Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về: Rối loạn lipid máu (Phần II)

0
645
Tất cả những người ≥ 20 tuổi cần được xét nghiệm về lipid máu (CT, LDL-C, HDL-C, TG) mỗi 5 năm. Chú ý là phải làm đủ các thành phần nêu trên của bộ mỡ máu, không nên chỉ cho xét nghiệm Cholesterol toàn phần mà thôi.

Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước
Các ủy viên: GS.BS. Phạm Tử Dương
GS.BS. Vũ Đình Hải
TS.BS. Trần Văn Huy
TS.BS. Vũ Điện Biên
TS.BS. Trương Thanh Hương
PGS. TS.BS. Trương Quang Bình

3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG RLLP MÁU VÀ CÁC YTNC TIM MẠCH ĐI KÈM

3.1. Đánh giá mức độ RLLP máu

– Tất cả những người ≥ 20 tuổi cần được xét nghiệm về lipid máu (CT, LDL-C, HDL-C, TG) mỗi 5 năm. Chú ý là phải làm đủ các thành phần nêu trên của bộ mỡ máu, không nên chỉ cho xét nghiệm Cholesterol toàn phần mà thôi. Kết quả xét nghiệm sẽ được đánh giá theo bảng sau: B.7.

Bảng 7: Các mức độ RLLP máu

LDL -C (mg%)

 

<100

100 – 129

130 – 159

160 – 189

≥ 190

Tối ưu

Gần tối ưu

Cao giới hạn

Cao

Rất cao

CT (mg%)

 

< 200

200 – 239

≥ 240

Bình thường

Cao giới hạn

Cao

HDL – C (mg%)

 

< 40

≥ 60

Thấp

Cao

TG (mg%)

 

< 150

150 – 199

200 – 499

≥ 500

Bình thường

Cao giới hạn

Cao

Rất cao

Các trị số của từng thành phần lipid, lipoprotein máu thường được tính theo đơn vị mg% hoặc mmol/L. Tùy theo thói quen sử dụng của từng vùng, từng quốc gia khác nhau mà loại đơn vị nào được sử dụng nhiều. Ở đây chúng tôi xin nêu ra công thức tính từ đơn vị mg% ra đơn vị mmol/L.

Công thức chuyển đổi giữa 2 hệ thống đơn vị.

 

x Hệ số chuyển đổi 1

 

X (đơn vị mg%)

Y (đơn vị mmol/L)

 

x Hệ số chuyển đổi 2

 

Hệ số chuyển đổi của lipid, lipoprotein máu.

Chất

Hệ số chuyển đổi 1

Hệ số chuyển đổi 2

Cholesterol toàn phần

0,0260

38,46

Triglyceride

0,0115

86,96

HDL-C

0,0257

38,89

LDL-C

0,0257

38,80

Ví dụ: 100 mg% LDL-C = 100 x 0,0257 = 2,57 mmol/L (2,6 mmol/L)

3.2. Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm

Đánh giá nguy cơ tim mạch là bước đầu tiên trong xử trí RLLP máu. Thái độ và mức độ xử trí tùy thuộc nhiều vào tình trạng riêng lẻ của từng cá thể được đánh giá. Trong việc xác định này, cần thiết phải xác định là đã có bệnh ĐM vành hay chưa, có các yếu tố nguy cơ (YTNC) tương đương với bệnh ĐM vành (đái tháo đường, bệnh xơ vữa ĐM ngoại biên, phình ĐM chủ bụng, bệnh ĐM cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới >20%) hay không. Còn 5 yếu tố chính nữa phải quan tâm theo bảng 8 dưới đây: B8.

Bảng 8: Các yếu tố nguy cơ chính

Hút thuốc lá.

Tăng Huyết áp (≥ 149/90 hoặc đang dùng thuốc hạ áp)

HDL – C thấp (<40 mg%)

Bệnh sử gia đình có người bị bệnh ĐM vành sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).

Tuổi (nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi)

3.3. Sau khi đã xác định tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch trên, bệnh nhân cần được đánh giá xem nguy cơ 10 năm bệnh ĐM vành (nguy cơ mắc bệnh ĐM vành hoặc bị biến cố của bệnh ĐM vành trong 10 năm tới) là bao nhiêu. Nguy cơ bệnh ĐM vành 10 năm được đánh giá theo thang điểm Framingham với điểm số: < 10%, 10 – 20%, và >20%. (xem phụ lục về cách đánh giá nguy cơ bệnh ĐM vành 10 năm tới theo thang điểm Framingham).

Khi đã có đủ các yếu tố nguy cơ tim mạch và ước lượng nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm thì sẽ tiến hành đánh giá nguy cơ chung cho bệnh nhân. Tình trạng nguy cơ của người không có bệnh ĐM vành hoặc không có biểu hiện của tình trạng xơ vữa ĐM trên lâm sàng được xác định qua 2 bước:

– Đếm số yếu tố nguy cơ tim mạch mà người đó có.

– Ở người có ≥ 2 YTNC thì thực hiện việc đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm tới theo thang điểm Framingham.

3.4. Vai trò của các YTNC khác

Các YTNC khác bao gồm: béo phì, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn dễ gây xơ vữa, tăng lipoprotein (a), tăng Homocysteine, các yếu tố tiền viêm và tiền đông, bất dung nạp glucose, các biểu hiện của xơ vữa ĐM dưới mức lâm sàng. Các YTNC này không dùng đến trong đánh giá nguy cơ của bệnh nhân nhưng sẽ hữu ích trong trường hợp chọn lựa ra những đối tượng cần điều trị tích cực làm giảm các YTNC.

