Từ khi được Kans thực hiện lần đầu tiên nong van động mạch phổi (ĐMP) bằng bóng đầu thập niên 80 đến nay, phương pháp nong van ĐMP bằng bóng qua da đã trở thành phương pháp lựa chọn đầu tiên trong điều trị hẹp van ĐMP.
Viện Tim TP.HCM
I. MỞ ĐẦU:
Từ khi được Kans thực hiện lần đầu tiên nong van động mạch phổi (ĐMP) bằng bóng đầu thập niên 80 đến nay, phương pháp nong van ĐMP bằng bóng qua da đã trở thành phương pháp lựa chọn đầu tiên trong điều trị hẹp van ĐMP. Với sự tiến bộ về kỹ thuật cũng như dụng cụ ngày càng có kích thước nhỏ, nong van ĐMP qua da là phương pháp an toàn, thời gian hồi phục sau nong van ngắn. Tuy nhiên do đặc điểm hẹp van ĐMP làm kích thước thất phải thiểu sản, hở van 3 lá nhiều nên thời gian thao tác đưa dụng cụ vào thất phải và đưa dây dẫn (Guidewire), bóng qua van ĐMP lâu, nhiều trường hợp gây mất máu nhiều, thời gian chiếu tia lâu. Nghiên cứu cuả chúng tôi nhằm xem xét hiệu quả cuả nong van ĐMP bằng bóng qua da. Đồng thời nghiên cứu áp dụng dụng cụ nong mạch vành của người lớn vào thủ thuật nong van nhằm xem xét khả năng đưa dây dẫn qua van nhanh hơn, đường đi của dây dẫn rõ hơn, thời gian thao tác ngắn hơn cho bệnh nhân khi nong van ĐMP.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:
TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH:
Tất cả các bệnh nhân đến khám tại Viện Tim TP.HCM và được chẩn đoán hẹp van ĐMP đơn thuần bằng siêu âm (ít nhất 2 lần) với các đặc điểm:
– Trẻ em trên 1 tháng và người lớn: có chênh áp qua van > 40 mmHg lúc nghỉ.
– Trẻ < 1 tháng tuổi: trẻ có chênh áp qua van > 70 mmHg, tím tái, có dấu chứng suy tim phải.
– Đồng ý làm thủ thuật sau khi đã được giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh tật và khả năng thành công cũng như những biến chứng của thủ thuật.
TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ:
– Các trường hợp hẹp van ĐMP đi kèm với các tật tim bẩm sinh cần có chỉ định phẫu thuật khác (sau khi đã hội chẩn nội ngoại khoa).
– Hẹp van ĐMP dạng loạn sản van.
– Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
DỤNG CỤ:
- Máy DSA dùng để theo dõi việc đưa Catheter, dây dẫn và bóng vào người Bệnh nhân là máy KOROSCOPE của hãng SIEMEN
- Ống thông catheter 4F, 5F, 6F: Multipurpose, Judkin right, Multitrack của hãng Cordis (Johnson & Johnson), Boston Scientifique; NuMed-USA, Terumo-Japan.
- Dây dẫn (Guidewire): 0,014”; 0,018”; 0,021”; 0,028”; 0,035” của hãng Cordis (Johnson & Johnson), Boston Scientique, Guidance, NuMed, Arrow; Datascope-USA.
- Bóng (Balloon): TYSHAK, Z-MED của hãng NuMED- USA.
- Valve hemodinamique, ống chích Luerlock, manifold cuả hãng B-Braun (hệ thống van chạc 3 hạn chế chẩy máu và theo có thể bơm chất cản quang theo dõi đường đi cuả dây dẫn).
Từ tháng 06/2002 đến tháng 12/2006 có 102 bệnh nhân (5,1 ± 7,01 tuổi: 2 tuần tuổi đến 27 tuổi) được nong van động mạch phổi bằng bóng tại Viện Tim TPHCM. Trước khi nong van tất cả BN được làm siêu âm tim Doppler màu ít nhất 2 lần: khi đã rõ chẩn đoán là hẹp van ĐMP, BN được hội chẩn, sau đó được gửi xuống phòng thông tim.
BN nhỏ tuổi được gây mê, đặt nội khí quản. BN lớn nếu hợp tác được gây tê tại chỗ. Đường vào: chích tĩnh mạch đùi, dùng phương pháp Seldinger cho 1 ống dẫn ( seath ) vào tĩnh mạch đùi. Chống hình thành huyết khối do dụng cụ, Heparine 50 U/kg được cho bằng đường tĩnh mạch. Để chụp thất phải và ĐMP một ống dẫn đuôi heo (pigtail) được đưa lên thất phải. Hình ảnh chụp ở vị trí dầu đèn nằm ngang 900 bên trái cho phép xác định vị trí chỗ hẹp và đo chính xác đường kính vòng van ĐMP [hình 1]. Đường kính vòng van ĐMP đo tại vị trí van ĐMP gắn vào thân ĐMP. Kích thước bóng được chọn thường có tỷ lệ 1,0 đến 1,4 lần so với đường kính vòng van ĐMP.
