Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về: Chẩn đoán và điều trị các bệnh van tim (Phần I: Hẹp Van 2 Lá)

0
816
Hẹp van 2 lá (HHL) vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển khác. Bình thường diện tích lỗ van 2 la là 4-6 cm2. Khi diện tích lỗ van 2 lá < 2.5cm2, dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo thành

Trưởng ban soạn thảo: PGS.TS.BS. Đỗ Doãn Lợi
Các ủy viên: GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
GS.TS.BS. Đặng Hanh Đệ
GS.TS.BS. Nguyễn Lân Việt
PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
ThS.BS. Phan Thị Kim Phương
GS.TSKH.BS. Nguyễn Khánh Dư
ThS.BS. Phạm Mạnh Hùng
ThS.BS. Nguyễn Ngọc Quang

1. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp van 2 lá (HHL) vẫn còn là bệnh rất phổ biến ở nước ta cho dù tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm nhiều ở các nước đã phát triển khác. Bình thường diện tích lỗ van 2 la là 4-6 cm2. Khi diện tích lỗ van 2 lá < 2.5cm2, dòng chảy qua van 2 lá bị cản trở tạo thành chênh áp qua van 2 lá giữa nhĩ trái và thất trái trong thời kỳ tâm trương[1]. Chênh áp này và áp lực nhĩ trái sẽ càng tăng khi diện tích lỗ van càng giảm. Gắng sức hoặc thai nghén (tăng thể tích và dòng máu lưu thông) sẽ làm tăng đáng kể áp lực nhĩ trái. Nhịp tim nhanh làm giảm thời gian đổ đầy tâm trương cũng làm tăng chênh áp qua van và áp lực trong nhĩ trái. Do đó trong giai đoạn sớm, hội chứng gắng sức rất thường gặp ở bệnh nhân hẹp van 2 lá. Tăng áp lực nhĩ trái dẫn đến tăng áp trong hệ thống mạch phổi gây ra các triệu chứng ứ huyết phổi[2]. Tăng áp lực thụ động trong hệ mạch phổi sẽ gây tăng sức cản mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng, hàng rào thứ hai). Tuy nhiên, nếu hẹp van 2 la khít kéo dài sẽ dẫn đến bệnh cảnh tắc nghẽn mạch máu ở phổi. Mặc dù thất trái ít bị ảnh hưởng bởi các quá trình bệnh sinh trên nhưng 25-30% số trường hợp có giảm phân số tống máu thất trái, có lẽ là do giảm tiền gánh thất trái vì giảm dòng chảy đổ về thất trái lâu ngày.

Đa số trường hợp hẹp van 2 la đều là do di chứng thấp tim dù 50% bệnh nhân không hề biết tiền sử thấp khớp. Đợt thấp tim cấp thường hay gây ra hở van 2 la. Sau một số đợt thấp tim tái phát, hẹp van 2 la bắt đầu xuất hiện, tiếp tục tiến triển nhiều năm cho tới khi biểu hiện triệu chứng. Thương tổn chính là thâm nhiễm xơ, dày lá van, dính mép van, dính và co rút dây chằng, cột cơ góp phần gây nên hẹp van 2 la Xuất hiện vôi hóa lắng đọng trên lá van, dây chằng, vòng van, tiếp tục làm hạn chế chức năng bình thường của van. Những thương tổn này tạo thành van 2 lá hình phễu như hình miệng cá mè[3, 4].

1.1. Các nguyên nhân gây hẹp van 2 la

–          Di chứng thấp tim.

–          Tổn thương xơ vữa.

–          Bẩm sinh:

+         Van 2 la hình dù: do chỉ có một cột cơ với các dây chằng cho cả hai lá van, dẫn đến hở hoặc hẹp van.

+         Vòng thắt trên van 2 lá.

–          Bệnh hệ thống có thể gây xơ hóa van 2 lá:

+         U carcinoid.

+         Lupus ban đỏ hệ thống.

+         Viêm khớp dạng thấp.

+         Lắng đọng mucopolysaccharide.

+         Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã liền sẹo.

