếu tố nguy cơ tim mạch, ĐTĐ nghĩ tỉnh, ĐTĐ gắng sức và Siêu âm tim trong 2 tuần trước khi chụp ĐMV chọn lọc nhằm xác định vai trò chẩn đoán của từng test. Một phân tích hồi quy đa biến được thực hiện để xác định vai mô hình kết hợp của lâm sàng (Tuổi, Giới, Cơn đau thắt ngực) và các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn kinh điển bệnh mạch vành để đề ra một chiến lược hiệu quả cho các thầy thuốc lâm sàng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ DÂN SỐ NGHIÊN CỨU:
Dân số 224 BN được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu từ giữa tháng 01/2006 -12/2007 được thu nhận các đặc điểm lâm sàng Cơn đau thắt ngực cùng tuổi, giới để phân lọai nhóm nguy cơ bệnh động mạch vành, các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên ĐTĐ nghĩ tỉnh, SAT chuẩn và ĐTĐ gắng sức với xe đạp lực kế trong vòng 2 tuần trước khi chụp ĐMV chọn lọc.
BN có một trong các tiêu chuẩn sau thì bị loại trừ: Hội chứng vành cấp, mổ bắc cầu hoặc đã Nong và đặt stent động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, huyết áp lúc nghỉ ≥ 180/110 mmHg tại thời điểm làm ĐTĐ gắng sức; BNcó block nhánh trái, phì đại thất trái, tiền sử sa van 2 lá hay dùng digitalis.
Chụp mạch vành:
Được thực hiện qua đường động mạch đùi theo kỹ thuật kinh điển Judkins. Những kết quả được khảo sát độc lập bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm. Hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch được xem là có ý nghĩa nhưng hẹp thân chung nhánh trái ≥ 50% thì được xem là hẹp quan trọng. [9],[13].
Phân tích thống kê:
Biến liên tục được so sánh bằng phân tích đơn biến trong các nhóm. BN được chia vào 1 trong 2 nhóm để phân tích đa biến. Trong phân tích đầu tiên BN không có bệnh mạch vành được so sánh với BN có bệnh. Phân tích hồi quy đa biến từng bước được dùng để ước lượng về sự hiện diện và độ nặng của bệnh ĐMV. Sự tăng giá trị của từng test được xét bằng cách thêm vào theo thứ tự trong từng mô hình (model) một cách cân nhắc. Phân tích đa biến được làm trên 5 mô hình (model) lâm sàng và các phương pháp chẩn đóan không xâm lấ
n kết hợp: (1) lâm sàng; (2) lâm sàng và yếu tố nguy cơ tim mạch; (3) lâm sàng và yếu tố nguy cơ tim mạch và ĐTĐ nghĩ tĩnh ; (4) lâm sàng, và yếu tố nguy cơ tim mạch và ĐTĐ nghĩ tĩnh và SAT nghĩ tĩnh; (5) lâm sàng, và yếu tố nguy cơ tim mạch và ĐTĐ nghĩ tĩnh và SAT nghĩ tĩnh ĐTĐ gắng sức.
Khả năng bệnh mạch vành được uớc lượng cho từng BN riêng lẻ trong quần thể theo thuật toán phân tích hồi quy logic. Hiệu quả chẩn đoán của 5 mô hình (model) kết hợp khác nhau được biểu thị bởi số lượng BN được tính toán khả năng có hay không có bệnh mạch vành với một ngưỡng mà ở đó những BNvới nhiều biến được ước đoán khả năng trên 50% thì sẽ được chỉ báo có bệnh mạch vành, và dưới 50% sẽ được chỉ báo không có bệnh mạch vành.

Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu phân loại theo triệu chứng lâm sàng
Đau ngực	Đau ngực điển hình	Đau ngực không điển hình /Đau ngực không đặc hiệu	TC – Tỉ lệ %
Tuổi	58.6 ± 10.6	54.7 ± 10.5	56.7 ± 10.5
Phái nam	100 / 67.6 %	48 / 32.4%	148 /224   66.1%
BMI ≥ 23	78 / 59.1%	54 / 40.9%	132 /224   58.9%
Tăng huyết áp	86 / 64.2  %	48 / 35.8%	134/224    59.8%
RLlipit	114 / 65.1%	61 / 34.9 %	175 /224   78.1%
Đái tháo đường 2	21 / 67.7%	10 /32.3%	31 /224     13.8%
Hút thuốc lá	60 / 69 %	27 / 31%	87 /224     38.8%
Tiền căn gia đình	39 / 69.6 %	17 / 30.4 %	56 /224     25.1%

