Cập nhật điều trị cơn đau thắt ngực ổn định

I. Mở đầu

            Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và cũng là bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong tất cả các bệnh cần nhập viện trên thế giới.

BS Nguyễn Thị Lệ Trang

BS Trần Thúy Anh Trang

BS  Nguyễn Ngọc Phương Thư

BS Nguyễn Thanh Hiền

Điều này được dự đoán sẽ tiếp tục duy trì trong 20 năm tới. Mỗi năm, có khoảng 3.8 triệu đàn ông và 3.4 triệu phụ nữ chết vì bệnh mạch vành trên khắp thế giới. Người ta ước lượng sẽ có khoảng 11.1 triệu người tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu vào năm 2020.

            Không như các biểu hiện khác của bệnh mạch vành, tỷ lệ đau thắt ngực ngày càng tăng. Năm 2006, báo cáo của HSE (The Heart Survey for England) cho thấy tỷ lệ đau thắt ngực ở nam tăng hơn nữ và tỷ lệ này sẽ tăng theo tuổi : từ 55 đến 64 tuổi nam là 8%, ở nữ cùng độ tuổi là 3%; từ 65 đến 74: nam là 14% và nữ là 8%. Đau thắt ngực ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, triệu chứng đau ngực càng nặng sẽ càng giảm chất lượng cuộc sống. Vì vậy, đau thắt ngực ổn định (bệnh mạch vành mạn) là một vấn đề lâm sàng quan trọng với ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng sống lâu dài của bệnh nhân.

            Điều trị bệnh mạch vành mạn bao gồm điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Ngày nay trong chẩn đoán và điều trị ĐTN đã có rất nhiều tiến bộ với các thuốc và các biện pháp điều trị mới. Và bài viết này sẽ tập trung vào vấn đề điều trị nội khoa và cập nhật những thuốc điều trị mới của bệnh mạch vành mạn.

II. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẰNG THUỐC:

II.1. ĐIỀU TRỊ TRONG CƠN ĐAU:

–          Khi xuất hiện cơn đau trước tiên BN phải ngưng gắng sức về thể lực và trí óc, sau đó dùng nitrate hay ISDN dạng tác dụng nhanh và ngắn (xịt hay ngậm dưới lưỡi), nếu không đáp ứng ngậm tiếp liều gấp đôi.

–          Nếu cơn đau vẫn còn kéo dài, BS cần nhận định tiếp xem có phải là hội chứng mạch vành cấp hay không bằng các xét nghiệm chuyên biệt để chẩn đoán. Nếu là cơn đau ngực đầu tiên hoặc ĐTN nặng lên rõ hay kèm rối loạn nhịp, cần khởi đầu điều trị giống như cơn đau thắt ngực không ổn định.

II.2. ĐIỀU TRỊ GIỮA CÁC CƠN (ngoài cơn hay sau cơn):

II.2.1 Điều trị chuyên biệt bằng thuốc:

            Có 3 loại thuốc thường dùng để điều trị cơn đau thắt ngực là: chẹn beta giao cảm, ức        chế kênh calcium, nitrate. Thường dùng phối hợp các thuốc này với nhau để kiểm soát            triệu chứng.

II.2.1.1. Chẹn beta giao cảm:

–          Thuốc đã tạo một bước ngoặt trong điều trị cơn đau thắt ngực nhằm vào giảm nhu cầu oxy cơ tim do làm giảm nhịp tim và co bóp cơ tim. Vì thuốc làm giảm tích số mạch-HA trong gắng sức nên làm giảm hoặc ngăn ngừa đau ngực và tăng ngưỡng gắng sức. Các chẹn beta có tác dụng tương đương trong đau ngực liên quan với gắng sức.

–          Lựa chọn thuốc chẹn beta trong thực hành: Thường chọn loại chọn lọc beta1 hơn vì ít gây co thắt phế quản hay bùng phát các bệnh mạch máu ngoại vi.

–          Mục đích cần đạt: nhịp tim 50-55lần /1’ lúc nghỉ và < 100 lần /1’ lúc gắng sức.

–          Không được ngưng thuốc đột ngột.

–          Đây là thuốc rất hiệu quả nhất là khi bệnh nhân có kèm cao huyết áp, rối loạn cảm xúc, hệ tuần hoàn tăng động.

II.2.1.2. Các thuốc Nitrate:

–          Là thuốc lâu đời nhất, đến nay vẫn còn đóng vai trò quan trọng trong tất cả các thể đau thắt ngực. Trong đợt đau thắt ngực cấp, thường dùng loại tác dụng nhanh ngậm dưới lưỡi (phần trên). Loại tác dụng dài thường dùng phối hợp với chẹn beta (có hoặc không có chẹn kênh calcium) để kiểm soát triệu chứng. BN với đau ngực do gắng sức, dùng dài hạn loại nitrat tác dụng dài có thể cải thiện thời gian gắng sức, thời gian đến lúc khởi phát đau ngực và ST chênh xuống trong gắng sức. Phối hợp với chẹn beta và ức chế kênh calcium, nitrate có tác dụng chống đau ngực và thiếu máu cục bộ tốt hơn, nhưng dùng lâu có thể gây lờn thuốc.           