Chúng ta sẽ sử dụng CRP và Lp(a) trong 2 trường hợp:

– Bệnh nhân là người khỏe mạnh, không có triệu chứng của bệnh tim nhưng lại có tiền sử gia đình rất xấu. Dùng CRP và Lp(a) để tìm xem điều gì tạo nên bệnh sử gia đình xấu như vậy.

– Nhóm bệnh nhân nguy cơ tim mạch ở mức trung bình và có nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm tới là 10 – 20%. Người nào sẽ ở gần mức 10% và người nào sẽ ở gần mức 20%. Nếu mức độ CRP và Lp(a) xấu thì nên xem cá thể đó là có mức nguy cơ gần 20% và nên xử trí như là nguy cơ cao (đưa mức LDL-C về 70 mg%).

4. XỬ TRÍ RLLP MÁU

4.1. Các phương pháp điều chỉnh RLLP máu

Xử trí RLLP máu bao gồm điều trị thay đổi lối sống và dùng thuốc. Tùy theo mức độ RLLP máu mà thầy thuốc sẽ quyết định là chỉ sử dụng phương pháp thay đổi lối sống hoặc kết hợp cả thay đổi lối sống và dùng thuốc.

4.1.1. Điều trị bằng thay đổi lối sống

Thay đổi chủ yếu là thay đổi trong chế độ ăn và thay đổi trong hoạt động thể lực.

– Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ dưới 2 giờ mỗi ngày và tăng thời gian hoạt động mạnh lên >60 phút mỗi ngày. Hoạt động này cần được duy trì đều đặn và ít nhất cũng là 3 – 4 lần mỗi tuần.

– Chế độ ăn: Chế độ ăn tốt sẽ làm giảm cân nặng đến mức lý tưởng (BMI <22) và sẽ làm giảm được LDL-C.

– Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn dùng trong thay đổi lối sống: bảng 9.

Bảng 9: Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn

Chất

Khuyến cáo sử dụng

Mỡ bão hòa

< 7% lượng calo thu nhập

Mỡ bão hòa đa

Chưa đến 10% calo thu nhập

Mỡ bão hòa đơn

Chưa đến 20% calo thu nhập

Mỡ chung

25 – 35 % calo thu nhập

Carbohydrate

50 – 60 % calo thu nhập

Chất xơ

20 – 30 gr/ ngày

Đạm

15% calo thu nhập

Cholesterol

< 200 mg/ ngày

Tổng năng lượng

Tùy theo cân nặng hiện có để điều chỉnh giảm bớt hoặc duy trì cân nặng lý tưởng.

(xem thêm phụ lục 1 về lượng các chất trên trong từng loại thức ăn)

– Các bước theo dõi khi điều trị thay đổi lối sống.

+ Lần thăm khám 1. Bắt đầu điều trị thay đổi lối sống: giảm thức ăn mỡ bão hòa và cholesterol, động viên tập luyện.

+ Lần thăm khám 2 (6 tuần sau lần thăm khám 1). Đánh giá đáp ứng LDL-C. Nếu mức LDL-C chưa đạt thì cần điều trị tích cực hơn: giảm thêm thức ăn có mỡ bão hòa và có cholesterol. Tập luyện tích cực hơn, tăng cường thức ăn có nhiều sợi xơ.

+ Thăm khám lần 3 (6 tuần sau lần khám 2). Đánh giá đáp ứng LDL-C. Nếu mức LDL-C chưa đạt thì dùng thuốc hạ LDL-C.

+ Sau khi đạt được mức LDL-C cần thiết thì phải theo dõi mỗi 4 – 6 tháng một lần.

4.1.2. Các thuốc dùng điều trị RLLP máu

STATIN

Cơ chế tác dụng: Statin ức chế HMG-CoA reductase và ngăn chặn con đường tổng hợp Cholesterol trong tế bào. Sự giảm sản xuất Cholesterol trong tế bào dẫn đến hoạt hóa protein gắn yếu tố điều hòa sterol – một yếu tố sao chép, đặc biệt tại tế bào gan – làm tăng sản xuất thụ thể LDL và do đó tăng lọai trừ LDL khỏi máu.

Tác dụng trên lipid máu:

– Giảm LDL-C: 18 – 55%.

– Giảm TG: 7 – 30%.

– Tăng HDL-C: 5 – 15%.

Kết quả từ các nghiên cứu lâm sàng: giảm biến cố chính của ĐM vành, giảm tử vong do bệnh ĐM vành, giảm đột quỵ, giảm tỷ lệ tử vong chung.

Tác dụng phụ:

– Đau cơ, có thể chuyển thành bệnh cơ (tăng Creatine Kinase), nếu không điều trị dẫn đến viêm cơ/ly giải cơ vân. Nguy cơ bị tác dụng phụ này tăng khi phối hợp với gemfibrozil, niacin, erythromycin, kháng nấm azoles (ức chế CYP3A4).

– Nhức đầu, chướng bụng, đau bụng, buồn nôn, táo bón/tiêu chảy, nổi mẩn đỏ (thường gặp nhất).

– Tăng các chỉ số chức năng gan (AST, ALT, CK, Phosphatase kiềm, bilirubine toàn phần) – nên kiểm tra khi bắt đầu điều trị và định kỳ mỗi 4-6 tuần vào năm đầu.

