Bản tin tổng hợp – Tháng 6/2011

PHỐI HỢP XÉT NGHIỆM COPEPTIN VÀ NT-proBNP LÀM TĂNG HIỆU QUẢ CHẨN ĐOÁN SUY TIM

Một nghiên cứu mới cho thấy triển vọng một dấu ấn sinh học mới, copeptin, cùng với NT-proBNP là một phương tiện sàng lọc giúp xác định bệnh nhân suy tim trong tiếp cận ban đầu. Bác sĩ Urban Alehagen (Đại học Linkoping, Thụy Điển) và cộng sự vừa công bố  một nghiên cứu dọc về các dự hậu liên quan với NT-proBNP, một dấu ấn suy tim được tạo ra bởi cơ tim và một dấu ấn mới – coceptin ở bệnh nhân suy tim lớn tuổi. Cả NT-proBNP và coceptin đều đem lại thông tin tiên đoán độc lập, tăng nồng độ của cả hai dấu ấn này có liên quan với tăng nguy cơ tử vong.

Vasopressin, một dấu ấn huyết tương nguồn gốc ngoài tim, được phóng thích từ thùy sau tuyến yên tùy theo sự thay đổi độ thẩm thấu huyết tương và có vai trò điều hòa thẩm thấu cũng như sự ổn định nội môi tim mạch. Nồng độ vasopressin huyết tương tăng ở bệnh nhân suy tim và có liên quan với rối loạn chức năng thất trái. Tuy nhiên, vasopressin không phải là dấu ấn huyết tương tiện lợi, do nó phân rã nhanh chóng trong tuần hoàn. Thay vào đó, copeptin, phân đoạn tận C của provasopressin, hứa hẹn như là chất đại diện để đánh giá nồng độ vasopressin.

Nghiên cứu đánh giá sự liên quan giữa nồng độ coceptin huyết tương phối hợp nồng độ NT-proBNP và nguy cơ tử vong tim mạch ở 470 bệnh nhân lớn tuổi có triệu chứng suy tim từ quần thể chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Thuỵ Điển từ tháng 1 -12/1996. Khám lâm sàng, siêu âm tim và đo nồng độ các peptid, theo dõi đến tháng 12/2009. Tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch. Sau thời gian theo dõi trung bình là 13 năm, có 226 bệnh nhân tử vong do mọi nguyên nhân, trong đó có 146 bệnh nhân tử vong do nguyên nhân tim mạch. Tăng nồng độ copeptin liên quan tăng nguy cơ tử vong do mọi ngưyên nhân, với bệnh nhân ở điểm tứ phân vị cao nhất có nguy cơ tử vong gấp hai lần so với bệnh nhân ở điểm tứ phân vị thứ nhất (điểm tứ phân vị thứ tư so với điểm tứ phân vị thứ nhất lần lượt: 69,5% so với 38,5%; HR: 2,04 [p < 0,0012]). Về tử vong do tim mạch, kết quả ghi nhận điểm tứ phân vị thứ tư so với điểm tứ phân vị thứ nhất  là 46,6% so với 26,5%; HR: 1,94 95%CI: 1,20-3,13 [p=0,007]. Nồng độ NT-proBNP và coceptin được đánh giá cùng thời điểm, với phân tích đa biến cho thấy có liên quan với tỷ lệ tử vong cao (điểm tứ phân vị thứ tư copeptin: HR:1,63 95%CI: 1,08-2,47; p=0,01; điểm tứ phân vị thứ tư NT-proBNP: HR: 3,17 95%CI: 2,02-4,98; p<0,001). Sự liên quan có ý nghĩa đối với coceptin khi hiện diện NT=proBNP (log likelihood test, p=0,048). Ngoài ra, 63,7% nhóm bệnh nhân có nồng độ cả hai dấu ấn thấp sống sót, so với chỉ có16,5% nhóm bệnh nhân có nồng độ cả hai dấu ấn cao.

Với kết quả nghiên cứu, các tác giả nhấn mạnh lợi ích sự phối hợp một dấu ấn sinh học được tạo ra tại tim (NT-proBNP) và một dấn ấn ngoài tim (coceptin) trong chẩn đoán cũng như trong can thiệp điều trị suy tim.

(From JAMA 2011; 305 (20): 2088-2095)

CẬP NHẬT THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI DABIGATRAN TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

Năm 2011, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology Foundation: ACCF), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association: AHA) và Hội Nhịp tim học (Heart Rhythm Society: HRS) đưa ra cập nhật hướng dẫn điều trị rung nhĩ. Trong đó, có khuyến cáo về thuốc kháng đông mới: dabigatran.

