Vai trò của siêu âm tim với sự tái đồng bộ trong suy tim

Sự tái đồng bộ tim, một sự phát triển đáng kể, được biết trong 10 năm gần đây. Khái niệm này, đựơc áp dụng lần đầu tiên ở người năm 1994, đã chứng tỏ rằng sự kích thích hai buồng thất của tim cải thiện những triệu chứng

Sự tái đồng bộ tim, một sự phát triển đáng kể, được biết trong 10 năm gần đây. Khái niệm này, đựơc áp dụng lần đầu tiên ở người năm 1994, đã chứng tỏ rằng sự kích thích hai buồng thất của tim cải thiện những triệu chứng, chất lượng sống và tỉ lệ tử vong-bệnh tật ở những bệnh nhân có suy tim nặng trơ với điều trị nội khoa, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái và có những rối loạn dẫn truyền trong thất. Những khuyến cáo gần đây của Mỹ (1) và Châu Âu (2) đã chấp thuận sự tái đồng bộ tim ở những bệnh nhân với suy tim  trơ với điều trị nội khoa lý tưởng (loại III và IV theo phân loại NYHA) có phân suất tống máu £ 35%, đường kính thất Trái cuối tâm trương dãn ³ 55 mm và thời gian QRS trên ECG bề mặt > 120 ms là có làm giảm bệnh tật (IA) và tử vong (IB).

Quả vậy, nghiên cứu CARE-HF (3) đã cho thấy rằng sự tái đồng bộ tim phối hợp với điều trị nội khoa làm giảm tử vong toàn bộ 37% qua theo dõi trung bình 29 tháng. Đồng thời có một sự giảm đáng kể tử vong tim mạch, sự nhập viện do suy tim cũng như hiệu quả rất tốt trên sự tái cấu trúc thất trái, sự thuận lợi này gia tăng theo thời gian (4). Và những phân tích về kinh tế y khoa đã chứng minh rằng sự tái đồng bộ tim có tỉ lệ giá cả/hiệu quả thuận lợi (5-8).

Sự chọn lựa loại dụng cụ (máy kích thích hay máy khử rung nhĩ-hai thất) vẫn còn là một vấn đề mấu chốt trong thực hành hàng ngày. Nếu những nghiên cứu lượng giá về máy phá rung tự động cấy được đã chứng minh thành công của nó ở bệnh nhân suy tim trong phòng ngừa tiên phát và thứ phát (nghiên cứu MADIT, MADIT II và nhất là nghiên cứu SCD-HeFT (9-11)), dường như không hợp lý cho việc đặt một cách hệ thống cho tất cả các  bệnh nhân một máy khử rung hai buồng thất. Thật vậy. phải tính đến tuổi những bệnh nhân cũng như những bệnh tật đi kèm.

Những nghiên cứu tiền cứu và ngẫu nhiên đã xuất bản cho đến hiện tại, tất cả được định nghĩa như là sự hiện diện của mất đồng bộ tim với QRS rộng 120 – 150 ms trên ECG bề mặt. Ngày nay giá trị được đề cập trong trong các khuyến cáo ở các nước tiến bộ là QRS ³ 120 ms. Không có nghiên cứu tiền cứu và ngẫu nhiên nào ngoài CARE-HF đã đề nghị siêu âm tim như dụng cụ chẩn đoán của mất đồng bộ tim khi những bệnh nhân có QRS rộng 120 – 150 ms. Không may là chỉ có 8% những bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu CARE-HF đủ tiêu chuẩn siêu âm này.

Chỉ dựa trên tiêu chuẩn điện học của sự mất đồng bộ tim, những nghiên cứu lâm sàng khác nhau (12-14) đã cho thấy rằng một tỉ lệ gia tăng ổn định của người không đáp ứng với sự tái đồng bộ khoảng 30%. Một trong những giả thuyết sâu xa hơn là không luôn luôn có một sự tương quan hẹp giữa không đồng bộ điện học và không đồng bộ cơ học, vì vậy điều này lý giải cho sự tìm kiếm những thông số thích hợp hơn của sự mất đồng bộ tim để mà lý tưởng hoá sự chọn lựa những ứng cử viên cho sự tái đồng bộ tim.

