Một số nhận xét ban đầu về suy thất phải cấp do tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh tại bệnh viện tim Hà Nội

Tóm tắt:

Mục tiêu: Theo dõi biến đổi áp lực động mạch phổi (ALĐMP), các yếu tố khởi phát cơn tăng áp động mạch phổi và một số đặc điểm lâm sàng của suy thất phải cấp do tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) sau phẫu thuật.

Tóm tắt:

Mục tiêu: Theo dõi biến đổi áp lực động mạch phổi (ALĐMP), các yếu tố khởi phát cơn tăng áp động mạch phổi và một số đặc điểm lâm sàng của suy thất phải cấp do tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) sau phẫu thuật. Đối tượng và Phương pháp: 27 bệnh nhân (BN) từ 3 tháng tới 35 tuổi bị bệnh tim bẩm sinh (TBS) có ALĐMP trung bình (PAPm) ³ 45mmHg được nghiên cứu (NC). Các thông số theo dõi gồm: ALĐMP, huyết áp xâm lấn, nhịp tim và bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2). Ngoài ra theo dõi khác như siêu âm tim trước, sau phẫu thuật, kháng trở mạch phổi. Kết quả: Sau phẫu thuật ALĐMP giảm có ý nghĩa thống kê PAPs từ 79,5 ±13 còn 44±16,1mmHg (p<0.001), PAPm từ 54,9 ± 11,8 còn 33,1 ±13,2 mmHg (p<0.001), PAPd từ 38,3 ±13,4 còn 24,4 ±11,3mmHg (p<0.001). Suy thất phải cấp do TAĐMP 5/27 BN (18,5%), trong đó 1 BN tử vong sau mở xương ức (3,7%). Cơn tăng áp động mạch phổi do thuốc protamine 1/5, do nền áp lực động mạch phổi còn cao 4/5. Thời gian xuất hiện 4/5 trường hợp xảy ra 12 giờ sau mổ, 5/5 xuất hiện sau 48 giờ. Các trường hợp này đều có các biểu hiện sau mạch nhanh, SpO2 tụt cùng với áp lực động mạch phổi tăng lên, áp lực đường thở tăng cao, huyết áp tụt và mạch chậm dần xuống.

Kết luận: Nguy cơ suy tim phải cấp do cơn TAĐMP có thể xảy ra sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi nặng. Cơn TAĐMP cấp sau phẫu thuật có nguyên nhân, diễn biến sớm thường trong vòng 48 giờ về hồi sức và có diễn biến lâm sàng đặc trưng.

Từ khóa: bệnh tim bẩm sinh, cơn tăng áp phổi nguy cấp, phẫu thuật tim.

ABSTRACT: Objective: to monitor the changes of pulmonary artery pressure, assess factors which trigger onset of pulmonary hypertension crises and clinical presentation of acute right ventricular failure due to pulmonary hypertension crises after cardiac surgery. Methods: 27 patients, aged 3 months to 35 years, with congenital heart disease and severe PH (PAPm ³ 45mmHg) were studied. Factors monitored included pulmonary artery pressure (by transthoracic pulmonary artery catheter), systemic blood pressure, resistance, preoperative and postoperative echocardiography were collected. Results: All patients had a positive response, results in a mean (±SD) decrease of PAPs from 79.5 ±13 to 44±16.1mmHg (p<0.001), PAPm from 54.9 ± 11.8 to 33.1 ±13.2 mmHg (p<0.001), PAPd from 38.3 ±13.4 to 24.4 ±11.3mmHg (p<0.001). 5/27 (18.5%) patients had acute right ventricular failure due to pulmonary hypertension crises, 1 patient (3,7%) died after sternum opening. Pulmonary hypertension crises were due to protamine (1/5) or persistent postoperative pulmonary hypertension (4/5). Time of appearance was 12 hours postop in 4 patients, and 48 hours postop in all patients. Clinical presentation was tachycardia, decrease in SpO2, increase in PAP and airway pressure, hypotension and bradycardia. Conclusion: Acute right ventricular failure can occur after surgical correction of congenital heart disease due to pulmonary hypertension crises. Pulmonary hypertension crises have specified causes, occur early within 48 postoperative hours, and have a specific clinical presentation.

