Sử dụng chẹn β trong kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ

ThS. BS. CK1. ĐINH TẤN QUỲNH

BS. TRẦN THANH TUYỀN

BS. CK2. THƯỢNG THANH PHƯƠNG

MỞ ĐẦU:

Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea – OSA) là tình trạng bệnh lý được biết là có liên quan đến nhiều chuyên ngành. Trong tim mạch, OSA có tác động trên bệnh lý và gây ra các kết cục nghiêm trọng như tăng huyết áp kháng trị, làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố, tử vong chung và tử vong do nguyên nhân tim mạch. Bên cạnh chiến lược điều trị nền tảng OSA gồm sửa chữa căn nguyên gốc, tập thở, thông khí áp lực dương, giảm cân, thuốc đồng vận GLP1…việc sử dụng thuốc chẹn β nhằm kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đồng mắc OSA nổi lên với những chứng cứ gần đây liệu có hiệu quả và an toàn? Bài tổng quan này, chúng ta cùng bàn bạc 3 vấn đề:

1. OSA và sức khỏe tim mạch, cơ chế gây tăng huyết áp ở bệnh nhân OSA là gì?
2. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân OSA, chẹn β có vai trò gì trong kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân OSA?
3. Chẹn β nào sẽ phù hợp cho bệnh nhân tăng huyết áp kèm OSA?

1. OSA VÀ SỨC KHỎE TIM MẠCH, CƠ CHẾ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN OSA

1.1 Tổng quan về OSA

Ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ là một rối loạn thông khí được đặc trưng bởi sự xẹp đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến sự gián đoạn một phần hoặc hoàn toàn luồng khí đi vào phổi làm xuất hiện các biến cố hô hấp bao gồm ngưng thở và/hoặc giảm thở có thể liên quan đến giảm độ bão hòa oxy, tăng CO2 máu và/hoặc vi thức giấc và phân mảnh giấc ngủ.¹

Tỷ lệ hiện mắc hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA) chịu ảnh hưởng bởi chủng tộc, giới tính và tình trạng béo phì, trong đó nam giới có nguy cơ cao hơn đáng kể so với nữ giới. Dữ liệu dịch tễ cho thấy có 34% nam giới và 17% nữ giới trung niên thỏa chẩn đoán OSA.¹ Đáng lưu ý, tỷ lệ OSA đặc biệt cao trong nhóm có bệnh lý tim mạch đi kèm. Số liệu cho thấy khoảng 40-80% bệnh nhân mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, suy tim, bệnh mạch vành, tăng áp phổi, rung nhĩ, đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não được ghi nhận có OSA.¹ OSA còn thường gặp ở những bệnh nhân có các bệnh lý về nội tiết và di truyền như hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), hội chứng Down, suy giáp và to đầu chi. Các rối loạn thần kinh nhãn khoa như viêm dây thần kinh thị giác trước không do viêm động mạch (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy) cũng đã được ghi nhận có liên quan đến OSA.² Những dữ liệu trên cho thấy OSA không chỉ là một rối loạn biệt lập của hệ hô hấp, mà là biểu hiện hô hấp của các bệnh hệ thống, và cần phải được đặc biệt lưu tâm phát hiện ở các nhóm nguy cơ cao.

OSA có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, bao gồm cả các rối loạn về giấc ngủ ban đêm và các hậu quả thần kinh – tim mạch vào ban ngày.¹ Các triệu chứng này thường bị bỏ sót hoặc bị quy kết nhầm lẫn sang các tình trạng bệnh lý khác nếu không được khai thác bệnh sử kỹ lưỡng. Về đêm, các dấu hiệu đặc trưng bao gồm ngáy to, khịt mũi hoặc tiếng thở hổn hển, nghẹn hoặc ngưng thở khi ngủ – thường được người nhà ghi nhận. Bệnh nhân cũng thường xuyên thức giấc giữa đêm mà không rõ nguyên nhân, kèm theo cảm giác ngủ không sâu, gây mệt mỏi vào sáng hôm sau. Bên cạnh đó, tiểu đêm cũng là một biểu hiện phổ biến trong OSA nhưng lại khá ít được chú ý. Ban ngày, bệnh nhân có thể than phiền về tình trạng buồn ngủ quá mức hoặc mệt mỏi kéo dài, giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, đau đầu, và nhức mỏi mơ hồ. Các biểu hiện thần kinh – tâm thần như trầm cảm, khí sắc trầm buồn, cáu gắt cũng khá thường gặp. Ngoài ra, việc giảm ham muốn tình dục và rối loạn cương dương cũng là những hệ quả từ OSA, góp phần đáng kể vào suy giảm chất lượng cuộc sống.²

