Những vấn đề đặc biệt trong tạo nhịp tim ở trẻ em

0
342
AHA-h2Lịch sử tạo nhịp tim ở trẻ em đựơc đánh dấu bằng ca kích thích tạo nhịp tim bằng điện thực hiện ở trẻ em đầu tiên vào năm 1774 khi hồi sức ngừng tim ở 1 em bé bằng cách kích thích qua thành ngực [1][2]. Năm 1929

TS.BS. ĐỖ NGUYÊN TÍN
Bệnh viện Nhi Đồng
Lịch sử tạo nhịp tim ở trẻ em đựơc đánh dấu bằng ca kích thích tạo nhịp tim bằng điện thực hiện ở trẻ em đầu tiên vào năm 1774 khi hồi sức ngừng tim ở 1 em bé bằng cách kích thích qua thành ngực [1][2]. Năm 1929, Lidwell đã dùng máy tạo nhịp tự chế để hồi sức thành công 1 trẻ sơ sinh. Năm 1957, Lillehei và Earl Bakken tạo được nguồn pin bằng oxide kẽm đã giúp cải tiến đáng kể kích thước của máy tạo nhịp, cho phép sản xuất các loại máy tạo nhịp tim có kích thước nhỏ phù hợp cho trẻ em. Năm 1966, Martin và cộng sự đã báo cáo đặt thành công máy tạo nhịp có thể điều chỉnh nhịp ở 1 bệnh nhân 4 tháng tuổi bị block nhĩ thất và có cơn ngừng tim.
Thập niên 1970 và 1980 là những năm phát triển đáng kể của tạo nhịp tim ở trẻ em khi nguồn năng lượng có kích cỡ nhỏ ra đời [1]. Cũng trong thời gian này, phẫu thuật tim hở cũng phát triển đáng kể và đã dẫn tới hệ quả càng có nhiều trẻ cần được đặt máy tạo nhịp để điều trị các rối loạn nhịp chậm sau phẫu thuật. Nhu cầu tạo nhịp tim ở trẻ em càng ngày càng gia tăng cùng với những cải tiến đáng kể về dụng cụ và phương pháp đặt máy tạo nhịp cho trẻ em đã giúp chuyên ngành tạo nhịp tim ở trẻ em phát triển và giúp cứu sống nhiều bệnh nhi [3].
Do những khác biệt đáng kể về mặt giải phẫu, sinh lý và bệnh học của rối loạn nhịp chậm giữa trẻ em và người lớn, nên tạo nhịp tim ở trẻ em cũng có những khác biệt đáng kể so với người lớn. Những đặc trưng này rất quan trọng giúp cho nhà tạo nhịp tim ở trẻ em đạt được thành công cao và giảm thiểu những biến chứng. Trong bài viết này, chúng tôi tóm tắt những đặc điểm riêng trong tạo nhịp tim ở trẻ em.

Phần 1: NHỮNG ĐẶC ĐIỂM RIÊNG TRONG CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN Ở TRẺ EM

1. Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim ở trẻ em theo khuyến cáo của AHA/ACC 2008
Mặc dù, ca đặt máy tạo nhịp đầu tiên ở người lớn được thực hiện rất lâu (năm 1958) và có những bước tiến đáng kể trong công nghệ chế tạo máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, nhưng hướng dẫn đầu tiên về chỉ định đặt máy tạo nhịp tim của ACC/ AHA được công bố sau đó rất lâu, vào năm 1984 [2]. Điều này cho thấy quá trình tìm tòi, rút kinh nghiệm để đưa ra những khuyến cáo đầu tiên đã kéo dài trong nhiều năm. Khuyến cáo này sau đó được nhiều lần điều chỉnh và cập nhật lại vào những năm 1998, 2002 và 2008 dựa vào những bằng chứng thu thập được [4][5]. Những thay đổi qua các lần hiệu chỉnh này đã phản ánh những tiến bộ trong công nghệ, kỹ thuật và ứng dụng thực tiễn của liệu pháp tạo nhịp tim vĩnh viễn không chỉ ở người lớn mà còn ở trẻ em.