Rất nhiều nghiên cứu về siêu âm tim được thực hiện cho thấy siêu âm tim bổ sung ECG cho phép chọn lựa những bệnh nhân tốt hơn. Những bệnh nhân được kể đến luôn có QRS > 120 ms, những nghiên cứu về cơ học này đã đưa đến đề xuất của nhiều thông số hoặc nhiều tíêp cận siêu âm tim để mà lượng giá tốt hơn sự mất đồng bộ “cơ học”.

Tuy nhiên, phải nhấn mạnh rằng cho đến hiện tại, chưa có  nghiên cứu được xuất bản nào được trình bày để được hợp thức hoá những thông số của siêu âm tim. Vì vậy, chỉ định của đặt máy tái đồng bộ tim ngày nay vẩn còn dựa nhiều nhất là sự rộng của QRS.

Những kỹ thuật hình ảnh khác đã được đề xuất để lượng giá một cách thích hợp hơn sự không đồng bộ tim. Khởi đầu là những kỹ thuật xạ ký đựợc sử dụng, hiện không còn được thực hành lâm sàng nữa. Hình ảnh của cộng hưởng từ là một công cụ hứa hẹn nhiều như nó đã được chứng minh trong những nghiên cứu của kinh nghiệm (15,16) và lâm sàng (17) . Tuy nhiên, kỹ thuật hình ảnh này đụng phải những giới hạn của việc tiến hành nó và sự khó khăn thực hiện sau đặt một máy kích thích hay máy khử rung.

Ngày nay, siêu âm tim dường như là một công cụ thú vị hơn bởi do sự trải rộng của nó và những sự phát triễn về kỹ thuật của nó gần đây để chọn lọc những bệnh nhân, nhưng để lý tưởng chương trình thì thường những máy này phức tạp. Trong bài này chúng tôi xem xét vai trò của kỹ thuật của hình ảnh siêu âm tim lượng giá sự không đồng bộ tim.

Trước tiên, nhắc lại sự co bóp thất trái phụ thuộc vào ba lớp mà có ba chức năng tương đối khác biệt:

Những lớp dưới nội mạc tim: tương ứng với sự co bóp theo chiều dọc, từ đáy về phía mỏm thất trái. Những lớp này nhạy cảm nhất với thiếu máu cục bộ cơ tim.

Những lớp giữa: tương ứng với sự co bóp xiên hoặc ngang, sự co bóp từ bên ngoài vào phía bên trong của buồng thất trái.

Những lớp thượng tâm mạc: tương ứng với sự dịch chuyển xoắn. Có một sự di chuyển theo chiều kim đồng hồ ở phần đáy và ngựơc chiều kim đồng hồ ở phần mỏm.

Ở đây chúng tôi đưa ra những thông số về siêu âm đã được sử dụng trong các nghiên cứu đã đề cập ở trên, tuy nhiên cần nhấn mạnh rằng chưa đựơc hợp thức hoá trong các khuyến cáo.

Siêu âm tim

Trước khi chuyển qua sử dụng các công cụ để tính sự mất đồng bộ, nên thực hiện một siêu âm tim hoàn chỉnh. Những đường kính các tâm thất, phân suất tống máu và những áp lực đổ đầy được lượng giá kỹ lưỡng. Nghiên cứu về sự mất đồng bộ phải được thực hiện ở bệnh nhân bình thể tích và không ở trong giai đoạn mất bù.

Đầu tiên, siêu âm tim tìm kiếm:

– Sự không đồng bộ nhĩ – thất (hình 1) ghi nhận bằng một sự đổ đầy thất: một thời gian của dòng qua van hai lá < 40% của RR.

– Và một sự không đồng bộ cơ học trong việc xem sự co bóp, vận động vùng thất trái trong hình ảnh quy ước thông thường.