1.2. Diễn biến tự nhiên của bệnh

Hẹp van 2 la là bệnh lý tiến triển liên tục kéo dài cả đời, thường có một thời gian ổn định lúc đầu rồi tiến triển nặng nề về sau[5-8]. Khi đã xuất hiện tăng áp lực ĐMP nặng, thời gian sống trung bình giảm xuống ít hơn 3 năm.Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân hẹp van 2 lá không điều trị  do ứ huyết phối tiến triển là 60-70%, do tắc mạch đại tuần hoàn là 20-30%, do nhồi máu phổi là 10%, do nhiễm trùng là 1-5%[3, 7].

2. THĂM KHÁM LÂM SÀNG

2.1. Triệu chứng cơ năng

Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi xuất hiện, thường gặp nhất là khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi). Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp trong hẹp van 2 la – là một điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải. Các yếu tố làm bệnh nặng thêm như: rung nhĩ, gắng sức, xúc động mạnh, nhiễm khuẩn, có thai… Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:

–          Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi.

–          Khàn tiếng (hội chứng Ortner), do nhĩ trái dãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.

–          Hồi hộp trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng), có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn…

–          Đau ngực gần giống cơn đau thắt ngực do tăng nhu cầu ôxy thất phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều

–          Mệt do cung lượng tim giảm thấp.

–          Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyết khối hình thành trong tiểu nhĩ trái, buồng nhĩ trái dãn nhất là khi có kèm rung nhĩ, tán phát theo dòng máu gây tắc mạch.

2.2. Triệu chứng thực thể

–          Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van 2 lá có từ nhỏ: dấu hiệu “lùn 2 lá”.

–          Biến dạng lồng ngực bên trái nếu hẹp van 2 lá từ nhỏ.

–          Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng…

–          Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.

–          Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim.

–          Gõ diện đục của tim thường không to.

–          Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL. Tam chứng chẩn đoán hẹp van 2 lá bao gồm: T1 đanh, rung tâm trương và clắc mở van 2 la.

+         Tiếng clắc mở van 2 la, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều. Tuy nhiên, một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van 2 la đã vôi cứng, mở kém. Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thông liên thất, teo van 3 lá kèm theo thông liên nhĩ.

+         Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít),  có  thể  mạnh  lên ở  cuối  tâm trương nếu  còn  nhịp  xoang (thổi tiền tâm thu). Nghe tim sau gắng sức thấy rung tâm trương mạnh lên. Tuy nhiên tiếng rung tâm trương này có thể không có nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hóa xơ cứng nhiều. Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp trong một số trường hợp khác như HoC, tăng cung lượng qua van 2 la… Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí Amyl Nitrate. Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ.

+         Tiếng T1 đanh rất quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể không rõ đanh nữa khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.

+         Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của hẹp van 2 lá như u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van. Khi bệnh nhân có rung tâm trương luôn cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ trái. Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rung tâm trương bao gồm: thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van 3 lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và tăng lên khi hít vào).

+         Một số trường hợp khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái

3. THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG

3.1. Điện tâm đồ

Hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. Trục điện tim chuyển sang phải. Dày thất phải xuất hiện khi có tăng áp lực động mạch phổi. Rung nhĩ thường gặp.

3.2. Chụp Xquang ngực

–          Bờ tim bên trái giai đoạn đầu có thể giống như đường thẳng. Sau đó, khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh 4 cung điển hình ở bờ bên trái của tim (từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái).

–          Bờ tim bên phải phần dưới có hình ảnh 2 cung do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai đoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài cung nhĩ phải.

–          Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh vôi hóa van 2 la. Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áp lực động mạch phổi. Thất phải dãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái).

–          Hình ảnh gián tiếp khác như nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có uống thuốc cản quang.

3.3. Siêu âm Doppler tim

Siêu âm tim (2D và Doppler) là biện pháp thăm dò quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định và đánh giá: mức độ hẹp van 2 lá, hình thái van, tổ chức dưới van 2 lá và các thương tổn kèm theo giúp đưa ra chỉ định điều trị.

–          Siêu âm tim kiểu TM cho phép phát hiện: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van 2 lá kém, hai lá van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít) và giúp đánh giá kích thước các buồng tim.

–          Siêu âm tim 2D cho phép phát hiện hình ảnh van 2 lá hạn chế di động, mở dạng vòm, độ dày và vôi hóa của lá van, mức độ dính của dây chằng, co rút tổ chức dưới van (theo thang điểm Wilkins) cũng như đánh giá độ dày, dính, vôi hóa mép van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van 2 lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo.