Khuyến cáo về chỉ định đặt máy tạo nhịp tim ở trẻ em cũng được cập nhật liên tục, đặc biệt có thay đổi về mức độ chứng cớ của các chỉ định. Tuy vậy, các khuyến cáo đặt máy tạo nhịp ở trẻ em vẫn dựa trên các bằng chứng có mức độ chứng cớ thấp hơn nhiều so với người lớn. Đây là 1 hạn chế rất lớn của các khuyến cáo về chỉ định đặt máy tạo nhịp tim ở trẻ em. Cho đến nay, vẫn chưa có những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào về liệu pháp tạo nhịp tim ở trẻ em hoặc người bị bệnh tim bẩm sinh, do đó những bằng chứng thu được cho các khuyến cáo chủ yếu dựa vào kết quả của những nghiên cứu nhỏ không ngẫu nhiên hoặc sự đồng thuận của chuyên gia (mức độ chứng cứ B, C) [5]. Điều này cho thấy có nhiều giới hạn trong các bằng chứng về hiệu quả của liệu pháp tạo nhịp tim ở trẻ em. Khuyến cáo năm 2008 về chỉ định tạo nhịp tim ở trẻ em cũng chỉ dựa vào các bằng chứng này (Bảng 1).

Bảng 1: Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em theo AHA/ACC 2008 [5]
AHA-h1
Nhìn chung, chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em tập trung vào 4 chỉ định chính là (1) các rối loạn nhịp chậm có triệu chứng, (2) hội chứng nhịp nhanh- nhịp chậm tái phát, (3) block nhĩ thất bẩm sinh, (4) block nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3 mắc phải hoặc do phẫu thuật tim [5][25]. Mặc dù, những chỉ định chung cho đặt máy tạo nhịp ở trẻ em tương tự như người lớn, nhưng có 1 số vấn đề riêng biệt cần chú ý và cân nhắc trước, trong và sau khi đặt máy ở trẻ em. Sự khác biệt này xuất phát từ 1 số lý do:
· Bệnh lý căn bản gây loạn nhịp chậm ở trẻ em có nhiều khác biệt so với người lớn.
· Khả năng dung nạp với tình trạng loạn nhịp chậm của trẻ em cũng khác với người lớn, do đó những tiêu chuẩn về nhịp tim, khả năng gắng sức để quyết định đặt máy tạo nhịp ở trẻ em cũng khác so với người lớn. 
· Bệnh lý tim bẩm sinh chưa được phẫu thuật hoặc đã được phẫu thuật ảnh hưởng đáng kể đến huyết động của trẻ bị loạn nhịp chậm. Do đó, chỉ định đặt máy tạo nhịp ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh sẽ khác với người không bị bệnh tim bẩm sinh [5].
· Nguy cơ bị thuyến tắc do huyết khối sau đặt máy tạo nhịp khi dùng dây điện cực nội tâm mạc, đặc biệt khi bệnh nhân bị tim bẩm sinh với luồng thông trong tim [26][27] là 1 vấn đề cần cân nhắc trước khi quyết định đặt máy tạo nhịp cho trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ.
· Những thách thức về mặt kỹ thuật khi đặt máy tạo nhịp cho trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ đã giúp ra đời những thiết bị phức tạo hợp, kích thước nhỏ hơn và linh động hơn, giúp thực hiện thành công thủ thuật ở trẻ nhỏ, trẻ có bất thường tĩnh mạch hoặc bất thường cấu trúc trong tim, tim bẩm sinh. Dây điện cực thượng tâm mạc là 1 trong những giải pháp thay thế rất hiệu quả khi không thể đặt qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, những bất lợi của nó như phải mở ngực, tăng ngưỡng khử cực, sút dây điện cực vẫn còn là những vấn đề cần khắc phục.
1.1    Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh.
· Số bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật triệt để hay tạm thời các tật tim phức tạp càng ngày càng nhiều. Những di chứng hoặc những biến chứng của bệnh nền làm ảnh hưởng đến chức năng thất, gây ra những bất thường về huyết động, làm cho những rối loạn nhịp chậm hay tình trạng mất đồng bộ nhĩ thất từ chỗ không triệu chứng trở nên có triệu chứng. Đây là những nguyên nhân làm gia tăng đáng kể tần suất bị rối loạn nhịp cần phải điều trị bằng máy tạo nhịp ở trẻ bị tim bẩm sinh.