– Trong một số trường hợp, sự hiện diện của một cân bằng bất thường của mỏm tim chứng minh một sự không đồng bộ của co bóp là hiện diện, nhưng việc phân tích này chỉ giới hạn về sự đánh giá định tính.  Mắt của chúng ta là giới hạn và chỉ cho phép lượng giá một sự chậm trễ của sự co bóp của một đoạn cơ tim này so với một đoạn khác chỉ khi > 90 ms. Có thể sử dụng chất cản âm để sự phát hiện tốt hơn nội tâm mạc cho cách tìm kiếm sự không đồng bộ này. Nhưng những sự chậm trễ của co bóp được tìm thấy thường < 65 ms, vì vậy không thể nhìn thấy bằng mắt thường (18).

Hình 1: Không đồng bộ nhĩ – thất : đổ đầy thất trái < 40% của RR

Sự không đồng bộ liên thất

Đo lường một cách hệ thống trong bệnh cảnh của một suy tim, thời kỳ tiền tống máu động mạch chủ (mặt cắt mỏm 5 buồng) và thời kỳ tiền tống máu động mạch phổi (mặt cắt cạnh ức trục ngang). Một sự khác biệt giữa hai thời kỳ tiền tống máu này (thời gian lệch giữa hai thất) > 40 ms chỉ ra sự hiện diện của một sự không đồng bộ liên thất (giữa hai thất) (hình 2 và hình 3).

Hình 2: Sự lệch thời gian liên thất cơ học (IVMD)

Hình 3: Đo lường những sự lệch thời gian tiền tống máu động mạch phổi và động mạch chủ. Nên lấy trung bình của ít nhất 3 giá trị để tránh sai số và tránh những thay đổi đơn giản do sự hô hấp

Sự không đồng bộ liên thất này, ngoài QRS rộng, là không tương đồng với những thông số lâm sàng, sinh học hoặc những thông số siêu âm tim khác. Lợi ích tiên lượng của sự không đồng bộ liên thất này đã được bàn luận và không tìm thấy trong tất cả các nghiên cứu. Trong khi đó, trong các phân tích hồi cứu CARE-HF hoặc MIRACLE (19), thì thời gian lệch liên thất dường như trở nên như một đánh dấu của sự đáp ứng với sự tái đồng bộ tim.

Sự kéo dài của thời gian tiền tống máu động mạch chủ là một thông số đơn giản cho phép đoán có sự hiện diện của một sự không đồng bộ trong thất trái. Ngưỡng giá trị để xác định một sự không đồng bộ trong thất trái là 140ms (hình 2) (20).

Ở hình ảnh “cổ điển” (“classique”), chúng ta lượng giá sự hiện diện của một ‘cưỡi ngựa” (“chevauchement”) hoặc đè lên nhau (overlap) giữa tâm thu và tâm trương : (A) thời kỳ giữa sự khởi đầu của QRS và đỉnh của sự co bóp của thành bên  được đo trên TM, cũng như là (B) thời kỳ giữa sự khởi đầu của QRS và sự khởi đầu của sóng E trên phổ Doppler qua van hai lá. Nếu thời kỳ thứ nhất (A) dài hơn 1 giây, vậy thì có một sự “cưỡi ngựa” giữa tâm thu và tâm trương (hình 4 và hình 5).

Trên mặt cắt cạnh ức trục dọc và trục ngang, chúng ta có thể sử dụng TM để đo lường thời kỳ giữa đỉnh của sự co bóp vách liên thất và đỉnh của sự co bóp của thành sau (21,22).

Thời gian lệch này kéo dài chỉ ra sự hiện diện của một sự không đồng bộ trong thất trái theo hướng xiên. Nó đã được chứng minh rằng một sự lệch thời gian > 130 ms là một yếu tố dự đóan của sự đáp ứng với sự tái đồng bộ tim. Tiêu chuẩn này mô tả bởi Pitzalis và cs., thường khó để đo lường nhất là trong trường hợp thay đổi nặng chức năng thất trái hoặc di chứng của nhồi máu cơ tim (21). Có thể cải thiện tiêu chuẩn này bởi việc sử dụng hình ảnh Doppler tissulaire (đỏ/xanh), nhưng trong khi đó vẫn không áp dụng ở nhiều bệnh nhân (hình 6, 7 và 8).