Dabigatran có hữu ích thay thế warfarin để dự phòng đột quỵ và huyết khối thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân rung nhĩ kịch phát cũng như vĩnh viễn và có các yếu tố nguy cơ đột quỵ hoặc thuyên tắc mạch hệ thống mà không có van tim nhân tạo hoặc bệnh van tim rối loạn huyết động đáng kể, suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 15ml/ph) hoặc bệnh gan tiến triển (chức năng kết tập tổn thương) (khuyến cáo nhóm I, mức chứng cứ B).

Dabigatran etexilate là một tiền chất, nhanh chóng chuyển đổi thành dạng dabigatran ức chế trực tiếp thrombin hoạt động (yếu tố IIa). Sự chuyển đổi này độc lập với sắc tố tế bào P-450, nên ít có tương tác thuốc – thuốc và thuốc – chế độ ăn. Dabigatran bài tiết chủ yếu qua đường thận. Dabigatran được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên mở, lớn (thử nghiệm RE-LY) nhằm so sánh với warfarin (INR mục tiêu 2,0 – 3,0) với 18 113 bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim. Dabigatran được sử dụng với liều cố định mà không cần theo dõi sát xét nghiệm kháng đông. Đối tượng nghiên cứu có ít nhất một yếu tố nguy đột quỵ (tiền căn đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc thuyên tắc hệ thống, phân suất tống máu thất trái < 40% hoặc suy tim triệu chứng NYHA II hoặc hơn trong sáu tháng qua, tăng huyết áp, tuổi ³ 75, hoặc tuổi 65 -74 kèm đái tháo đường hoặc bệnh động mạch vành). Tiêu chuẩn loại trừ trong thử nghiệm RE-LY gồm van tim nhân tạo hoặc bệnh van tim rối loạn huyết động đáng kể, đột quỵ gây bất lực hoặc mới mắc, đang phẫu thuật hoặc vừa phẫu thuật, có rối loạn đông máu, tăng huyết áp không kiểm soát, điều trị kháng đông do các rối loạn khác ngoài rung nhĩ, có kế hoạch điều trị rung nhĩ bằng cắt đốt hoặc phẫu thuật, nguyên nhân gây rung nhĩ có thể giải quyết, rối loạn chức năng thận nặng (độ thanh thải creatinin < 30ml/ph), bệnh lý gan đang hoạt động, hoặc mang thai. Hai liều dabigatran (110mg và 150mg x hai lần/ngày) được đánh giá. Tiêu chí chính là đột quỵ toàn bộ (nhồi máu não hoặc xuất huyết), thuyên tắc hệ thống, các tiêu chí an toàn gồm chảy máu, rối loạn chức năng gan và các biến cố khác.

Kết qủa thử nghiệm RE-LY được công bố năm 2009. Tỷ lệ tiêu chí chính của đột quỵ toàn bộ (nhồi máu não hoặc xuất huyết) hoặc thuyên tắc hệ thống là 1,71%/năm ở nhóm warfarin. Dabigatran etexilate, 150mg x hai lần/ngày, làm giảm tỷ lệ đến 34% (1,11%/năm; p <0,001; RR: 0,65;95%CI:0,52-0,81) và ở liều này không làm tăng chảy máu lớn. Dabigatran etexilate, 110mg x hai lần/ngày, cũng có liên quan với tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống (1,54%/năm) thấp hơn so với warfarin (p<0,001; RR: 0,90; 95% CI: 0,74-1,10), và ở liều này đã làm giảm 20% nguy cơ chảy máu lớn so với warfarin (p=0,003). Tỷ lệ chảy máu lớn là 3,75%/năm ở bệnh nhân sử dụng warfarin, 2,87%/năm ở bệnh nhân sử dụng dabigatran 110mg x hai lần/ngày (p=0,003), và 3,32%/năm ở bệnh nhân sử dụng dabigatran 150mg x hai lần/ngày (p=0,32).