Trong thực hành lâm sàng, để tăng độ nhạy trong sàng lọc, bệnh nhân cần được nghi ngờ có nguy cơ cao mắc OSA khi có biểu hiện buồn ngủ ban ngày quá mức hoặc cảm giác mệt mỏi kéo dài không giải thích được, đồng thời kèm theo ít nhất 2 trong 3 tiêu chí sau đây:

1. Các cơn ngưng thở được quan sát thấy trong khi ngủ.
2. Ngáy to kéo dài và thường xuyên
3. Đã được chẩn đoán tăng huyết áp.

Nếu thỏa các tiêu chí lâm sàng trên, bệnh nhân nên được chỉ định làm đo đa ký hô hấp và/hoặc đa ký giấc ngủ tại cơ sở y tế (polysomnography).³ Chỉ số ngưng thở khi ngủ (Apnea–Hypopnea Index, AHI) là thước đo quan trọng được sử dụng để đánh giá độ nặng của hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA). AHI được tính toán dựa trên 3 yếu tố chính: số lần ngưng thở, số lần giảm thở và tổng thời gian ngủ.⁴ Một cơn ngưng thở (apnea) được định nghĩa là sự ngưng hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn luồng khí hô hấp, với lưu lượng khí giảm ≥ 90% so với mức bình thường và kéo dài ít nhất 10 giây. Trong khi đó, giảm thở (hypopnea) là tình trạng giảm một phần luồng khí, thường được xác định bởi mức giảm ít nhất 30% lưu lượng khí trong thời gian ≥ 10 giây. Tổng thời gian ngủ được ghi nhận nhằm đảm bảo tính chính xác của chỉ số AHI, phản ánh thời gian bệnh nhân thực sự trong trạng thái ngủ với vận động thể chất và chuyển hoá ở mức tối thiểu. Dựa vào chỉ số AHI, mức độ nặng của OSA được phân loại thành ba nhóm: nhẹ (AHI từ 5–14), trung bình (AHI từ 15–30), và nặng (AHI ≥30).⁴

1.2 OSA và Tăng huyết áp

Các nghiên cứu quan sát cho thấy khoảng 30% đến 50% bệnh nhân tăng huyết áp có kèm OSA, và tỷ lệ này có thể lên đến 80% ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị.¹  Kiểu hình tăng huyết áp thường gặp ở những bệnh nhân này là tăng huyết áp tâm trương và đặc biệt là mất trũng huyết áp về đêm (có thể lên đến 76% ở nhóm OSA mới chẩn đoán).⁵ Cơ chế cho hiện tượng này là sự hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm trong các đợt ngưng thở tái diễn về đêm.^1,6 Trong giai đoạn ngưng thở, nhịp tim chậm dần, do tăng hoạt tính phó giao cảm. Sau đó, khi bệnh nhân phục hồi hô hấp đột ngột, phản ứng giao cảm mạnh mẽ xảy ra, dẫn đến nhịp tim tăng nhanh đột ngột và hệ quả là sự tăng vọt của huyết áp. Do vậy, tăng huyết áp – đặc biệt là vào ban đêm và sáng sớm, là một dấu hiệu gợi ý khả năng bệnh nhân có đồng mắc OSA, đặc biệt là ở những bệnh nhân chưa đạt được huyết áp mục tiêu.^7,8