Tuổi của nhóm BN có Cơn đau thắt ngực điển hình trung bình 58.6 tuổi cao hơn có ý nghĩa so với nhóm Đau ngực không điển hình /Đau ngực không đặc hiệu 54.7tuổi(p = 0.04). Phái nam chiếm tỉ lệ nhiều hơn phái nữ 66.1 %. Phái nam chủ yếu tập trung từ nhóm 40 -60 tuổi chiếm tỉ lệ 61 %; trong khi phái nữ tập trung từ nhóm tuổi 50 -70 chiếm tỉ lệ 75 %. Tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đều xuất hiện ở nhóm Đau thắt ngực điển hình với tần suất xấp xỉ gấp đôi so với nhóm Đau ngực không điển hình /Đau ngực không đặc hiệu.

Trong 224 Bệnh nhân, 147 BN có cơn đau thắt ngực điển hình chiếm tỉ lệ 65.6%, còn 77 BN có Đau ngực không điển hình hoặc Đau ngực không đặc hiệu ( 34.4%).
Kết quả chụp ĐMV cản quang :Trong 224 BN có 139 BN bị Hẹp ĐMV trên chụp ĐMV cản quang chiếm tỉ lệ 62,1% trong đó bệnh ĐMV nhiều nhánh chiếm tỉ lệ 73.4% (102 Bệnh nhân) bệnh ĐMV một nhánh chiếm tỉ lệ 26.6% (37 BN), bệnh thân chung ĐMV trái chiếm tỉ lệ 9.8% (22 Bệnh nhân).

Bảng 3: Mối liên quan giữa triệu chứng đau ngực và bệnh động mạch vành
Đau ngực	ĐTN điển hình		ĐTN không điển hình/ Đau ngực không đặc hiệu		Tổng cộng
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	124	55.4 %	15	6.7%	139	62.1%
Hẹp ĐMV (-)	23	10.3%	62	27.7 %	85	38 .9 %
TC	147	65.6 %	77	34.4 %	224	100%
O2 = 90.3   , p< 0.0001

Trong 147 BN có đau thắt ngực điển hình thì 124 BN đã bị hẹp ĐMV chiếm tỉ lệ khá cao 84.3%. Trong khi đó, đa số BN hẹp ĐMV đều có cơ
n đau thắt ngực điển hình chiếm tỉ lệ 89.2% trong khi đó các BN không có cơn đau thắt ngực điển hình thì tỉ lệ hẹp ĐMV thấp hơn nhiều 15%( 15 /77 BN). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.0001).

Bảng 4: Mối liên quan giữa phái tính và hẹp ĐMV
Phái	Nam		Nữ		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV(+ )	100	44.6%	39	17.4 %	139	62.1%
Hẹp ĐMV(- )	48	21.4%	37	16.5 %	85	37.9%
TC	148	66.1%	76	33.9 %	224	100%
O2 = 5.6  ,  p< 0.05

Trong 139 BN bị hẹp ĐMV trên Chụp ĐMV cản quang thì tỉ lệ BN nam( 71.9%) nhiều hơn so với BN nữ ( 28.1%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p< 0.05), cũng tương tự các kết quả trong Y văn trong nước cũng như nước ngòai [4],[6],[10],[14]

Bảng 5: Mối liên quan giữa tuổi và bệnh động mạch vành
Chụp ĐMV	Hẹp ĐMV (+)		Hẹp ĐMV (-)		TC
Tuổi	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
30-39	3	1.3	6	2.7	9	4
40-49	23	10.3	24	10.7	47	21
50-59	42	18.8	30	13.4	72	32.1
60-69	44	19.6	20	8.9	64	28.6
>70	27	12.1	5	2.2	32	14.3
TC	139	62.1	85	37.9	224	100

Trên dân số nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi bị Hẹp ĐMV tập trung từ 50 -70 tuổi, chiếm tỉ lệ xấp xỉ 40%. Tỉ lệ mắc bệnh mạch vành tăng dần theo tuổi và khi nhóm tuổi BN> 70 tuổi thì trong 32 BN thì có đến 27 BN đã bị hẹp ĐMV chiếm tỉ lệ khá cao 84.4%

Bảng 6 : Mối liên quan giữa thuốc lá và bệnh động mạch vành
Thuốc lá	Thuốc lá (+)		Thuốc lá (-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	61	27.2	78	34.8	139	62.1
Hẹp ĐMV (-)	26	11.6	59	26.3	85	37.9
TC	87	38.8	137	61.2	224	100.0
O2 = 3.93 ,  p< 0.05