–          Siêu âm Doppler đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp dựa trên các thông số như: (1) Phương pháp PHT (thời gian bán giảm áp lực); (2) Chênh áp trung bình qua van 2 la (đo viền phổ dòng chảy qua van 2 lá) cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van[9, 10]; (3) Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP), thông qua việc đo phổ của hở van 3 lá kèm theo hoặc hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL)[11]; (4) Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như HoHL, HoC và mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết định lựa chọn phương pháp can thiệp van 2 lá thích hợp.

–          Siêu âm tim gắng sức được chỉ định cho bệnh nhân khi lâm sàng và cận lâm sàng không phù hợp.

–          Siêu âm tim qua thực quản: đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van, đặc  biệt là trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái, giúp chỉ định phương thức điều trị can thiệp van 2 lá. Siêu âm qua thực quản nên được chỉ định thường quy trước khi quyết định nong van 2 lá nếu có điều kiện. Tuy nhiên, với các trường hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm qua thành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ định nong van 2 lá.

3.4. Thông tim

Thông tim là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt).

Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim, thông tim thăm dò huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh nhân hẹp hai lá khi có sự khác biệt quá mức giữa các thông số huyết động đo trên siêu âm Doppler tim (chênh áp trung bình qua van 2 lá, diện tích lỗ van 2 lá, áp lực động mạch phổi) với tình trạng lâm sàng và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân. Đồng thời thông tim phải-trái còn cho phép chụp buồng thất trái để đánh giá mức độ hở van 2 lá phối hợp (nếu có) và chụp chọn lọc hệ động mạch vành để đánh giá tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao trước can thiệp (mổ thay/sửa van 2 lá…).

4. PHÂN LOẠI

Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của hẹp van 2 lá dựa vào các thông số huyết động được áp dụng khi nhịp tim trong khoảng 60-90 chu kỳ/phút.

 

Mức độ hẹp van 2 lá

Nhẹ

Vừa

Khít

Chênh áp trung bình qua van 2 lá (mmHg)

< 5

5-10

> 10

Áp lực động mạch phổi (mmHg)

< 30

30 – 50

> 50

Diện tích lỗ van 2 lá

> 1.5

1.0 – 1.5

< 1. 0

5. ĐIỀU TRỊ

Những bệnh nhân hẹp 2 lá nhẹ (diện tích lỗ van 2 la > 1.5cm2; chênh áp trung bình < 5mmHg) và không có triệu chứng cơ năng thì thường sẽ ổn định nhiều năm mà không cần điều trị hay thăm dò gì thêm. Đối với những bệnh nhân hẹp hai lá nặng hơn, quyết định thăm dò tiếp theo sẽ phụ thuộc vào khả năng van 2 la bị hẹp đó có thể nong được bằng bóng hay không (Hình 1).

Hep_2_la-H1

5.1. Điều trị nội khoa

Nguyên nhân hàng đầu của hẹp van 2 lá là do thấp tim, vì thế cần điều trị phòng thấp thứ phát. Nếu bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thì chỉ cần dự phòng viêm nội tâm mạc nhất là khi có kèm theo hở van 2 la hoặc van ĐMC.

Nếu bệnh nhân chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ thì điều trị thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái. Hạn chế muối kèm theo điều trị thuốc lợi tiểu từng đợt được chỉ định nếu bệnh nhân có dấu hiệu ứ huyết phổi. Bệnh nhân hẹp 2 lá mức độ vừa trở lên cần tránh các gắng sức bất thường. Điều trị thuốc chẹn â giao cảm (tác dụng giảm đáp ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng được khả năng gắng sức. Các thuốc nhóm chẹn bêta giao cảm hoặc chẹn kênh canxi có thể được chỉ định ở bệnh nhân nhịp xoang nếu khó thở khi gắng sức xảy ra lúc nhịp tim nhanh. Tránh dùng các thuốc dãn động mạch. Phù phổi cấp có thể xảy ra đột ngột ở bệnh nhân hẹp hai lá nặng không có triệu chứng cơ năng từ trước, nhất là khi mới xuất hiện cơn rung nhĩ nhanh, có thể dẫn tới tử vong, vì thế bệnh nhân cần được tuyên truyền để tới các cơ sở y tế gần nhất ngay khi mới xuất hiện khó thở nhiều, đột ngột.