Hình 1: Chụp thất phải nghiêng đầu đèn 90 độ bên phải∙
Sau khi đo kích thước vòng van động mạch phổi, một ống thông Multipurpose hoặc Judkins phải (JR) được đưa từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải, qua van ba lá vào thất phải, từ thất phải đưa đầu sợi dây dẫn hướng lên vùng phễu thất phải, qua ống thông đưa một sợi dây dẫn 0,014″-0,035″ qua lỗ van động mạch phỗi, đưa lên thân động mạch phổi, đầu sợi dây dẫn đặt ở động mạch phổi phải hoặc trái. Để đo áp lực buồng thất phải và động mạch phổi, một sợi dây hai rãnh (Multitrack), được đưa trượt trên sợi dây dẫn. Sợi dây hai rãnh sẽ cho biết áp lực động mạch phổi, và buồng thất phải khi kéo ngược từ ĐMP về thất phải.
Qua sợi dây dẫn, bóng 2 nòng được đưa trượt trên sợi dây dẫn đến vị trí van động mạch phổi. Dùng 1 bơm áp lực, bơm bóng lên áp lực 4-6 atm (thường là 4 atm) bằng dung dịch cản quảng pha loãng (tỷ lệ cản quang/ nước cất: ¼), bóng sẽ làm tách mép van động mạch phổi, nếu van động mạch phổi có 2 hoặc 3 lá dính mép với nhau. Trong trường hợp van động mạch phổi hình chóp không có mép van, bóng sẽ làm rách lá van. Khi bắt đầu bơm bóng ngoài việc định vị vòng van trên hình chụp trước khi nong, để vị trí bóng nằm đúng vòng van cần chú ý 1 cái khấc ở giữa bóng. Khi bơm áp lực thấp, khấc ở trên bóng chính là vị trí lá van bị hẹp, nhanh chóng điều chỉnh bóng để khấc trên bóng nằm chính giữa bóng, sau đó bơm bóng nhanh lên áp lực cao cho đến khi biến mất khấc trên bóng, điều đó chứng tỏ mép van đã mở ra hoàn toàn [hình 2]. Tối ưu là điều chỉnh sao cho vòng van nằm giữa bóng, vì khi đó áp lực tác động trên lá van sẽ lớn nhất, và sẽ dễ dàng tách lá van hoặc làm rách lá van. Đối với trẻ nhỏ, việc thao tác bơm bóng, xẹp bóng lâu có thể dẫn đến ngưng tuần hoàn lâu, thiếu oxy. Triệu chứng sớm nhất của ngưng tuần hoàn lâu là chậm nhịp tim. Nhịp tim bắt đầu chậm lại trên màn hình theo dõi huyết áp và điện tâm đồ, cần nhanh chóng giảm áp lực bóng, làm xẹp bóng và đẩy bóng lên thân động mạch phổi hoặc kéo bóng xuống thất phải để phục hồi tuần hoàn.
Hình 2 A:Khi bắt đầu bơm bóng B: Sau khi nong.
Sau khi lá van bị tách ra, cần hạ áp lực bóng nhanh chóng để bóng xẹp xuống. Khi bóng xẹp xuống, đẩy bóng lên thân động mạch phổi hoặc rút bóng về lại thất phải để máu có thể từ thất phải lên phổi. Có thể lập lại bơm bóng 2-3 lần cho đến khi tách mép van hoàn toàn rồi rút bóng ra ngoaì cơ thể. Sau khi nong van, có thể đo lại áp lực thất phải và thân ĐMP bằng ống thông Multitract để ghi nhận độ chênh áp qua van và kết quả sau nong van ĐMP .
Trong những trường hợp hẹp van ĐMP quá khít, hoặc thất phải thiểu sản chúng tôi xử dụng dụng cụ nong mạch vành: ống thông JR, van Hemodinamique, Manifold, dây dẫn guidewire 0,014”. Qua hệ thống ống thông và dây dẫn nong mạch vành, chúng tôi không làm mất nhiều máu của bệnh nhân, có thể bơm thuốc cản quang dẫn đường cho dây dẫn. Sau khi đưa dây dẫn 0,014” qua được van động mạch phổi, chúng tôi dùng bóng nong mạch vành 3,5-4mm nong trước van ĐMP, sau đó mới cho bóng nong ĐMP qua nong lần 2. Catheter được dùng để đưa từ thất phải lên động mạch phổi chúng tôi thường xử dụng là JR hoặc Multipurpose đã được bẻ lại để đầu Catheter chếch lên khoảng 60°.
III. KẾT QUẢ:
Trước nong van động mạch phổi, độ chênh áp qua van đo được là 102,6 ± 30,7 mmHG (70-150mmHg), đường kính trung bình vòng van động mạch phổi là 11,18±4,2mm, đường kính thân động mạch phổi 16,7± 6,2 mm. kích thước thất trái trung bình 19,6± 3,2mm kích thước thất phải trung bình 14,5± 5,32mm, phân xuất tống máu trungbình 71,3±9,4% [bảng 1].