Key words: congenital heart disease, pulmonary hypertension crisis, cardiac surgery.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng áp động mạch phổi là một nhóm bệnh đặc trưng bởi sự tăng tiến triển kháng trở mạch phổi dẫn tới suy tim phải và tử vong sớm [4]. Đời sống trung bình của người bệnh kể từ lúc chẩn đoán TAĐMP không rõ căn nguyên (tiên phát) là 2,8 năm [4]. Bệnh tim bẩm sinh (TBS) gây TAĐMP chiếm 50% các trường hợp [7]. TAĐMP trong TBS có luồng thông chủ phổi gây suy tim phải, giai đoạn muộn gây hội chứng Eisenmenger với đặc điểm shunt đảo chiều, tím và suy tim toàn bộ [2]. Trên thế giới, có tới 5 -10% BN TBS không được can thiệp, phẫu thuật hoặc có can thiệp, phẫu thuật nhưng muộn [6]. Việt Nam BN TBS tăng ALĐMP nặng cần phẫu thuật còn khá lớn, nguy cơ tử vong cao sau mổ. Tại bệnh viện Tim Hà nội đã có BN suy tim phải cấp do TA ĐMP và tử vong sau phẫu thuật. Hiểu biết về suy tim phải cấp và vấn đề TAĐMP sau phẫu thuật tim không nhiều, vì vậy nghiên cứu được thực hiện nhằm mục tiêu: “Theo dõi biến đổi ALĐMP và một số đặc điểm lâm sàng của suy thất phải cấp do cơn tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật”

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành NC trên 27 BN được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà Nội (từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 8 năm 2010).

Tiêu chuẩn lựa chọn: BN bị TBS có kết quả thông tim hoặc SA có PAPm ³ 45mmHg. Đặt catheter động mạch phổi qua thành ngực trong phẫu thuật để theo dõi ALĐMP.

Tiêu chuẩn loại trừ: TAĐMP không do TBS, không đo ALĐMP xâm lấn.

2. Phương pháp nghiên cứu

Đây là NC tiến cứu, mô tả so sánh cặp, theo dõi dọc theo thời gian (sử dụng SPSS.16)

3. Quy trình, chỉ tiêu nghiên cứu và đánh giá

Phiếu thu thập thông tin gồm họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm (SA), thông tim, XQ phổi, điện tim) trước mổ, chẩn đoán, cách thức mổ, thời gian chạy máy, cặp động mạch chủ, thay đổi ALĐMP, yếu tố khởi phát và đặc điểm cơn TAĐMP gây suy tim phải cấp.

Phân loại TAĐMP nặng khi PAPm ³ 45 mmHg, TAĐMP trung bình khi PAPm 35-45 mmHg và TAĐMP nhẹ nếu PAPm 25-35 mmHg [5,8]. Cơn tăng áp phổi cấp (pulmonary hypertensive crisis) được định nghĩa là tình trạng tăng ALĐMP > 75% huyết áp hệ thống. Suy tim phải cấp do cơn TAĐMP thường xảy ra sau phẫu thuật tim giai đoạn hồi sức với đặc điểm ALĐMP cao, tụt SpO2, tụt huyết áp hệ thống và cuối cùng mạch chậm suy tim toàn bộ [7]. Tình trạng tăng áp phổi tồn tại (persistent pulmonary hypertension) sau phẫu thuật được định nghĩa là tình trạng ALĐMP tâm thu lớn hơn 50% huyết áp tâm thu hệ thống và kéo dài trên 6 giờ sau phẫu thuật [5]. Kỹ thuật đặt catheter động mạch phổi trong phẫu thuật: Catheter tĩnh mạch trung tâm đặt vào động mạch phổi qua phễu thất phải nối với hệ thống đo huyết áp xâm lấn. Rút catheter thường sau 72 giờ hoặc không còn chỉ định theo dõi ALĐMP liên tục.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 1: Phân bố theo loại bệnh

Nhận xét: Bệnh cảnh TLT là chủ yếu 21/27, trong đó TLT lớn đơn thuần gặp nhiều nhất (48,1%).

Tuổi giới: Tỷ lệ nam/nữ (12/15), tuổi nhỏ nhất là 3 tháng cao nhất là 35 tuổi.

Viêm phổi phải nhập viện điều trị trước đó (12/27 trường hợp).