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn cho thấy các lợi ích khác và các biến cố. Về an toàn, cả hai liều làm giảm chảy máu nguy hiểm, xuất huyết nội sọ và chảy máu toàn bộ, gồm tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấp hơn với cả hai liều 150mg và 110mg x hai lần/ngày (từ 0,38%/năm ở nhóm warfarin so với 0,12%/năm ở nhóm liều dabigatran 110mg x hai lần/ngày [p<0,001] và 0,10%/năm ở nhóm dabigatran 150mg x hai lần/ngày [p<0,001]). Khó tiêu thường xảy ra khi sử dụng dabigatran (lần lượt là 11,8% và 11,3% ở các nhóm bệnh nhân sử dụng liều thấp [110mg] và liều cao [150mg]) so với warfarin (5,8% bệnh nhân). Tỷ lệ tăng hoặc giảm nhồi máu cơ tim được ghi nhận với các thuốc ức chế thrombin uống khác trong các quần thể bệnh nhân khác. Tuy nhiên;,tăng nhồi máu cơ tim gặp trong thử nghiệm RE-LY không có ý nghĩa thống kê ở nhóm dabigatran. Trong thử nghiệm RE-LY, dabigatran không gây độc gan. Tỷ lệ không tiếp tục sử dụng thuốc tăng nhẹ ở nhóm dabigatran so với warfarin. Ngoài ra, liều 150mg x hai lần/ngày vượt trội hơn warfarin khi xét về đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống, và liều 110mg x hai lần/ngày vượt hơn warfarin khi xét về chảy máu lớn. Không có chất đối kháng đặc hiệu đối với dabigatran (thời gian bán huỷ 12-17giờ). Điều trị hỗ trợ khi xuất huyết nặng bao gồm truyền huyết tương tươi, hồng cầu lắng, hoặc can thiệp phẫu thuật…

Dabigatran etexilate được FDA phê chuẩn 19/10/2010 cho ra thị thường Hoa Kỳ để dự phòng đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim. Liều 150mg x hai lần/ngày được khuyến cáo cho bệnh nhân có độ thanh thải creatinin > 30ml/phút, trong khi đó ở bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin 15-30ml/ph) liều khuyến cáo là 75mg x hai lần/ngày. Không có liều khuyến cáo ở bệnh nhân có độ thanh thải creatinin < 15ml/ph hoặc ở bệnh nhân thẩm phân.

(From HeartRhythm, Vol 8, No 3, 2011)

NGUY CƠ HUYẾT KHỐI CAO HƠN GIÚP GIẢI THÍCH SỰ THẤT BẠI CỦA PCI THUẬN LỢI

Một phân tích mới từ thử nghiệm ASSENT-4 PCI giúp giải thích cho các kết quả gây thất vọng của PCI thuận lợi, cho thấy mặc dù lòng mạch vành đã được thông suốt hơn nhưng huyết khối tồn lưu cao hơn đáng kể ở nhóm PCI thuận lợi so với nhóm PCI tiên phát.

Phân tích mới, được đăng vào ngày 10 tháng 5 năm 2011 trên tạp chí tim mạch Hoa Kỳ cũng cho thấy huyết khối tồn lưu thường xảy ra ở người có tái tưới máu mô kém hiệu quả hơn và kết cục lâm sàng xấu hơn mà tỷ lệ huyết khối tồn lưu tăng sau PCI thuận lợi.

Tác giả chính của bài viết, Tiến sĩ Frans Van de Werf (Đại học Leuven, Bỉ) cho rằng: Kết quả của chúng tôi giúp giải thích tại sao kết cục lâm sàng xấu hơn mặc dù mạch máu thông suốt hơn ở nhóm PCI thuận lợi trong thử nghiệm ASSENT-4 PCI. Huyết khối không chỉ quan trọng như là cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim mà huyết khối tồn lưu sau PCI cũng có ảnh hưởng xấu đến tưới máu mô và kết cục lâm sàng.

Thử nghiệm ASSENT-4 PCI gồm 1.667 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên mà cần hơn 1 giờ để đến được phòng CATHLAB. Bệnh nhân nghiên cứu được chia ngẫu nhiên để dùng tiêu sợi huyết tenecteplase (TNKase, Boehringer Ingelheim) hoặc không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Tất cả bệnh nhân đều được cho dùng aspirin và heparine không phân đoạn. Sau đó, bệnh nhân được gởi đến phòng CATHLAB để làm PCI. Clopidogrel được cho tại thời điểm đặt stent.

Kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn, biến cố tim mạch trong bệnh viện như nhồi máu cơ tim tái phát, tắc mạch đột ngột và tái lưu thông mạch lặp lại cũng nhiều hơn ở nhóm tenecteplase.