Rung nhĩ là nguyên nhân gây nặng bệnh, làm tăng rõ rệt nguy cơ tắc mạch, vì thế cần điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít nhất phải khống chế nhịp thất để tăng thời gian tâm trương đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van 2 la. Những thuốc thường dùng là digitalis và nhóm chẹn b giao cảm.

Điều trị đợt cấp rung nhĩ nhanh bao gồm điều trị chống đông bằng heparin và khống chế tần số thất bằng các thuốc như digoxin tiêm TM; chẹn kênh canxi hay chẹn bêta giao cảm; amiodarone uống hay tiêm TM (nếu có chống chỉ định dùng chẹn bê ta giao cảm hay chẹn kênh canxi). Nếu tình trạng huyết động không ổn định, sốc điện chuyển nhịp cấp cứu được chỉ định, phối hợp với heparin dùng trước, trong và sau thủ thuật. Dùng các thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể chuyển rung nhĩ về nhịp xoang. Có thể chỉ định chuyển nhịp bằng thuốc ở một vài nhóm bệnh nhân nhất định. Quyết định tiến hành sốc điện chuyển nhịp điều trị dựa trên rất nhiều yếu tố như khoảng thời gian xuất hiện rung nhĩ, ảnh hưởng của rung nhĩ đến huyết động, tiền sử rung nhĩ hoặc tắc mạch… Những bệnh nhân đã rung nhĩ 24-48 giờ, chưa điều trị chống đông kéo dài và cần sốc điện chuyển nhịp, có thể lựa chọn một trong hai chiến lược điều trị sau: (i) dùng thuốc chống đông liên tục trong 3 tuần sau đó sốc điện chuyển nhịp[12] hoặc (ii) siêu âm thực quản phát hiện huyết khối nhĩ trái, nếu không có huyết khối thì sốc điện chuyển nhịp phối hợp với heparin dùng trước, trong và sau thủ thuật[13]. Phải dùng thuốc chống đông sau khi sốc điện ít nhất 4 tuần. Có thể ngừa các cơn rung nhĩ kịch phát bằng các thuốc chống loạn nhịp nhóm IC hoặc duy trì nhịp xoang bằng các thuốc chống loạn nhịp nhóm III, song hiệu quả lâu dài để tránh tái phát rung nhĩ còn phụ thuộc vào việc giải quyết mức độ hẹp van. Tuy nhiên, dần dần rung nhĩ sẽ tái phát liên tục, trơ với sốc điện chuyển nhịp, trở thành rung nhĩ dai dẳng và chiến lược điều trị chính sẽ là kiểm soát tần số thất. Bệnh nhân có những cơn rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng nên được điều trị bằng các thuốc kháng vitamin K để ngăn ngừa các biến chứng tắc mạch. Những bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-nặng chưa có triệu chứng, nếu mới xuất hiện rung nhĩ, nên được nong van 2 la bằng bóng qua da (nếu tổn thương van phù hợp để nong).

Điều trị phòng ngừa tắc mạch đại tuần toàn: 10-20% bệnh nhân hẹp van 2 la sẽ có biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn[5,6], nguy cơ cao hơn ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi hoặc đã có rung nhĩ[5, 6, 14]. Vì vậy, dù chưa có những thử nghiệm lâm sàng lớn về hiệu quả của điều trị chống đông dự phòng biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân hẹp hai lá, nhưng vẫn có chỉ định (nhóm I) dùng thuốc chống đông lâu dài ở bệnh nhân hẹp van 2 la có rung nhĩ, có tiền sử tắc mạch hay có huyết khối nhĩ trái (nên duy trì INR trong khoảng từ 2-3). Hiện cũng còn nhiều tranh luận quanh việc có điều trị thuốc chống đông lâu dài cho bệnh nhân hẹp hai lá không có rung nhĩ và không có tiền sử tắc mạch nhưng có nguy cơ huyết khối (hẹp hai lá nặng, nhĩ trái dãn to…) song cũng có một số tác giả khác có xu hướng điều trị thuốc chống đông cho tất cả bệnh nhân HHL cho dù mức độ hẹp và kích thước nhĩ trái tới đâu.