Bảng 1
|
|
Đơn vị |
Trung bình |
|
Độ chênh áp qua van ĐMP |
mmHg |
102,6 ± 30,7 |
|
Đường kính vòng van ĐMP
Đường kính thân ĐMP
Kích thước thất P
EF |
mm mm mm % |
11,18 ± 4,2 16,7 ± 6,2 14,05 ± 5,32 71,3±9,4 |
Kích thước bóng trung bình được xử dụng: 13,9 ± 5,06mm (5-30mm) tỷ lệ bóng/vòng van là 1-1,4 trên 96BN (94,1%); <0,8-1 trên 4 BN (3,92%);1,4-1,5 trên 2 BN (1,96%). Trong thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng có 99 bệnh nhân cải thiện được mức độ nặng của hẹp van, đặc điểm huyết động học, lâm sàng và cận lâm sàng. Trong đó có 92 BN có độ chênh áp qua van ĐMP nhỏ hơn 40mmHg. Có 3 BN có độ chênh áp qua van ĐMP > 70mmHg, 7 BN còn hẹp van ĐMP trung bình khi theo dõi bằng siêu âm tim sau 6 tháng. Tỷ lệ thành công của nong van động mạch phổi bằng bóng về mặt huyết động học là 90,2%. Độ chênh áp qua van động mạch phổi giảm từ 102,6 ± 30,7mmHg trước nong van xuống còn 45,5± 24,7mmHg (P< 0,001) ngay sau nong van, và áp lực qua van động mạch phổi sau 6 tháng là 24,9 ± 14,8mmHg [biểu đồ 1].
Biểu đồ 1: Chênh áp qua van ĐMP trước và sau nong van.
Trước nong van tỷ lệ bệnh nhân bị tím là 50 BN (49%). Sau khi nong van tỷ lệ này còn 3 BN (2,9%). Hct giảm đáng kể sau nong van từ 45,7± 8,9% xuống còn 38,2± 2,7%, sau 6 tháng theo dõi (P<0,001) [bảng 2]. Tương tự, Hb cũng giảm đáng kể sau thủ thuật 6 tháng: từ 15,14 ± 2,7g/ dL xuống còn 13,4± 1,8g/dL (P=0,006) [bảng 2]. Độ bão hòa oxy trước nong van là 87,8± 11,3% tăng lên 97,9± 2,3% sau 6 tháng theo dõi [bảng 2]. Chỉ số tim/lồng ngực trung bình trước nong van là 0,57± 0,06 giảm xuống còn 0,53± 0,05 sau 6 tháng theo dõi (P=0,02) [bảng 3]. Tuần hoàn phổi cải thiện rõ sau nong van động mạch phổi bằng bóng, trước nong van có 92 bệnh nhân (90,2%) giảm tuần hoàn phổi thì sau nong van 6 tháng số BN có giảm tuần hoàn phổi chỉ còn 15 bệnh nhân (14,7%)(P<0,01) [bảng 3].
Bảng 2
|
|
Đơn vị |
Đặc điểm |
Trung bình |
|
Hct |
(%) |
Trước nong van Sau nong van 6 tháng |
45,7± 8,9 38,2± 2,7 |
|
Hb |
g/dl |
Trước nong van Sau nong van 6 tháng |
15,14±2,5 13,4± 1,8 |
|
SpO2 |
% |
Trước nong van Sau nong van |
87,8± 11,3 97,9± 2,3 |
Bảng 3:
|
|
Đặc điểm |
Tần suất |
Tỉ lệ |
Trung bình |
|
Chỉ số tim – ngực |
Trước nong van
Sau nong van 6 tháng:
|
35 67
60 42 |
34,3% 65,7%
58,8% 41,2% |
0,57±0,06
0,53±0,05
|
|
Tuần hoàn phổi |
Trước nong van
Sau nong van 6 tháng
|
10 92
87 15 |
9,8% 90,2%
85,3% 14,7% |
|
Có 33 BN chúng tôi sử dụng van Hemodinamique, ống chích Luerlock, và hệ thống Manifold thì kết quả Hct và Hb trước và sau nong: trước nong van Hct là 43,62± 7,01%, sau nong van Hct là 41,8± 6,36% ; trước nong van Hb đo được 14,6± 2,05g/dl, sau nong van Hb đo được 14,16± 1,8g/dl [ bảng 4].
Bảng4: Hct, Hb trước và ngay sau nong van có xử dụng van hemodinamique
|
|
Đơn vị |
Có van Hemodinamique |
Trung bình |
|
Hct |
(%) |
Trước nong van Ngay sau nong van |
43,62± 7,01 41,8± 6,36 |
|
Hb |
g/dl |
Trước nong van Sau nong van 6 tháng |
14,6±2,05 14,16± 1,8 |
Trong khi đó 69 BN không xử dụng van Hemodinamique có kết quả Hct và Hb là: trước nong van Hct là 46,8± 9,6%, sau nong van Hct là 40,01± 7,1% ; trước nong van Hb đo được 15,4± 2,6g/dl, sau nong van Hb đo được 13,86± 2,1g/dl .