ASSENT-4 PCI: dòng chảy TIMI và nguy cơ huyết khối

Trong nghiên cứu hiện tại, các nhà nghiên cứu ASSENT-4 đã thực hiện 1 phân tích mù đôi dựa trên các kết quả chụp mạch vành, đánh giá sự thông suốt của mạch máu theo thang điểm TIMI và đánh giá sự hiện diện của huyết khối. Nguy cơ huyết khối được xác định dựa trên sự đo lường tổng hợp của điểm huyết khối TIMI (> 2), dòng chảy chậm không kèm bóc tách hoặc thuyên tắc và hoặc bằng chứng chụp mạch vành cho thấy thuyên tắc ở xa.

Kết quả cho thấy, nhóm PCI thuận lợi có dòng chảy TIMI 2-3 trong động mạch gây nhồi máu khi chụp mạch vành lần đầu nhưng nguy cơ huyết khối cao hơn sau PCI so với nhóm PCI tiên phát.

Trong nhóm PCI thuận lợi, sự hiện diện của huyết khối sau PCI có liên quan với kết cục xấu hơn lúc 90 ngày (32,1% so với 18,6%). Hồi quy đa biến cho thấy cả PCI thuận lợi với tenecteplase và nguy cơ huyết khối là những yếu tố tiên đoán độc lập của tử vong 90 ngày.

Van de Werf cho rằng, các thuốc tiêu sợi huyết gây ra tác dụng tiền đông máu và việc thực hiện PCI trong một môi trường như thế có thể là mạo hiểm, vì vậy, có thể phản tác dụng khi làm PCI ngay lập tức sau tiêu sợi huyết thành công. Sau khi dùng tiêu sợi huyết, huyết khối vỡ ra và những mảnh còn sót lại kháng với tiêu sợi huyết và theo dòng chảy, gây ra thuyên tắc ở đoạn xa.

Van de Werf cho biết thêm, ASSENT-4 PCI sử dụng chống kết tập tiểu cầu dưới mức tối ưu nên có thể làm cho vấn đề này trở nên xấu hơn.

Kết quả trên cho thấy tầm quan trọng của việc chọn thời điểm tối ưu thực hiện PCI và điều trị chống huyết khối đồng thời sau tiêu sợi huyết cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

Theo Robert Applegate, Đại học y khoa Wake Forest, Winston-Salem, North Carolina, Mỹ, điều rút ra từ nghiên cứu này là cần tập trung vào huyết khối tồn lưu và hoặc thuyên tắc đoạn xa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên và vấn đề này nên được nghiên cứu tiếp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Higher thrombus burden may explain failure of facilitated PCI http://www.theheart.org/article/1223095.do

2. Residual thrombus burden increased with facilitated PCI

http://www.incirculation.net/acs/NewsItem/Residual-thrombus-burden-increased-with-facilitate.aspx?usechannel=.

KHUYẾN CÁO ĐỒNG THUẬN CỦA CHUYÊN GIA VỀ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI LỚN TUỔI

Một khuyến cáo đồng thuận mới của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ đã cập nhật thông tin về điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi. Vẫn còn một số lo ngại rằng điều trị tích cực tăng huyết áp ở người lớn tuổi sẽ đưa đến tác dụng phụ như tăng tỷ lệ tử vong. Thông tin mới là lợi ích trên tim mạch và tử vong của việc hạ áp vẫn duy trì ở những bệnh nhân này.

Theo Tiến sĩ Carl Pepipe – Đại học Floride: Ở tuổi 65, đa số bị tăng huyết áp và phần lớn không điều trị. Vấn đề là ở chỗ các thầy thuốc cho rằng không đủ bằng chứng ở người lớn tuổi vì nhiều thử nghiệm lâm sàng đã loại trừ những bệnh nhân lớn tuổi. Đây là 1 quan niệm sai lầm, cần phải được làm rõ.

Theo Pepine, trong khi nhiều thử nghiệm lâm sàng loại trừ những bệnh nhân lớn tuổi, một số thử nghiệm lâm sàng hiện tại về tăng huyết áp đã bao gồm bệnh nhân lớn tuổi. Ở các thử nghiệm này, đáp ứng điều trị với thuốc tăng huyết áp và ảnh hưởng trên các biến cố lâm sàng ở bệnh nhân lớn tuổi thì tương tự như là trong dân số chung. Ngoài ra, thử nghiệm tăng huyết áp trên bệnh nhân rất lớn tuổi (Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)) được công bố gần đây đã cho thấy ích lợi điều trị ở bệnh nhân lớn tuổi khi dùng lợi tiểu indapamide phóng thích chậm, có hoặc không kết hợp với perindopril đã làm giảm đáng kể đột quỵ gây tử vong, tử vong do mọi nguyên nhân và suy tim ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên.