· Đối với những bệnh nhân này, chỉ định đặt máy tạo nhịp chủ yếu dựa vào sự xuất hiện của những triệu chứng do nhịp chậm gây ra hơn là chỉ dựa đơn thuần vào tiêu chuẩn nhịp tim. Những ảnh hưởng trên lâm sàng của rối loạn nhịp chậm khác nhau tùy theo lứa tuổi khác nhau. Nhịp tim khoảng 45 lần/ phút có thể là bình thường ở thanh thiếu niên nhưng là nhịp chậm nghiêm trọng đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi. Nếu block nhĩ- thất độ III ở trẻ nhũ nhi bị tim bẩm sinh, chỉ cần nhịp tim < 70 lần/ phút cũng có thể làm nặng thêm tình trạng rối loạn huyết động, do đó, những trường hợp này có chỉ định đặt máy tạo nhịp [5][28].
1.2    Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị hội chứng suy nút xoang.
· Hội chứng suy nút xoang ở trẻ em thường có liên quan đến bệnh lý của các kênh ion do bất thường các gen chuyên biệt [29][30].
· Không có chỉ định đặt máy cho tất cả trẻ bị hội chứng suy nút xoang mà chỉ đặt máy khi có những biểu hiện như: có triệu chứng (ngất), nhịp tim quá chậm (nhịp tim < 40 lần/ phút hoặc có khoảng ngừng xoang > 3 giây).
· Cần phải xác định những triệu chứng lâm sàng xảy ra là do ảnh hưởng của nhịp chậm chứ không phải do nguyên nhân khác. Nên đo holter ECG để tìm mối liên quan giữa thời điểm xuất hiện triệu chứng và những thay đổi trên ECG [31]. Cần loại trừ những nguyên nhân khác gây triệu chứng tương tự như ngừng thở, co giật, động kinh, dùng thuốc, cơ chế thần kinh- tim [32][33] trước khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. 
· Trong hội chứng suy nút xoang, hiện tượng nhịp nhanh- nhịp chậm xảy ra do những vòng vào lại bên trong nhĩ (intra-atrial re-entry) hoặc rung, cuồng nhĩ gây ra các cơn nhịp nhanh và suy giảm chức năng nút xoang gây những cơn nhịp chậm nguy hiểm. Điều trị hội chứng này cần phải kết hợp 2 liệu pháp: liệu pháp dùng thuốc và đặt máy tạo nhịp. Liệu pháp dùng thuốc để điều trị cắt cơn và phòng ngừa tái phát các cơn nhịp nhanh do vòng vào lại gây ra (thường là sotalol hoặc amiodarone). Liệu pháp đặt máy tạo nhịp để điều trị các nhịp chậm gây ra do suy giảm chức năng nút xoang sẵn có và do tác dụng của thuốc điều trị nhịp nhanh gây ra [5]. Một số bệnh nhân khi dùng thuốc điều trị các cơn nhịp nhanh do vòng vào gây ra đã tạo ra hoặc làm nặng hơn các loạn nhịp chậm, gây triệu chứng. Vì vậy, kết hợp máy tạo nhịp và dùng thuốc là liệu pháp tối ưu.
· Đốt điện bằng sóng cao tần hoặc phẫu thuật để triệt bỏ những vòng vào lại trong nhĩ này là liệu pháp thay thế cho liệu pháp điều trị kết hợp giữa dùng thuốc và đặt máy tạo nhịp. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng rõ ràng để so sánh hiệu quả của những phương pháp này với nhau.
1.3    Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị block nhĩ- thất bẩm sinh.
· Chỉ định đặt máy tạo nhịp cho block nhĩ- thất bẩm sinh có triệu chứng hoặc có nhịp tim lúc nghĩ < 55 lần/ phút đối với trẻ nhũ nhi hoặc < 70 lần/ phút đối với trẻ có bệnh tim bẩm sinh là những chỉ định loại I [22].
· Đối với những trẻ block nhĩ thất bẩm sinh không triệu chứng, cần lưu ý 1 số tiêu chuẩn như: nhịp tim trung bình, khoảng ngừng của nhịp nội tại, bệnh tim bẩm sinh đi kèm, khoảng QT, khả năng gắng sức trước khi có chỉ định đặt máy tạo nhịp [34].