Siêu âm và thông tim trước phẫu thuật: SA tim qua thành ngực ALĐMP (±SD) tâm thu

(PAPs) 88,3 ± 14,5mmHg, trung bình (PAPm) 54 ± 9,5 mmHg và tâm trương (PAPd) 35,9 ± 10,7 mmHg. 12/27 BN được thông tim trước phẫu thuật (44,4%), PVR trung bình (±SD) 4,6 ±2,3 đơn vị wood/m2 (thấp nhất 1,2 cao nhất 8,9).

Biểu đồ 1: Thay đổi ALĐMP ngay sau phẫu thuật

Nhận xét: Huyết áp tâm thu 93,5 ± 14,5 trước, 87,4 ±17,6 mmHg sau; huyết áp trung bình 63,4 ± 9,7 trước, 61 ± 13 mmHg sau và huyết áp tối thiểu 45,8 ± 11,7 trước,  44 ± 12,7 mmHg ngay sau phẫu thuật (p> 0.35). PAPs =79,5± 13 mmHg còn 44,3 ± 16,1 mmHg (p<0.001), PAPm từ 54,9 ± 11,8 mmHg còn 33,1 ±13,2 mmHg (p<0.001) và PAPd từ 38,3 ±13,4 còn 24,4 ±11,3mmHg (p<0.001).

Bảng 2: Biến đổi ALĐMP trong giai đoạn hồi sức

Nhận xét: Cơn TAĐMP gây suy tim phải cấp xảy ra 5/27 bệnh nhân (18,5%), 1 bệnh nhân tử vong sau mở xương ức (3,7%). Trong đó 4/15 bệnh nhân có cơn cấp trên nền tình trạng tăng áp phổi sau phẫu thuật, chỉ có 1/11 bệnh nhân xuất hiện cơn TAĐMP nguy cấp xảy ra ngay sau ngừng tim phổi máy. Tình trạng tăng áp phổi tồn tại sau phẫu thuật có liên quan đến TLT tồn lưu 1 trường hợp, 1 trường hợp còn hở van 2 lá, xẹp phổi và viêm phổi 11 trường hợp và 2 trường hợp có PVR > 7 đơn vị wood/m².

IV. BÀN LUẬN

1. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật: Tỷ lệ nam/nữ (12/15) không có sự khác biệt trong nghiên cứu này. Theo Rich (1987) bệnh tăng áp phổi tiên phát tỷ lệ nam/nữ 1/1,7 có sự khác biệt [9]. Bệnh nhân có tình trạng viêm phế quản, viêm phổi phải nhập viện điều trị tái diễn. Điều đặc biệt là các BN này có độ tuổi từ 3 tháng đến 4 tuổi (12/27 trường hợp). Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông chủ phổi làm cho máu lên phổi quá nhiều điều này là yếu tố thuận lợi gây bội nhiễm viêm phổi. Trong trường hợp này cơ thể tự bảo vệ bằng cách biến đổi cấu trúc mạch phổi nhằm hạn chế máu lên phổi. Điều này được Health và Edwards mô tả bằng 6 giai đoạn biến đổi cấu trúc mạch phổi (năm 1958) (Độ I: Phì đại lớp giữa của động mạch, Độ II: Tăng sinh lớp nội mạc, Độ III: Xơ hoá (fibrin hoá) lớp nội mạc các biến đổi này có thể hồi phục. Độ IV: Giãn động mạch phổi, Độ V: Hình thành huyết khối, Độ VI: Hoại tử lớp nội mạc và lớp trung mạc các biến đổi này không hồi phục). Giai đoạn tổn thương không hồi phục tương ứng trên lâm sàng với hội chứng Eisenmenger và lúc này lưu lượng máu lên phổi bằng hoặc ít hơn lưu lượng chủ [2]. Trong nghiên cứu này Qp/Qs là 3,6 ± 1,6 (thấp nhất 1,3 cao nhất 6,2). Lưu lượng phổi và lưu lượng hệ thống thay đổi theo kích thước luồng thông chủ phổi và sức cản. Một phần cơ chế TAĐMP thứ phát do TBS là lưu lượng máu lên phổi. Do vậy bệnh TBS có luồng thông trái phải nếu có tình trạng suy tim, suy hô hấp, viêm phổi tái diễn cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt [1]. Trên thế giới có 5 -10% BN TBS không được can thiệp, phẫu thuật hoặc có can thiệp, phẫu thuật nhưng muộn [6]. Tại Việt Nam tỷ lệ này cao hơn do nhiều lý do trong đó kinh tế có vai trò quan trọng. Nếu chưa có điều kiện can thiệp, phẫu thuật không nên dùng các chế phẩm gây giãn mạch phổi (như sildenafil trừ Bosentan vì có cơ chế tác dụng khác sildenafil) do làm thay đổi sức cản phổi, thay đổi Qp/Qs, lượng máu lên phổi tăng điều này có thể làm cho tình trạng bệnh trầm trọng hơn.