Nhóm BN hút thuốc lá có 87 BN nhưng 61 BN đã có hẹp ĐMV, nên tỉ lệ Hẹp ĐMV trên BN hút thuốc lá khá cao 70.1%; trong khi đó nhóm BN không hút thuốc lá thì tỉ lệ hẹp ĐMV chỉ 56.9%.Và trong nhóm BN không có Hẹp ĐMV tỉ lệ BN hút thuốc lá thấp chỉ khoảng 30%. Thuốc lá có mối liên quan quan trọng tới hẹp ĐMV (p< 0.05).

Bảng 7: Mối liên quan giữa rối loạn lipid (RLLP) và bệnh động mạch vành
RLLP	RLLP(+)		RLLP(-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	118	52.7	21	9.4	139	62.1
Hẹp ĐMV (-)	57	52.7	28	12.5	85	37.9
TC	175	52.7	49	21.9	224	100.0
O2 = 9.81 , p< 0.005

Chúng tôi nhận thấy trong 139 BN hẹp ĐMV đã có tới 118 BN có rối loạn lipid máu chiếm tỉ lệ 84.9%, trong khi đó nhóm BN không hẹp mạch vành Rối loạn lipd máu chỉ chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều 67%.. Đây là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P< 0.005.

Bảng 8: Mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh ĐMV
ĐTĐ	ĐTĐ (+)		ĐTĐ(-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	22	9.8	117	52.2	139	62.1
Hẹp ĐMV (-)	9	4.0	76	33.9	85	37.9
TC	31	13.8	193	86.2	224	100.0
O2 = 1.21 , p > 0.05

Nhóm BN bị Đái tháo đường có tỉ lệ hẹp mạch vành cao 70.9%(22/79 ca); Trong khi đó nhóm không bị Đái tháo đường thì tỉ lệ hẹp ĐMV thấp hơn 60.6%

Bảng 9: Mối liên quan giữa thừa cân và bệnh động mạch vành
Thừa cân	Thừa cân  (+)		Thừa cân (-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	79	35.3	60	26.8	139	62.1
Hẹp ĐMV (-)	53	23.7	32	14.3	85	37.9
TC	132	58.9	92	41.1	224	100.0
O2 = 0.66 , p > 0.05

Bảng 10: Mối liên quan giữa tiền sử gia đình (TSGĐ) và bệnh ĐMV
TSGĐ	TSGĐ(+)		TSGĐ(-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	37	16.5	102	45.5	139	62.1
Hẹp ĐMV (-)	19	8.5	65	29.0	84	37.5
TC	56	25.0	167	74.6	223	99.6
O2 = 0.44 , p > 0.05

B ảng 11: Bảng liên quan giữa biến đổi ĐTĐ và bệnh ĐMV
ECG	ECG(+)		ECG(-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ%
Hẹp ĐMV (+)	134	59.8	5	2.2	139	62.1
Hẹp ĐMV (-)	73	32.6	12	5.4	85	37.9
TC	207	92.4	17	7.6	224	100.0
O2 = 8.3 , p< 0.005

Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận xét thấy BN có dấu hiệu bất thường nghi ngờ bệnh ĐMV trên ĐTĐ nghĩ tĩnh chiếm tỉ lệ cao trên 90 % .Điều này khác biệt với Y văn nước ngòai chỉ có 50 % BN bị Cơn đau thắt ngực ổn định có dấu hiệu bất thường trên ĐTĐ nghĩ tĩnh [2],[3]. Dấu hiệu ST chênh xuống 0.5 -1 mm hoặc dạng đi xuống (down-sloping) hoặc dạng đi ngang (horizontal) xấp xỉ khỏang 30 % nhưng độ chuyên biệt rất cao 91 -94% giá trị chẩn đoán chính xác bệnh mạch vành rất chính xác

Bảng12: Bảng tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán suy mạch vành
Chụp ĐMV	Chụp ĐMV			TP	TN	FP	FN	Độ nhạy %	Độ chuyên %	PPV %	NPV %
ECG		Hẹp (+)	Hẹp (-)
ST CX 0.5 mm	+	12	7	12	78	7	127	8.6	91.8	63.2	38.0
	–	127	78
ST CX 1mm	+	30	5	30	80	5	109	21.6	94.1	85.7	42.3
	–	109	80
ST Slope	Chênh xuống	47	20	47	65	20	92	33.8	76.5	70.1	41.4
	Ngang	79	48	79	37	48	60	56.8	43.5	62.2	38.1
	Chênh lên	13	17	13	68	17	126	9.4	80.0	43.3	35.1
ST – T không đặc hiệu	+	46	56	46	29	56	93	33.1	34.1	45.1	23.8
	–	93	29
Q/QS	+	71	18	71	67	18	68	51.1	78.8	79.8	49.6