Chú ý: Đáp ứng liều không tuyến tính. Liều gấp đôi không làm giảm gấp đôi lượng LDL-C, thường hiệu quả tăng 6%.

Các loại Statin: Lovastatin (Mevacor), Pravastatin (Pravachol), Fluvastatin (Lescol), Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Rosuvastatin (Crestor).

TÁCH ACID MẬT

Cơ chế tác dụng: Cholesterol là tiền chất chính của acid mật. Thuốc kết hợp acid mật tạo phức hợp không hòa tan và thải qua phân. Làm tăng mất acid mật  gây tăng oxy hóa cholesterol thành acid mật.

Tác dụng:

– Làm giảm LDL-C: 15 – 30%

– Không ảnh hưởng lên TG

– Tăng HDL-C: 3 – 5%

Tác dụng phụ: Táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn nôn, đau thượng vị.

Chú ý:

– Có thể làm giảm hấp thu nhiều thuốc khác, nên dùng thuốc khác 1 giờ trước hay 4 giờ sau. Tương tác quan trọng với amiodarone, digoxin, warfarin, statin.

– Có thể làm kém hấp thu các vitamin tan trong dầu (A, D, E, K). Có thể tăng khuynh hướng chảy máu.

– Thuốc hàng đầu có ích cho bệnh nhân tăng LDL nhẹ.

– Có thể kết hợp các thuốc hạ lipid máu khác.

– Viên không được cắt, nhai hay nghiền nát.

– Cho nước vào dạng bột trước khi uống.

– Thận trọng khi có mức TG > 200 mg%, chống chỉ định khi TG > 400mg%.

Các loại thuốc tách acid mật:

Cholestyramine (Questran), Colesevelam (Welchol), Colestipol (Colestid).

FIBRATE

Cơ chế tác dụng: Ở mức độ tế bào, các Fibrate là chất đồng vận cho yếu tố chuyển nhân (hoạt hóa và làm tăng sinh thụ thể alpha peroxisome) làm kích thích sự tổng hợp các men oxid hóa acid béo. Sự oxid hóa acid béo làm giảm TG.

Có 2 nhóm chính: gemfibrozil và fenofibrate.

1- GEMFIBROZIL

Tác dụng:

– Làm giảm TG: 20 – 50%.

– Làm giảm nhẹ LDL-C: 5 – 20%.

– Tăng HDL: 10 – 20%.

Liều dùng: 600mg, 30 phút trước bữa ăn sáng và tối.

Tác dụng phụ: Khó tiêu, đau bụng, tiêu chảy.

Chú ý: Thận trọng khi dùng chung statin.

2- FENOFIBRATE

Tác dụng:

– Làm giảm TG: 20 – 50%.

– Làm tăng HDL: 10 – 20%

– Làm giảm LDL nhỏ đậm đặc.

Liều dùng: 1 viên mỗi ngày.

Tác dụng phụ: Khó tiêu, đau bụng, mẩn đỏ, sỏi mật, tiêu chảy.

Chú ý:

– Thận trọng khi dùng chung statin, gemfibrozil.

– Tương tác warfarin, có thể làm tăng kháng đông.

Các loại Fibrate: Bezafibrate (Bezalip), Fenofibrate (Tricor, Lipanthyl)

NICOTINIC ACID (Niacin, Niaspan)

Cơ chế tác dụng: chưa biết hoàn toàn.

– Ức chế ly giải mỡ ở mô mỡ.

– Giảm ester hóa TG tại gan.

– Tăng hoạt lipoprotein lipase.

Tác dụng:

– Làm tăng HDL (tác dụng rõ nhất của nhóm này): 15 – 35%

– Làm giảm LDL-C: 5 – 25%

– Giảm TG: 20 – 50%.

Kết quả nghiên cứu lâm sàng: Giảm biến cố chính của mạch vành, có thể giảm tỷ lệ tử vong chung.

Chú ý:

– Thận trọng khi dùng chung statin, gemfibrozil.

– Tương tác warfarin (có thể làm tăng kháng đông).

Tác dụng phụ:

– Đỏ bừng da: ấm, ngứa, nhột phần trên cơ thể và nhức đầu có thể xảy ra với liều khởi đầu.

– Có thể cải thiện tác dụng bằng cách cho 325mg aspirin nửa giờ trước khi dùng và bằng cách khởi đầu bằng liều thấp và định chuẩn liều tăng lên.

– Rối loạn tiêu hóa.

– Độc gan, tăng đường huyết, tăng acid uric huyết.

THUỐC ỨC CHẾ SỰ HẤP THU CHOLESTEROL: EZETIMIBE

Cơ chế tác dụng: Ezetimibe làm gián đoạn sự hấp thu cholesterol một cách chọn lọc tại ruột non. Ezetimibe định vị tại bờ bàn chải của tế bào ruột non và ức chế sự hấp thu cholesterol, từ đó gây giảm dòng cholesterol đến gan. Thuốc này sẽ hỗ trợ rất tốt cho statins.

Tác dụng:

– Giảm LDL-C: 18%.

– Giảm nhẹ TG và tăng nhẹ HDL-C.

– Dùng chung với statins thì sẽ làm giảm LDL-C tốt hơn nữa.

Lưu ý: không cần chỉnh liều khi có suy gan hoặc suy thận.

Liều dùng: 10 mg mỗi ngày.