Trong nghiên cứu này, tỷ lệ kích thước thất phải / thất trái thì tâm trương trung bình trước phẫu thuật 20,7/40,1 mm (52%), mặc dù ALĐMP rất cao trước đó (PAPm >45mmHg) nhưng thất phải giãn rất ít. Thất phải giãn thấy rõ trên mặt cắt trục dọc 4 buồng từ mỏm hình trăng khuyết. Tỷ lệ diện tích RV/LV có giá trị từ 0,6-1 cho biết thất phải giãn nhẹ, giãn nặng khi tỷ lệ này > 1 [3].

Thay đổi ALĐMP ngay trước và sau phẫu thuật: So sánh cặp trước sau phẫu thuật giữa huyết áp và ALĐMP xâm lấn (biểu đồ 1), huyết áp hệ thống thay đổi không có ý nghĩa thống kê (T-test). ALĐMP giảm có ý nghĩa thống kê (p< 0.001). Theo Matthias (2010) ALĐMP trung bình giảm xuống còn 27,11 ± 9,88 mmHg sau phẫu thuật tim [7]. Như vậy phẫu thuật sửa TBS là phương pháp điều trị dự phòng và triệt để TAĐMP thứ phát. Tuy nhiên, phải chấp nhận biến chứng chung của phẫu thuật và biến chứng riêng của bệnh cảnh TAĐMP. Trong đó cơn TAĐMP gây suy tim phải cấp là một biến chứng thường gây tử vong sau phẫu thuật tim [7].

Một số đặc điểm và yếu tố khởi phát cơn TA ĐMP gây suy tim phải cấp sau phẫu thuật:

Trường hợp nghi ngờ do protamine (bảng 2) Bệnh nhân nam 35 tuổi, TLT lớn. Kết quả thông tim PVR: 4.1 wu, Qp/Qs: 2.78/1. Đo huyết áp xâm lấn trước vá TLT 97/68/54 mmHg, áp lực động mạch phổi: 71/48/36 mmHg. Sau vá TLT huyết áp: 106/70/54 mmHg; Áp lực phổi 26/23/21 mmHg. Truyền protamine đột nhiên nhịp tim tăng, PAP tăng dần lên 100/79/70 huyết áp tụt 66/55/45mmHg, thành động mạch phổi căng, thất phải giãn (Thấy được các biểu hiện này vì chưa đóng ngực, mặc dù ngay trước đó ALĐMP thấp). Sau đó rất nhanh mạch chậm xuống 40-50l/p huyết áp tụt phải chạy lại tim phổi máy hỗ trợ 30 phút. Về hồi sức ALĐMP không cao, không xuất hiện cơn TA phổi. Như vậy cơn TAĐMP do Protamin với đặc điểm xảy ra ngay sau ngừng tim phổi máy, đang trung hòa heparin ALĐMP tăng dần cao hơn huyết áp gây suy thất phải cấp. Protamine là thuốc trung hòa heparine có thể gây tăng áp phổi và suy tim phải cấp đây là một trong những biến chứng của phẫu thuật tim hở, theo Ocal (2005) cơn tăng áp phổi cấp do protamine chiếm 1,78% các biến chứng của phẫu thuật tim hở [8].