Nhóm

Chỉ định dùng thuốc chống đông lâu dài

I

1. Bệnh nhân hẹp van hai lá có rung nhĩ (cơn kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn)

2. Bệnh nhân hẹp van hai lá có tiền sử tắc mạch, kể cả khi nhịp xoang

3. Bệnh nhân hẹp van hai lá có huyết khối nhĩ trái

II

1. Bệnh nhân hẹp van hai lá khít chưa có triệu chứng cơ năng, có đường kính nhĩ trái ³ 55mm (đo trên siêu âm)

2. Bệnh nhân hẹp van hai lá khít, nhĩ trái giảm, âm cuộn tự nhiên khi siêu âm

Nếu triệu chứng cơ năng nặng lên (NYHA ³ 2) bệnh nhân cần được chỉ định mổ hoặc can thiệp qua da. Một số tác giả còn coi tăng áp lực ĐMP (³ 55 mmHg) hoặc rung nhĩ cũng là chỉ định để can thiệp hoặc mổ do việc can thiệp sớm giúp kiểm soát rung nhĩ tốt hơn và giảm bớt tỷ lệ nguy cơ, biến chứng về lâu dài. Nếu không can thiệp hoặc mổ thì tỷ lệ tử vong sau 10 năm là 40% ở bệnh nhân trẻ, tăng lên gấp đôi sau 20 năm và tỷ lệ này là 60-70% sau 10 năm ở bệnh nhân già.

Các xét nghiệm định kỳ: với bệnh nhân chưa có triệu chứng cơ năng, nên đánh giá lại mỗi năm một lần. Mỗi lần khám lại cần hỏi lại bệnh sử (lưu ý các biến cố tắc mạch hay rối loạn nhịp), khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ và chụp lại phim Xquang tim phổi. Không nhất thiết phải làm lại siêu âm tim hàng năm nếu bệnh nhân không thay đổi/tiến triển các triệu chứng cơ năng hoặc nếu bệnh nhân không hẹp hai lá khít. Ghi điện tim 24 giờ (Holter điện tim) được chỉ định để phát hiện các cơn rung nhĩ kịch phát nếu bệnh nhân có biểu hiện hồi hộp trống ngực.

5.2. Nong van bằng bóng qua da

Nong van bằng bóng qua da là kỹ thuật đưa ống thông đầu có bóng từ tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải, chọc qua vách liên nhĩ sang nhĩ trái rồi lái xuống thất trái. Khi ở ngang mức van 2 lá, bóng sẽ được bơm lên-xuống dần theo từng cỡ tăng dần để làm nở phần eo của bóng gây tách hai mép van cho đến khi kết quả nong van đạt như ý muốn. Nong van 2 lá qua da (NVHL) là phương pháp hàng đầu để điều trị HHL trên toàn thế giới và đây là thủ thuật chiếm vị trí thứ 2 (về số lượng cũng như ý nghĩa) trong can thiệp tim mạch. Tại Việt Nam, NVHL bắt đầu từ 1997, đến nay đã trở thành phương pháp điều trị thường quy. Kết quả nong bằng bóng (tách hai mép van bị dính) thường tốt, diện tích lỗ van tăng gấp đôi (từ 1 đến 2 cm2), chênh áp qua van 2 la giảm 50-60% và áp lực động mạch phổi giảm khoảng 1/3 so với áp lực động mạch phổi trước đó. Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm: (1) HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA # 2); (2) Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL – dựa theo thang điểm của Wilkins: bệnh nhân có tổng số điểm £ 8 có kết quả tốt nhất; (3) Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm qua thành ngực (hoặc tốt hơn là trên siêu âm qua thực quản); (4) Van 2 la và/hoặc van động mạch chủ không hở nhiều kèm theo (£ 2/4) và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái. Chống chỉ định NVHL: ở bệnh nhân hở van 2 la vừa-nhiều (>2/4) hoặc có huyết khối mới trong nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái. Siêu âm qua thực quản có vai trò rất quan trọng trong nong van 2 la: nhằm xác định không có huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trước khi nong. Trong một số trường hợp đặc biệt, siêu âm qua thực quản hướng dẫn lái bóng nong và đánh giá kết quả sau mỗi lần nong (diện tích lỗ van, mức độ hở hai lá, chênh áp qua van 2 lá…). Diện tích lỗ van 2 lá sau nong: nên được đánh giá bằng cách đo trực tiếp trên siêu âm 2D. Diện tích lỗ van 2 lá tính bằng phương pháp PHT thường ít tin cậy trong vòng 24-48 giờ sau nong (do huyết động thay đổi nhanh chóng).