–          Một số điểm lưu ý khi sử dụng Nitrate trong điều trị CĐTN ổn định:

·        Nên có khoảng trống không thuốc Nitrate (12-14 giờ) để tránh hiện tượng lờn thuốc.

·        Các liều đầu nên thấp để bớt nhức đầu, sau vài ngày có thể tăng liều.

·        Ở bệnh nhân đang dùng Nitrate liều cao, nếu ngưng đột ngột có thể làm tăng CĐTN.

·        Không được sử dụng chung với Sildenafil, nguy cơ tụt HA nặng có thể tử vong.

·        Isosorbide mononitrate có hiệu quả mạnh hơn Isosorbide dinitrate.

II.2.1.3. Các thuốc đối kháng calci:

–          Là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị tăng HA, nhưng cũng tỏ ra hữu ích trong mọi thể đau thắt ngực (vì ít nhiều đã có yếu tố co mạch), đặc biệt là cơn đau thắt ngực biến thái. Thuốc làm giảm cơn đau thắt ngực qua cơ chế dãn mạch và ức chế co bóp cơ tim. Mức độ tác dụng khác nhau tùy thuộc loại thuốc ức chế calcium khác nhau.

–          Thuốc thường sử dụng phối hợp với chẹn beta khi dùng đơn độc beta không hiệu quả hoặc BN không dung nạp hay có chống chỉ định. Thường dùng loại dihydropyridine thế hệ thứ hai (amlodipine, felodipine..) nếu nhịp tim bình thường hoặc diltiazem hay verapamil nếu nhịp tim nhanh.

II.2.2 Các thuốc mới và biện pháp chống đau thắt ngực khác:

Tuy các thuốc kinh điển đã kể ở trên đều giúp kiểm soát tốt tình trạng đau ngực của BN nhưng vẫn còn những trường hợp chúng ta vẫn không thể kiểm soát hay khống chế đau ngực mặc dù đã phối hợp hoặc tăng liều tối đa cho phép. Vì vậy những thuốc mới sau đây sẽ giúp cải thiện được tình trạng đau ngực này.

II.2.2.1. Nicorandil:

–          Hiệu quả làm giãn mạch vành đã được biết đến từ cuối những năm 1970. Nicotinamide nitrate có cơ chế tác động phối hợp. Nó làm tăng chu kì Guanosine monophosphate và thúc đẩy việc mở các kênh K phụ thuộc ATP. Kết quả là làm giãn động mạch và tĩnh mạch, giãn động mạch vành, bảo vệ tế bào cơ tim trước sự thiếu máu nuôi. Nicorandil được sự dụng như lựa chọn thứ 2 điều trị cho bệnh nhân có hội chứng mạch vành ổn định khi mà họ có chống chỉ định hay quá mẫn với Ức chế beta(hay các thuốc chẹn kênh Canxi CCB như verapamil và diltiazem) hoặc khi không đáp ứng điều trị với các thuốc hàng đầu. Những tác dụng phụ thường gặp là loét dạ dày tá tràng, loét da và niêm mạc (đặc biệt khi sử dụng chung với các thuốc acetylsalicylic acid hay NSAIDs). Khi có tác dụng phụ trên cần ngưng sử dụng vĩnhviễn.

II.2.2.2. Ivabradine:

–          Thuốc này đã được công nhận bởi Châu Âu từ năm 2005. Có tác dụng ức chế chọn lọc kênh IF, kênh IF liên quan đến việc khử cực sớm ở các tế bào nút xoang nhĩ, qua đó làm giảm tần số tim và giảm nhịp tim. Làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tim, không có tác dụng phụnào lên huyết áp hay sự tăng sức co cơ tim hay tăng thời gian co bóp, và kết quả là làm giảm triệu chứng đau thắt ngực và giảm việc sử dụng Nitrate để cắt cơn. Được chỉ định trên những bệnh nhân có nhịp xoang ≥ 70 lần/phút, dùng đơn (trên những bệnh nhân có chống chỉ định hay không dung nạp với B-blocker) hay phối hợp với B-blocker, dựa theo nghiên cứu BEAUTIFUL. Tuy nhiên, lợi ích của việc sử dụng ivabradin trong giảm các biến cố tim mạch không được chứng minh trong nghiên cứu SIGNIFY trên những bệnh nhân không có suy tim trên lâm sàng.

–          Hướng dẫn điều trị ĐTNOĐ của hội tim mạch Châu âu, Mỹ, các sách tim mạch cũng nhưhiệp hội thuốc Châu âugần đây đã thống nhất chỉ định dùng Ivabradine như sau:

·        Điều trị triệu chứng ở BN ĐTNOĐ, nhịp xoang bình thường: Có chống chỉ định hay không dung nạp với chẹn beta

·        Hoặc phối hợp với chẹn betaở BN chưa kiểm soát tốt bằng chẹn beta và tần số tim >70l/ph

II.2.2.3. Ranolazine:

–          Được chấp nhận sử dụng trên lâm sàng từ năm 2006 ở Mỹ và tháng 7 2008 ở Châu Âu trong việc điều trị đau thắt ngực ổn định, dựa theo các nghiên cứu MARISA và CARISA. Nó ức chế chọn lọc trên kênh Na muộn trên cơ tim, giảm quá tải canxi, giảm bất thường tới máu phase tái cực và kết quả giảm sức co bóp cơ tim. Vì thế nó cải thiện khả năng gắng sức cùng lúc với giảm tần suất xuất hiện các cơn đau thắt ngực. Ranolazine có thể cải thiện thiếu máu cơ tim mà không làm ảnh hưởng đến nhịp tim hay huyết áp. Mặc dù cơ chế chính xác chưa được biết rõ, nó được cho rằng liên quan tới việc thay thế chuyển hóa từ chất béo bằng vòng chuyển hóa carbonhydrate sử dụng oxy tối ưu hơn đồng thời giảm nhu cầu sử dụng oxy. Ở bệnh nhân có tiền căn đau thắt ngực, có sự giảm nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim khi sử dụng ranolazine. Thêm vào đó, thuốc có tác dụng tốt trong chuyển hóa glucose. Làm giảmmức HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường (giảm 0.43%), nhất là đối với bệnh nhân kiểm soát không tốt, khi so sánh với nhóm placebo. Có bằng chứng giảm đau ngực theo tuần và giảm việc sử dụng nitrate dưới lưỡi trên những bệnh nhân có đái tháo đường. Do đó sử dụng ranolazine nên được cân nhắc sử dụng với mức HbA1c cao và trên bệnh nhân có mức huyết áp và nhịp tim thấp. Gần đây, nghiên cứu RIVER-PCI thứ hai theo dõi việc phòng ngừa thiếu máu và kiểm soát đường huyết trong 6 tháng khi dùng ranolazine. Tuy nhiên những hiệu quả không được chấp nhận sau 12 tháng điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường sau điều trị can thiệp mạch vành tái tưới máu không hoàn toàn. Những tác dụng phụ có thể gặp như QT kéo dài. Tuy nhiên không gây rung nhĩ, chỉ có một số ít trường hợp có nhịp nhanh thất.

II.2.2.4. Trimetazidine:

–          Mặc dù việc phòng đau thắt ngực đã được biết đến trong hơn 40 năm ở châu Âu, Trimetazidin chỉ được công nhận từ năm 2012 như là một liệu pháp điều chỉnh đối với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định với mức khuyến cáo class 2. Cơ chế của thuốc là tiết kiệm ATP trong nội bào thông qua việc hạn chế chuyển hóa tế bào trong vùng nhồi máu và kích thích tiêu thụ glucose trong nội bào cơ tim thông qua việc ức chế chuyển hóa chất béo. Trimetazidine hiệu quả trong việc điều trị đau thắt ngực ổn định, khi dùng đơn độc hay phối hợp với các thuốc khác, làm giảm số cơn đau thắt ngực và sử dụng nitrate, và cải thiện khả năng gắng sức. Nó có rất ít tác động lên huyết động, nhưng có thể gây nên hội chứng Parkinson. Vì thế, chống chỉ định của trimetazidine là bệnh Parkinson. Nếu triệu chứng Parkinson gây nên bởi trimetazidine và kéo dài hơn 4 tháng sau khi ngưng sử dụng, cần có sự hội chẩn với các bác sĩ thần kinh.

Bảng 1: Cơ chế tác dụng, chống chỉ định, của các nhóm thuốc chống đau ngực:

Bảng 2: Tính chất dược lý các thuốc chống đau ngực

II.3. Phương thức sử dụng thuốc:

II.3.1 Điều trị 1 thuốc:

     Lựa chọn cách thức điều trị dựa trên cá nhân hóa, tình trạng lâm sàng hiện có như tăng huyết áp, rối loạn nhịp nhanh, rối loạn trong phát và dẫn truyền nhịp, bệnh mạch máu ngoại biên, rối loạn chức năng thất trái, cũng như các bệnh không liên quan tim mạch như bệnh lý hô hấp nặng, đái tháo đường, trầm cảm. Những nghiên cứu biện chứng cho thấy không có sự khác biệt hiệu quả dùng thuốc đối với những bệnh nhân thiếu máu cơ tim ổn định và bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước đó. Việc lựa chọn thuốc tối ưu phải dựa vào bệnh kèm theo, đáp ứng thuốc và giá thành. Thông thường, B-blocker và chẹn kênh Canxi có hiệu quả và giá thành thấp nên được ưu tiên sử dụng đầu tiên.

            Lựa chọn thuốc điều trị:

·        Những bệnh nhân có tiền căn suyễn hoặc đợt cấp COPD, thì ức chế beta thường là chống chỉ định (kể cả ức chế beta chọn lọc), chẹn kệnh canxi và nitrate là ưu tiên, ranolazine là lựa chọn thay thế. Ức chế beta được chỉ định cho bệnh nhân sau nhồi máu hoặc BN có tình trạng COPD mức độ nhẹ đến trung bình đã được kiểm soát.

·        Nifedipine tác dụng dài, amlodipine, nicardipine là các chẹn kệnh canxi được dùng khi bệnh nhân có rối loạn nút xoang, nhịp chậm xoang, block nhĩ thất nặng, khi mà ức chế beta và verapamil chỉ được sử dụng một cách rất thận trọng. Ở những bệnh nhân có bệnh lý nút xoang và dẫn truyền, ức chế beta và chẹn kênh canxi làm chậm nhịp chỉ được sử dụng khi bệnh nhân đã đặt máy tạo nhịp. Đối với những bệnh nhân có rối loạn nhịp không triệu chứng, nên sử dụng ức chế beta ISA (-) như pindolol.