Bảng 5:Hct, Hb trước và ngay sau nong van không có xử dụng van hemodinamique
|
|
Đơn vị |
Không có van Hemodinamique |
Trung bình |
|
Hct |
(%) |
Trước nong van Ngay sau nong van |
46,8± 9,6 40,01± 7,1 |
|
Hb |
g/dl |
Trước nong van Sau nong van 6 tháng |
15,4±2,6 13,86± 2,1 |
Trên các bệnh nhân có hẹp van ĐMP quá nặng, chúng tôi dùng bóng mạch vành 3.5 – 4mm đưa qua dây dẫn JR 6F, có hệ thống manifold bơm cản quang dẫn đường, giúp nong van ĐMP rộng ra hơn trước khi đưa bóng lớn qua van.
Dùng dây dẫn 0,018″; 0,025″ hoặc 0,035″ thân cứng (Thruway 0,018″ -Boston Scientifique dùng để nong động mạch thận; 0,025″ extrasupport guidewire của bóng bơm nghịch mạch Động mạch chủ; guideiwre 0,035″ Amplatz dùng trong đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dù) chúng tôi đưa dễ dàng bóng Tyshak qua van ĐMP. So sánh thời gian dùng dây dẫn thân cứng và thân mềm, số lần cố gắng đưa bóng qua van dùng dây dẫn thân cứng là: 1,42 ± 0,56 lần; trong khi đó số lần cố gắng đưa bóng qua van dùng dây dẫn thân mềm là: 3,45± 0.8 . Thời gian chiếu tia X khi xử dụng dụng cụ người lớn và dây dẫn cứng: 7.4 ± 0,46 phút, ngược lại nếu không dùng dây dẫn cứng thời gian chiếu tia X cao hơn: 11,6 ± 0.95 phút.
Bảng 6: Số lần và thời gian chiếu tia X khi xử dụng dây dẫn cứng và dây dẫn mềm.
|
|
Số lần |
Dây dẫn |
Trung bình |
|
Dây dẫn |
n |
thân cứng Thân mềm |
1,42± 0,56 3.45± 0.8 |
|
Thời gian chiếu tia X |
phút |
Thân cứng |
7,4±0,46 11,6± 0,95 |
IV. BÀN LUẬN:
Do hẹp phổi, lượng máu lên phổi kém, thiếu oxy hóa máu, biểu hiện là Sp02 trên 102 bệnh nhân cuả chúng tôi trước nong van ĐMP có trị số trung bình 87,8 ±11,3%. Cơ thể đáp ứng với tình trạng giảm oxy hóa máu bằng cách tăng sinh hồng cầu. Bóng tim lớn với chỉ số tim / ngực > 0,55 gặp ở 67 bệnh nhân (65,7%) với trị số trung bình 0,57 ± 0,06. Dấu hiệu này thường thấy ở bệnh nhân hẹp van động mạch phổi có độ chênh áp qua van ĐMP ³ 70mmHg (64 bệnh nhân trong 92 trường hợp hẹp van ĐMP phổi với độ chênh áp qua van ³ 70mmHg). Rowe [22]và một số tác giả [12] cũng ghi nhận rằng bóng tim to chỉ biểu hiện trên bệnh nhân hẹp phổi nặng và có biểu hiện suy tim phải và rất ít gặp ở bệnh nhân hẹp phổi nhẹ và trung bình. Tất cả các BN có hẹp tại van ĐMP và có thất phải dày theo đánh giá của SÂ.
Thân ĐMP bị dãn sau hẹp van quan sát được trên hầu hết các bệnh nhân với đường kính thân động mạch phổi trung bình là 16,7 ± 6,2 mm, trong khi đó đường kính trung bình vòng van của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 11,18 ± 4,2 mm.
Các bệnh nhân được làm thông tim và được nong van bằng bóng. Kích thước bóng 13,9 ± 5,06 (mm). Tỷ lệ bóng/vòng van được xử dụng trên đa số BN là 1 – 1,4. Có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để khảo sát tỷ lệ bóng – vòng van ảnh hưởng đến hiệu quả của nong. Đa số các tác giả cho rằng tỷ lệ này > 1 đã có hiệu quả điều trị [12, 17-26]. Tuy nhiên, hiệu quả nhất khi tỷ lệ bóng – vòng van đạt 1,2 – 1,4. Trong nghiên cứu của Jarrar và cs [10], tỷ lệ này có thể đạt 1,8.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn tỷ lệ bóng – vòng van là 1 – 1,4 vì các lý do sau:
- Đây là kỹ thuật mới được áp dụng. Chúng tôi mong muốn bệnh nhân được an toàn và ít bị tai biến cũng như biến chứng nhất.
- Hơn nữa, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bóng – vòng van > 1 đã có hiệu quả nong van.
Áp lực thất P giảm đáng kể sau nong, từ 111,68 ± 34,94 mmHg xuống 57,35 ± 24,01 mmHg (t-test: t= 12,94; p < 0,0001; n=102). Độ chênh áp qua van cũng giảm đáng kể, từ 93,8 ± 34,7 mmHg xuống 34,3 ± 21,8 mmHg (t-test: p < 0,0001) qua thông tim đo áp lực.