Bảng 13:  Mối liên quan giữa ĐTĐ gắng  sức và bệnhĐMV
ĐTĐ gắng sức	ĐTĐ gắng sức (+)		ĐTĐ gắng sức  (-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	36	39.6	8	8.8	44	48.4
Hẹp ĐMV (-)	30	33.0	17	18.7	47	51.6
TC	66	72.5	25	27.5	91	100.0
O2 = 3.7 , p =  0.052

Bảng 17: Bảng kết quả giá trị chẩn đóan của ĐTĐ gắng sức
	n	TP	TN	FP	FN	Độnhạy %	Độ chuyên %	PPV %	NPV %
ĐTĐ gắng sức	91	36	17	30	8	81.8	36.2	54.5	68

Do chúng tôi chỉ phân tích kết quả ĐTĐ gắng sức với xe đạp lực kế trên 91 BN có kết quả rõ ràng, trong 44 BN hẹp ĐMV có 37 BN có nghiệm pháp ĐTĐ gắng sức dương tính, chỉ có 7 BN không phát hiện bằng nghiệm pháp nên kết quả độ nhạy của nghiên cứu chúng tôi khá cao 81.8%, nên độ chuyên biệt giảm 36.2%. So sánh với kết quả phân tích gộp từ 147 nghiên cứu [7] (bao gồm 24074 bệnh nhân) về giá trị chẩn đóan của ĐTĐ gắng sức có đối chiếu với chụp động vành cản quang, tác giả Gianrossi, Detrano và cs. thấy rằng: Độ nhạy và độ chuyên của ĐTĐ gắng sức có biên độ dao động nhiều tùy nghiên cứu và dân số nghiên cứu. Độ nhậy cảm trung bình của ĐTĐ gắng sức là 68% + 16% với biên độ dao động từ 23 -100%; độ chuyên biệt trung bình là 77% + 17% với biên độ dao động từ 17 -100% [6].

SAT	RL vận động vùng (+)		RL vận động vùng (-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ%	Số ca	Tỉ lệ%	Số ca	Tỉ lệ%
Hẹp ĐMV (+)	86	38.4 %	53	23.7 %	139	62.1%
Hẹp ĐMV (-)	36	16.1 %	49	21.9 %	85	37.9 %
TC	122	54.5%	102	45.5 %	224	100%
O2 = 8.1 , p< 0.005

Có mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng được đánh giá trên SAT thường quy và Kết quả chụp mạch vành ( P< 0.005). Các BN hẹp ĐMV có tỉ lệ rối loạn vận động vùng trên siêu âm 61.9%; trong khi đó ở nhóm BN không hẹp mạch vành thì tỉ lệ BN có Rối loạn vận động vùng thấp hơn nhiều 42.3%.

Bảng 15:  Mối liên quan giữa RLCNTTr.  (RLCNTTTT) và bệnh động mạch vành
RLCNTTTT	RLCNTTTT  (+)		RLCNTTTT  (-)		TC
Chụp ĐMV	Số ca	Tỉ lệ%	Số ca	Tỉ lệ %	Số ca	Tỉ lệ %
Hẹp ĐMV (+)	102	45.5 %	37	16.5 %	139	62.1 %
Hẹp ĐMV (-)	44	19.6%	41	18.3%	85	37.9 %
TC	146	65.1 %	78	34.8 %	224	100 %
O2 = 10.8 ,  p< 0.005

Trong nghiên cứu này , 146 BN bị RLCNTT thất trái thì 102 BN bị hẹp ĐMV trên Chụp ĐMV cản quang chiếm tỉ lệ 69.9% ;Trong khi đó trong 139 BN hẹp ĐMV thì 102 BN có RLCNTT thất trái chiếm tỉ lệ 73.4% , 37 BN( 26.6%) không bị RLCNTTr. thất trái .Điều này có nghĩa là RLCNTTr.thất trái thường gặp trên các BN bệnh mạch vành với tỉ lệ 2 :1 ,đây là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,.