· Một số nghiên cứu cho thấy đặt máy tạo nhịp giúp cải thiện tỷ lệ sống, làm giảm tần số các cơn ngất ở bệnh nhân bị block nhĩ- thất không triệu chứng [17][34]. Tuy nhiên, cần đánh giá chức năng thất định kỳ để phát hiện những rối loạn chức năng thất ở những bệnh nhân đã được đặt máy tạo nhịp bởi vì bệnh lý tự miễn có thể vẫn còn có thể tấn công gây tổn hại cơ tim và hiện tượng mất đồng bộ nhĩ- thất do máy tạo nhịp gây ra vẫn còn ảnh hưởng ở nhiều năm sau đó [35][36].  Tần suất bị rối loạn chức năng thất do máy tạo nhịp gây ra vẫn chưa được xác định rõ.
· Thời điểm đặt máy tạo nhịp khác nhau đáng kể ở những trẻ có biểu hiện triệu chứng sớm hay muộn. Nhóm phát hiện càng sớm sẽ có nhu cầu đặt máy tạo nhịp sớm hơn. Theo Edgar T. Jaeggi [37], nguy cơ tương đối cần đặt máy tạo nhịp ở  những trẻ phát hiện block nhĩ- thất ở thời kỳ bào thai là 6.2 (95% CI: 3 – 12.7) và ở thời kỳ sơ sinh là 2.2 (95% CI: 1.2 – 3.8).
· Theo Edgar T. Jaeggi [37], suy tim là lý do chính để đặt máy tạo nhịp cho trẻ ở thời sơ sinh bị block nhĩ thất bẩm sinh, trong khi đó, ngất là lý do chính cho đặt máy tạo nhịp ở trẻ em từ 0.5-25 tuổi. Hầu hết chỉ định đặt máy tạo nhịp ở trẻ em là nhịp thất chậm và ngừng tim > 3 giây. Floris E [38] ghi nhận chỉ định đặt máy tạo nhịp cho 102 bệnh nhân bị block nhĩ- thất bẩm sinh gồm: nhịp tim <50 nhịp/ phút (47%), nhịp chậm tiến triển (10%), ngất (11%), ngừng tim  >3.5 giây trên holter ECG (11%), mất khả năng gắng sức (10%), suy tim (11%).
1.4    Chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ bị block nhĩ- thất sau phẫu thuật tim.
· Những bệnh nhân bị block nhĩ- thất sau phẫu thuật tim bẩm sinh mà không được đặt máy tạo nhịp sẽ có tiên lượng rất xấu [5]. Vì vậy, block nhĩ- thất độ II hoặc III tồn tại sau phẫu thuật tim 7 ngày mà không có dấu hiệu phục hồi là 1 chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn với mức độ khuyến cáo loại I [25]. Những bệnh nhân bị block nhĩ- thất có phục hồi sau 7 ngày thường có tiên lượng tốt hơn nhiều [24].
· Một số báo cáo với số lượng ít các trường hợp ghi nhận tình trạng bị block nhĩ – thất xảy ra muộn, sau phẫu thuật tim bẩm sinh vài năm hoặc vài chục năm [21]. Tất cả các trường hợp này đều có biểu hiện block nhĩ- thất thoáng qua ngay sau phẫu thuật. Các dữ liệu thu được cho thấy block 2 nhánh tồn lưu với biểu hiện PR càng ngày càng kéo dài là yếu tố tiên đoán cho block nhĩ- thất xuất hiện muộn [33]. Vì nguy cơ bị block nhĩ- thất xuất hiện muộn nên cần lưu ý những bệnh nhân có tiền sử bị block nhĩ- thất hoàn toàn thoáng qua sau phẫu thuật tim và vẫn còn block 2 nhánh tồn lưu, khi bệnh nhân này bị ngất mà không giải thích được là 1 chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn loại IIa.
· Rối loạn nhịp chậm sau phẫu thuật tim và có thể thoáng qua và có thể phục hồi, tuy nhiên, rất khó có thể xác định khả năng phục hồi của những trường hợp này [5].
2. So sánh chỉ định đặt máy tạo nhịp theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 2008 với khuyến cáo năm 1998 [4][5].
So với khuyến cáo AHA/ACC năm 1998, khuyến cáo AHA/ACC năm 2008 cho thấy có nhiều cập nhật về những bằng chứng mới, thêm những chỉ định mới và loại bỏ những chỉ định cũ không còn thích hợp.