Trường hợp xảy ra trên nền ALĐMP cao sau phẫu thuật 4/5 trường hợp (bảng 2). Trong đó 3 trường hợp có PVR < 7 đv wood, ALĐMP trung bình sau phẫu thuật của 3 bệnh nhân này >35mmHg, 1 bệnh nhân suy thất phải không hồi phục suy đa tạng cuối cùng tử vong. Về mặt thời gian có 4/5 bệnh nhân xuất hiện cơn TAĐMP trong vòng 12 giờ, có 1 bệnh nhân sau 48 giờ về hồi sức. Chúng tôi thấy rằng yếu tố khởi phát liên quan tới hút NKQ, tỉnh kích thích, run sau mổ. Các cơn TAĐMP sau khi diễn ra cơn đầu tiên dễ xuất hiện hơn với các kích thích (ít nhất 3 cơn nhiều nhất 16 cơn chúng tôi ghi nhận được). Do vậy an thần, giảm đau đủ trước các hoạt động chăm sóc tích cực là phương pháp dự phòng cơn TAĐMP rất tốt. Về diễn biến lâm sàng cơn tăng áp động mạch phổi ở những bệnh nhân này là ALĐMP tăng cùng với mạch nhanh (thời gian rất ngắn 30 giây đến 1 phút) sau đó chậm lại, SpO2 và huyết áp hệ thống tụt, áp lực đường thở tăng cao, bóp bóng thấy nặng tay. Nghe phổi thông khí vẫn đều hai bên và nếu hút NKQ khô hoặc rất ít đờm. Đặc điểm về hô hấp và huyết động này rất giống trường hợp tràn khí màng phổi áp lực, hen phế quản, tuột hoặc tắc NKQ vì vậy cần chẩn đoán phân biệt để có xử trí tối ưu nhất. Lý giải biểu hiện trên như sau: Co thắt mạch phổi gây giảm độ đàn hồi phổi dẫn đến cản trở thông khí và tưới máu phổi làm tăng áp lực trong buồng thất phải (biểu hiện HoBL tăng), suy thất phải, giảm tiền tải thất trái, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp (hypotension), thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp và cuối cùng là shock tim.

Trường hợp tử vong với bệnh cảnh thất phải hai đường thoát không hẹp phổi, sau phẫu thuật cơn TAĐMP gây suy tim phải, suy tim toàn bộ phải mở xương ức hỗ trợ thất phải sau đó suy đa tạng do hội chứng giảm cung lượng tim kéo dài. Hiện tượng đáp ứng viêm, thiếu máu và tái tưới máu sau chạy tim phổi máy ảnh hưởng tới PVR và khả năng co bóp của cơ tim sau phẫu thuật. Đây là yếu tố thuận lợi gây suy thất phải cấp ở hầu hết các trường hợp TAĐMP sau phẫu thuật.

Trường hợp để shunt tầng nhĩ dự phòng ở bệnh nhân có PVR > 7 đv wood. cơn TAĐMP cấp không thấy nhịp chậm khi áp lực phổi tăng lên bằng hoặc hơn huyết áp hệ thống, tuy nhiên SpO2  tụt xuống rất nhanh. Điều này có thể do thất phải được xả bớt áp lực qua van 3 lá và shunt tầng nhĩ. Như vậy tạo shunt tầng nhĩ không dự phòng cơn TAĐMP cấp mà làm giảm bớt gánh nặng của thất phải khi cơn cấp xảy ra.

Thái độ điều trị hồi sức bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện cơn TAĐMP cấp đó là không để cơn TAĐMP cấp xảy ra, nếu TAĐMP thì không để suy thất phải cấp xảy ra. Ngoài việc điều trị bằng các thuốc giãn mạch phổi, trợ tim, an thần giảm đau, thở máy tăng thông khí thì xử trí cấp bằng bóp bóng oxy 100% cộng với ép tim ngoài lồng ngực nếu xuất hiện nhịp chậm tỏ ra rất hiệu quả giúp BN thoát khỏi suy thất phải cấp. Thái độ xử trí là khẩn cấp khi có biểu hiện suy thất phải cấp hoặc rối loạn huyết động, là cấp cứu khi áp lực động mạch phổi cao >75% huyết áp. Cần chẩn đoán nguyên nhân, loại bỏ nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng, an thần giảm đau, giãn cơ đủ, thở máy thích hợp, điều trị thuốc dãn mạch phổi, trợ tim phải, nâng huyết áp hệ thống đảm bảo tưới máu vành đủ và để pH máu kiềm là những lưu ý cho các bác sỹ hồi sức.

