Tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp động mạch thận

Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu. Nhập Bệnh Viện Tim Tâm Đức vì tăng huyết áp kháng trị (160-170/90-100 mmHg) với 3 loại thuốc huyết áp: Amlodipine 10 mg/ngày, Hydrochlorothiazide 25 mg/ ngày, Bisoprolol 5 mg/ngày.

Ca lâm sàng

– Bệnh nhân nữ 64 tuổi, tăng huyết áp, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu. Nhập Bệnh Viện Tim Tâm Đức vì tăng huyết áp kháng trị (160-170/90-100 mmHg) với 3 loại thuốc huyết áp: Amlodipine 10 mg/ngày, Hydrochlorothiazide 25 mg/ ngày, Bisoprolol 5 mg/ngày.

+ Creatinine máu: 126 µmol/L – eGFR: 37 ml/p/1.73m2; Protein niệu: 0.4g/24 giờ.

+ Kích thước thận phải: 41×99 mm, thận trái: 45×92 mm.

+ Chỉ số kháng trở thận (Renal Resistive Index(RRI)): RRI phải: 0.7, RRI trái: 0.65.

+ Siêu âm doppler màu: Hẹp khít động mạch thận hai bên.

+ Chúng tôi tiến hành chụp và đặt stent động mạch thận hai bên.

Theo dõi sau đặt stent động mạch thận 2 tháng: Huyết áp kiểm soát tốt( 120/80 mmHg) với 1 loại thuốc huyết áp (Perindopril 5 mg), Chức năng thận cải thiện: creatinine máu: 76 µmol/L – eGFR: 61 ml/p/1.73m2.

I. Tổng quan:

Hẹp động mạch thận do nhiều nguyên nhân khác nhau, có khác nhau về cơ chế sinh lý bệnh học, biểu hiện lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị. Hai dạng thường nhất của hẹp động mạch thận là: loạn sản cơ sợi (Fibromuscular Dysplasia (FMD)) và xơ vữa động mạch (Atherosclerosis Renal Artery Stenosis (ARAS)). Trong khi đó, các nguyên nhân do viêm mạch máu và bẩm sinh rất hiếm gặp. Loạn sản cơ sợi gây hẹp động mạch thận là bệnh ít gặp và chưa rõ nguyên nhân, xảy ra ở phụ nữ dưới 30 tuổi và thường ảnh hưởng đến mạch thận, cảnh, đùi. Hẹp động mạch thận 1 hoặc 2 bên trong loạn sản cơ sợi thường gây ra tăng huyết áp nhưng ít khi gây suy thận(1). Ngược lại, hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch ít khi gây tăng huyết áp nhưng thường kèm suy thận(2).

Tầm soát hẹp động mạch thận ở những người trên 65 tuổi bằng phương pháp siêu âm cho thấy hẹp động mạch thận có ý nghĩa là 6.8%(3). Nghiên cứu tầm soát hẹp động mạch thận ở bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu ngoại biên do xơ vữa và tăng huyết áp cho thấy tỉ lệ hẹp động mạch thận là 18-40%(4).

Vai trò của đặt stent ở bệnh nhân hẹp động mạch thận do xơ vữa là chủ đề tranh luận sôi nổi giữa những chuyên khoa khác nhau có liên quan(5,6). Các nhà can thiệp như: tim mạch can thiệp, X quang can thiệp, phẫu thuật mạch máu ủng hộ cho việc đặt stent, các nhà thận học ủng hộ cho điều trị nội khoa.

Chưa có nhiều nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên được thực hiện, vì vậy hướng dẫn điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa dựa trên những nghiên cứu hồi cứu và các trường hợp lâm sàng.