2.1 Chỉ định loại 1 (Bảng 2):
Bảng 2: So sánh các chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em loại I [4][5]
AHA-h2
Khuyến cáo năm 2008 bổ sung thêm: chỉ cần có rối loạn chức năng thất trong block nhĩ- thất ở trẻ em là chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. Như vậy, trẻ bị block nhĩ- thất độ 2 hoặc 3 mà có dãn buồng tim, rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái là có chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn chứ không bắt buột phải có suy tim hoặc giảm cung lượng tim.
· Chỉ định đặt máy tạo nhịp trong block nhĩ thất độ 2, độ 3 sau phẫu thuật không phục hồi sau 7 ngày phẫu thuật tim đã tăng mức độ chứng cớ (từ C sang B). Đặc biệt nhấn mạnh là các block nhĩ thất không có khả năng phục hồi.
· Block nhĩ thất độ 3 bẩm sinh nếu có ổ ngoại lai ở thất phức tạp là 1 chỉ định đặt máy tạo nhịp mới trong khuyến cáo 2008. Mức độ chứng cớ của khuyến cáo đặt máy tạo nhịp trong block nhĩ thất bẩm sinh đã tăng từ mức độ C lên mức độ B.
· Block nhĩ thất bẩm sinh độ 3 ở trẻ nhũ nhi với tần số thất chỉ cần < 55 lần/phút là 1 chỉ định đặt máy tạo nhịp. Chỉ định này được mở rộng hơn so với khuyến cáo 1998.
· Không còn chấp thuận nữa chỉ định đặt máy tạo nhịp trong nhịp nhanh thất do khoảng ngừng kéo dài có hoặc không kèm với hội chứng QT kéo dài vì liệu pháp cấy máy tạo nhịp đơn thuần không có hiệu quả bằng cấy máy khử rung.
2.2 Khuyến cáo loại IIa (Bảng 3)
Bảng 3: So sánh các chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em loại IIa [4][5]
AHA-h3
· Khuyến cáo năm 2008 đã mở rộng chỉ định đặt máy tạo nhịp cho những bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh.
o Những bệnh nhân  tim bẩm sinh chỉ cần có những cơn nhịp nhanh do vòng vào lại trong nhĩ xen kẽ với nhịp chậm xoang là có chỉ định đặt máy tạo nhịp kết hợp với điều trị bằng thuốc để điều trị phòng ngừa các cơn nhịp nhanh này.
o Nhịp chậm xoang không triệu chứng ở trẻ bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp chỉ cần nhịp tim lúc nghĩ < 40 lần/phút là có chỉ định đặt máy tạo nhịp (thay vì < 35 lần/phút ở khuyến cáo 1998).
o Bệnh tim bẩm sinh có rối loạn huyết động do nhịp chậm xoang hoặc mất đồng bộ nhĩ thất gây ra (không có ở khuyến cáo 1998).
o Ngất không rõ nguyên nhân sau khi loại trừ các nguyên nhân gây ngất khác, ở bệnh nhân được phẫu thuật tim trước đó có biến chứng block nhĩ thất thoáng qua kèm với block nhánh tồn lưu (không có ở khuyến cáo 1998).
· Đối với block nhĩ thất độ 3 bẩm sinh: chỉ định đặt máy tạo nhịp trong khuyến cáo 2008 đã mở rộng cho những trẻ có triệu chứng do mất khả năng tăng nhịp tim gây ra (208, 270).
· Đối với suy nút xoang: Khuyến cáo 2008 còn mở rộng chỉ định đặt máy tạo nhịp cho tất cả các trường hợp suy nút xoang bẩm sinh hoặc do dùng thuốc chống loạn nhịp, ngay cả dùng digitalis (khuyến cáo 1998 không đề cập đến digitalis).
Riêng chỉ định đặt máy tạo nhịp trong hội chứng QT kéo dài kèm với block nhĩ thất độ 2, 3, khuyến cáo 2008 không tách riêng chỉ định này ra mà xem tương tự với chỉ định trong block nhĩ thất độ 2,3.
2.3    Khuyến cáo loại Iib (bảng 4)
Bảng 4: So sánh các chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em loại IIb[4][5]
AHA-h4
Bảng 5: So sánh các chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ở trẻ em loại III [4][5]
AHA-h5
Trong các khuyến cáo loại IIb, có rất ít khác biệt về chỉ định giữa khuyến cáo 2008 so với khuyến cáo 1998.