Ở chiều ngược lại, OSA làm tăng nguy cơ mắc mới tăng huyết áp. Dữ liệu cho thấy, 48-60% bệnh nhân có OSA ở mức độ nhẹ đến trung bình sẽ khởi phát tăng huyết áp.⁹ OSA nhẹ (AHI từ 5 đến dưới 15 điểm) làm tăng gấp đôi nguy cơ tăng huyết áp (OR 2.03; KTC 95%: 1.29 đến 3.17), trong khi OSA mức độ trung bình đến nặng (AHI ≥15 điểm) làm tăng nguy cơ này lên gấp ba lần (OR 2.89; KTC 95%: 1.46 đến 5.64).⁹

Hình 1. Cơ chế gây tăng huyết áp ở bệnh nhân OSA

Nguồn: Kohler M, Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea, 2010 ¹⁰

Không những làm tăng nguy cơ khởi phát tăng huyết áp, mà OSA còn gây khó khăn cho việc kiểm soát huyết áp. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 85 bệnh nhân (đa số là nam, tuổi trung bình 54) với OSA mới được chẩn đoán (chỉ số AHI trung bình 56,3 ± 23) đã cho thấy tình trạng kiểm soát huyết áp rất hạn chế, mặc dù các bệnh nhân đang được điều trị bằng các nhóm thuốc hạ áp bao gồm 76% thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể (ACEi/ARB), 46% chẹn β , 44% chẹn kênh canxi và 36% thuốc lợi tiểu.¹¹ Kết quả đo huyết áp tại phòng khám và huyết áp lưu động 24 giờ cho thấy hầu hết các giá trị trung bình đều cao hơn so với mục tiêu huyết áp. Huyết áp tại phòng khám trung bình đo được là 136/83 mmHg (so với mục tiêu 130/80), huyết áp trung bình 24 giờ là 137/81 mmHg (mục tiêu 130/80), huyết áp ban ngày là 140/83 mmHg (mục tiêu 135/85) và huyết áp ban đêm là 133/76 mmHg (mục tiêu 120/70).¹¹ Đáng lưu ý, 88% bệnh nhân không đạt được bất kỳ mục tiêu huyết áp nào, 85% có tăng huyết áp về đêm, và 60% có tình trạng tăng huyết áp ẩn giấu, phản ánh sự thiếu hiệu quả trong việc kiểm soát huyết áp toàn diện.¹¹

Từ những hệ quả tiêu cực đó, OSA đã được chứng minh là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tăng huyết áp kháng trị.¹² Một phân tích gộp bao gồm 7 nghiên cứu – cả thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và nghiên cứu đoàn hệ quan sát – đã đánh giá mối liên quan giữa OSA và tăng huyết áp kháng trị ở 2541 bệnh nhân trong độ tuổi từ 20 đến 70. Kết quả dựa trên phân tích hồi quy đa biến có hiệu chỉnh tất cả các yếu tố nguy cơ liên quan cho thấy nhóm bệnh nhân OSA có tăng nguy cơ tăng huyết áp kháng trị cao gấp 3 lần so với nhóm không mắc OSA (OR: 3.34; 95% CI: 2.44–4.58).¹²

1.3 OSA và sức khỏe tim mạch

Những thay đổi về hô hấp và thần kinh tự động xảy ra lặp đi lặp lại trong suốt đêm ở bệnh nhân OSA gây ra một chuỗi rối loạn sinh lý bệnh phức tạp, góp phần vào hình thành và tiến triển xấu dần của nhiều bệnh lý tim mạch. Cụ thể, các đợt ngưng thở từng lúc trong OSA dẫn đến tình trạng giảm oxy máu xen kẽ với tái oxy hóa, gây stress oxy hóa và thúc đẩy phản ứng viêm toàn thân. Đồng thời, tình trạng tăng CO₂ máu (hypercapnia), rối loạn thần kinh tự động, và kích thích thức giấc vi thể (micro-arousals) làm gián đoạn cấu trúc giấc ngủ và duy trì hoạt hóa hệ giao cảm mạn tính. Thay đổi áp lực trong lồng ngực trong mỗi đợt ngưng thở cũng ảnh hưởng trực tiếp đến tiền tải và hậu tải, tạo ra biến đổi huyết động học có ý nghĩa trên tim.¹ Hệ quả của những rối loạn này là sự phát triển của một loạt tác động bất lợi lên hệ tim mạch bao gồm viêm mạn tính, xơ vữa động mạch, rối loạn chức năng nội mô, tăng đông, rối loạn chuyển hóa và thay đổi cấu trúc tim. Các yếu tố này phối hợp với nhau dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý phức tạp, gây nên những hậu quả nặng nề về tiên lượng sức khỏe tim mạch.¹