4.2. Áp dụng trong thực hành lâm sàng

Dùng phương pháp điều trị thay đổi lối sống phối hợp với điều trị bằng thuốc để đạt được các mục tiêu điều trị theo từng loại rối loạn lipid máu. Các bảng sau đây sẽ trình bày các mức độ lipid máu mục tiêu mà điều trị cần đạt được.

4.2.1. Khi có LDL-C cao: mức độ mục tiêu điều trị theo bảng 10.

Bảng 10: Khuyến cáo điều trị RLLP máu theo mức độ LDL-C

Loại nguy cơ

Mục tiêu LDL (mg%)

Mức LDL cần thay đổi lối sống (mg%)

Mức LDL cần dùng thuốc (mg%)

Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành hoặc tương đương bệnh ĐM vành

<100

Tối ưu là <70

≥ 70

≥ 100

Nguy cơ cao-trung bình: ≥ 2 YTNC + nguy cơ 10 năm từ 10 – 20%.

<130

Tối ưu là < 100.

≥ 100

≥ 130

Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC + nguy cơ 10 năm < 10 %.

<130

≥ 130

≥ 160

Nguy cơ thấp: 0 – 1 YTNC

<160

≥ 160

≥ 190

4.2.2. Khi LDL-C đã đạt mức mục tiêu điều trị mà Triglycerid cao ≥ 200 mg% thì chúng ta phải điều chỉnh theo một khái niệm mới là loại lipoprotein “không -HDL-C” (non-HDL cholesterol). “Không-HDL-C” = CT – HDL-C. Bảng 11 hướng dẫn mức độ mục tiêu của “không-HDL-C” cần đạt được.

Bảng 11: Khuyến cáo điều trị RLLP máu theo mức độ “không HDL-C”

Loại nguy cơ

Mục tiêu LDL (mg%)

Mục tiêu cho loại “không HDL-C” (mg%)

Nguy cơ cao: Bệnh mạch vành hoặc tương đương bệnh ĐM vành

<100

Tối ưu là <70

< 130

Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC + nguy cơ 10 năm từ 10 – 20%.

<130

Tối ưu là <100.

< 160

Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC + nguy cơ 10 năm < 10 %.

<130

< 160

Nguy cơ thấp: 0 – 1 YTNC

<160

< 190

4.2.3. Mục tiêu cho mức độ HDL-C là ≥ 40 mg%. Khi HDL-C < 40 mg% thì phải điều chỉnh ngay từ lần thăm khám đầu tiên: giảm cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực, ngừng hút thuốc lá, tránh ăn nhiều thức ăn ngọt.

4.3. Điều trị phòng ngừa tiên phát và phòng ngừa thứ phát

4.3.1. Phòng ngừa tiên phát ở trẻ em, thiếu niên

Bắt đầu phòng ngừa từ thời thơ ấu. Công việc phòng ngừa bao gồm (1) Cải thiện chế độ ăn; (2) Hoạt động thể lực và (3) Phát hiện tình trạng rối loạn lipid máu.

Cải thiện chế độ ăn là giới hạn các thức ăn nhiều mỡ bão hòa (<10% calo thu vào), nhiều cholesterol (<300 mg mỗi ngày).

Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ dưới 2 giờ mỗi ngày và tăng thời gian hoạt động mạnh lên > 60 phút mỗi ngày.

Tầm soát rối loạn lipid máu ở người có gia đình bị bệnh ĐM vành, ở người có ba hoặc mẹ có cholesterol máu > 240 mg% hoặc có ba mẹ là người có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh ĐM vành. Trẻ em và thiếu niên không có các yếu tố nêu trên thì cứ mỗi 5 năm tầm soát RLLP máu 1 lần.

Xét nghiệm tầm soát cần làm đủ cholesterol toàn phần, LDL -C, HDL-C, và TG. Bảng 12 trình bày các giới hạn bình thường của CT và LDL-C ở trẻ em và thiếu niên.

Bảng 12: Mức CT và LDL-C của trẻ em và thiếu niên

Mức độ

CT mg%

LDL-C mg%

Bình thường

<170

<110

Giới hạn

170 – 199

110 – 129

Cao

> 199

>129

4.3.2. Phòng ngừa tiên phát cho người lớn

Phòng ngừa tiên phát tốt sẽ giúp làm giảm gánh nặng bệnh ĐM vành cho quốc gia. Phòng ngừa tiên phát chủ yếu là tác động lên lối sống: (1) giảm ăn mỡ bão hòa và cholesterol; (2) tăng cường hoạt động thể lực và (3) kiểm soát cân nặng. Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát gần đây cho thấy là các thuốc hạ LDL-C máu làm giảm được các biến cố và tử vong do bệnh ĐM vành. Điều trị thay đổi lối sống là nền tảng của điều trị phòng ngừa tiên phát, tuy nhiên, khi LDL quá cao hoặc có quá nhiều yếu tố nguy cơ thì cần phải điều trị bằng thuốc.

Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc cần phải xét xem đối tượng đó có phải là tăng LDL-C thứ phát hay không. Các nguyên nhân gây RLLP máu thứ phát gồm: đái tháo đường, nhược giáp, bệnh lý gan tắc nghẽn, suy thận mạn, dùng các loại thuốc làm tăng LDL-C và giảm HDL-C (progestins, corticosteroides).

4.3.3. Phòng ngừa thứ phát cho người lớn

Nhiều công trình nghiên cứu lớn mới đây cho thấy là điều trị tốt RLLP máu cho người đã có bệnh ĐM vành sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chung, giảm tỷ lệ tử vong do mạch vành, giảm tỷ lệ các biến cố mạch vành, giảm các thủ thuật về ĐM vành, và giảm luôn tỷ lệ bị đột quỵ.