Khuyến cáo năm 2008 lấy mức nhịp tim lúc nghĩ < 40 lần/ phút (thay cho < 35 lần/phút) làm chỉ định đặt máy tạo nhịp cho trẻ thanh thiếu niên có bệnh tim bẩm sinh sau khi sửa chữa 2 thất bị nhịp chậm xoang.
2.3.4 Khuyến cáo loại III
Khác biệt chủ yếu trong chỉ đinh đặt máy tạo nhịp loại III theo khuyến cáo 2008 so với 1998 xảy ra ở những trẻ sau mổ tim.
· Theo khuyến cáo 2008, nếu block nhĩ thất phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật tim và không có triệu chứng thì không nên đặt máy, nhưng nếu vẫn có triệu chứng do nhịp chậm gây ra thì cần xem xét đặt máy tạo nhịp cho bệnh nhân. Như vậy, khuyến cáo 2008 nhấn mạnh vai trò của việc xuất hiện các triệu chứng do nhịp chậm gây ra để quyết định đặt máy tạo nhịp hay không.
· Một điểm khác biệt nữa trong khuyến cáo năm 2008 là việc nhấn mạnh việc xuất hiện block nhĩ thất hoàn toàn thoáng qua trong quá trình hậu phẫu hay không vì hiện tượng này có liên quan đến block nhĩ thất xuất hiện muộn sau phẫu thuật tim nhiều ngày. Gần đây, một số báo cáo 1 số ca bị block nhĩ thất muộn sau phẫu thuật tim cho thấy tất cả những ca này đều bị block nhĩ thất độ 3 thoáng qua trong lúc hậu phẫu. Mặc dù còn ít ca, nhưng những bằng chứng ban đầu cho thấy đây là yếu tố nguy cơ bị block nhĩ thất muộn sau này.
3. Chỉ định tạo nhịp theo phương thức thượng tâm mạc ở trẻ em.
Việc lựa chọn kiểu đặt máy tạo nhịp tim thượng tâm mạc hay nội tâm mạc cho trẻ em phải dựa vào nhiều yếu tố khác nhau như trọng lượng cơ thể, bệnh lý tim, phẫu thuật tim… Mỗi phương thức tạo nhịp đều có những ưu và khuyết điểm riêng (sẽ bàn tới trong những bài sau).
Nhiều nhà tim mạch nhi khuyến cáo nên đặt máy thượng tâm mạc cho những trẻ < 10kg khi chích tĩnh mạch khó khăn do dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải sau phẫu thuật. Những trẻ lớn hơn nên đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn qua đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, khi có những cải tiến đáng kể về công nghệ máy tạo nhịp, trọng lượng cơ thể không còn là vấn đề quá lớn để quyết định lựa chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc.
Trong báo cáo của Molina [38] về đặt điện cực đường tĩnh mạch, bệnh nhân nhỏ nhất là 7 tháng tuổi. Để tránh tai biến tắc tĩnh mạch, tác giả đã phải đo kích thước tĩnh mạch bằng siêu âm trước thủ thuật và chọn đường tĩnh mạch cảnh trong (thay vì đường tĩnh mạch dưới đòn) trong hầu hết các trường hợp.  Tuy nhiên, hai nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ này thấp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ < 10 kg và tần suất mắc tương tự như ở người lớn [39][40][41]. Những nghiên cứu gần đây sử dụng máy tạo nhịp có kích thước nhỏ (khoảng 17g) và dây điện cực nhỏ (< 7F) đang ủng hộ cho việc đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc ngay cả ở nhũ nhi và trẻ nhỏ.
Theo Herwig Antretter [42], chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em khi:
· Không thể đưa điện cực vào trong TM do cơ thể của trẻ quá nhỏ.
· Bất thường hoặc dị dạng TM không thể đưa điện cực vào trong TM do bất thường bẩm sinh: bất tương hợp nhĩ- thất, teo van 3 lá… hoặc do mắc phải như: sau phẫu thuật tim Fontan, Hemi-Fontan…
· Sau phẫu thuật sửa chữa các tật tim phức tạp cần phải phẫu thuật lại với tuần hoàn ngoài cơ thể.
· Huyết khối TM chủ trên mà không thể lấy đi được.
· Các sang thương có luồng thông trái –phải có có nguy cơ bị huyết khối, huyết tắc.
· Muốn phòng ngừa các vấn đề bất thường nội mạc TM trong năm đầu tiên.