Hình 2. Cơ chế ảnh hưởng của OSA lên các bệnh lý tim mạch

Nguồn: Yeghiazarians Y.  Circulation. 2021 ¹

Cơ chế bên dưới là thế, về mặt bằng chứng OSA, đặc biệt là OSA nặng, đã được chứng minh có khả năng gia tăng đáng kể nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch chính (MACE) gồm bệnh mạch vành, đột quỵ, tử vong tim mạch và tử vong chung. Một phân tích gộp từ 16 nghiên cứu tiến cứu với tổng cộng 24.308 bệnh nhân, theo dõi 2,9 đến 18 năm đã ghi nhận kết quả nhất quán về tác động bất lợi của OSA lên tiên lượng tim mạch.¹³ Theo đó, trong khi OSA nhẹ chưa thể hiện mối liên quan có ý nghĩa thống kê với biến cố tim mạch, thì OSA trung bình đã bắt đầu cho thấy xu hướng làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành (RR 1.38; KTC 95%: 1.04–1.83; p = 0.026) và MACE (RR 1.16; KTC 95%: 1.01–1.33; p = 0.034). Đáng chú ý, OSA nặng làm tăng gấp đôi nguy cơ MACE (RR 2.04; KTC 95%: 1.56–2.66; p < 0.001), gấp hơn 2 lần nguy cơ đột quỵ (RR 2.15; KTC 95%: 1.42–3.24; p < 0.001), và gần gấp 3 lần nguy cơ tử vong tim mạch (RR 2.96; KTC 95%: 1.45–6.01; p = 0.003). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng tăng đáng kể ở nhóm này (RR 1.54; KTC 95%: 1.21–1.97; p < 0.001). Những dữ liệu này cho thấy tác động lâm sàng sâu rộng của OSA nặng lên tiên lượng toàn diện về tim mạch đã vượt xa ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ truyền thống.¹³

2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN OSA, VAI TRÒ CHẸN Β TRONG KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN OSA

2.1Điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân OSA

Trong các phương pháp điều trị nổi bật đối với tăng huyết áp liên quan đến OSA, có thể kể đến: CPAP, các thuốc hạ huyết áp (chẹn β , lợi tiểu, ARB và CCB), cũng như phương pháp triệt phá thần kinh giao cảm thận (RDN).¹⁴ Liệu pháp CPAP có hiệu quả trong việc làm giảm huyết áp, ở những bệnh nhân tăng huyết áp có OSA mức độ trung bình đến nặng kèm theo buồn ngủ ban ngày, việc ưu tiên điều trị CPAP sẽ cải thiện chất lượng giấc ngủ. Tuy nhiên, mức độ giảm huyết áp thường khá khiêm tốn, do đó bệnh nhân thường cần phối hợp sử dụng thêm các thuốc hạ huyết áp để đạt được kiểm soát huyết áp tối ưu.¹⁵ Hiện tại, chưa có khuyến cáo lâm sàng cụ thể nào về việc nên ưu tiên CPAP hay thuốc hạ huyết áp trong tăng huyết áp liên quan đến OSA, cũng như chưa có đủ bằng chứng về việc lựa chọn loại thuốc hạ huyết áp tối ưu, các thuốc chẹn β , lợi tiểu và ARB có thể được sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp theo đúng các khuyến cáo điều trị hiện hành và cá thể hóa tùy theo từng trường hợp cụ thể.^16,17

Về mặt cơ sở lý luận, nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tác động lên hệ giao cảm, cơ chế chính và trung tâm của những tác động bất lợi lên tim mạch từ OSA, như thuốc chẹn β  sẽ là lựa chọn phù hợp nhất. Để kiểm tra tính phù hợp của giả định trên, chúng ta hãy cùng điểm qua các dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của chẹn β  trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân OSA từ các nghiên cứu nổi bật về chủ đề này.