Qua SÂ, chênh áp qua van động mạch phổi giảm từ 102 ± 30,7 mmHg xuống 45,5 ± 24,7 mmHg(p < 0,0001) ngay sau nong van.
Theo nghiên cứu VACA [27], chênh áp qua van giảm từ 71 ± 33 xuống 28 ± 21 mmHg, trong nghiên cứu của Leohaprasitoporn và cs [16] giảm chênh áp qua van sau nong từ 103,4 ± 43,4 xuống 49,0 ± 31,1 mmHg. Rất nhiều các nghiên cứu khác trên thế giới đã công bố những kết quả tương tự với sự giảm đáng kể mức độ tắc nghẽn thất phải sau nong van bằng bóng [12, 17-24,27].
Chỉ số tim – ngực trung bình trước thủ thuật 0,57 ± 0,06. Sau thủ thuật 6 tháng, chỉ số này còn 0,53 ± 0,05, mức giảm này có ý nghĩa về mặt thống kê (p=0,001).
Tuần hoàn phổi cải thiện rõ sau thủ thuật, 87 trường hợp (85,3%) có tuần hoàn phổi bình thường so với 10 trường hợp (9,8%) trước thủ thuật. Mức độ cải thiện này có ý nghĩa thống kê khi làm phép kiểm phi tham số McNeMar test (p < 0,001; Odds ratio: 20,37). Những ghi nhận này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [12, 18-24].
Theo kinh nghiệm của chúng tôi, để nong thành công van động mạch phổi, quan trọng là:
1. Đưa ống thông từ nhĩ phải qua van 3 lá vào thất phải
2. Đặt đầu ống dẫn (catheter) nằm trong đường ra thất phải, đầu ống dẫn ngay dưới van ĐMP
3. Đưa được dây dẫn guidewire qua lỗ van ĐMP
4. Dây dẫn đủ cứng để bóng có thể trượt trên dây dẫn qua lỗ van ĐMP.
1. Đưa ống thông từ nhĩ phải qua van 3 lá vào thất phải:
– Đưa ống thông từ nhĩ phải qua van 3 lá vào thất phải là thủ thuật dễ, thành công trong 95% các trường hợp. Tuy nhiên BN với hẹp ĐMP nặng, thiểu sản thất phải, hở van 3 lá nặng, dãn nhĩ phải, thì đưa ống thông vào thất phải bằng các phương pháp thông thường như tỳ đầu ống thông vào vách nhĩ hoặc tĩnh mạch dưới đòn, đẩy ống thông cong 1 vòng như cổ cò, đẩy đầu ống thông vào thất phải rất khó. Theo kinh nghiệm chúng tôi, nếu dùng đầu cứng của dây dẫn 0,025” hoặc 0,035”, bẻ cong 180o, đưa đầu cứng dây dẫn vào gần đầu tận của ống thông (đầu tận ống thông đã ở throng nhĩ phải). Hướng ống thông về thất phải, một tay giữ chặt đầu mềm của ống dẫn (guidewire) bên ngoài ống thông, một tay đẩy ống thông về thất phải. Với phương pháp này ống thông dễ dàng qua van 3 lá vào thất phải.
Hình 3: Đưa ống thông JR qua van 3 lá khi nhĩ phải nhỏ
Hình 4:a. Đưa ống thông qua van 3 lá khi nhĩ phải dãn to, ống thông cong như cổ cò ở nhĩ phải
Hình4:b. Đưa ống thông qua van 3 lá khi nhĩ phải dãn to, ống thông qua van 3 lá
Hình 5: xử dụng đầu cứng dây dẫn 0,025” hoặc 0,035” luồn trong ống thông sẽ giúp đưa qua van 3 lá dễ dàng
2. Đặt đầu ống dẫn (catheter) ngay dưới van ĐMP:
Đưa ống thông vào đường ra của thất phải:
Đối với thất phải có kích thước bình thường, xử dụng ống thông đa tác dụng (Multipurpose) khi đưa vào thất phải, quay 180o ống thông nằm sẽ nằm ở đường ra thất phải và đầu ống thông nằm dưới van ĐMP. Đối với thất phải nhỏ, hoặc ở trẻ sơ sinh có kích thước thất phải nhỏ, kích thước từ chỗ cong đến đầu ống thông đa tác dụng multipurpose dài nên khi quay 180o, đầu ống thông sẽ hướng vào thành bên thất phải mà không hướng vào lỗ van ĐMP. Trong trường hợp này, xử dụng ống thông Judkin right hoặc Cobra, có 2 chỗ cong: chổ cong thứ 2 sẽ giúp đầu ống thông tiếp cận lỗ van ĐMP tốt hơn.