II.Biểu hiện lâm sàng của hẹp động mạch thận

Tăng huyết áp và các triệu chứng tim mạch

Tăng huyết áp xảy ra ở người trẻ < 30 tuổi (loạn sản cơ sợi) hoặc bắt đầu ở tuổi >55(xơ vữa động mạch), có tính chất kháng trị, tiến triển hoặc ác tính(2), những biểu hiện tim mạch thường xảy ra trong bệnh cảnh tăng huyết áp ác tính. Triệu chứng cổ điển là phù phổi thoáng qua (“flash” pulmonary edema) mà không phải là nguyên nhân từ hội chứng mạch vành cấp, bệnh van tim, đặc biệt nếu chức năng thất trái bình thường(7).

Triệu chứng ở thận

Thiếu máu thận có thể biểu hiện bằng suy thận cấp với tăng creatinine máu trong vòng 14 ngày sau khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, đây là dấu hiệu chỉ điểm của hẹp động mạch thận hai bên, tuy nhiên nó không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao(8). Những biểu hiện khác như suy thận mạn không rõ nguyên nhân, teo thận, khác biệt lớn kích thước giữa hai thận.

III. Chẩn đoán hẹp động mạch thận

Nếu biểu hiện lâm sàng nghi ngờ hẹp động mạch thận, tiếp cận hiện nay để chẩn đoán là: siêu âm doppler, chụp mạch bằng cộng hưởng từ (MRA), chụp mạch bằng CT (CTA). Chụp mạch thận xâm lấn đôi khi cần thực hiện để xác định chẩn đoán, nguyên nhân, các bất thương giải phẫu động mạch thận như: hai nhánh nuôi, nhánh phụ, hay động mạch thận lệch hướng, tìm bệnh động mạch chủ, thận đồ. Có khoảng 30% bệnh nhân có bất thường giải phẫu động mạch thận (Hình 1)

IV. Tái tưới máu động mạch thận

Chỉ định đặt stent động mạch thận theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2005 (Bảng 1):

+ Tăng huyết áp: Chỉ định Class IIa, mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu ở bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm tăng huyết áp kháng trị, tiến triển hoặc ác tính.

+ Bảo tồn chức năng thận: Chỉ định Class IIa, mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu động mạch thận ở bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm suy thận tiến triển có hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp 1 bên ở bệnh nhân có thận độc nhất hoặc 1 thận chức năng.

+ Suy tim, phù phổi: Chỉ định Class I, mức độ bằng chứng B. Chỉ định tái tưới máu động mạch thận ở bệnh nhân hẹp động mạch thận có ý nghĩa kèm suy tim xung huyết tái đi tái lại không rõ nguyên nhân hoặc phù phổi không rõ nguyên nhân.

Những nghiên cứu lâm sàng gần đây cho thấy nghi ngờ về cải thiện huyết áp và chức năng thận sau đặt stent động mạch thận. Vì vậy, đánh giá chính xác tình trạng suy thận và tăng huyết áp trước khi quyết định đặt stent động mạch thận là hết sức cần thiết.

IV.1. Liên quan giữa hẹp động mạch thận và rối loạn chức năng thận (Hình 2):

Khi hẹp động mạch thận và rối loạn chức năng thận không do thiếu máu thận cùng tồn tại, chức năng thận có thể không cải thiện sau khi tái tưới máu động mạch thận(4,9). Đánh giá lâm sàng bệnh thận bao gồm: creatinin máu, phân tích nước tiểu, siêu âm đánh giá kích thước thận và chỉ số kháng trở (Renal Resistive Index (RRI)) (Bảng 2). Không có 1 chỉ số duy nhất nào tiên đoán tuyệt đối kết quả tái tưới máu thận(10). Bệnh thận nặng khi protein niệu > 1g/24 giờ, chỉ số kháng trở(RRI)>0.8, chiều dài thận <10 cm. Creatinin máu là biện pháp thường nhất để đánh giá chức năng thận nhưng nó rất hạn chế trong phân biệt bệnh nhu mô thận và thiếu máu thận gây suy thận.

Hình 2.Sơ đồ chức năng lọc của thận. Chức năng lọc của thận ảnh hưởng bởi lượng máu đến (hẹp động mạch thận, thiếu máu thận), khả năng lọc của thận (bệnh nhu mô thận), lượng máu đi từ thận (hẹp tĩnh mạch thận), rối loạn chức năng thu thập (nghẽn đường niệu).