Bảng 16: Gía trị chẩn đoán SAT /chẩn đoán bệnh mạch vành
Chụp ĐMV	Chụp ĐMV			TP	TN	FP	FN	Độ nhạy %	Độc huyên %	PPV %	NPV %
SAT		Hẹp (+)	Hẹp (-)
Giảm động	+	82	29	82	56	29	57	59.0	65.9	73.9	49.6
	–	57	56
Vô động	+	2	1	2	84	1	137	1.4	98.8	66.7	38.0
	–	137	84
Lọan động	+	7	10	7	75	10	132	5.0	88.2	41.2	36.2
	–	132	75
Mỏng thành ti m	+	9	4	9	81	4	130	6.5	95.3	69.2	38.4
	–	130	81
RLCNT Trương	+	102	44	102	41	44	37	73.4	48.2	69.9	52.6
	–	37	41
RLVĐ vùng	+	86	36	86	49	36	53	61.9	57.6	70.5	48.0
	–	53	49

Dấu hiệu rối loạn vận động vùng chiếm tỉ lệ khá cao trong dân số hẹp ĐMV 61.9%, mà trong đó dấu hiệu giảm động thành tim chiếm tỉ lệ 59%, còn dấu hiệu Vô động hoặc Loạn động hoặc Mỏng thành thất hoặc thành thất không dày lên trong thì tâm thu chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là 1.4%, 5%, 6.5%. Dấu hiệu vận động vùng có độ nhạy và độ chuyên biệt mức độ trung bình lần lượt là 61.9% và 57.6%,

Bảng 17: Phân tích đơn biến về giá trị tiên đóan bệnh ĐMV
	Độ nhạy	Độ chuyên	Độ tiên đoán dương (PPV)	Độ tiên đoán âm tính (NPV)
Triệu chứng Lâm sàng
Cơn Đau thắt ngực điển hình	.89	.73	.84	.81
ĐTĐ nghĩ tĩnh
ST_CXO5	.09	.92	.63	.38
ST_CX1	.22	.94	.86	.42
ST_KDH	.33	.34	.45	.24
NMCT CU	.51	.79	.80	.50
SAT
HYPO	.75	.49	.58	.67
AKINESIA	.01	.99	.67	.38
DYSKINESIA	.05	.88	.41	.36
MONG_KDTTTT	.06	.95	.67	.38
RLVĐ vùng	61.9	57.6	70.5	48.0
RLCN_TTR	.73	.49	.70	.53
ĐTĐ gắng sức	.82	.36	.55	.68

Phân tích đơn biến (Bảng 17) từ dữ liệu nghiên cứu này cho thấy tuổi tác tăng cao và phái tính nam là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh ĐMV, có thể “làm lu mờ” ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ tim mạch khác; biểu hiện rõ nhất trên nhóm BN nam giới lớn tuổi ≥ 50 tuổi. Ngược lại, khi không có hai 2 yếu tố nguy cơ quan trọng trên, các yếu tố nguy cơ quan trọng khác như Hút thuốc lá, Rối loạn lipid máu sẽ trở thành yếu tố nguy cơ quan trọng.

Bảng 18 :  Phân tích hồi quy đa biến về giá trị tiên đóan bệnh ĐMV
	Độ nhạy	Độ chuyên	Độ tiên đoán dương (PPV)	Độ tiên đoán âm tính (NPV)
Bệnh ĐMV  vs Không bệnh ĐMV
LS	.89	.73	.84	.81
LS_ YTNC	.89	.84	.91	.80
LS_YTNC_ĐTĐ	.89	.84	.92	.79
LS_YTNC_ĐTĐ_SAT	.90	.87	.94	.78
LS_YTNC_ĐTĐ_SAT_ĐTĐ gắng sức	.93	.88	.93	.88