·        Chẹn kênh canxi và nitrate tác dụng kéo dài được ưu tiên cho những bệnh nhân co thắt mạch vành (Prinzmetal); ức chế beta có thể làm tăng tình trạng đau ngực trên những bệnh nhân này.

·        Chẹn kênh Canxi ưu tiên hơn trên bệnh nhân có triệu chứng bệnh mạch máu ngoại biên, vì ức chế beta có thể gây co mạch sau đó do tác dụng dội.

·        Ức chế beta nên tránh sử dụng đối với bệnh nhân trầm cảm, và cần thận trọng khi sử dụng cho bệnh nhân giảm tình dục, khó ngủ, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, suy kiệt.

·        Giảm chức năng thất trái trung bình đến nặng giới hạn việc sử dụng thuốc nênức chế beta làm kéo dài đời sống và bảo tồn chức năng thất trái trên những bệnh nhân suy tim, sau nhồi máu. Nhiều nghiên cứu đã được chứng minh ức chế beta là thuốc hàng đầu điều trị cho bệnh nhân suy tim, cùng với ACEI, lợi tiểu, digitalis. Nếu như không đáp ứng ức chế và nitrate, có thể sử dụng thêm amlodipine. Ranolazine cũng là lựa chọn cho những bệnh nhân này. Tránh dùng verapamil, nifedipine, và diltiazem ở BN suy tim có EF giảm.

·        Bệnh nhân tăng huyết áp dung nạp tốt với cả ức chế beta và chẹn kênh canxi vì 2 thuốc này đều có tác dụng hạ áp. Tuy nhiên, ức chế beta thường được ưu tiên hơn, và nên kèm theo ACEI cho hầu hết bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có tăng huyết áp.

II.3.2 Phối hợp thuốc:

·        Phối hợp nhiều thuốc được sử dụng rộng rãi để kiểm soát tình trạng đau ngực, các lựa chọn bao gồm ức chế beta, chẹn kênh canxi, nitrate tác dụng dài, hoặc mới hơn là ranolazine đặc biệt hữu dụng khi tình trạng nhịp tim, huyết áp, chức năng thất trái giới hạn sử dụng các thuốc trước đó.

·        Cần tránh phối hợp ức chế beta và chẹn kênh canxi non DHP với những bệnh nhân giảm chức năng thất trái trung bình đến nặng, nhịp chậm xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất. Tác dụng phụ co thắt mạch máu thường không đáng kể khi phối hợp chẹn kênh canxi với ức chế beta liều thấp, nhưng ngược lại với liều cao. Và nếu phải phối hợp với ức chế beta liều cao thì ưu tiên dùng amlodipine một cách thận trọng.

·        Ranolazine sử dụng khi không dung nạp các thuốc khác. Phối hợp dihydropyridine và nitrate tác dụng dài (không kèm b-blocker) không phải là tốt nhất vì cả 2 đều là thuốc giãn mạch.

·        Việc phối hợp thuốc để kiểm soát tình trạng đau ngực có thể bắt đầu bằng 2 hoặc 3 thuốc hoặc phối hợp những thuốc lựa chọn hàng đầu và hàng thứ 2. Sơ đồ sau đây giúp chúng ta hình dung được các bước trong tiếp cận BN đau ngực

Hình 1: Sơ đồ hướng dẫn sử dụng thuốc ở BN ĐTNOĐ

III. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VÀ CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG:

III.1. Rối loạn lipid máu:

–          Những bệnh nhân có bệnh mạch vành có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch, do vậy nên điều chỉnh lipid máu bằng statins. LDL mục tiêu dưới 1.8 mmol/L (70 mg/dL) hoặc giảm >50% LDL-C khi mục tiêu không khó đạt. Ở hầu hết các bệnh nhân, dùng duy nhất 1 statin là đủ. Nghiên cứu trên 170.000 bệnh nhân trong 26 nghiên cứu ngẫu nhiên, statins cho thấy giảm 20% đột tử tim mạch và giảm 10% tử vong chung khi giảm 1.0 mmol/L cholesterol.

–          Những thuốc khác như fibrates, nhóm resin, niacin, ezetimibe có thể làmgiảm cholesterol nhưng không có bằng chứng rõ ràng có thể cải thiện các biến cố tim mạch. Thuốc ức chế PCSK9 là một nhóm thuốc mới giảm LDL-C lên đến 60%, cả với sử dụng đơn độc hay phối hợp với statin, và đã cho thấy có những bằng chứng ban đầu giảm biến cố tim mạch.

III.2. Tăng huyết áp:

–          Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh mạch vành. Huyết áp mục tiêu: huyết áp tâm thu <140 mmHg và tâm trương <90 mmHg. Một nghiên cứu phân tích sổ bộ trên những bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình cho thấy điều chỉnh huyết áp giúp làm giảm biến cố tim mạch xuống 16%.

