Cập nhật nghiên cứu COMBAT-AF từ ESOC 2025

PGS.TS.BS. ĐINH HIẾU NHÂN

Trưởng Bộ môn Dược lý, giảng viên Bộ môn Nội Tổng quát

Đại học Y Dược TP. HCM

Sự ra đời của các thuốc kháng đông đường uống tác động trực tiếp (DOAC- direct oral anticoagulants) đã mang lại kỷ nguyên mới trong việc quản lý các bệnh lý huyết khối, với những ưu thế về mặt dược động học cũng như hiệu quả và độ an toàn so với các thuốc kháng đông kháng vitamin K.^1,2 Chính vì vậy, các khuyến cáo lâm sàng hiện nay đều đồng thuận DOAC là lựa chọn đầu tay trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ khi không có chống chỉ định của thuốc.^3,4 Một trong những câu hỏi lớn liên quan đến các DOAC thường được đưa ra bàn luận tại các diễn đàn khoa học là có hay không có sự khác biệt về hiệu quả và độ an toàn khi so sánh giữa các thuốc kháng đông này. Trong bối cảnh vẫn chưa có các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT-Randomized Controlled Trials) so sánh đối đầu trực tiếp giữa các DOAC, nhiều nghiên cứu trên thực tế lâm sàng (RWE- Real World Evidence) đã tiến hành nhằm trả lời một phần cho câu hỏi trên. Tuy nhiên, với những hạn chế liên quan đến phương pháp nghiên cứu và kết quả không đồng nhất giữa các RWE đã làm cho việc nhận định các kết luận đạt được về việc so sánh giữa các DOAC trở nên khó khăn.^5,6 Chính vì vậy, cần có những dữ liệu chất lượng cao nhằm so sánh hiệu quả và độ an toàn của các DOAC, từ đó cung cấp những thông tin quan trọng giúp bác sĩ cá thể hóa lựa chọn DOAC phù hợp với từng bệnh nhân.

Nhóm nghiên cứu gồm các chuyên gia tim mạch – đột quỵ Việt Nam và quốc tế đã tiến hành tổng quan hệ thống và phân tích gộp COMBAT-AF (COMparative Analysis of Net Clinical Benefit of DOACs in Atrial Fibrillation: A SystemaTic Review and Network Meta-Analysis oF Randomized Controlled Trials) nhằm so sánh các DOAC trong dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ.⁷ COMBAT-AF sử dụng dữ liệu từ các RCT được công bố trước ngày 31/08/2024 trên ba hệ thống y văn lớn: PubMed, Web of Science, Embase.⁷ Bản toàn văn của COMBAT-AF được công bố tại tạp chí European Cardiology Review (Q1 – Cardiology & Cardiolovascular Medicine, Scopus) vào ngày 09/05/2025.⁷ Đồng thời, kết quả COMBAT-AF cũng được trình bày tại Hội nghị ESOC vào ngày 21-22/05/2025.⁸

Sơ đồ quy trình tuyển chọn nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống và phân tích gộp

Từ 23,152 tài liệu trên ba hệ thống y văn lớn: PubMed, Web of Science, Embase, 11 nghiên cứu RCTs đã được đưa vào tổng quan hệ thống và phân tích gộp COMBAT-AF với tổng số hơn 76.000 bệnh nhân rung nhĩ. Các nghiên cứu trên bệnh nhân có bệnh lý van nhân tạo cơ học hay bệnh hẹp van hai lá vừa – nặng, nghiên cứu phase I, phase II, nghiên cứu dò liều và nghiên cứu có thời gian can thiệp < 6 tháng được loại ra khỏi bộ số liệu.

Kết cục chính là các biến cố đột quỵ/thuyên tắc hệ thống, nhồi máu cơ tim, tử vong do mọi nguyên nhân và xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis). Lợi ích lâm sàng ròng được định nghĩa là biến cố gộp của các kết cục trên, nhằm đánh giá một cách toàn diện hiệu quả và lợi ích của các can thiệp.