Hình 8: Sự chuyển động thụ động của vách liên thất mà sự chuyển động này là dao động và bị ảnh hưởng bởi những áp lực thất phải phụ thuộc sự hô hấp, đôi khi đồng bộ với thành sau, và đôi khi không đồng bộ: tiêu chuẩn của Pitzalis không áp dụng được (mũi tên). Sự không đồng bộ xiên < 130 ms, sự chậm trễ của thành sau (tia dọc).

Mặt cắt từ mỏm, 4 buồng, 3 buồng và 2 buồng, chúng ta có thể đo lường sự không đồng bộ trong thất trái theo trục dọc bằng phương pháp Doppler pulsé hoặc tái tạo DTI.

Hai tiếp cận đã đựợc đề xuất và có thể được sử dụng như sau:

– Sự đo lường những thời gian lệch điện-cơ học xác định bởi thời gian lệch giữa sự khởi đầu của QRS và sự khởi đầu của sóng tâm thu trên Doppler pulsé tissulaire hoặc DTI; (hình 9-10)

Hình 9: Đo lường những sự lệch thời gian điện – cơ học bằng Doppler tissulaire pulsé

Hình 10: Đo lường những sự lệch thời gian điện – cơ học bằng Doppler tissulaire pulsé hoặc tái tạo. Tissue tracking: kiểu dịch chuyển.

– Sự đo lường những thời gian lệch điện-cơ học xác định bởi thời gian lệch giữa sự khởi đầu của QRS và đỉnh của sóng S trên Doppler tissulaire;

– Những thời gian lệch này được đo lường trên những thành cơ tim khác nhau: vách liên thất, thành bên, thành trước, thành sau… Việc sử dụng tiêu chuẩn của những thời gian lệch điện cơ học áp dụng cho thất trái, nhưng cũng dùng cho thất phải, Penicka và cộng sự đã có thể chứng tỏ rằng có thể cải thiện sự chọn lọc những bệnh nhân để có thể có lợi từ sự tái đồng bộ hai thất (hình 11) (23).

Hình 11: Doppler tissulaire: lệch thời gian điện – cơ học.

– Những tác giả này đã đo lường những thời gian lệch giữa QRS và sự khởi đầu của sóng “Sa” ở mức bờ tự do của thất phải, ở mức vách liên thất và ở mức vòng van hai lá của thành bên. Một thời gian lệch giữa hai thành thất trái > 60 ms cho phép dự đoán một sự cải thiện phân suất tống máu > 25% vào lúc 6 tháng. Thêm vào những lệch thời gian trong thất trái và bờ tự do của thất phải/bờ bên của vòng van hai lá, ngưỡng 102 ms đã cho phép dự đoán một sự đáp ứng dương tính với sự tái đồng bộ.

Làm thế nào đo lường những lệch thời gian điện – tâm thu?

Phương pháp được mô tả bởi Yu và cs rất dài và ít có khả năng áp dụng hàng ngày trừ khi với những máy móc hiện đại hơn để những phương pháp này được đo một cách tự động hoá. Nó bao gồm đo luờng những lệch thời gian điện – tâm thu trong những đoạn đáy và giữa của các thành bên, vách liên thất, thành trước vách, thành sau, thành trước và thành dưới. Nhìn chung thì độ lệch chuẩn của những lệch thời gian này là dự đoán sự thành công của sự kích thích hai thất nếu giá trị của nó > 31.4 ms (24,25,26,27,28).

Phương pháp thứ hai được đề xuất bởi Bax và cs bao gồm sự đo lường những lệch thời gian điện – tâm thu duy nhất trong đoạn đáy của vách liên thất và thành bên. Nếu sự khác biệt giữa hai lệch thời gian này > 65 ms, một sự kích thích hai thất sẽ có thể có lợi (trong dân số bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn của khuyến cáo và có QRS > 120 ms). Độ đặc hiệu của tiêu chuẩn là 92% theo báo cáo và dự đoán 15% sự cải thiện thể tích thất trái cuối tâm thu vào lúc 6 tháng theo dõi (hình 12-13) (25).