3. Đưa dây dẫn guidewire qua lỗ van ĐMP:
Bước quan trọng nhất là đưa được sợi dây dẫn qua lỗ van ĐMP, việc chọn dây dẫn rất quan trọng cho bước tiếp theo là đưa bóng trượt trên dây dẫn vào đúng lỗ van hẹp. Nếu van ĐMP không quá hẹp thì khi hướng đầu ống thông vào lỗ van ĐMP, có thể đẩy ống thông qua lỗ van lên thân ĐMP. Khi ống thông đã nằm ở thân ĐMP, đưa dây dẫn thân cứng 0,025” của cook hoặc 0,035” của Amplatz qua ống thông lên thân ĐMP và đặt ở đầu xa nhánh ĐMP phải hoặc ĐMP trái. Tuy nhiên nếu van ĐMP hẹp quá nặng, kích thước lỗ van quá nhỏ thì phải dùng dây dẫn 0,014” hoặc 0,018” đầu mềm, đưa qua lỗ van ĐMP, dùng bóng kích thước nhỏ để nong mạch vành nong lỗ van rộng ra trước rồi mới có thể xử dụng dây dẫn cứng 0,025” (Cook) hoặc 0,035” (Amplatz) đưa qua lỗ van ĐMP rồi dùng bóng với kích thước thích hợp nong van ĐMP.
Đối với những BN có thất phải thiểu sản, việc đưa dây dẫn thân cứng 0,025” (chúng tôi sử dụng dây dẫn của bóng nghịch mạch ĐM chủ) hoặc 0,035” (Amplatz) qua van ĐMP rất khó, mặc dù van ĐMP đã được nong trước bằng bóng nhỏ. Đối với thất phải thiểu sản, khi đưa dây dẫn thân cứng qua lỗ van thì chỉ có đầu mềm của dây dẫn qua được van, còn phần thân cách đầu tận của dây dẫn 1 cm cứng không qua được lỗ van. Trong những trường hợp này, chúng tôi sử dụng kỹ thuật 2 dây dẫn 0,014” vì thân của dây dẫn 0,014” mềm hơn thân dây dẫn 0,025” (Arrow) và 0,035” (Amplatz) nên có thể đưa qua lỗ van ĐMP và đặt đầu 2 sợi dây ở nhánh xa của nhánh ĐMP. Trong kỹ thuật 2 dây dẫn bóng 0,014” được đưa qua 1 sợi dây dẫn 0,014”, khi vào đường ra thất phải thường thân bóng cứng sẽ bị đẩy ngược lại nếu dây dẫn mềm, chúng tôi đẩy dây dẫn và bóng tạo 1 vòng trong nhĩ phải, khi đó bóng sẽ có điểm tựa tốt và có thể được đẩy qua lỗ van ĐMP.
Trong trường hợp thất phải nhỏ và hẹp nhiều van ĐMP chúng tôi sử dụng dụng cụ nong mạch vành trong nong van ĐMP: sử dụng van Hemodinamique [hình 6], ống chích Luerlock, manifold [hình 7] và ống thông 6F dùng trong nong mạch vành sẽ giúp dễ dàng đưa dây dẫn qua lỗ van ĐMP trong trường hợp thất phải thiểu sản. Qua hệ thống Manifold, bơm chất cản quang sẽ giúp thấy rõ hướng và vị trí lỗ van ĐMP và giúp đưa dây dẫn qua lỗ van dễ hơn. Đối với những trường hợp thất phải thiểu sản và lỗ van quá hẹp, ống thông 6F còn giúp đưa bóng mạch vành qua lỗ van quá hẹp dễ hơn vì điểm tựa và hỗ trợ tốt (Backup Support). Hệ thống van Hemodinamique còn giúp mất rất ít máu, đối với trẻ sơ sinh điều này rất quan trọng.
Qua hệ thống dùng để nong mạch vành ở người lớn, sau khi nong van quá hẹp bằng bóng mạch vành, đưa được dây dẫn cứng có kích thước 0,018”, 0,025” hoặc 0,035” qua lỗ van, rút toàn bộ hệ thống ống thông 6F ra và đưa bóng nong ĐMP vào nong như kỹ thuật nong ĐMP đã được mô tả ở trên.
Hình 6: Van Hemodinamique
Hình 7: Hệ thống manifold, van hemodinamique và ống tiêm Luerlock
Trong 33 BN được xử dụng van Hemodinamique, kết quả Hct và Hb trước và sau nong: trước nong van Hct là 43,62± 7,01%, sau nong van Hct là 41,8± 6,36%; trước nong van Hb đo được 14,6± 2,05g/dl, sau nong van Hb đo được 14,16± 1,8g/dl.
Trong khi đó 69 BN không xử dụng van Hemodinamique có kết quả Hct và Hb là: trước nong van Hct là 46,8± 9,6%, sau nong van Hct là 40,01± 7,1%; trước nong van Hb đo được 15,4± 2,6g/dl, sau nong van Hb đo được 13,86± 2,1g/dl. Sự khác nhau của xử dụng van hemodinamique để ngừa mất máu không có ý nghĩa thống kê (p=0,06).