KẾT LUẬN:
Chỉ định tạo nhịp ở trẻ em cho tới nay chỉ dựa trên 1 số bằng chứng chưa đủ mạnh, các bằng chứng này sẽ liên tục cập nhật khi có kết quả từ các thử nghiệm lâm sàng. Tuy nhiên, với các bằng chứng này, các khuyến cáo hiện tại đã đưa ra những hướng dẫn rất cụ thể cho tạo nhịp ở trẻ em. Các chỉ định này có nhiều điểm khác biệt so với chỉ định tạo nhịp tim ở người lớn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Brian K. O’Connor (1995). “Historical perspectives in pacing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 1: 1-8.
2.    Paul C. Gillete, Jeffrey S. Heinle, Vicki L. Zeigler (1999). “Cardiac pacing”. Clinical pediatric arrhythmias. WB Saunders Company, Philadelphia 1999; 11:190-220.
3.    Costa R, et al (2005),”Permanent cardiac pacing in children with postoperative bradycardia: long-term follow-up”. Braz J Cardiovasc Surg 2005; 20(4): 392-397
4.    Gregorator G (2002). “ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (ACC/AHA/NASPE committee to update the 1998 pacemaker guidelines)”. Circulation 2002; 106:2145.
5.    Andrew E. Epstein (2008). “ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices)”. J Am Coll Cardiol, 2008; 51:1-62.
6.    Costa R. (2003), “Transfemoral pediatric permanent pacing: long-term results”. Pacing Clin Electrophysiol – JAN-2003; 26(1 Pt 2): 487-91
7.     David B. Bharuha (2005). “Postoperative arrhythmias after cardiac surgery”. Electrophysiology disorders of the heart. Elservier Churchill Livingstone 1st edition 2005; 32: 643-652.
8.    David D. Rardon, Douglas P. Zipes  (2005). “Atrioventricular block and dissociation”. Cardiac electrophysiology from cell to bedside. WB. Sauders Company, 4th edition 2005; 52: 451-458.
9.    David E. Hayes, Douglas P. Zipes (2007). “Cardiac pacemakers and cardioverter-defibrilators”. Braunwald’s Heart Disease. WB. Saunders Company, 8th edition 2007; 31: 767-802.
10.    Lillehei CW, Sellers RD, Bonnabeau RC, Eliot RS (1963). “Chronic postsurgical complete heart block with particular reference to prognosis, management, and a new P-wave pacemaker”. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:436-456.
11.    Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC, et al (1981). “Natural history of chronic second-degree atrioventricular nodal block”. Circulation 1981;63:1043-1049.
12.    Michaelsson M, Jonzon A, Riesenfeld T (1995). “Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study”. Circulation 1995;92:442-449.
13.    Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E, Boudjemline Y, Piette JC, Bonnet D (2006). “Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status”.  J Am Coll Cardiol 2006;48:1682-1687.
14.    Edgar T. Jaeggi (2002). “Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution’s experience of 30 years”. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:130-137
15.    Silka MJ, Manwill JR, Kron J, McAnulty JH (1990). “Bradycardia-mediated tachyarrhythmias in congenital heart disease and responses to chronic pacing at physiologic rates”. Am J Cardiol 1990;65:488-493.
16.    Stephenson EA, Casavant D, Tuzi J, et al (2003). “Efficacy of atrial antitachycardia pacing using the Medtronic AT500 pacemaker in patients with congenital heart disease”. Am J Cardiol 2003;92:871-876.
17.    Sholler GF, Walsh EP (1989). “Congenital complete heart block in patients without anatomic cardiac defects”. Am Heart J 1989;118: 1193-1198.
18.    Dewey RC, Capeless MA, Levy AM (1987). “Use of ambulatory electrocardiographic monitoring to identify high-risk patients with congenital complete heart block”. N Engl J Med 1987;316:835-839.
19.    Cohen MI, Rhodes LA, Wernovsky G, Gaynor JW, Spray TL, Rychik J (2001). “Atrial pacing: an alternative treatment for protein-losing enteropathy after the Fontan operation”. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:582-583.
20.    Banks MA, Jenson J, Kugler JD (2001). “Late development of atrioventricular block after congenital heart surgery in Down syndrome”. Am J Cardiol 2001;88:A786–89.