2.2 Vai trò chẹn β trong kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân OSA

♦ Chẹn β hiệu quả trong hạ huyết áp ban đêm ở bệnh nhân OSA

Như đã trình bày ở trên, các cơn ngưng thở ngắt quãng ở bệnh nhân OSA làm kích hoạt hệ giao cảm từng đợt, dẫn đến kiểu hình tăng huyết áp về đêm. Trong các nhóm thuốc hạ áp, chẹn β  hiệu quả hơn các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin và chẹn kênh calci trong việc kiểm soát huyết áp ban đêm ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (OSA).¹⁸ Một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, gồm 40 bệnh nhân OSA có tăng huyết áp được điều trị bằng 5 nhóm thuốc hạ áp khác nhau nhằm đánh giá sự thay đổi huyết áp trung bình lưu động trong 24 giờ. Các thuốc được so sánh gồm: chẹn β , chẹn kênh calci, lợi tiểu, ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin. Kết quả cho thấy sự khác biệt về huyết áp ban ngày không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm. Tuy nhiên, vào ban đêm – giai đoạn đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân OSA – chẹn β  cho thấy hiệu quả vượt trội. Cụ thể, chẹn β  giúp giảm trung bình 13.3 mmHg huyết áp tâm thu ban đêm và 10.2 mmHg huyết áp tâm trương ban đêm. So sánh với các nhóm thuốc khác, chẹn β  có hiệu quả hạ huyết áp ban đêm tốt hơn rõ rệt so với chẹn calci (-3.1 mmHg SBP), ức chế men chuyển (-4.6 mmHg SBP), và chẹn thụ thể (-2.9 mmHg SBP). Trong khi đó, nhóm lợi tiểu không có sự khác biệt đáng kể khi so với chẹn kênh calci.¹⁸

♦ Chẹn β không làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân OSA

Những dao động từng đợt của hệ thần kinh giao cảm ngoài việc dẫn đến kiểu hình tăng huyết áp về đêm còn làm tăng sự quan ngại về nguy cơ bị rối loạn nhịp trong lúc ngủ. Đặc biệt, khi tần suất các cơn ngưng thở dày đặc hơn và thời gian mỗi cơn kéo dài hơn, điều này càng dễ gây ra các kích thích bất lợi về mặt điện học của tim.^7,8 Do vậy, việc sử dụng thuốc chẹn β  ở bệnh nhân OSA thường gây lo lắng về khả năng thúc đẩy nhịp chậm (khi ngưng thở) hoặc liệu có tác động gì trong rối loạn nhịp (sau ngưng thở). Và dữ liệu từ nghiên cứu quan sát đã cho thấy hồ sơ an toàn tích cực của chẹn β  trong nhóm bệnh nhân OSA có bệnh tim mạch đi kèm.⁷

Đầu tiên, chẹn β  có hiệu quả trong giảm biên độ dao động của tần số tim giữa các lần ngưng thở.⁷ Dữ liệu từ nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 288 bệnh nhân OSA cho thấy, nhóm bệnh nhân được điều trị bằng chẹn β , mức độ “giảm tốc” nhịp tim trong thời gian ngưng thở và mức độ “tăng tốc” nhịp tim sau khi thở trở lại đều thấp hơn đáng kể so với nhóm chưa điều trị.⁷ Tổng biên độ dao động nhịp tim trong và sau ngưng thở– đại diện cho mức độ dao động của hệ thần kinh tự động – cũng giảm rõ rệt ở nhóm điều trị với chẹn β  (133.5 ms so với 171.0 ms; p < 0.05).⁷

Tiếp theo đó, chẹn β  không làm tăng tần suất loạn nhịp tim, không làm trầm trọng hơn tình trạng nhịp chậm về đêm.⁷ Cũng trong nghiên cứu trên, khi so sánh 88 bệnh nhân chưa từng điều trị chẹn β  và 78 bệnh nhân đã được điều trị với chẹn β  về tần số tim trung bình, số lần ngoại tâm thu trên thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, khoảng ngừng xoang, và block nhĩ thất độ II–III, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tần suất rối loạn nhịp (p > 0.05 ở tất cả chỉ số). Số lượng bệnh nhân có khoảng ngừng xoang hoặc nhịp chậm không khác biệt đáng kể (khoảng 21–20%), cũng như số lần gặp các dạng ngoại tâm thu thất hoặc nhanh thất.⁷