III.3. Béo phì và thừa cân:

–          Béo phì có liên quan đến tăng nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong chung. Không có nhiều dữ liệu về việc giảm cân ảnh hưởng đến bệnh lý mạch vành. Một nghiên cứu lớn cho thấy người béo phì thực hiện phẫu thuật giảm cân làm giảm rõ rệt biến cố tim mạch so với nhóm không điều trị.

–          Những người thừa cân, béo phì cần giảm cân để giảm huyết áp, giảm lipid máu, và giảm nguy cơ mắc đái tháo đường type 2, đồng thời giảm nguy cơ tim mạch. Ăn kiêng, tập luyện thể dục, thay đổi lối sống là hướng điều trị chính, nhưng có nhiều trường hợp cần điều trị thuốc và phẫu thuật giảm cân.

III.4. Tiểu đường:

–          Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ rất cao. Kiểm soát đường huyết tốt giảm các biến chứng mạch máu nhỏ, mạch máu lớn bao gồm mạch vành. Các khuyến cáo khuyên nên tiếp cận theo cá thể với mức HbA1c mục tiêu theo tuổi, theo thể trạng bệnh nhân, theo những bệnh nhân có BMV và theo thời gian phát hiện đái tháo đường. Mức HbA1c mục tiêu < 7.0% (53 mmol/mol) được khuyến cáo để giảm nguy cơ mạch vành và các biến chứng mạch máu nhỏ đối với cả đái tháo đường típ 1 và típ 2. Giảm cân, tập thể dục thường xuyên, kiểm soát huyết áp và lipid máu rất quan trọng đối với tất cả bệnh nhân đái tháo đường kèm theo bệnh mạch vành. Trên bệnh nhân đái tháo đường kèm theo bệnh mạch vành, điều trị thuốc SGLT-2 làm giảm tử vong tim mạch và tử vong chung cũng như biến cố tim mạch, nên SGLT-2 nên được sử dụng điều trị sớm trên bệnh nhân nhóm trên.

III.5. Bệnh thận mạn:

–          Những bệnh nhân có bệnh lý thận mạn có nguy cơ cao. Cần kiểm soát yếu tố nguy cơ, huyết áp mục tiêu, và lipid máu.

III.6. Hút thuốc lá:

–          Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh mạch vành. Ngưng thuốc lá có ảnh hưởng tốt làm giảm nguy cơ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim trước đó. Nên bắt buộc bỏ thuốc lá (bao gồm cả hút thuốc lá thụ động) trên tất cả các bệnh nhân, có thể cần các phương thức hỗ trợ. Có thể sử dụng phương thức thay thế nicotine, bupropion hoặc varenicline sử dụng để giúp cai nicotine. Những cách thức khác như: nhai kẹo cao su, miếng dán nicotine, xịt mũi, viên uống thì hiệu quả và an toàn đối với bệnh nhân có bệnh mạch vành.

III.7. Trầm cảm:

–          Trầm cảm cũng là bệnh kèm theo bệnh nhân có bệnh bệnh mạch vành cũng như sau nhồi máu cơ tim. Nhiều nghiên cứu quan sát cho thấy có mối liên hệ giữa trầm cảm và biến cố tim mạch, trầm cảm khiến các cơn đau ngực nhiều hơn và chất lượng sống giảm. Không có bằng chứng rõ ràng với việc điều trị bằng thuốc chống trầm cảm và liệu pháp tâm lý làm cải thiện các biến cố tim mạch. Sertraline, citalopram, mirtazapine có hiệu quả và an toàn để điều trị trầm cảm trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp cũng như sau nhồi máu cơ tim.

–          Bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định chịu đựng stress tâm lý cao. BN này cần điều trị làm giảm stress và lo lắng nhưng không có bằng chứng làm giảm các nguy cơ tim mạch.

III.8. Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

–          Hoạt hóa và kết dính tiểu cầu được nghĩ là yếu tố chính trong đáp ứng tạo huyết khối khi mảng xơ vữa bong tróc, vì vậy rất hợp lý khi dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu sẽ làm giảm tỷ lệ của hội chứng vành cấp ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định.

–          Thuốc chống kết tập tiểu cầu được dùng rộng rãi nhất là ASA. Liều ASA 75-150 mg/ngày có hiệu quả tương đương với liều cao hơn, và có nguy cơ xuất huyết thấp hơn. Tác dụng của ASA liều thấp hơn 75 mg/ngày ít có bằng chứng rõ ràng.Các thuốc chống kết tập tiểu cầu thường gặp khác là Clopidogrel, Prasugrel và Ticagrelor (cùng cơ chế tác dụng ức chế P2Y12). Trong 3 thuốc này, chỉ Clopidogrel đã được thử nghiệm trên bệnh mạch vành mạn.Thử nghiệm CAPRIE cho thấy lợi ích chung của Clopidogrel nhiều hơn ASA trong việc giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiền sử NMCT, đột quỵ hay bệnh mạch máu ngoại biên.Phần lợi ích nhiều hơn này của Clopidogrel so với ASA khá nhỏ, và lợi ích tăng nhiều chủ yếutrong nhóm bệnh mạch máu ngoại biên. Prasugrel và Ticagrelor có thể ức chế tiểu cầu mạnh hơn và làm giảm biến cố tim mạch hơn Clopidogrel khi dùng chung với ASA trong hội chứng vành cấp, nhưng chưa có thử nghiệm lâm sàng nào đánh giá hiệu quả của Prasugrel và Ticagrelor trong bệnh mạch vành mạn.