21.    Gross GJ, Chiu CC, Hamilton RM, Kirsh JA, Stephenson EA (2006). “Natural history of postoperative heart block in congenital heart disease: implications for pacing intervention”. Heart Rhythm 2006;3: 601-604.
22.    Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E, Boudjemline Y, Piette JC, Bonnet D (2006). “Presentation and prognosis of complete atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status”.  J Am Coll Cardiol 2006;48:1682-1687.
23.    Villain E, Ouarda F, Beyler C, Sidi D, Abid F (2003). “Predictive factors for late complete atrio-ventricular block after surgical treatment for congenital cardiopathy”. Arch Mal Coeur Vaiss 2003;96: 495-498.
24.    Michaelsson M, Jonzon A, Riesenfeld T (1995). “Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study”. Circulation 1995;92:442-449.
25.    Weindling SN, Saul JP, Gamble WJ, Mayer JE, Wessel D, Walsh EP (1998). “Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery”. Am J Cardiol 1998;82:525-527
26.    Khairy P, Landzberg MJ, Gatzoulis MA, et al (2006). “Transvenous pacing leads and systemic thromboemboli in patients with intracardiac shunts: a multicenter study”. Circulation 2006;113:2391–7.
27.    Bar-Cohen Y, Berul CI, Alexander ME, et al (2006). “Age, size, and lead factors alone do not predict venous obstruction in children and young adults with transvenous lead systems”. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17:754 –9.
28.    Robert W. Peters (2002). “Bradyarrhythmias and Indications for Pacing: Current and Emerging”. Management of Cardiac Arrhythmias. Humana Press 2002; 11: 209-232.
29.    Benson DW, Wang DW, Dyment M, et al (2003). “Congenital sick sinus syndrome caused by recessive mutations in the cardiac sodium channel gene (SCN5A)”. J Clin Invest. 2003;112:1019 –28.
30.    Beder SD, Gillette PC, Garson Jr. A, Porter CB, McNamara DG (1983). “Symptomatic sick sinus syndrome in children and adolescents as the only manifestation of cardiac abnormality or associated with unoperated congenital heart disease”. Am J Cardiol 1983;51:1133-1136.
31.    Kothari DS, Riddell F, Smith W, Voss J, Skinner JR (2006). “Digital implantable loop recorders in the investigation of syncope in children: benefits and limitations”. Heart Rhythm. 2006;3:1306 –12.
32.    Dorostkar PC, Arko MK, Baird TM, Rodriguez S, Martin RJ (2005). “Asystole and severe bradycardia in preterm infants”. Biol Neonate. 2005;88:299 –305.
33.    Akikusa JD, Feldman BM, Gross GJ, Silverman ED, Schneider R (2007). “Sinus bradycardia after intravenous pulse methylprednisolone”.  Pediatrics 2007;119:778–782.
34.    Michaelsson M, Jonzon A, Riesenfeld T (1995). “Isolated congenital complete atrioventricular block in adult life. A prospective study”. Circulation 1995;92:442-449.
35.    Floris E. “Dilated cardiomyopathy in isolated congenital complete atrioventricular block: early and long-term risk in children”. J Am Coll Cardiol, 2001; 37:1129-1134.
36.    Jeffrey P. Moak (2001). “Congenital heart block: development of late-onset cardiomyopathy, a previously underappreciated sequela”. J Am Coll Cardiol. 2001; 37:238-242.
37.    Edgar T. Jaeggi (2002). “Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution’s experience of 30 years”. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:130-137
38.    Molina JE, Dunnigan AC, Crosson JE (1995), “Implantation of transvenous pacemakers in infants and small children”. Ann Thorac Surg 1995; 59: 689-694.
39.    Petar S, Mile V, Dusan V, et al (2005). “Prevalence of venous obstruction in permanent endovenous pacing in newborns and infants: Follow-up study”. PACE.  2005; 28:361–365.
40.    Leonard AS (2006). “Complications of cardiac pacing in children: Does size matter?”. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17:760-762.
41.    Janneke AE, Kammeraad, Eric R, et al (2004). “Endocardial pacemaker implantation in infants weighing d” 10 kilograms”. PACE. 2004; 27:1466–1474.
Herwig Antretter, Joshua Colvin, Ulli Schweigmann, Herbert Hangler, Daniel Hofer, Karin Dunst, Josef Margreiter, Guenther Laufer, (2003), “Special Problems Of Pacing In Children”, Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 3(1): 23-33 (2003)