Trong thử nghiệm HYVET, hơn 3.000 bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên để điều trị và nghiên cứu này kết thúc sớm vì có sự giảm đáng kể tử vong do mọi nguyên nhân. Dựa trên bằng chứng – Đó là lý do đủ mạnh bắt buộc phải truyền thông điệp này cho các thầy thuốc – Tiến sĩ Pepine nhận định.

Khuyến cáo đồng thuận được viết bởi Tiến sĩ Wilbert Aronow (Trường y khoa New York, Valhalla) và bác sĩ Jerome Fleg (Viện Máu, Tim, Phổi quốc gia, Bethesda)  đã được đăng vào ngày 25 tháng 4 năm 2011 trên tạp chí của Hội tim mạch Hoa Kỳ. Ngoài ra, khuyến cáo còn có sự đóng góp của Hội thần kinh Hoa Kỳ, Hội tăng huyết áp Hoa Kỳ và Hội tim mạch châu Âu.

Thận trọng khi khởi đầu ở những bệnh nhân lớn tuổi

Theo Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ, nên khởi đầu điều trị bằng 1 thuốc đơn độc cho bệnh nhân trên 80 tuổi, kết hợp thêm thuốc thứ 2 sau đó nếu cần để đưa huyết áp tâm thu về mức 140-145 mmHg. Khuyến cáo cũng chỉ rõ thiazide liều thấp, ức chế kênh canxi và ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone được ưa thích. Ở người từ 65 đến 79 tuổi, mức huyết áp đích là dưới 140/90mmHg.

Ngoài ra, khuyến cáo cũng đề nghị khởi đầu bằng liều thấp nhất của thuốc, tăng liều dần tùy theo đáp ứng huyết áp. Nếu đáp ứng huyết áp chưa đạt đích, thêm thuốc thứ 2 thuộc nhóm khác. Khuyến cáo cũng chỉ rõ, nếu lợi tiểu không phải là thuốc được kê ban đầu, thì thường được chỉ định như là thuốc thứ 2.

Theo Pepine, 145mmHg được chọn là mức huyết áp đích vì phân tích từ các thử nghiệm lâm sàng gồm thử nghiệm quốc tế Trandolapril-Verapamil SR (International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST)) cho thấy, lợi ích điều trị tối đa đạt được ở bệnh nhân có mức huyết áp khi điều trị là từ 140-150 mmHg. Do bệnh nhân lớn tuổi thường kèm hạ huyết áp tư thế, chóng mặt và nguy cơ cao bị té nên cần thận trọng. Ngoài ra, việc hấp thu và phân phối của các thuốc điều trị huyết áp là không thể tiên đoán được ở người lớn tuổi và thời gian bán hủy của những thuốc này tăng đáng kể ở bệnh nhân lớn tuổi.

Tuy nhiên, khuyến cáo cũng chỉ rõ, trước khi thêm 1 thuốc điều trị huyết áp mới, người thầy thuốc cần xem xét các lý do có thể làm bệnh nhân không đạt được kiểm soát huyết áp đầy đủ. Các nguyên nhân có thể là: không tuân thủ điều trị, quá tải thể tích, tương tác thuốc hoặc có các bệnh lý nội khoa khác kèm theo như béo phì, hút thuốc lá, uống rượu quá mức hoặc đề kháng insulin. Lý do khác có thể là tăng huyết áp áo choàng trắng.

Khuyến cáo cũng cho thấy bệnh nhân lớn tuổi đạt được ích lợi từ việc thay đổi lối sống, bao gồm giảm cân, ăn theo chế độ ăn kiêng giảm huyết áp (gồm giảm muối, tăng hoạt động thể lực và uống rượu vừa phải). Thay đổi lối sống có thể làm giảm huyết áp khoảng 7-8 mmHg và thay đổi lối sống cũng phù hợp cho bệnh nhân lớn tuổi không kèm tăng huyết áp.

(Lược dịch từ Elderly Hypertensive Patients Benefit From Treatment: ACC/AHA- http://www.medscape.com/viewarticle/741618)