Bảng 2. Đánh giá lâm sàng bệnh nhu mô thận
Yếu tố	Giải thích
Creatinine máu   Protein niệu   Kích thước thận   Chỉ số kháng trở thận (RRI)   Chụp mạch thận   Sinh thiết thận	Dễ thực hiện và rẻ tiền. Ít nhạy trong đánh giá mức độ suy thận, không tin cậy trong phân biệt giữa bệnh nhu mô thận và thiếu máu thận. Dễ thực hiện và rẻ tiền. Protein niệu>= 1g/24 giờ là bằng chứng tin cậy bệnh thận, nhưng protein niệu ít hơn thì ít tin cậy. Chiều dài thận 10-12 cm nói chung là tốt. Chiều dài thận <= 6cm là bằng chứng tổn thương thận không hồi phục(teo thận) RRI<0.7 là bằng chứng tốt, thận có thể hồi phục.Mặc dù RRI>0.8 là bằng chứng của bệnh nhu mô thận, nhưng không nên dùng duy nhất chỉ số này đánh giá khả năng không hồi phục chức năng thận sau tái tưới máu động mạch thận. Dòng máu ở vỏ thận bảo tồn và không có bệnh vi mạch máu trong thận là bằng chứng rối loạn chức năng thận có thể hồi phục. Dòng máu ở vỏ thận kém và có bệnh vi mạch máu trong thận lan tỏa là bằng chứng rối loạn chức năng thận nặng. Chắc chắn trong xác định mô học bệnh thận nhưng ít thực hiện trên lâm sàng.

Có những phương pháp xâm lấn và không xâm lấn đánh giá thiếu máu thận (Bảng 3): Xạ hình thận với technetium-labeled pentetic acid (99MTc-DTPA) và 125I-Iothalamate có thể đánh giá phân xuất dòng máu thận, độ thanh thải (GFR) toàn bộ hay mỗi thận(11-13). Mức độ nặng của hẹp mạch thận trên hình ảnh chụp động mạch thận đánh giá bằng mắt thường hoặc đo bằng máy ít tương ứng với thay đổi huyết động qua chỗ hẹp(14). Sử dụng ống thông nhỏ (<=5french) hoặc dây đo áp lực (Pressure wire) đo chênh áp qua chỗ hẹp >20 mmHg được xem là hẹp có ý nghĩa(15). Đo phân xuất dự trữ dòng máu thận (FFR) <0.8 xem như hẹp có ý nghĩa(14,16). Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) đánh giá mức độ hẹp, kích thước mạch máu thận, hướng dẫn thủ thuật đặt stent(17).

Bảng 3. Đánh giá lâm sàng của tưới máu thận và thiếu máu thận

Đánh giá dòng máu thận bằng phương pháp không xâm lấn Đo độ thanh thải toàn bộ hai thận bằng 125I-Iothalamate Đo độ thanh thải mỗi thận hoặc toàn bộ bằng Technetium-labeled pentetic acid (99MTc-DTPA)

Đánh giá xâm lấn hẹp động mạch thận Phần trăm hẹp nhìn bằng mắt thường hoặc đo bằng máy trên hình ảnh chụp mạch Độ chênh áp lực qua chỗ hẹp Đo phân xuất dự trữ dòng máu thận (FFR) Siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

99MTc-DTPA : technetium-labeled pentetic acid

IV.2.Liên quan giữa tăng huyết áp và hẹp động mạch thận

Thử nghiệm của Goldblatt và cộng sự (18): Hoạt hóa hệ renin-angiotensin trong hẹp động mạch thận, giảm áp lực tưới máu thận sau chỗ hẹp phóng thích renin và hoạt hóa angiotensin II. Tuy nhiên, cơ chế tăng huyết áp ở người khi có hay không có hẹp động mạch thận phức tạp hơn nhiều bao gồm: hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, não bộ, hoạt hóa mạch do oxygen, bất thường đàn hồi lớp nội mạc, tổn thương trong thận do tăng huyết áp hoặc do thiếu máu thận(19-21).