NVHL được ưu tiên lựa chọn vì: (1) Tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua nhiều nghiên cứu; (2) Cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích lỗ van; (3) Có kết quả trước mắt và khi theo dõi lâu dài tương tự hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách van cả trên tim kín lẫn tim mở; (4) NVHL là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều ưu thế so với mổ như: thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, tâm lý thoải mái hơn…; (5) NVHL thực hiện được trong một số tình huống đặc biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn hoặc nguy cơ cao như: ở phụ nữ có thai, ở người suy tim nặng, ở bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu…

Biến chứng sau nong van 2 la: (1) Tử vong (< 1%)  thường do biến chứng ép tim cấp hoặc tai biến mạch não; (2) Ép tim cấp do chọc vách liên nhĩ không chính xác gây thủng thành nhĩ hoặc do thủng thất khi NVHL bằng bóng/dụng cụ kim loại (< 1%); (3) HoHL luôn là biến chứng thường gặp nhất (hở hai lá nặng sau nong chỉ từ 1-6%, theo nghiên cứu tại Viện Tim mạch Việt Nam là 1,3%); (4) Tắc mạch đặc biệt là tắc mạch não (< 1%); (5) Còn tồn lưu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông này tự đóng trong vòng 6 tháng; những trường hợp còn tồn lưu (10%) thì lỗ nhỏ, shunt bé và dung nạp tốt. Hở van 2 la (HoHL) là biến chứng khó kiểm soát nhất (1-6% theo các nghiên cứu). HoHL nếu có trước nong thì thường có xu hướng tăng lên sau NVHL vì thế HoHL > 2/4 là chống chỉ định tương đối của NVHL, tuy nhiên, mức độ HoHL nhẹ sau nong là hoàn toàn chấp nhận được và dễ dung nạp.

Nhóm

Chỉ định nong van 2 lá bằng bóng qua da ở bệnh nhân hẹp van 2 lá

I

1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít có triệu chứng cơ năng (NYHA II-IV) có hình thái van 2 lá phù hợp để nong, không có huyết khối trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa-nhiều.

2. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít có triệu chứng cơ năng (NYHA III-IV) không thể phẫu thuật hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao: phù phổi cấp, ở phụ nữ có thai, suy tim nặng…

3. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít, không có triệu chứng cơ năng, nhưng có áp lực động mạch phổi cao (trên 50 mmHg khi nghỉ và trên 60 mmHg khi gắng sức), có hình thái van 2 lá phù hợp để nong, không có huyết khối trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa-nhiều.

II

1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít, không có triệu chứng cơ năng, nhưng mới khởi phát rung nhĩ, có hình thái van 2 lá phù hợp để nong, không có huyết khối trong nhĩ trái và không kèm theo hở hai lá từ vừa-nhiều.

2. Bệnh nhân hẹp van 2 lá có triệu chứng cơ năng, dù diện tích lỗ van 2 lá > 1.5 cm2 nhưng kém dung nạp với gắng sức: áp lực động mạch phổi ³ 60 mmHg; áp lực mao mạch phổi bít ³ 25mmHg, chênh áp trung bình qua van 2 lá > 15mmHg khi gắng sức.

III

1. Không có chỉ định nong van 2 lá cho bệnh nhân hẹp van 2 lá nhẹ.

2. Không có chỉ định nong van 2 lá cho bệnh nhân hẹp van 2 lá có huyết khối nhĩ trái hoặc có kèm hở van 2 lá mức độ vừa-nhiều.

5.3. Phẫu thuật

Mổ tách van tim kín: là biện pháp dùng một dụng cụ tách van hoặc nong van bằng tay qua đường mở nhĩ, thông qua đường mổ trước ngực (không cần tuần hoàn ngoài cơ thể). Hiện tại phương pháp này hầu như không được dùng vì đã có nong van 2 la bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật tim mở.

Mổ tách van hoặc mổ sửa van tim có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể cho phép quan sát trực tiếp bộ máy van 2 la, lấy cục máu đông, cục vôi, xẻ và tạo hình mép van và dây chằng van 2 lá.