BÀN LUẬN:
Sự tăng cường những test không xâm nhập đã giúp cho thầy thuốc lâm sàng có những quyết định nên hay không nên cho BNchụp mạch vành. Sự lựa chọn test được quyết định bở
i hiệu quả, khả năng thực hiện dễ dàng và giá thành. Một vài nghiên cứu đã chỉ ra một bệnh sử tốt sẽ cung cấp những thông tin hữu ích để phân loại BN có hay không có bệnh mạch vành [10]. Trong những biến được đánh giá trong nghiên cứu này, đau ngực điển hình cùng giới tính và tuổi được thấy rằng rất hữu ích trong việc phân biệt BN có bệnh với người không bệnh. Những yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, tiền căn gia đình có ngừơi mắc bệnh mạch vành ít nhiều có giá trị dự báo bệnh mạch vành hoặc bệnh nhiều nhánh mạch vành. Trong trong nghiên cứu CASS, Vlietstra báo cáo những kết quả tìm thấy tương tự khi dùng phân tích chức năng đa biến để phân tích ảnh hưởng các yếu tố nguy cơ tim mạch đến khả năng chẩn đoán bệnh mạch vành ,đặc biệt bệnh mạch vành nhiều nhánh [14]. Goldman sử dụng phân tích hồi qui đa biến nhấn mạnh tầm quan trọng của lâm sàng trong chẩn đoán bệnh mạch vành và thấy rằng test gắng sức có những giá trị giới hạn sau khi điều chỉnh những biến về lâm sàng[12].Nhiều tác giả khác nhau đã nhận định rằng ĐTĐ gắng sức bằng xe đạp lực kế cùng SAT thường qui mặc dù là những test đơn giản của những test không xâm lấn không chỉ làm tăng những giá trị chẩn đoán cho những yếu tố lâm sàng khi kết hợp với những test khác trong chẩn đoán bệnh mạch vành hay bệnh mạch vành nhiều nhánh mà còn có giá trị tiên lượng bệnh mạch vành nguy cơ nặng hoặc nhẹ. Giá trị dự đoán của ĐTĐ gắng sức phụ thuộc vào mức độ chênh xuống của đoạn ST và khả năng mắc bệnh mạch vành tiền test của BN là một yếu tố quan trọng trong khả năng tiên đoán bệnh mạch vành của bất kỳ biện pháp chẩn đoán không xâm lấn nào trên từng BN riêng lẻ [8]và khi phối hợp với các tiêu chuẩn lâm sàng thì sẽ làm tăng đáng kể độ đặc hiệu của 5 mô hình kết hợp.
Các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn hiện nay không có độ nhạy cũng như độ chuyên biệt 100% [1],[8]. Giá trị chẩn đoán của các test phụ thuộc nhiều vào đặc điểm dân số nghiên cứu [1],[8],[11]. Độ nhạy của các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn sẽ tăng cao đáng kể trên nhóm BN có khả năng bệnh mạch vành cao và giảm ở những nhóm BN có khả năng mắc bệnh mạch vành thấp.. Theo nhận định của tác giả Chaitman từ nghiên cứu CASS đã minh chứng rằng các BN có Cơn đau thắt ngực điển hình bất kể phái nam hoặc nữ và nhóm BN nam đau ngực tương đối điển hình là ba nhóm BN có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch vành nhiều nhánh,có thể từ 83 -100% [11].Và nguy cơ bệnh mạch vành nhiều nhánh hoặc bệnh thân chung ĐMV trái (LMCA) sẽ phải nghi ngờ khi BNcó các dấu hiệu sau: (1) ST chênh xuống dạng đi ngang hoặc chếch xuống ≥ 2mm trong vòng 3 phút đầu khi thực hiện nghiệp pháp ĐTĐgắng sức, (2) Biến đổi ĐTĐkéo dài muộn trong giai đoạn hồi phục, (3)Tụt huyết áp xảy ra trong khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, (4) Giảm tưới máu cơ tim trên 3 vùng trong khi thực hiện Xạ hình tim , (5) Phân suất tống máu EF giảm nặng hoặc RL vận động vùng lan rộng trong nghiệm pháp gắng sức.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đóan lâm sàng cùng ĐTĐ gắng sức và SAT được xác định qua phân tích là 93% và 88% tương tự với kết quả của tác giả Hung J. và cs. khi kết hợp các yếu tố chẩn đóan lâm sàng với kỹ thuật chẩn đóan cao hơn là Kỹ thuật xạ hình nhấp nháy cơ tim[5].
Như vậy một bệnh sử chi tiết và rõ ràng về triệu chứng cơn đau thắt ngực điển hình sẽ rất hữu ích trong chẩn đoán chính xác bệnh mạch vành trong một số nhóm bệnh nhân. Trên nhóm BN nam giới lớn tuổi một cơn đau thắt ngực điển hình thì giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành có thể lên tới 89% như trong nghiên cứu CASS [10], kết quả này cũng tương tự giá trị chẩn đoán của nghiên cứu của chúng tôi; Với triêu chứng lâm sàng thì độ nhạy, độ chuyên trong nghiên cứu của chúng tôi có thể lên tới lần lượt là 89 % và 73%. Khi kết hợp thêm các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành chủ yếu là tuổi tác và rối loạn lipd máu ,cũng như biến đổi trên ĐTĐ nghĩ tĩnh và các dấu hiệu bệnh mạch vành trên SAT thì độ nhạy của chẩn đoán không tăng thêm nhiều từ 89 % lên 90% nhưng độ chuyên biệt của các mô hình kết hợp tăng lên khá nhiều lần lượt là 73 % với Lâm sàng, 84 % với Lâm sàng kèm với yếu tố nguy cơ mạch vành, 87% với Lâm sàng kèm với yếu tố nguy cơ mạch vành và với ĐTĐ nghĩ tĩnh. Nhưng khi kết hợp thêm ĐTĐ gắng sức thì độ nhạy và độ chuyên của mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển tăng lần lượt là 93 % và 88% với độ tiên đoán dương tính là 93% và độ tiên đoán âm tính là 88%. Điều này có nghĩa là khả năng các mô hình này có khả năng chẩn đoán chính xác bệnh mạch vành của các mô hình này khá cao đặc biệt trên các BN lớn tuổi, phái nam, có rối loạn lipid máu trên 80 %. Điều này đặc biệt quan trọng cho các bác sĩ tuyến dưới khi các phương tiện kỹ thuật cao chưa đáp ứng đủ .
So sánh giá trị chẩn đoán của những test không xâm lấn: Các phân tích đơn biến (univariate ) về dấu hiệu lâm sàng (Đau ngực đỉển hình và yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành) và các dấu hiệu chẩn đóan bệnh mạch vành trên cận lâm sàng: ĐTĐ nghĩ tỉnh, ĐTĐ gắng sức, SAT thường quy được cho ở các bảng trên. Các biến kết hợp về các phương pháp chẩn đóan được chọn bằng phân tích hồi quy đa biến trong Bảng 18. Khi lâm sàng và dữ liệu của các test chẩn đóan được kết hợp thì phân tích hồi quy đa biến chọn được kết quả dấu hiệu đau ngực điển hình kết hợp cùng tuổi, phái nam là dấu hiệu chỉ báo ý nghĩa nhất cho bệnh mạch vành, theo sau là các yếu tố nguy cơ tim mạch, ĐTĐ nghĩ tĩnh, dấu hiệu bệnh mạch vành trên SAT .
Khả năng tiên đóan chính xác: Sự tác động của dữ liệu lâm sàng và các test kết hợp trên mức dự báo chính xác chung của kiểu hồi qui logic được đánh giá bằng việc chọn một ngưỡng có thể xảy ra mà ở đó những BNvới nhiều biến được ước đoán khả năng trên 50% thì sẽ được chỉ báo có bệnh mạch vành, và dưới 50% sẽ được chỉ báo không có bệnh mạch vành. Một bệnh sử lâm sàng chi tiết về Tính chất đau ngực điển hình kết hợp với phái tính và tuổi tác có thể đã nhận biết được 89% khả năng tiên đóan bệnh mạch vành đặc biệt ở nhóm dân số có khả năng mắc bệnh mạch vành cao như trong nghiên cứu của chúng tôi (62.1%); Khi kết hợp dần với yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành khác đặc biệt Đái th
áo đường, tăng huyết áp và rối lọan lipid máu cũng như các dấu hiệu ĐTĐ nghĩ tĩnh và SAT thường quy thì khả năng tiên đóan gia tăng không đáng kể nhưng độ chuyên biệt của chẩn đóan bệnh mạch vành gia tăng từ từ; Trong nghiên cứu này ,khi chẩn đoán bệnh mạch vành chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng của Đau ngực điển hình thì Độ nhạy là 89 %, Độ chuyên biệt là 73 % ; khi kết hợp thêm các yếu tố nguy cơ mạch vành thì độ chuyên biệt tăng đến 84%; khi kết hợp với ĐTĐnghĩ tĩnh và SAT thường quy thì độ chuyên biệt tăng tới 87% nhưng độ nhạy không thay đổi nhiều; Khi kết hợp thêm với ĐTĐ gắng sức thì cải thiện tính chính xác của khả năng tiên đóan bệnh mạch vành tăng rõ rệt vì làm tăng cả độ nhạy và độ đặc hiệu của các biện pháp chẩn đóan : độ chuyên biệt của chẩn đoán có thể tới 88% với độ nhạy và độ tiên đoán âm tính khá cao lần lượt là 93% và 88%.