Cũng như trong điều trị phòng ngừa tiên phát, việc điều trị RLLP máu cũng gồm việc thay đổi lối sống và điều trị bằng thuốc (bảng 10).

4.4. Các trường hợp cụ thể

– Ở đối tượng đã có bệnh ĐM vành hoặc tương đương với bệnh ĐM vành (đái tháo đường, bệnh XVĐM ngoại biên, phình ĐM chủ bụng, bệnh ĐM cảnh có triệu chứng, nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm tới >20%.): mục tiêu tối ưu là đưa LDL-C đến mức < 70 mg%.

+ Nếu LDL-C ≥ 130 mg%: dùng thuốc hạ LDL-C phối hợp với thay đổi lối sống ngay để đưa LDL-C về mức mục tiêu. Làm giảm các YNNC khác càng nhiều càng tốt.

+ Nếu LDL-C từ 100-129 mg%: điều trị thay đổi lối sống trước rồi sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-C nếu phương cách đầu thất bại hoặc phối hợp cả điều chỉnh lối sống và thuốc hạ LDL-C ngay từ đầu. Chú ý nhiều đến tình trạng cân nặng và hoạt động thể lực của các đối tượng này.

+ Nếu LDL-C < 100 mg%: Có thể đưa về đến mức LDL tối ưu là < 70 mg%.

– Ở đối tượng có ≥ 2 YTNC và nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm là 10 – 20%: mục tiêu tối ưu là đưa mức LDL-C về < 100mg%.

+ Nếu LDL-C ≥ 130 mg%: dùng thuốc hạ LDL-C phối hợp với thay đổi lối sống ngay để đưa LDL-C về mức mục tiêu. Làm giảm các YNNC khác càng nhiều càng tốt.

+ Nếu LDL-C từ 100 – 129 mg%: điều trị thay đổi lối sống trước rồi sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-C nếu phương cách đầu thất bại hoặc phối hợp cả điều chỉnh lối sống và thuốc hạ LDL-C ngay từ đầu. Chú ý nhiều đến tình trạng cân nặng và hoạt động thể lực của các đối tượng này.

– Ở đối tượng có ≥ 2 YTNC và nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm là < 10%: mục tiêu là đưa mức LDL-C về <130 mg%.

+ Nếu LDL-C ≥ 160 mg%: dùng thuốc hạ LDL-C phối hợp với thay đổi lối sống ngay để đưa LDL-C về mức mục tiêu.

+ Nếu LDL-C từ 130 – 159 mg%: điều trị thay đổi lối sống trước rồi sau đó mới thêm thuốc hạ LDL-C nếu phương cách đầu thất bại.

– Ở đối tượng nguy cơ thấp (0 – 1 YTNC): cần đưa LDL-C về mức < 160 mg%.

+ Khi LDL-C >190 mg% thì dùng thuốc hạ LDL-C.

+ Khi LDL-C từ 160 – 189 mg% thì điều trị bằng thay đổi lối sống. Sau khi thay đổi lối sống mà LDL-C vẫn nằm trong khoảng này thì sẽ có chỉ định dùng thuốc hạ LDL-C cho các đối tượng có 1 YTNC nhưng lại là YTNC trầm trọng (hút thuốc lá, tăng huyết áp khó kiểm soát, bệnh sử gia đình có người mắc bệnh ĐM vành sớm, mức HDL-C thấp) hoặc có mức C- Reactive Protein cao, có can xi hóa ĐM vành.

– Đối tượng có TG cao.

+ Điều trị đầu tiên là phải đưa mức LDL-C về đến mức mục tiêu trước.

+ Khi đã đưa LDL-C về đến mức mục tiêu mà TG ở khoảng cao giới hạn (150 – 199 mg%) thì việc điều trị là giảm cân nặng và tăng cường hoạt động thể lực.

+ Khi đã đưa LDL-C về đến mức mục tiêu mà TG ở khoảng cao (200-499 mg%) thì việc điều trị là tập trung vào “không HDL-C”. Lúc này “không HDL-C” trở thành mục tiêu thứ hai của việc điều trị. Cần phải có chỉ định dùng thuốc (Fibrate hoặc nicotinic acid) làm giảm “không HDL-C” phối hợp với điều trị thay đổi lối sống. Chế độ điều trị này làm giảm TG, nghĩa là giảm VLDL, giảm “không HDL-C”. Bảng 5 trình bày các mức “không HDL-C” mục tiêu cho việc điều trị tăng TG máu.

+ Khi TG rất cao (> 500 mg%) thì việc điều trị bao gồm: chế độ ăn rất ít mỡ, giảm cân, tăng hoạt động thể lực, dùng thuốc giảm TG (nicotinic acid hoặc Fibrate). Khi TG ở mức độ rất cao như thề này thì việc điều trị giảm TG cần được thực hiện trước và điều chỉnh LDL-C sẽ được thực hiện sau.

– Ở đối tượng có HDL-C thấp.

+ Ở tất cả bệnh nhân có HDL-C thấp, mục tiêu giảm LDL-C cần phải được thực hiện trước và kết hợp giảm cân nặng, tăng cường hoạt động thể lực để có thể đưa mức HDL-C lên mức mục tiêu là ≥ 40 mg%.

+ Khi HDL-C thấp mà có tăng TG (200 – 499 mg%) đi kèm thì cần phải điều chỉnh cho “không HDL-C” về mức mục tiêu trước (bảng 5).