–          Điều trị chống kết tập tiểu cầu kép có thể có ích ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, nhưng không thể khuyến cáo sử dụng ở tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành mạn ở mọi giai đoạn.

–          Đáp ứng với điều trị chống kết tập tiểu cầu thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, điều này càng rõ ràng hơn ở bệnh nhân dùng Clopidogrel. Tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành mạn nên dùng ASA. Clopidogrel là lựa chọn thay thế khi dị ứng với ASA. Dùng chống kết tập tiểu cầu kép có thể ích lợi ở một số bệnh nhân nguy cơ cao, nhưng không nên khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân bệnh mạch vành mạn.

III.9. Ức chế men chuyển:

–          ACEI ức chế sự co thắt mạch máu thông qua việc ức chế sự hoạt động của men chuyển angiotensin I thành angiotensin II. ACEI chia là 3 nhóm nhỏ: nhóm sulphhydryl có captopril; nhóm decarboxylase có enalapril, lisinopril; nhóm phosphonate có fosinopril. Ngoài captopril và enalapril, các thuốc khác là tiền chất. Nghiên cứu khả năng qua hàng rào máu não trên chuột, ACEI chia làm 2 nhóm: nhóm qua được hàng rào máu não gồm: captopril, fosinopril, lisinopril, perindopril, ramipril, trandolapril; nhóm không qua được hàng rào máu não gồm: benazepril, enalapril, moexapril, quinapril.

–          Chống chỉ định của ACEI bao gồm mang thai, tiền căn phù hoặc suy thận cấp sau khi sử dụng ACEI, và huyết áp thấp. Tụt huyết áp cũng thường xảy ra khi sử dụng ACEI phối hợp với các thuốc giãn mạch khác: nitrate, b-blocker, đặc biệt trên người có phân xuất tống máu giảm. Trong khi hầu hết người suy thận mạn giai đoạn đầu dung nạp tốt với ACEI, nhưng nếu creatinine máu > 220 umol/L (>2.5 mg/dL) là chống chỉ định ACEI hoặc cần theo dõi sát nếu dùng ACEI trước đó. Tác dụng phụ thường gặp nhất đối với ACEI là ho khan.

–          Tất cả bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định nên được điều trị dùng thuốc. Người có đái tháo đường, tăng huyết áp, tiểu đạm, suy thận mạn, giảm chức năng thất trái (phân suất tống máu < 40%) và có tiền căn nhồi máu cơ tim cần được điều trị với ACEI.

IV. Điều trị các tình huống đặc biệt:

IV.1. Đau thắt ngực ổn định và huyết áp:

–          ACEI/ARB giúp cải thiện tiên lượng bệnh, bên cạnh đó chẹn kênh canxi CCB, ức chế beta, nitrate tác dụng kéo dài làm giảm triệu chứng. Tuy nhiên cần nhớ rằng ACEI/ARB cũng như CCB, ức chế betacó tác dụng lên hạ huyết áp. Đó là 4 trong 5 nhóm thuốc hạ huyết áp được ESC/ESH công nhận. Vì thế sẽ là phù hợp khi sử dụng nếu bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp kèm theo.

–          Câu hỏi được đặt ra sẽ như thế nào nếu bệnh nhân có tình trạng huyết áp thấp? Huyết áp thấp có thể gây nên các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có đau thắt ngực ổn định, thể hiện qua đường cong – J (biểu hiện cho sự tăng phân suất tống máu trong khi huyết áp tụt). Mặc dù vẫn chưa có một mức huyết áp thấp chắc chắn nào để khẳng định gây nên tình trạng biến cố tim mạch, tuy vậy có thể dùng mức ngưỡng 120 mmHg huyết áp tâm thu như là giá trị tham khảo. Gần đây, nghiên cứu CLARIFY trên 22672 bệnh nhân có BMV mạn ổn định cho thấy huyết áp < 120/70 mmHg tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Thêm vào đó, tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim khi huyết áp tâm thu < 120-130 trên những người có tiền căn bệnh tim mạch. Nghiên cứu SPRINT, huyết áp tâm thu <120 mmHg làm tăng các tác dụng phụ của thuốc như hạ huyết áp, ngất, rối loạn điện giải, tổn thương thận cấp, trong khi không có lợi ích cải thiện biến cố tim mạch và tử vong. Đối với bệnh nhân BMV mạn ổn định có huyết áp tâm thu < 120 mmHg nên hạn chế sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực gây hạ áp, thay vào đó nên sử dụng các thuốc chống đau thắt ngực ít ảnh hưởng đến huyết áp.