KẾT LUẬN:
Tóm lại nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện một lọat các biện pháp chẩn đoán lâm sàng không xâm lấn trước khi chụp ĐMV trên các BN có các dấu hiệu gợi ý hoặc đã có chẩn đóan bệnh mạch vành bởi các bác sĩ tuyến trước. Mặc dù các các triệu chứng lâm sàng được thu nhận bởi các bác sĩ lâm sàng một phần mang tính chủ quan , nhưng nghiên cứu của chúng tôi đã xác định tầm quan trọng của các biện pháp chẩn đóan lâm sàng – Cơn đau thắt ngực điển hình, Tuổi tác, Phái tính nam cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch – khá chính xác và rất hữu ích trong xác định bệnh ĐMV có hay không và phân lọai bệnh mạch vành nguy cơ cao hoặc thấp và cuối cùng là xác định các biện pháp chẩn đóan hổ trợ tiếp theo cần thiết và hữu ích cho BN để không tốn quá nhiều chi phí cho chẩn đóan và điều trị bệnh mạch vành, đặc biệt trong thời đại kỹ thuật cao ngày nay khi các biện pháp chẩn đóan hiện đại ,tốn tiền đang bị sử dụng hơi nhiều và đôi khi không cần thiết. Đây cũng chính là mục tiêu của nền y tế chúng ta trong giai đọan hiện nay.
Chúng tôi cũng thực hiện một số mô hình trong chẩn đoán kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng với một số biện pháp chẩn đóan kinh điển, đã cho thấy hiệu quả khá cao của các mô hình chẩn đóan lâm sàng trong xác định bệnh mạch vành trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Từ đó chúng tôi hy vọng kết quả nghiên cứu này có thể áp dụng tại một số phòng khám và các khoa tim mạch lâm sàng ,đặc biệt các cơ sở y tế tuyến tỉnh và các vùng sâu, vùng xa.