Nghiên cứu lâm sàng cho thấy những bệnh nhân hẹp động mạch thận mà có tăng huyết áp không do thiếu máu thận, có bằng chứng mức độ hoạt hóa renin giống với nhóm tăng huyết áp không có hẹp động mạch thận và có tỷ lệ thấp cải thiện huyết áp sau tái tưới máu động mạch thận(22,23). Điều này có thể giải thích những bệnh nhân này có hẹp động mạch thận nhưng không gây thiếu máu thận hoặc kèm với tăng huyết áp tiên phát hoặc tăng huyết áp do bệnh nhu mô thận.

Bảng 4 . Những định nghĩa danh từ dùng trong bệnh mạch máu thận

Tăng huyết áp (THA) THA do bệnh mạch máu thận (Renovascular Hypertension): THA phụ thuộc renin, điển hình ở bệnh nhân trẻ loạn sản cơ sợi, khả năng huyết áp cải thiện hoàn toàn rất cao sau tái tưới máu động mạch thận THA nguyên phát: dạng điển hình THA ở người lớn tuổi, thường kèm xơ vữa động mạch, thường không có nguyên nhân hẹp động mạch thận. THA kiểm soát : huyết kiểm soát tốt với <= 2 loại thuốc theo Guideline hiện hành. THA kháng trị: huyết áp cao trên mức Guideline hiện hành với điều trị >= 3 loại thuốc THA tiến triển: trước đây huyết áp kiểm soát tốt trở nên tiến triển không kiểm soát mặc dù thêm nhiều loại thuốc huyết áp. THA ác tính: huyết áp cao không kiểm soát được có kèm tổn thương tim, thận cấp

Hẹp động mạch thận (không gây thiếu máu thận) Hẹp ĐM thận 1 bên trên hình ảnh chụp nhưng không gây thiếu máu thận Hẹp ĐM thận 2 bên trên hình ảnh chụp nhưng không gây thiếu máu thận

Thiếu máu thận Hẹp động mạch thận 1 bên gây thiếu máu thận do hẹp động mạch thận Hẹp động mạch thận 2 bên trong đó 1 hoặc cả hai động mạch thận gây thiếu máu thận

Bệnh thận (Bệnh nhu mô thận) Bệnh thận thiếu máu: bệnh nhu mô thận do bệnh mạch máu nhỏ trong thận kéo dài do xơ vữa lan tỏa. Bệnh thận tiểu đường: bệnh nhu mô thận do tiểu đường lâu năm. Bệnh thận THA: bệnh nhu mô thận do THA lâu ngày, bệnh mạch máu nhỏ trong thận Bệnh thận khác: Bệnh nhu mô thận kèm bệnh cầu thận hoặc mô kẻ đã biết rõ. Bệnh thận có liên quan thủ thuật: tổn thương nhu mô mắc phải (thoáng qua hoặc kéo dài) có thể liên quan đến hoại tử ống thận cấp, thuốc cản quang, thuyên tắc thận hoặc nguyên nhân khác.

V.3. Liên quan giữa phù phổi thoáng qua và hẹp động mạch thận

Phù phổi thoáng qua (Flash pulmonary edema) là dạng phù phổi xung huyết tĩnh mạch phổi có khởi phát và kết thúc nhanh(24). Hẹp động mạch thận có thể gây ra phù phổi cấp thoáng qua, nhưng rất hiếm.

Nghiên cứu 148 bệnh nhân hẹp động mạch thận cần đặt stent từ năm 1989 đến 1998 chỉ có 2 bệnh nhân (1%) có triệu chứng phù phổi cấp thoáng qua(25).

Ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận renin tiết ra từ bộ máy cạnh cầu thận làm giữ muối và nước gây quá tải thể tích. Những bệnh nhân hẹp động mạch thận 2 bên hoặc hẹp động mạch thận 1 bên có 1 thận chức năng, quá tải thể tích làm tăng áp lực nhĩ trái và phù phổi. Bệnh nhân hẹp động mạch thận 1 bên và thận bên kia bình thường renin phóng thích có thể tác động lên thận bình thường dẫn đến tiết quá mức natri qua nước tiểu và bảo vệ bệnh nhân bị phù phổi. Tuy nhiên hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận 1 bên có 1 thận chức năng bù trừ tiết quá mức natri qua đường niệu không xảy ra dẫn đến quá dịch và phù phổi (26).

IV.4. Các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên

Cho đến thời điểm hiện tại có 3 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh đặt stent động mạch thận so với điều trị nội khoa: DRASTIC (Công bố năm 2000), STAR (Công bố 2009), ASTRAL (Công bố 2009), Nghiên cứu CORAL gồm hơn 900 bệnh nhân dự kiến công bố kết quả trong năm nay.

+ Nghiên cứu Drastic gồm 106 bệnh nhân cho thấy nhóm đặt stent động mạch thận có cải thiện huyết áp so với nhóm điều trị nội khoa (27)

+ Nghiên cứu Star gồm 140 bệnh nhân cho thấy nhóm đặt stent động mạch thận không cải thiện chức năng thận so với nhóm điều trị nội khoa (28).

+ Nghiên cứu ngẫu nhiên lớn Astral gồm 806 bệnh nhân cho thấy không cải thiện huyết áp và chức năng thận ở nhóm đặt stent so với nhóm điều trị nội khoa(29). Tuy nhiên, các chuyên gia có nhiều bình luận về cách thiết kế nghiên cứu, đánh giá mức độ hẹp động mạch thận và điều trị của nghiên cứu này: có 25% bệnh nhân có chức năng thận bình thường lúc đưa vào nghiên cứu, có 41% bệnh nhân hẹp động mạch thận dưới 70%, hơn nữa đánh giá mức độ hẹp chủ yếu bằng quan sát của thủ thuật viên. Vì vậy, rõ ràng những bệnh nhân này không thể trông đợi chức năng thận cải thiện sau đặt stent động mạch thận và chức năng thận cũng không xấu đi ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần(29).

+ Nghiên cứu Coral đa trung tâm, ngẫu nhiên gồm hơn 900 bệnh nhân so sánh điều trị nội khoa đơn thuần và đặt stent động mạch thận ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận từ 60% đến dưới 100%, với tiêu chí chính là biến cố tim mạch và thận, tiêu chí cộng dồn là tử vong tim mạch, thận, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy thận tiến triển hoặc thay thế thận (30,31). Hy vọng nghiên cứu này sẽ cho câu trả lời chính xác về lợi ích của stent động mạch thận.

Kết luận: Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy Stent động mạch thận có lợi điểm còn giới hạn về cải thiện cao huyết áp hoặc cải thiện chức năng thận, các nhà lâm sàng vẫn còn tìm kiếm phương pháp tốt hơn đánh giá có thiếu máu nhu mô thận thực sự hay không và xác định khi nào chức năng thận có thể cải thiện sau tái tưới máu. Vì vậy, hiện tại chúng ta cần đánh giá lâm sàng chính xác trong chỉ định stent động mạch thận và đánh giá mức độ hẹp động mạch thận chính xác >70% bằng hình ảnh chụp mạch, đo độ chênh áp lực qua chỗ hẹp hoặc siêu âm trong lòng mạch và chỉ định theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ 2005 về chỉ định đặt stent động mạch thận.

 

Tài liệu tham khảo:

1. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004;350:1862-71.

2. Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344: 431-42.

3. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, et al. Prevalence of renovascular disease in the elderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002;36:443-51

4. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al., on behalf of American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery, Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1383-97.

5. Cooper CJ, Murphy TP. Is renal artery stenting the correct treatment of renal artery stenosis? The case for renal artery stenting for treatment of renal artery stenosis. Circulation 2007; 115:263-269.