+ Khi HDL-C thấp đơn thuần (không có tăng TG đi kèm) thì có thể xem xét khả năng dùng thuốc (fibrate hoặc nicotinic acid) để làm tăng HDL-C. Tuy nhiên, dùng thuốc để nâng mức HDL-C chỉ dành cho những bệnh nhân đã có bệnh ĐM vành hoặc nguy cơ tương đương bệnh ĐM vành.

– RLLP máu ở người đái tháo đường

Loại rối loạn lipid máu thường gặp ở người đái tháo đường là: tăng TG, giảm HDL-C và có nhiều LDL nhỏ – đậm đặc. Dù là rối loạn như thế nào đi nữa thì vẫn ưu tiên là điều trị đưa mức LDL-C về đến mức mục tiêu là < 70 mg% (vì đái tháo đường được xem như tuơng đương bệnh ĐM vành). Sau khi đạt được LDL-C mục tiêu rồi mới xem xét đến việc điều chỉnh các rối loạn tăng TG, giảm HDL-C sau.

– RLLP máu ở người có hội chứng mạch vành cấp.

Đây là đối tượng thuộc nhóm nguy cơ rất cao. Cần xét nghiệm về mỡ máu ngay trong 24 giờ đầu nhập viện và điều trị tích cực để đưa mức LDL-C < 70 mg%.

4.5. Các vấn đề khác

4.5.1. Phối hợp thuốc

– Phối hợp statins với fibrate.

Có không ít các trường hợp vừa tăng LDL-C vừa tăng TG. Sự phối hợp giữa statins và fibrate, về mặt lý thuyết, sẽ mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần lưu ý 2 điểm: (1) chưa có nghiên cứu lớn nào áp dụng cách điều trị phối hợp thuốc như vậy; (2) nguy cơ xuất hiện bệnh cơ (myopathy) tăng lên. Tác dụng gây ra bệnh cơ do phối hợp 2 thuốc được ghi nhận là hiếm nhưng tốt nhất là phải có một công trình nghiên cứu tiền cứu lớn để đảm bảo chắc chắn về tính an toàn của sự phối hợp này. Nghiên cứu FIELD có nhiều đối tượng nghiên cứu có dùng phối hợp Fenofbrate và statin. Kết quả cho thấy rằng sự phối hợp như vậy cũng không làm tăng các tác dụng phụ hay làm cho bệnh nhân không dung nạp được.

– Phối hợp statins vớp nicotinic acid.

Sự phối hợp này làm giảm LDL-C rất tốt. Tuy nhiên, tác dụng phụ về phía nicotinic acid sẽ xấu hơn và cũng có nguy cơ làm tăng bệnh cơ.

– Phối hợp statins với ezetimibe: dễ dàng thực hiện và trên thị trường đã có loại viên phối hợp này.

– Các loại viên thuốc kết hợp điều trị RLLP máu:

+ Simcor (Niacin/Sim-vastatin)

+ Advicor (Niacin/Lova-statin)

+ Caduet (Amlodipine/Atorvastatin)

+ Vytorin (Simvastatin/Ezetimibe)

4.5.2. RLLP máu ở người có thai

Cholesterol có vai trò quan trọng trong sự phát triển của thai nhi. Vì vậy, phải ngưng thuốc giảm cholesterol máu 6 tháng trước khi mang thai. Nếu đang dùng thuốc giảm cholesterol mà mang thai thì phải dừng thuốc ngay.

4.5.3. Vấn đề statin và tiến trình xơ vữa động mạch

Trong khoảng 5 năm gần đây, có nhiều nghiên cứu về sự thoái triển xơ vữa động mạch. Các nghiên cứu như REVERSAL, ASTEROID, METEOR, ORION đều có tiêu chí về sự ổn định và thoái triển mảng xơ vữa động mạch. Đầu năm 2008, Bộ phận Thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ đã chấp thuận việc dùng Rosuvastatin trong chỉ định làm chậm tiến triển của xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, chưa có khuyến cáo chính thức là xét nghiệm nào dùng để chẩn đoán xơ vữa động mạch và mức LDL-C cần đạt được cho những bệnh nhân đó là bao nhiêu.

5. KẾT LUẬN

Bệnh tim mạch do XVĐM là bệnh trầm trọng và ngày càng phổ biến. Điều trị phòng ngừa tiên phát và phòng ngừa thứ phát là biện pháp làm giảm tỷ lệ bệnh và các biến cố tim mạch của bệnh một cách hiệu quả. Điều chỉnh được RLLP máu là đã làm giảm đi một nguy cơ chính của bệnh lý này. Mức độ mục tiêu của các thành phần lipid, lipoprotein máu ngày càng đòi hỏi nghiêm ngặt hơn. Hướng dẫn điều chỉnh RLLP máu cho các đối tượng riêng biệt cũng ngày càng cụ thể hơn. Cập nhật những thông tin mới nhất từ những nghiên cứu có giá trị, từ những khuyến cáo của các quốc gia, hiệp hội tim mạch khác để hình thành được khuyến cáo riêng cho cộng đồng mình không phải là một việc làm thật công phu nhưng hy vọng rằng đây cũng là công việc thật cần thiết của Hội tim mạch quốc gia trong công tác phòng và chống bệnh tim mạch.