♦ Phối hợp đa trị liệu với chẹn β trên bệnh nhân OSA cho dung nạp tốt hơn và ít tác dụng ngoại ý

Chẹn β là thuốc hạ áp xem xét thêm vào ở bệnh nhân OSA không đạt mục tiêu huyết áp với phối hợp chẹn calci-ức chế men chuyển/chẹn thụ thể-lợi tiểu. Cụ thể, nguy cơ biến cố tim mạch nặng ở nhóm sử dụng thuốc hạ áp thứ 4 là thuốc ức chế aldosterone so với thuốc chẹn β  có HR là 0.77 (KTC 95%: 0.50–1.19), nguy cơ đột quỵ là 0.90 (KTC 95%: 0.53–1.55), và nguy cơ nhồi máu cơ tim là 0.63 (KTC 95%: 0.31–1.27). Tất cả các khoảng tin cậy đều bao gồm giá trị 1.0, cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi phân tích về các biến cố bất lợi, nhóm dùng thuốc đối kháng aldosterone lại có tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn đáng kể. Nguy cơ tăng kali máu tăng gấp gần 4 lần (HR 3.86; KTC 95%: 2.78–5.34), nguy cơ nữ hóa tuyến vú tăng gần 10 lần (HR 9.51; KTC 95%: 5.69–15.89), và nguy cơ suy giảm chức năng thận cũng tăng đáng kể (HR 1.63; KTC 95%: 1.34–1.99).¹⁹

♦ Chẹn β là thuốc hạ áp ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân OSA đạt huyết áp mục tiêu cao nhất

Dữ liệu từ European Sleep Apnea Database (ESADA) – một trong những cơ sở dữ liệu lớn nhất với 5.818 bệnh nhân OSA có tăng huyết áp đang được điều trị cho thấy những bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc chẹn β  đơn độc hoặc kết hợp với lợi tiểu, có mức huyết áp tâm thu tại phòng khám thấp nhất so với những bệnh nhân sử dụng các tác nhân hạ áp khác.²⁰ Xét trong nhóm đơn trị liệu, huyết áp tâm thu trung bình thấp nhất được ghi nhận ở bệnh nhân dùng chẹn β  (khoảng 135 mmHg), trong khi các nhóm dùng lợi tiểu, chẹn kênh calci, thuốc hạ áp tác động trung ương, hoặc nhóm ức chế men chuyển/chẹn thụ thể, có mức huyết áp trung bình cao hơn đáng kể. Kết quả này càng rõ nét hơn khi phân tích ở nhóm điều trị phối hợp. Cụ thể, sự kết hợp chẹn β với lợi tiểu đạt hiệu quả hạ huyết áp tâm thu rõ rệt nhất, vượt trội so với các tổ hợp thuốc khác như chẹn β+chẹn calci, lợi tiểu+chẹn calci, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể+lợi tiểu, hay ức chế men chuyển/chẹn thụ thể+chẹn calci.²⁰

3. LỰA CHỌN CHẸN β PHÙ HỢP CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM OSA

Như trình bày ở trên, chẹn β  là tác nhân hạ áp phù hợp với đặc tính sinh bệnh học trong OSA, với hiệu quả kiểm soát huyết áp vượt trội và với tính an toàn đã được chứng minh. Vậy chúng ta nên chọn chẹn β  nào trong nhóm các thuốc chẹn β để điều trị tăng huyết áp khi nó được chỉ định?

Kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng trên 208 bệnh nhân nam giới bị tăng huyết áp mức độ trung bình (tuổi 35–60) cho thấy Bisoprolol có hiệu quả vượt trội trong việc hạ huyết áp, cả tại phòng khám và qua theo dõi lưu động 24 giờ, so với các thuốc thông dụng như Losartan, Amlodipine và Hydrochlorothiazide (HCT).²¹ Trên tiêu chí đánh giá huyết áp phòng khám, huyết áp tâm thu giảm nhiều nhất ở nhóm dùng Bisoprolol, với mức giảm gần 17 mmHg, so với khoảng 10 mmHg ở nhóm losartan và HCT (p < 0.001), và khoảng 8 mmHg ở nhóm amlodipine (p < 0.08). Huyết áp tâm trương cũng giảm mạnh nhất ở nhóm Bisoprolol (~14 mmHg), trong khi Losartan và HCT cho mức giảm khoảng 9–10 mmHg (p < 0.001). Mức giảm ở nhóm Amlodipine không đạt ngưỡng ý nghĩa thống kê (p < 0.13).²¹ Trên tiêu chí huyết áp lưu động 24 giờ, Bisoprolol tiếp tục chứng minh hiệu quả hơn về giảm huyết áp tâm thu 24 giờ (gần 14 mmHg), vượt trội so với Losartan (-8 mmHg), Amlodipine (-9 mmHg) và HCT (-10 mmHg), tất cả đều có p < 0.001. Huyết áp tâm trương 24 giờ cũng giảm rõ rệt với Bisoprolol (~11 mmHg), vượt trội so với cả Losartan (~6 mmHg), Amlodipine (~7 mmHg) và HCT (~8 mmHg), với p < 0.001 trong mọi so sánh.²¹

Thêm vào đó 1 nghiên cứu ngẫu nhiên, đối chứng giả dược, đa trung tâm trên 659 bệnh nhân tăng huyết áp mức độ nhẹ đến trung bình ghi nhận Bisoprolol có hiệu quả kiểm soát huyết áp 24 giờ vượt trội so với Atenolol – đặc biệt rõ rệt vào thời điểm cuối chu kỳ tác dụng thuốc, tức khoảng 20–24 giờ sau khi dùng. Ở cùng liều điều trị, Bisoprolol làm giảm huyết áp tâm thu 24 giờ mạnh hơn Atenolol trong giai đoạn ban đêm và đặc biệt vào những giờ cuối của khoảng cách liều (4 giờ cuối tính từ liều sáng hôm trước). Bisoprolol duy trì mức giảm HA liên tục đến tận 8–10 giờ sáng hôm sau, trong khi hiệu quả của Atenolol bắt đầu suy yếu rõ rệt từ sau 2–4 giờ sáng (p < 0.05). Trên huyết áp tâm trương, Bisoprolol cũng cho thấy vượt trội trên suốt 24 giờ. Bisoprolol giảm trung bình huyết áp tâm trương nhiều hơn Atenolol 33% (11.6 mmHg so với 8.7 mmHg; p < 0.01), đặc biệt vào ban đêm – giai đoạn vốn có nguy cơ cao xảy ra biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm OSA.

Như vậy, Bisoprolol hiện tại là thuốc cung cấp nhiều bằng chứng giúp kiểm soát HA trong bối cảnh tăng huyết áp đồng mắc OSA, tác động hạ áp này vẫn được duy trì tương đối ổn định trong suốt 24 giờ với liều dùng 1 lần duy nhất trong ngày – một ứng cử viên cần nên được xem xét với cơ chế giao cảm ưu trội ở bệnh nhân OSA có kiểu hình tăng huyết áp / mất trũng huyết áp về đêm.

(VN-CONCO-00466)