Hình 12: Có thể đặt 1, 2 hoặc 3 điểm trên vùng quan tâm của thành thất phải hoặc thất trái; sự lệch thời gian trong thất trái (nếu > 65 ms) là dự đoán của sự thành công của sự tái đồng bộ.

Hình 13: Sự dự đoán của sự giảm của thể tích cuối tâm thu  ≥ 15%.

Hình 14: Những giới hạn của Doppler tissulaire. Thường, có nhiều sóng S : nên dùng sóng nào để đo lường sự lệch thời gian điện – tâm thu ?

Cả hai phương pháp này dựa trên Doppler tissulaire. Sự đo lường có thể được làm trên Doppler tissulaire pulsé, thành cơ tim liên tiếp thành cơ tim, với lưu ý là nhịp tim không thay đổi hoặc trên Doppler tissulaire tái tạo 2D hoặc vẫn trên 3 phương diện cũng cho phép ghi lên trên cùng một hình ảnh những lệch thời gian giữa mỗi cái của các thành.

Trong khi đó, Doppler tissulaire có thể rất phức tạp để phân tích vì thường thay vì có một đỉnh “rõ” vào tâm thu thì có thể thấy hai hay ba và vì vậy trở nên khó biết được cái nào cần tính (hình 14). Hơn nữa, phải chắc rằng đỉnh mà chúng ta dùng để phân tích phải ở đúng thì tâm thu (lưu ý trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, sự di chuyển sau tâm thu rất thường gặp). Doppler tissulaire tái tạo có thể hữu ích trong trường hợp này vì nó cho khả năng ghi lại trên cùng một hình những đánh dấu của sự mở và sự đóng những van động mạch chủ và van hai lá.

Quan trọng cần lưu ý rằng sự đo lường những vận tốc không cho phép phân biệt một sự chuyển động thụ động với một sự chuyển động chủ động. Một đoạn của nhồi máu toàn bộ vô động sẽ “dịch chuyển” thụ động bởi những đoạn kề cận và rất có thể là sự đo lường những lệch thời gian trong một thành chỉ có những chuyển động thụ động không thích hợp trong sự dự đoán thành công hoặc không của một sự điều trị của sự kích thích để tái đồng bộ (29).

Vì vậy phải cần phụ thêm nghiên cứu những vận tốc đó với một sự phân tích những biến dạng vùng cơ tim (gọi là strain).

Phương pháp này thì phức tạp hơn, có các chi tiết và tiêu chuẩn của nghiên cứu sự không đồng bộ trong thất trái đơn giản và rất đặc hiệu. Sử dụng TM ở mặt cắt 4 buồng tại mỏm, có thể “làm một tia TM” trên vòng van hai lá bờ bên và vì vậy đo lường sự lệch thời gian giữa chân của QRS và sự tối đa của sự di chuyển của vòng van hai lá ở bờ bên. Doppler pulsé qua van hai lá được sử dụng để đo lường khoảng: “chân của QRS” – khởi đầu của sóng E. Bình thường, sự đo lường đầu tiên (TM) phải dưới một giây. Trong trường hợp ngựơc lại, là có một sự co bóp của thành bên khi van hai lá mở, đó là một sự “đè tâm thu – tâm trương” mà đánh dấu sự không đồng bộ (sự chậm trễ của sự co bóp của thành bên) (hình 4-5) (20).

TÓM LẠI

1. Siêu âm tim cho phép lượng giá những đường kính, những thể tích, phân suất tống máu, những áp lực đổ đầy và những bệnh van tim.

2. Sự không đồng bộ nhĩ thất không được quên. Nó dễ dàng đo lường và sự hiện diện của nó có thể có một sự tác động về chức năng và huyết động đáng kể (cũng phải nghĩ đến điều đó sau khi đặt máy). Vì vậy phải để ý đến thời gian của đổ đầy thất trái, có nghĩa là thời gian của dòng qua van hai lá, bình thường hơn 40% chu kỳ tim. Trong trường hợp ngựợc lại, sẽ hiện diện sự không đồng bộ nhĩ – thất (một khoảng PR có thể dài).