IV.2. Đau thắt ngực ổn định và nhịp tim:

–          Có rất nhiều bằng chứng cho thấy rằng việc tăng nhịp tim trên BN BMV mạn ổn định làm tăng nhu cầu oxi cơ tim, gây nên thiếu máu cơ tim và triệu chứng đau ngực. Guildline ESC khuyến cáo sử dụng ức chế beta, ivabradine, non-DHP CCBs để làm giảm nhịp tim. Tuy nhiên nên nhớ rằng giảm nhịp tim quá mức có thể gây nên các triệu chứng giảm tưới máu và cũng làm tăng tỉ lệ rung nhĩ. Sau nghiên cứu SIGNIFY, có sự tăng rõ rệt tỉ lệ biến cố tim mạch và rung nhĩ trên những người giảm nhịp tim quá mức. Mức ngưỡng nhịp tim gần đây được chấp thuận là 60 lần/phút (ngoại trừ Ivabradin không được sử dụng ban đầu khi nhịp tim <70 lần/phút). Đối với những bệnh nhân có nhịp tim <60 lần/phút thì không cần sử dụng thuốc chậm nhịp tim hoặc chỉ sử dụng liều tối thiểu.

Hình 2: điều trị cá nhân dựa trên bệnh kèm theo và yếu tố nguy cơ
            * phân suất tống máu bảo tồn; ** nhịp tim > 70 lần/ phút

IV.3. Đau thắt ngực ổn định và đái tháo đường:

–          Khoảng 33% bệnh nhân đau thặt ngực ổn định CAD có đái tháo đường, điều này làm dẫn đến những biến cố tim mạch và tình trạng thiếu máu nặng hơn (cả có triệu chứng và im lặng). Thuốc điều trị cần có ảnh hưởng lên chuyển hóa đường huyết tốt. Ranoazine là thuốc chống đau ngực có nhiều tác dụng như làm giảm HbA1c. Trong một nghiên cứu bệnh chứng, ranoazine làm giảm HbA1c < 7% cao hơn so với nhóm chứng.  Việc sử dụng ức chế beta có nguy cơ làm rối loạn đường huyết. Có vẻ như là tác dụng trên chủ yếu ở nhóm ức chế betakhông gây giãn mạch. Đối với nhóm ức chế betagây giãn mạch có tác dụng làm tăng nhạy cảm insulin và không tăng nồng độ lipid máu. Có nhiều dữ liệu ủng hộ việc sử dụng trimetazidine, liều 20 mg/ngày trong 2 tuần trong một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy làm giảm nhanh lượng đường huyết máu, tuy nhiên nghiên cứu này có số lượng bệnh nhân tham gia thấp.

–          Vì thế, ranolazine hay ức chế beta giãn mạch tác động lên chuyển hóa tốt, ivabradine, nicorandil, CCBs và trimetazidine tác động lên chuyển hóa mức trung bình, nên được sử dụng trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có đái tháo đường nhằm điều trị triệu chứng.

IV.4. Đau thắt ngực ổn định và chức năng thất trái giảm:

–          Khoảng 70% bệnh nhân suy tim với chức năng thất trái giảm có tình trạng đau thắt ngực ổn định, và việc điều trị thuốc không chỉ giảm số cơn đau ngực mà còn để cải thiện tiên lượng.

–          Ức chế beta nhằm giảm triệu chứng đau ngực, làm chậm tiến trình suy tim, làm giảm số lần nhập viện vì suy tim, và cải thiện tiên lượng. Ivabradine điều trị triệu chứng, giảm số lần nhập viện vì suy tim, cải thiện tiên lượng chung. Trong nghiên cứu BEAUTIFUL, đối với những bệnh nhân EF < 40% sử dụng ivabradine giảm tỉ lê tử vong có và không liên quan đến nhồi máu cơ tim vào khoảng 36%, và giảm nhu cầu tái đồng bộ cơ tim vào khoảng 30% trên những bệnh nhân có nhịp tim >70 lần/phút. Vì thế, sử dụng ức chế betavà/hoặc ivabradine để điều trị triệu chứng, giảm biến cố và tử vong tim mạch. Mặt khác, hydralazine/isosorbide dinitrate thay cho ACEI/ARB có thể dẫn tới các cơn đau thắt ngực nặng hơn. Sự an toàn khi dùng ranolazine đối với người suy tim và EF giảm là chưa chắc chắn, nên cần được sử dụng một cách thận trọng trọng. Nitrate có vai trò trong việc phối hợp làm giãn mạch, và điều trị đau ngực. Nicorandil và DHP CCBs an toàn với bệnh nhân suy tim có EF giảm.

IV.5. Đau thắt ngực ổn định và rung nhĩ:

–          Rung nhĩ có thể làm nặng lên tình trạng đau thắt ngực do làm tăng nhịp tim qua đó làm tăng nhu cầu oxi cơ tim. Ức chế betavà non- DHP CCBs nên được sử dụng, làm chậm nhịp tim, giảm đau ngực. Các thuốc này không chỉ giảm nhịp tim trong tình trạng cấp, mà còn kiểm soát nhịp lâu dài. Không được dùng Ivabradine để làm giảm nhịp tim đồng thời giảm đau thắt ngực vì thuốc không có tác dụng trên rung nhĩ. Chúng ta có thể sử dụng ranolazin để phòng ngừa rung nhĩ sau CABG. Trong một nghiên cứu quan sát trên 393 bệnh nhân đã CABG, ranolazine (1500mg trước thủ thuật, 1000mg 2 lần/ngày trong 10 – 14 ngày sau phẫu thuật) làm giảm tỉ lệ rung nhĩ sau CABG. Trong nghiên cứu phase 2, ranolazine 750 mg phối hợp liều thấp dronedarone 225 mg 2 lần/ngày làm giảm đáng kể tỉ lệ rung nhĩ.