PHỤ LỤC

Phụ lục 1. LƯỢNG CHOLESTEROL TRONG MỘT SỐ THỰC PHẨM THƯỜNG DÙNG (mg/ 100g thực phẩm ăn được)

Theo “Dinh dưỡng và sức khỏe” (Hà Huy Khôi và Từ Giấy, 1998)

Bảng 13

Thực phẩm

Cholesterol

Thực phẩm

Cholesterol

Thịt bò

Thịt bê

Bồ dục bò

Dạ dày bò

Lưỡi bò

Tiết bò

Tim bò

Thịt bò hộp

Sữa bò tươi

Sữa chua

Sữa bột toàn phần

Sữa bột tách béo

Sữa đặc có đường

Kem mỡ sữa 30% lipid

Kem sữa 18% lipid

Kem sữa 12% lipid

Phó mát

Sô cô la thỏi

Thịt ngựa

Thịt gà

Gan gà

59

71

400

95

108

40

150

85

13

8

109

26

3

106

56

39

270

36

174

75

75

440

Trứng gà toàn phần

Lòng đỏ trứng

Thịt gà tây

Thịt gà hộp

Thịt lợn nạt

Bồ dục lợn

Chân giò lợn

Dăm bông lợn

Gan lợn

Mỡ lợn

Sườn lợn

Tim lợn

Thịt lợn hộp

Thịt cừu

Thịt hưu

Thịt ngỗng

Thịt thỏ

Thịt vịt

Cá chép

Cá trích hộp

Lươn

Tôm đồng

600

179

81

120

60

375

60

70

300

95

66

140

66

78

85

80

65

76

70

52

142

200

Các loại thức ăn có nguồn gốc thực vật đặc biệt là rau thường không có cholesterol như bí ngô, cải bắp, củ cải, dưa chuột, đậu cô ve, đậu Hà Lan, hành tây, ớt xanh to, rau diếp, rau mùi tàu, rau xà lách, súp lơ, su hào, tỏi tây, khoai tây và các loại quả như cam, chanh, đào, dâu, lê, mơ, nho. Gạo tẻ cũng không có cholesterol.

Phụ lục 2. ƯỚC TÍNH NGUY CƠ BỆNH ĐM VÀNH TRONG 10 NĂM

THEO THANG ĐIỂM FRAMINGHAM

Dựa vào 5 yếu tố (tuổi, mức HDL-C, mức cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, trị số huyết áp tâm thu) để tính ra nguy cơ bệnh ĐM vành trong 10 năm tới là bao nhiêu phần trăm.

Bảng 14. Ước tính nguy cơ trong 10 năm cho nữ giới

Tuổi

Điểm số

HDL(mg%)

Điểm số

20-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

-7

-3

0

3

6

8

10

12

14

16

≥ 60

50-59

40-49

< 40

-1

0

1

2

 

Cholesterol toàn phần

Điểm số

20-39 tuổi

40-49 tuổi

50-59 tuổi

60-69 tuổi

70-79 tuổi

<160

160-199

200-239

240-279

≥280

0

4

8

11

13

0

3

6

8

10

0

2

4

5

7

0

1

1

3

4

0

1

1

2

2

 

Thuốc lá

Điểm số

20-39 tuổi

40-49 tuổi

50-59 tuổi

60-69 tuổi

70-79 tuổi

Không hút thuốc

0

0

0

0

0

Hút thuốc

9

7

4

2

1

 

Huyết áp tâm thu

Nếu chưa điều trị

Nếu đang điều trị

<120

120-129

130-139

140-159

≥160

0

1

2

3

4

0

3

4

5

6

 

Tổng số điểm

Nguy cơ 10 năm (%)

< 9

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

≥ 25

<1

1

1

1

1

2

2

3

4

5

6

8

11

14

17

22

27

≥ 30

Bảng 15. Ước tính nguy cơ trong 10 năm cho nam giới

Tuổi

Điểm số

HDL(mg%)

Điểm số

20-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

-9

-4

0

3

6

8

10

11

12

13

≥ 60

50-59

40-49

< 40

-1

0

1

2

 

Cholesterol toàn phần

Điểm số

20-39 tuổi

40-49 tuổi

50-59 tuổi

60-69 tuổi

70-79 tuổi

<160

160-199

200-239

240-279

≥280

0

4

7

9

11

0

3

5

6

8

0

2

3

4

5

0

1

1

2

3

0

0

0

1

1

 

Thuốc lá

Điểm số

20-39 tuổi

40-49 tuổi

50-59 tuổi

60-69 tuổi

70-79 tuổi

Không hút thuốc

0

0

0

0

0

Hút thuốc

8

5

3

1

1

 

Huyết áp tâm thu

Nếu chưa điều trị

Nếu đang điều trị

<120

120-129

130-139

140-159

≥160

0

0

1

1

2

0

1

2

2

3

 

Tổng số điểm

Nguy cơ 10 năm (%)

< 0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

≥17

<1

1

1

1

1

1

2

2

3

4

5

6

8

10

12

16

20

25

≥30

Phụ lục 3: Lưu đồ điều trị phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh tim theo mức  LDL – C

Luu_do_dieu_tri

Xem lại PHẦN I

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Managing Abnormal Blood Lipids, A collaborative Approach. AHA Scientific Statement. Circulation. 2005; 112: 3184 – 3209.

2. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEF) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Publication No.01-3670. May 2001.

3. Xử trí rối loạn lipid máu. Khuyến cáo số 06 của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (1998).

4. Information about the Update of the Adult Treatment Panel III Guidelines. 2004.

5. Antonio M. Gotto, Lionel H. Opie. Lipid – Lowering and antiatherosclerotic Drugs. Drugs for the heart. 6th edition. Lionel H. Opie, Bernard J. Gersh. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2005: 320 – 348.

6. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo – control trial. Lancet; 361:2005-2016.

7. David J.Maron, Scott M. Grundy, Paul M. Ridker, Thomas A. Pearson. Dyslipidemia, other risk factors, and the prevention of coronary heart disease. Hirzt’s The Heart. Valentine Fuster. 11th edition. 2004:1093-1122.

8. Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: Results of AFCAPS TexCAPS. Air Force Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:1615.

9. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fuorth Joint Task Force ofnthe European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European heart Journal (2007) 28, 2375 – 2414.

10.  Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart protection study: Randomised placebo-controlled trial of cholesterol-lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals. Lancet 2002;360(9326):7-22.

11.  Itakura H. Japanese atherosclerosis society guigeline for the diagnosis and treatment of hyperlipidemias in adults. Atherosclerosis, 1998. 136 (suppl.): S40.

12.  Jacques Genest, Peter Libby, Antonio M. Gotto. Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. Braunwald’s Heart Disease – A textbook of cardiovascular medicine. Zipes, libby, Bonow, Braunwald. 7th edition. Elsevier Saunders. 2008:1071-1092.

13.  LaRosa JC, Grundy SM, Walters DD. For the treating to New Target (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. New Engl J Med 2005; 352: 1425-1435.

14.  Lipid Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349.

15.  Mackay J, Mensad GA. The atlas of heart disease and stroke. World Health Organization and US Centers for disease control and prevent 2004.

16.  Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infartion in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1001.

17.  Scandinavian Simvastatin Survival Study. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study. Lancet 1994;344:1383.

18.  Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicenter randomized controlled trial. Lancet 2003;361:1149-1158.

19.  Shepherd J, Cobbe SM, Ford L, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301.

20.  Singh R.B. and Indian Consensus Group: Lipid treatment guidelines for Indians. Atherosclerosis, 1998.130 (Suppl.): S41.

21.  Ty Willing T.S. Clinical practice guidelines on the detection and management of hypercholesterolemia: the multi – sectoral task force on the detection and management of hypercholesterolemia (Philippines). Atherosclerosis, 1998.135 (Suppl.): S41.

22.  Yu-An_Ding P: The guidelines for the diagnosis and management of lipid disorders in Chinese in Taiwan. Atherosclerosis, 1998.136 (Suppl.): S41.

23.  Managing Abnormal Blood Lipids, A collaborative Approach. AHA Scientific Statement. Circulation. 2005; 112: 3184 – 3209.

24.  Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEF) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Publication No.01-3670. May 2001.

25.  Xử trí rối loạn lipid máu. Khuyến cáo số 06 của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (1998).

26.  Information about the Update of the Adult Treatment Panel III Guidelines. 2004.

27.  Antonio M. Gotto, Lionel H. Opie. Lipid – Lowering and antiatherosclerotic Drugs. Drugs for the heart. 6th edition. Lionel H. Opie, Bernard J. Gersh. Elsevier Saunders. Philadelphia. 2005: 320 – 348.

28.  Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomized placebo – control trial. Lancet; 361:2005-2016.

29.  David J.Maron, Scott M. Grundy, Paul M. Ridker, Thomas A. Pearson. Dyslipidemia, other risk factors, and the prevention of coronary heart disease. Hirzt’s The Heart. Valentine Fuster. 11th edition. 2004:1093-1122.

30.  Downs JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: Results of AFCAPS TexCAPS. Air Force Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:1615.

31.  European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fuorth Joint Task Force ofnthe European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European heart Journal (2007) 28, 2375 – 2414.

32.  Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF heart protection study: Randomised placebo-controlled trial of cholesterol-lowering with simvastatin in 20.536 high-risk individuals. Lancet 2002;360(9326):7-22.

33.  Itakura H. Japanese atherosclerosis society guigeline for the diagnosis and treatment of hyperlipidemias in adults. Atherosclerosis, 1998. 136 (suppl.): S40.

34.  Jacques Genest, Peter Libby, Antonio M. Gotto. Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. Braunwald’s Heart Disease – A textbook of cardiovascular medicine. Zipes, libby, Bonow, Braunwald. 7th edition. Elsevier Saunders. 2008:1071-1092.

35.  LaRosa JC, Grundy SM, Walters DD. For the treating to New Target (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. New Engl J Med 2005; 352: 1425-1435.

36.  Lipid Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349.

37.  Mackay J, Mensad GA. The atlas of heart disease and stroke. World Health Organization and US Centers for disease control and prevent 2004.

38.  Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infartion in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335:1001.

39.  Scandinavian Simvastatin Survival Study. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study. Lancet 1994;344:1383.

40.  Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicenter randomized controlled trial. Lancet 2003;361:1149-1158.

41.  Shepherd J, Cobbe SM, Ford L, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995;333:1301.

42.  Singh R.B. and Indian Consensus Group: Lipid treatment guidelines for Indians. Atherosclerosis, 1998.130 (Suppl.): S41.

43.  Ty Willing T.S. Clinical practice guidelines on the detection and management of hypercholesterolemia: the multi – sectoral task force on the detection and management of hypercholesterolemia (Philippines). Atherosclerosis, 1998.135 (Suppl.): S41.

44. Yu-An_Ding P: The guidelines for the diagnosis and management of lipid disorders in Chinese in Taiwan. Atherosclerosis, 1998.136 (Suppl.): S41.