Biểu đồ 2: Hct trước và sau nong van ĐMP ( co và không có xử dụng va Hemodinamique )
Tuy nhiên nhờ hệ thống Manifold, van hemodinamique mà việc đưa dây dẫn qua van ĐMP dễ dàng hơn, phát hiện được biến chứng thủng vách thất do dây dẫn sớm, không làm trầm trọng thêm biến chứng, giúp định vị bóng chính xác hơn khi nong bằng bóng nhỏ trên những bệnh nhân hẹp van quá nặng. 1 trường hợp bé 1 tháng tuổi, khi đưa dây dẫn qua van làm lủng phần phễu thất phải, nhưng do có sư dụng hệ thống thông tim người lớn dẫn đường dây dẫn nên phát hiện kịp thời, bé được nong van tiếp bằng bóng thích hợp; theo dõi bằng siêu âm đến 24 giờ sau có tràn dịch màng tim khoảng 50ml, bé được dẫn lưu màng ngoài tim. Đặt ống dẫn lưu 24 giờ và xuất viện sau 3 ngày theo dõi. Đối vời BN này, nếu không nhờ sử dụng hệ thống van hemodinamique, Manifold phát hiện kịp thời dây dẫn đâm lủng phần phễu thất phải, khi dây dẫn đi qua cơ phần phễu mà đưa bóng qua nong thì biến chứng tràn máu màng tim và chẹn tim sẽ rất nặng nề.
5. Sử dụng dây dẫn:
Sử dụng dây dẫn thân cứng Thruway 0,018″ -Boston Scientifique dùng để nong động mạch thận; 0,025″ extrasupport guidewire của bóng nghịch mạch Động mạch chủ; guideiwre 0,035″ Amplatz dùng trong đóng lỗ thông liên nhĩ bằng dù đã giúp giảm thời gian chiếu tia X, do giảm số lần cố gắng đưa bóng trượt trên dây dẫn qua van ĐMP. Số lần cố gắng đưa bóng qua van dùng dây dẫn thân cứng là: 1,42 ± 0,56 lần; trong khi đó số lần cố gắng đưa bóng qua van dùng dây dẫn thân mềm là: 3,45± 0.8 (P<0,001). Thời gian chiếu tia X khi xử dụng dụng cụ người lớn và dây dẫn cứng : 7.4 ± 0,46 phút, ngược lại nếu không dùng dây dẫn cứng thời gian chiếu tia X cao hơn: 11,6 ± 0.95 phút (P<0,001).
6. Sử dụng ống luồn (seath):
Đối với trẻ lớn và người lớn, tĩnh mạch đùi lớn có thể dùng ống luồn (seath) 7-10F để đưa ống thông, dây dẫn, bóng qua được. Nhưng đối với trẻ sơ sinh thì khi xử dụng bóng có đường kính 10mm trở lên không thể xử dụng ống luồn (seath) lớn được, nên có thể xử dụng kỹ thuật không ống luồn khi đưa bóng lên ĐMP.
V. KẾT LUẬN:
Nong van ĐMP bằng bóng là thủ thuật an toàn và và hiệu quả trong điều trị bệnh lý hẹp van ĐMP đơn thuần. Tỷ lệ đường kính bóng và đường kính vòng van từ 1-1,4 lần cho kết qủa tốt khi nong van. Trên những bệnh nhân nhỏ tuổi với thất phải thiểu sản, hở van 3 lá nhiều thì khi tiếp cận lỗ van ĐMP, ống luồn JR và Cobra tỏ ra hữu hiệu hơn ống luồn Multipurpose. Hệ thống van hemodinamique, Manifold dùng trong nong mạch vành khi được áp dụng trong nong van ĐMP tỏ ra hữu hiệu: giúp dẫn đường đưa dây dẫn qua van ĐMP dễ dàng hơn; hạn chế chảy máu, phát hiện kịp thời biến chứng. Đối với những BN có lỗ van ĐMP quá nhỏ, thì có thể nong trước bằng bóng nong mạch vành kích thước dưới 4mm, trước khi sử dụng bóng nong ĐMP. Dây dẫn thân cứng, đầu mềm dùng trong thủ thuật đặt bóng nghịch mạch Động mạch chủ, dây dẫn Amplatz dùng trong bít dù thông liên nhĩ, dây dẫn Thruway dùng trong nong động mạch thận, giúp đưa bóng qua van ĐMP dễ dàng hơn và tiết kiệm thời gian chiếu tia X. Trong nong van ĐMP dụng cụ nong mạch vành người lớn tỏ góp phần giúp thời gian làm thủ thuật nhanh hơn, an toàn hơn, ít biến chứng hơn.
Tài liệu tham khảo:
1/ Chen CR; Cheng TO; Huang T; Zhou YL; Chen JY; Huang YG; Li HJ. (1996) ” Percutaneous balloon valvuloplasty for pulmonic stenosis in adolescents and adults “. N Engl J Med ; 335:21-5 .
2/ Colli AM, Perry SB, Lock JE, Kean JF. (1995). “Balloon dilatation of critical valvarpulmonary stenosis in the first month of life “. Catht Cardiovasc Diagn; 34:23-28.