IV.6. Đau ngực do sử dụng cocaine:

–          Cocaine là một trong những loại thuốc gây nghiện được sử dụng phổ biến và có liên quan đến một số biến chứng về tim mạch bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng LV và bóc tách động mạch chủ. Cocaine có thể gây thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim do một số cơ chế. Cocaine làm tăng nhu cầu oxy cơ tim bằng cách làm tăng nhịp tim, huyết áp và co bóp tim thông qua hoạt động giao cảm. Nó cũng có thể gây co thắt động mạch vành cũng như gây huyết khối bằng cách tăng các chất ức chế hoạt hóa plasminogen và kích thích sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu.

–          Bệnh nhân có đau ngực liên quan đến cocaine, đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cần được điều trị như là bệnh MV hoặc bệnh MV với một số sửa đổi. Những khuyến cáo này dựa trên các nghiên cứu về loạt bệnh, các nghiên cứu quan sát, các bằng chứng qua thông tim và các nghiên cứu trên động vật. Ở những bệnh nhân bị đau ngực do cocaine, các thuốcbenzodiazepine tiêm tĩnh mạch sẽ giúp giảm đau ngực và ổn định huyết động. Các thuốc chẹn beta không nên được sử dụng trong bối cảnh cấp tính do có nguy cơ tăng co thắt mạch vành. Việc đặt stent phủ thuốc cần được xem xét trong trường hợp BN không tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu kép.

–          Ngừng sử dụng cocaine có lẽ là chiến lược phòng ngừa thứ phát tốt nhất. Kiểm soát tích cực các YTNC khi có bằng chứng rõ ràng về NMCT hoặc xơ vữa động mạch. Việc sử dụng thuốc ức chế beta lâu dài có thể có lợi ở những bệnh nhân NMCT và rối loạn chức năng LV đã ngưng sử dụng cocaine, còn ở những bệnh nhân tiếp tục sử dụng cocaine, chỉ nên sử dụng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân có chỉ định mạnh nhất và từng trường hợp cụ thể.

V. KẾT LUẬN

                        Hiện nay mặc dù can thiệp tái thông mạch vành qua da hay bằng phẫu thuật đãrất phổ biến nhưng điều trị nội khoa bằng thuốc của bệnh lý mạch vành mạn hay cơn đau thắt ngực cũng giữ vai trò rất quan trọng. Song song với việc kiểm soát đau ngực bằng thuốc thì điều trị nội khoa các yếu tố đi kèm, kiểm soát huyết áp, điều chỉnh lipid máu cũng giúp tăng hiệu quả trong điều trị BMV mạn. Ngoài ra việc chú ý các tác dụng của thuốc, chống chỉ định trong lựa chọn điều trị hay phối hợp thuốc sớm là những vấn đề đáng quan tâm.

                        Kháng kết tập tiểu cầu đóng vai trò rất quan trọng trong phòng ngừa các biến cố tim mạch của BN có BMV mạn. Mặc dù các thuốc mới tuy chưa có nhiều bằng chứng và nghiên cứu nhưng chắc chắn trong tương lai sẽ mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh mạch vành mạn.

Tài liệu tham khảo:

1.    Simons.M & laham.RJ: New therapies for angina pectoris. Uptodate 2017.
2.    Joseph P. K & Julian M A al: Stable ischemic heart disease: Overview of care. Uptodate 2016
3.    Manolis S. K et al: Stable angina pectoris: which drugs or combinations to use in which patients. ESC Vol.15,N°8 – 21 Jun 2017
4.    Debjit C: Medical management of angina: treatment of associated conditions and the role of antiplatelet drugs. ESC Vol.15, N°10 – 12 Jul 2017.
5.    Montalescot.G et al: 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. EHJ 8/2013.
6.    Fihn.SD et al: 2012 ACCF/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Dianostic and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease. JACC. 2012. Vol 60. No 24.
7.    Stone. NJ et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adult. JACC 11/2013.
8.    Windecker.S et al: 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. ESC 8/2014.
9.    Boden.W et al: Weighing the Evidence for Decision Making about Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Stable Coronary Artery Disease. Circulation  2012. 125: 1827-1831.
10.    Patel.MR et al: ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT
2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update. JACC. 2012. Vol 59. No 9.
11.    Morrow.DA & Boden.WE: Stable ischemic heart disease. In Boow.RO et al”: Braunwalds heart disease. 9th 2012: 1210-1257.
12.    New.DE & Fox.KAA: Stable ischemic heart disesea/Chronic stable angina. In Anmant.EM: cardiovascular therapeutics. 4th 2013: 131-152.
13.    David B.P.: “Estimating the Likelihood of Significant Coronary Artery Disease”, The American Journal of Medicine. 1983, 7: 771-780.
14.    John Mancini. JB: “Canadian Cardiovascular Society Guideline for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Diseases”, Cannadian journal of cardiology, 2014 May 22, 1-57.
15.     de Lemos.JA: Chronic Coronary Artery Disease, A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2017.20: 280-301