Biểu đồ 1: Hiệu quả và độ an toàn của các DOAC so với thuốc kháng đông kháng vitamin K

Kết quả của COMBAT-AF tái khẳng định về hiệu quả và tính an toàn của DOAC, khi các DOAC đều vượt trội hơn VKA trên tiêu chí gộp đánh giá hiệu quả, đồng thời không tăng nguy cơ xuất huyết nặng. Trên tiêu chí gộp đánh giá hiệu quả, rivaroxaban vượt trội so với dabigatran (RR 0.85; 95% CI [0.75–0.98]; p=0.02), edoxaban (RR 0.84; 95% CI [0.75–0.95]; p=0.0051); đồng thời có xu hướng giảm biến cố này so với apixaban (RR 0.89; 95% CI [0.89–1.02]; p=0.087), tuy nhiên sự khác không có ý nghĩa thống kê. Xếp hạng kháng đông theo tiêu chí gộp hiệu quả dựa trên SUCRA (surface under the cumulative ranking curve – diện tích dưới đường cong phân bố xếp hạng tích lũy), theo thứ tự giảm dần: rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban, and VKA. Nguy cơ xuất huyết nặng theo ISTH không khác biệt nhiều giữa các DOAC.⁷

Biểu đồ 2. Lợi ích lâm sàng ròng của các DOAC so với thuốc kháng đông kháng vitamin K

Đánh giá về lợi ích lâm sàng ròng theo mô hình 1 (bao gồm: biến cố gộp của đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống, nhồi máu cơ tim, tử vong do mọi nguyên nhân, xuất huyết nặng theo ISTH): rivaroxaban là DOAC duy nhất vượt trội VKA (RR 0.75; 95% CI [0.59–0.94]; p=0.0133), các cặp so sánh còn lại không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Khi thay xuất huyết nặng theo ISTH bằng xuất huyết nội sọ để đánh giá lợi ích lâm sàng ròng theo mô hình 2: cả 4 DOAC đều vượt trội so với VKA, rivaroxaban vượt trội dabigatran (RR 0.84; 95% CI 0.74 – 0.96; p=0.0084), edoxaban (RR 0.87; 95% CI 0.78 – 0.97; p=0.0157), VKA (RR 0.76; 95% CI 0.69 – 0.84); và có xu hướng giảm biến cố gộp đánh giá lợi ích lâm sàng ròng – mô hình 2 so với apixaban (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Dựa trên SUCRA, nhóm tác giả đưa đến kết luận rivaroxaban là DOAC có cân bằng lợi ích – nguy cơ tốt nhất khi sử dụng trên bệnh nhân rung nhĩ.⁷

Tài liệu tham khảo:

1. Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, Eikelboom J, Giugliano RP, Morrow DA, Patel MR, et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: Patient-Level Network Meta-Analyses of Randomized Clinical Trials With Interaction Testing by Age and Sex. Circulation. 202 2 ;14 5 :24 2 –25 5.
2. Franchini M, Liumbruno GM, Bonfanti C, Lippi G. The evolution of anticoagulant therapy. Blood Transfus. 201 6 ;1 4 :17 5 –184.
3. Chen A et al. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 7;9(13):e017559. doi: 10.1161/JAHA.120.017559. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32538234; PMCID: PMC7670541.
4. Van Gelder IC et al. Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3314-3414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. PMID: 39210723.
5. Deitelzweig S et al. J Am Geriatr Soc. 2019 Aug;67(8):1662-1671. doi: 10.1111/jgs.15956. Epub 2019 May 21. Erratum in: J Am Geriatr Soc. 2020 Aug;68(8):E43-E49. doi: 10.1111/jgs.16647. PMID: 31112292; PMCID: PMC6852415.
6. Talmor-Barkan Y et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2022 Dec 15;9(1):26-37. doi: 10.1093/ehjcvp/pvac063. PMID: 36341531.
7. Ton DM et al. European Cardiology Review 2025;20:e13. https://doi.org/10.15420/ecr.2025.07
8. Phuong DV. Present at ESOC 2025