Tài liệu tham khảo
1 Chaitman BR., WatersDD., Bourassa MG., Tubau JF., Wagniart P. & and Ferguson RJ. (1979). “The Importance of Clinical Subsetsin Interpreting Maximal Treadmill Exercise Test Results: the Role of Multiple-Lead ECG Systems”. Circulation, 59, 560-570.
2 Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF & et al. (1997). “ACC/AHA Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography”. Circulation, 95, 1686-1744.
3 Connolly DC, Elveback LR & Oxman HA. (1984). “Coronary heart disease in residents ofRochester, Minnesota, IV. Prognostic value of the resting electrocardiogram at the time of initial diagnosis of angina pectoris”. Mayo Clin Proc 59, 247-250.
4 Diamond GA & Forrester JS. (1979). “Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease”. N. Engl J Med, 300, 1350-1358.
5 Hung J, Chaitman B & et al. (1985). ” A logistic regression analysis of multiple noninvasive tests for the prediction of the presence and extent of coronary artery disease in men “. ..American Heart Journal 110(3), 460-469.
6 Morise AP, Diamond GA & et al. (1995). “Comparison of the sensitivity and specificity of exercise electrocardiography in biased and unbiased populations of men and women “. Am Heart J, 130, 741 – 747.
7 R Gianrossi, R Detrano, D Mulvihill, K Lehmann, P Dubach, A Colombo, et al. (1989). “Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis
“. Circulation, 80, 87-98.
8 Rifkin RD. & Hood WB. (1977). “Bayesian analysis of electrocardiographic exercise stress testing”. N Engl J Med, 297, 681-686.
9 Roubin G.S. (2002). Interventional Cardiovascular Medicine. Churchill Livingstone
10 Weiner D, Ryan T & et al. (1979). “Correlations among History of Angina ,ST-segment Response and Prevalence of Coronary artery disease in the Coronary Artery Surgery Study(CASS)”. N Engl J Med, 301, 230- 235.
11 Chaitman BR, Bourassa MG & Davis K et al. (1981). “Angiographic prevalence of high-risk coronary artery disease in the patient subsets (CASS)
“. Circulation, 64, 360-367.
12 Lee Goldman & et al. (1982). “Incremental Value of the Exercise Test for Diagnosing the Presence or Absence of Coronary Artery Disease.” Circulation, 66(5), 944-953.
13 Safian R.D. & Freed M. (1998). Coronary Intervention : Frequently Used Angiographic Views Physician Press
14 Vlietstra RE, RL Frye, RA Kronmal, DA Sim, FE Tristani & Killip., T. (1980). “Risk factors and angiographic coronary artery disease: a report from the coronary artery surgery study (CASS)”. Circulation, 62, 254-261.