Tình trạng tăng áp phổi tồn tại sau phẫu thuật: chủ yếu do tổn thương phổi (viêm phổi, xẹp phổi) và trở lại bình thường khi tình trạng phổi ổn định. 2 trường hợp do PVR cao >7 đơn vị wood/m2 trước phẫu thuật,  theo Matthias (2010) PVR trước phẫu thuật >11 đơn vị wood/m2  PAPm > 45 mmHg sau mổ [7]. 1 trường hợp TLT đa ổ tồn lưu phần cơ xuất hiện cơn TAĐMP nguy cấp, sau khi thông tim bít lỗ TLT ALĐMP giảm xuống và BN ổn định ra viện sau đó 2 tuần. 1 trường hợp hở van 2 lá. 4/15 trường hợp xuất hiện cơn TAĐMP nguy cấp. Như vậy, nếu sau phẫu thuật BN còn tình trạng TAĐMP phải có chiến lược dự phòng suy thất phải cấp và tìm căn nguyên gây nên tình trạng tồn tại ALĐMP cao để điều trị triệt để.

Suy tim do phổi là hậu quả nặng nề nhất của tăng áp phổi và là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật. Do vậy, phát hiện và loại trừ các yếu tố gây TAĐMP là cơ bản để tránh suy tim và tử vong cho bệnh nhân có nguy cơ sau phẫu thuật tim.

V. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 27 BN TBS tăng áp phổi nặng có đặt catheter động mạch phổi được phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà Nội chúng tôi có một số nhận xét sau:

Nguy cơ suy tim phải cấp do cơn TAĐMP có thể xảy ra sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh tăng áp động mạch phổi nặng. Cơn TAĐMP cấp sau phẫu thuật có nguyên nhân rõ, xảy ra sớm thường trong vòng 48 giờ về hồi sức. Suy thất phải do cơn tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật có diễn biến lâm sàng đặc trưng gồm ALĐMP tăng cao, SpO2 tụt, áp lực đường thở cao, tụt huyết áp hệ thống cuối cùng là mạch chậm và shock tim. Thái độ điều trị là không để cơn TAĐMP cấp xảy ra, nếu có TAĐMP thì không để suy thất phải cấp.

References

1.   Ngọ Văn Thanh, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Văn Mão, Hà Mai Hương, Ngô Chí Hiếu, Nguyễn Xuân Tuấn, Vũ Thục Phương. “Tăng áp phổi trong bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em”. Chuyên đề Tim Mạch Học. NXB y học 2010 trang 8-14.

2.   Nguyễn Lân Việt. “Hội chứng eisenmenger”. Thực hành bệnh tim mạch. NXB y học tr 605-21.Kamal K. Mubarak. “A review of prostaglandin analogs in the management of patients with pulmonary arterial hypertension”. Respiratory Medicine (2009) xx, 1-13.

3.   D. Chemla, V. Castelain, P. Herve´, Y. Lecarpentier, S. Brimioulle.” Haemodynamic evaluation of pulmonary hypertension”. Eur Respir J 2002; 20: 1314-1331.

4.   Kamal K. Mubarak. “A review of prostaglandin analogs in the management of patients with pulmonary arterial hypertension”. Respiratory Medicine (2009) xx, 1-13.

5.   Ko Bando, Mark W.Turrentine, Thomas G.Sharp, Yasuo Sekine , Thomas X. Aufiero, Kyung Sun, Eri Sekine, John W.Brown. ” Pulmonary hypertension after operations for congenital heart disease: Analysis of risk factors and management”. The journal of thoracic and cardiovascular surgery volume 112, number 6 page 1600-1609.

6.   Konstantinos Dimopoulos, Ana Peset, Michael A. Gatzoulis (2008). “Evaluating operability in adults with congenital heart disease and the role of pretreatment with targeted pulmonary arterial hypertension therapy”. International journal of cardiology 129; pp 163-71.

7.   Matthias Gorenflo, Hong Gu, Zhuoming Xu. “Peri-Operative pulmonary hypertension in paediatric patients: Current strategies in children with congenital heart disease” Cardiology 2010; 116:10-17.

8.   Mykola V Tsapenko, Arseniy V Tsapenko, Thomas BO Comfere, Girish K Mour, Sunil V Mankad, Ognjen Gajic. ” Aterial pulmonary hypertension in noncardiac intensive care unit”. Vascular Health and Risk Management 2008: 4(5), 1043-1060.

9. Widlitz . A, Barst .R.J.”Pulmonary arterial hypertension in children”. Eur Respir J 2003; 21: 155-176.