Tài liệu tham khảo

1. Yeghiazarians Y, Jneid H, Tietjens JR, et al. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. Jul 20 2021;144(3):e56-e67. doi:10.1161/CIR.0000000000000988
2. National Institute for Health and Care Excellence: Guidelines. Obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome and obesity hypoventilation syndrome in over 16s. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Copyright © NICE 2021.; 2021.
3. Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, Kuhlmann DC, Mehra R, Ramar K, Harrod CG. Clinical Practice Guideline for Diagnostic Testing for Adult Obstructive Sleep Apnea: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine. Mar 15 2017;13(3):479-504. doi:10.5664/jcsm.6506
4. Soori R, Baikunje N, D’sa I, Bhushan N, Nagabhushana B, Hosmane GB. Pitfalls of AHI system of severity grading in obstructive sleep apnoea. Sleep science (Sao Paulo, Brazil). Jan-Mar 2022;15(Spec 1):285-288. doi:10.5935/1984-0063.20220001
5. Baguet JP, Hammer L, Lévy P, et al. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. Journal of hypertension. Mar 2005;23(3):521-7. doi:10.1097/01.hjh.0000160207.58781.4e
6. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Journal of hypertension. Oct 2018;36(10):1953-2041. doi:10.1097/hjh.0000000000001940
7. Lombardi C, Faini A, Mariani D, Gironi F, Castiglioni P, Parati G. Nocturnal Arrhythmias and Heart-Rate Swings in Patients With Obstructive Sleep Apnea Syndrome Treated With Β Blockers. Journal of the American Heart Association. Nov 3 2020;9(21):e015926. doi:10.1161/jaha.120.015926
8. Wolf J, Drozdowski J, Czechowicz K, et al. Effect of β -blocker therapy on heart rate response in patients with hypertension and newly diagnosed untreated obstructive sleep apnea syndrome. International journal of cardiology. Jan 1 2016;202:67-72. doi:10.1016/j.ijcard.2015.08.139
9. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. The New England journal of medicine. May 11 2000;342(19):1378-84. doi:10.1056/nejm200005113421901
10. Kohler M, Stradling JR. Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea. Nat Rev Cardiol. Dec 2010;7(12):677-85. doi:10.1038/nrcardio.2010.145
11. Sova M, Sovova E, Hobzova M, et al. Analysis of arterial hypertension pharmacotherapy in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Cor et Vasa. 2015/06/01/ 2015;57(3):e157-e162. doi:https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2015.03.011
12. Ahmed AM, Nur SM, Xiaochen Y. Association between obstructive sleep apnea and resistant hypertension: systematic review and meta-analysis. Frontiers in medicine. 2023;10:1200952. doi:10.3389/fmed.2023.1200952
13. Xie C, Zhu R, Tian Y, Wang K. Association of obstructive sleep apnoea with the risk of vascular outcomes and all-cause mortality: a meta-analysis. BMJ open. Dec 22 2017;7(12):e013983. doi:10.1136/bmjopen-2016-013983
14. Kario K, Hettrick DA, Prejbisz A, Januszewicz A. Obstructive Sleep Apnea-Induced Neurogenic Nocturnal Hypertension: A Potential Role of Renal Denervation? Hypertension. Apr 2021;77(4):1047-1060. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.16378
15. Shiina K. Obstructive sleep apnea -related hypertension: a review of the literature and clinical management strategy. Hypertens Res. Nov 2024;47(11):3085-3098. doi:10.1038/s41440-024-01852-y
16. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA): Erratum. J Hypertens. Jan 1 2024;42(1):194. doi:10.1097/HJH.0000000000003621
17. Umemura S, Arima H, Arima S, et al. The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019). Hypertens Res. Sep 2019;42(9):1235-1481. doi:10.1038/s41440-019-0284-9
18. Kraiczi H, Hedner J, Peker Y, Grote L. Comparison of atenolol, amlodipine, enalapril, hydrochlorothiazide, and losartan for antihypertensive treatment in patients with obstructive sleep apnea. American journal of respiratory and critical care medicine. May 2000;161(5):1423-8. doi:10.1164/ajrccm.161.5.9909024
19. Desai R, Park H, Brown JD, Mohandas R, Pepine CJ, Smith SM. Comparative Safety and Effectiveness of Aldosterone Antagonists Versus Β -Blockers as Fourth Agents in Patients With Apparent Resistant Hypertension. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). Oct 2022;79(10):2305-2315. doi:10.1161/hypertensionaha.122.19280
20. Svedmyr S, Hedner J, Zou D, et al. Superior hypertension control with β blockade in the European Sleep Apnea Database. Journal of hypertension. Feb 1 2021;39(2):292-301. doi:10.1097/hjh.0000000000002629
21. Hiltunen TP, Suonsyrjä T, Hannila-Handelberg T, et al. Predictors of antihypertensive drug responses: initial data from a placebo-controlled, randomized, cross-over study with four antihypertensive drugs (The GENRES Study). American journal of hypertension. Mar 2007;20(3):311-8. doi:10.1016/j.amjhyper.2006.09.006