3/ Donald S. Baim, Robert J Sommer. (2006) “Intervention for Pediatric and adult Congenital Heart Disease”. Cardiac Catheterization, angiography, and Intervention. Lippincott William & Willkins, 7th Edition: 604-611.
4/Ellison RC, Freedom RM, Kean JF, et al. (1977) “Idirect assessment of severity in pulmonary stenosis”. Circulation . 56 ( Suppl. I): 14-20.
5/Fontes VT et al. (1987)”Regression of infundibular hypertrophy after pulmonary valvuloplasty”. J Am Coll Crdiol; 9: 75.
6/Freed MD, rosenthal A, Bernhard WF, et al (1973), “Critical pulmonary stenosis with a diminutive right ventricule in neonantes”. Circulation, (48): 875-880.
7/Gildein HP, Kleinert S, Goh TH, Wilkinson JL. (1996) “Treatment of critical pulmonary valve stenosis by balloon dilatation in the neonante”. Am Heart J , (131):1007-1011.
8/Gournay V et al. (1995) “Balloon valvotomy for critical stenosis or atresia of pulmonary valve in newborns”. J Am Coll Cardiol; 26: 1725 – 31.
9/Hayes CJ, Gersony WM, Driscoll DJ, et al. (1993), “Results of treatment of patients with pulmonary valve stenosis”. Circulation 87 ( suppl I ) :28-36.
10/Jarrar M. (1999); “Long-term invasive and noninvasive results of percutaneuos balloon pulmonary valvuloplasty in children, aldolescents and adults”. Am Heart J; 138: 950 – 4.
11/John C Ring, Thomas J. Kulik, Barbara A Burke, Jame e. Lock. (1985); “Morphologic Change Induced by Dilatation of the Pulmonary Anulus with Overlarge Balloons in normal Newborn Lambs”. Am J Cardiol; 55:210-214.
12/John P. Cheatham.(1998) “Pulmonary stenosis”. The science and practice of Pediatric Cardiology. Edited by Arthur Garson Jr. William & Wilkins; 2nd edition.: 1207 – 1256.
13/Johnson LW, Grossman W, Dalen JE, Dexter L. (1972), “Pulmonic stenosis in the adult, long-term follow-up results”. N Eng J Med; 287: 1159-1163.
14/ Kan JS, White RI Jr. Mitchell SE. Gardner TJ ( 1982 )” Percutaneous balloon valvuloplasty: a new method for treating congenital pulmonary valve stenosis “. N Engl J Med. 307: 510
15/Lawrence AL. and Lourdes RP. (2001) “Pulmonary stenosis”. Heart disease in infant, children and adolescent. Lippincott Williams & Wilkins, 6th
16/Laohaprasitiporn D et al. Percutaneuos balloon valvuloplasty in children: experience at Siriraj hospital. J Med Ass Thai, 1997; 80: 580 – 6.edition.: 820 – 844.
17/McCrindle BW et al.(1991)”Long-term results after balloon pulmonary valvuloplasty”. Circulation; 83: 1915.
18/McCrindle BW et al.(1994)”Independent predictors of long-term results after balloon pulmonary valvuloplasty”. Circulation; 89: 1751.
19/ Moller, Leonard C Blieden, Micael Berant, Benjamin Zeevi.( 2004) “Pulmonic stenosis”. Pediatric Cardiovascular medicine. 1st Edition. Churchill Livingstone, 552-566.
20/Moss & Adams, Lawrence A. Latson, Loudres R Prieto.(2001) “Pulmonary Stenosis”. Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Lippincott William & Willkins . 6th Edition :820-844.
21/Mullins CE (2006). “Pulmonary valve balloon dilatation”. Cardiac catheterization in congenital heart disease-Pediatric and adult. 1 st Edition, Blackwell.
22/Narang R et al. (1997); “Effect of balloon – anulus ratio on intermediate and follow – up results of pulmonary balloon valvuloplasty”. Cardiology; 88: 271 – 276.
23/Rowe, RD. Pulmonary stenosis. Heart disease in infancy and childhood. 3rd edition. Macmillan, 1988.
24/Radtke W et al. (1986); “Percutaneous balloon valvulotomy of congenital pulmonary stenosis using oversized balloons”. J Am Coll Cardiol; 8: 909.
25/Robert J. Sommer.( 2006) “Intervention for Pediatric and adult Conginetal Heart Disease”. Grossman’s Cardiac Catheterization, angiography, and Intervention; Lippincott William & Wilkins 7th Edition.
26/Rocchini et al. (1984) “Percutaneous balloon valvuloplasty for treament of congenital pulmonary stenosis in children”. J Am Coll Cardiol; 3: 1005.
27/Stanger P et al. (1990); “Balloon pulmonary valvuloplasty: results of valvuloplasty and angioplasty of congenital anomalies registry”. Am J Cardiol; 65: 775.
28/Teiji Akagi. (2004) “Chapter 14:Pulmonary stenosis”. Cardiology, Mosby .2nd Edition.
29/Tynan M and Anderson RH. (2002); “Pulmonary stenosis”. Pediatric cardiology. Churchill Livingstone .2nd edition: 1461 – 1480.