3. Sự không đồng bộ liên thất và sự không đồng bộ trong thất trái phải được tìm kiếm.

Tài liệu tham khảo:

1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. Circulation 2005; 112: 154-235.

2. Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1115-40.

3. Cleland JG et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Eng J Med 2005; 352: 1539-49.

4. Cleland JG et al. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase]. Eur Heart J 2006; 27 (16): 1928-32.

5. Calvert MJ, Freemantle N, Yao G et al. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial. Eur Heart J 2005; 26: 2681-8.

6. Feldman AM, de Lissovoy G Bristow MR et al. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization in the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2311-21.

7. Nichol G, Kaul P, Huszti E et al. Cost-effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2004; 121: 342-51.

8. Sanders G, Hlastky MA, Owens DK. Cost-effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators. N Eng J Med 2005; 353: 1471-80.

9. Moss AJ, Hall WJ, Cannon DS et al. Improved survival with implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Eng J Med 1996; 335: 1933-40.

10.  Moss AJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Eng J Med 2002; 877-83.

11.  Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Eng J Med 2002; 346: 877-83.

12.  Abraham WT. Cardiac resynchronization therapy: a review of clinical trials and criteria for identifying the appropriate patient. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (suppl 2): S30-7.

13.  Abraham WT et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Eng J Med 2002; 346 (24): 1845-53.

14.  Cazeau S et al. Cardiac resynchronization therapy. Europace 2004; 5 (Suppl 1): S42-8.

15.  Helm RH, Leclercq C, Faris OP et al. Cardiac dyssynchrony analysis using circumferential versus longitudinal strain: implications for assessing cardiac resynchronization. Circulation 2005; 111: 2760-7.

16.  Leclercq C, Faris O, Tunin R et al. Systolic improvement and mechanical resynchronization does not require electrical synchrony in the dilated failing heart with left bundle-branch block. Circulation 2002; 106: 1760-3.

17.  White JA, Yee R, Yuan X et al. Delayed enhancement magnetic resonance imaging predicts reponse to cardiac resynchronization therapy in patients with intraventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1953-60.

18.  Kvitting JP et al. How accurate is visual assessment of synchronicity in myocardial motion? An In vitro study with computer-simulated regional delay in myocardial motion: clinical implications for rest and stress echocardiography studies. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12 (9): 698-705.

19.  St John Sutton MG et al. Effect of cardiac resynchronization therapy on left ventricular size and function in chronic heart failure. Circulation 2003; 107: 1985-90.

20.  Cazeau S et al. Multisite stimulation for correction of cardiac asynchrony. Heart 2000; 84 (6): 579-81.

21.  Pitzalis MV et al. Ventricular asynchrony predicts a better outcome in patients with chronic heart failure receiving cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2005; 45 (1): 65-9.

22.  Pitzalis MV et al. Role of septal to posterior wall motion delay in cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): 596-7.

23.  Penicka M et al.  Improvement of left ventricular function after cardiac resynchronization therapy is predicted by tissue Doppler imaging echocardiography. Circulation 2004; 109 (8): 978-83.

24.  Bax JJ et al. Cardiac resynchronization therapy: Part 1-issues before device implantation. J Am Coll Cardiol 2005; 46 (12): 2153-67.

25.  Bax JJ et al. Left ventricular dyssynchrony predicts reponse and prognosis after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2004; 44 (9): 1834-40.

26.  Yu CM et al. Echocardiographic evaluation of cardiac dyssynchrony for predicting a favourable response to cardiac resynchronization therapy. Heart 2004; 90 (Suppl 6): vi17-22.

27.  Yu CM. New insight into left ventricular reverse remodeling after biventricular pacing therapy for heart failure. Congest Heart Fail 2003; 9 (5): 279-83; quiz 284-5.

28.  Yu CM et al. Left ventricular reverse remodeling but not clinical improvement predicts long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2005; 112 (11): 1580-6.

29.       Sutherland GR et al. Quantitation of left-ventricular asynergy by cardiac ultrasound. Am J Cardiol 2000; 86 (4A): 4G-9G.