6. Dworkin LD, Jamerson KA. Is renal artery stenting the correct treatment of renal artery stenosis? Case against angioplasty and stenting of atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 2007; 115:271-276.

7. Diamond JR. Flash pulmonary edema and the diagnostic suspicion of occult renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 1993;21:328 -30

8. Textor SC. Renal failure related to ACE inhibitors. Semin Nephrol 1997;17:67-76.

9. Radermacher J, Chavan A, Bleck J, et al. Use of Doppler ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:410 -7.

10. Zeller T, Frank U, M#ller C, et al. Predictors of improved renal function after percutaneous stent-supported angioplasty of severe atherosclerotic ostial renal artery stenosis. Circulation 2003;108:2244 -9.

11. Hanzel G, Balon H, Wong O, et al. Prospective evaluation of aggressive medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis, with renal artery stenting reserved for previously injured heart, brain, or kidney. Am J Cardiol 2005;96:1322-7.

12. Leertouwer TC, Derkx FH, Pattynama PM, Deinum J, van Dijk LC, Schalekamp MA. Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral kidneys. Kidney Int 2002;62:574 -9.

13. La Batide-Alanore A, Azizi M, Froissart M, Raynaud A, Plouin PF. Split renal function outcome after renal angioplasty in patients with unilateral renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol 2001;12:1235- 41.

14. Subramanian R, White CJ, Rosenfield K, et al. Renal fractional flow reserve: a hemodynamic evaluation of moderate renal artery stenoses. Cathet Cardiovasc Interv 2005;64:480-6.

15. White CW. Catheter-based therapy for atherosclerotic renal artery stenosis. Circulation 2006;113:1464 -73.

16. Dangas G, Laird JR Jr., Mehran R, et al. Intravascular ultrasoundguided renal artery stenting. J Endovasc Ther 2001;8:238-47.

17. Dangas G, Laird JR Jr., Mehran R, et al. Intravascular ultrasoundguided renal artery stenting. J Endovasc Ther 2001;8:238-47.

18. Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, Summerville WW. Studies on experimental hypertension: production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. J Exp Med 1934;59:347-79

19. Johansson M, Elam M, Rundqvist B, Johansson M, et al. Increased sympathetic nerve activity in renovascular hypertension. Circulation 1999;99:2537- 42.

20. Mathias CJ, Kooner JS, Peart S. Neurogenic components of hypertension in human renal artery stenosis. Clin Exp Hypertens 1987;9 Suppll:293-306.

21. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Matsuura H, Oshima T. Chayama K. Endothelial function and oxidative stress in renovascular hypertension. N Engl J Med 2002;346:1954-62.

22. Martin LG, Cork RD, Wells JO. Renal vein renin analysis: limitations of its use in predicting benefit from percutaneous angioplasty. Cardiovasc Interv Radiol 1993;16:76-80.

23. Schreij G, van Es PN, Schiffers PM, Lavrijssen AT, de Leeuw PW. ‘Captopril test’, with blood pressure and peripheral renin as response variables in hypertensive patients with suspected renal artery stenosis. J Human Hypertens 1995;9:741- 6.

24. Sharifkazemi MB, Zamirian M, Astani A. Flash pulmonary edema heralding renal artery spasm. Cardiology 2008;109:66-7.

25. Perkovic V, Thomson KR, Mitchell PJ, et al. Treatment of renovascular disease with percutaneous stent insertion: long-term outcomes. Australas Radiol 2001;45:438-43.

26. Garovic VD, Textor SC. Renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Circulation 2005;112:1362-74.

27. Van Jaarsveld BC, Krijnen P, Pieterman H, et al. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group. N Engl J Med 2000; 342:1007-1014.

28. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150:840-841

29. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Revascularization versus medical therapy for renal artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361:1953-1962

30. Mitchell D.Weinberg et al. Stenting for atherosclerotic renal artery stenosis: One poorly designed trial after another, Cleveland Clinic journal of medicine volume 77, number 3, march 2010.

31.            Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, et al. Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial. Am Heart J 2006; 152:59-66.