Khi bệnh lý dưới van nặng (vôi hóa nhiều, dày dính co rút nặng dây chằng cột cơ) thì nong van bằng bóng hoặc mổ sửa van cũng ít thành công do đó vẫn phải phẫu thuật thay van 2 lá. Do có nguy cơ nhất định kể cả đến những biến chứng có thể có ở người mang van tim nhân tạo, nên chỉ định thay van 2 lá cần phải chặt chẽ nhưng không nên trì hoãn chỉ định phẫu thuật tới khi bệnh nhân có triệu chứng cơ năng ở giai đoạn muộn NYHA IV do khi đó tỷ lệ tử vong chu phẫu cao và tiên lượng lâu dài cũng không được tốt. Mặt khác, cũng không nên từ chối chỉ định thay van 2 la khi bệnh nhân đã suy tim NHYA IV vì nếu không phẫu thuật thì tiên lượng còn nặng nề hơn nhiều.

Nếu có bệnh lý van tim khác kèm theo hẹp van 2 lá cần điều trị (như hở hoặc hẹp van động mạch chủ) cũng là một ưu tiên cho phẫu thuật.

Lựa chọn thay van 2 lá cơ học hoặc sinh học tùy thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốc chống đông kéo dài khi có van cơ học so với mức độ dễ thoái hóa của van sinh học. Tỷ lệ sống sót sau thay van 5 năm từ 80-85%. Quan điểm bảo tồn tổ chức dưới van trong mổ hẹp van 2 lá cũng giống như hở van 2 lá nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau mổ. Mổ sửa van 2 lá: tuy khó hơn song vẫn thực hiện được ở một số trường hợp. Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95%, tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau mổ < 20%. Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ của phẫu thuật song tiên lượng của bệnh nhân sau mổ còn tốt hơn nhiều so với chỉ điều trị nội khoa. Phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ van 2 lá.

Nhóm

Chỉ định phẫu thuật sửa/thay van 2 lá ở bệnh nhân hẹp van 2 lá (ưu tiên phẫu thuật sửa van 2 lá nếu có thể được)

I

1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít có triệu chứng cơ năng (NYHA III-IV) khi (i) không tiến hành được nong van 2 lá; (i) chống chỉ định nong van do huyết khối nhĩ trái dù đã điều trị chống đông lâu dài hoặc có kèm hở hai lá mức độ từ vừa-nhiều; (iii) hình thái van 2 lá không lý tưởng để nong van bằng bóng trong khi nguy cơ phẫu thuật ở mức chấp nhận được.

II

1. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít có triệu chứng cơ năng nhẹ (NYHA I-II), nhưng áp lực động mạch phổi tăng cao > 60mmHg, hình thái van không phù hợp để nong van bằng bóng.

2. Bệnh nhân hẹp van 2 lá mức độ vừa-khít không có triệu chứng cơ năng, nhưng tái phát các biến cố tắc mạch dù đã điều trị chống đông nên mổ sửa van nếu hình thái van phù hợp.

III

1. Không chỉ định phẫu thuật thay/sửa van ở những bệnh nhân hẹp hai lá nhẹ

2. Không còn chỉ định phẫu thuật tách van tim kín ở bệnh nhân hẹp hai lá

5.4. Theo dõi sau thủ thuật nong van bằng bóng hoặc mổ sửa van

Sau thủ thuật nong van bằng bóng hoặc mổ sửa van, cần làm siêu âm tim để đánh giá các thông số huyết động cơ bản và loại trừ những biến chứng nặng nề như hở van 2 lá, rối loạn chức năng thất trái hoặc shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ. Những bệnh nhân có hở 2 lá nặng hoặc lỗ thông lớn ở vách liên nhĩ nên cân nhắc mổ sớm. Đa số các shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ đều tự đóng lại sau 6 tháng. Cần chú ý khi đánh giá diện tích lỗ van 2 la bằng phương pháp PHT nếu làm siêu âm trong vòng 72 giờ sau thủ thuật vì khi đó những thay đổi cấp của độ dãn nhĩ và thất sẽ ảnh hưởng đến tính chính xác của phép đo[15,16].

Theo dõi sau mổ hoặc sau nong van 2 lá phải tiến hành ít nhất 1 năm/1 lần, hoặc nhanh hơn nếu như xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là khi có các dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van 2 la hoặc hở van 2 lá phối hợp. Siêu âm tim cần được làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh nhân.

Nong van 2 lá bằng bóng qua da được chỉ định lại ở những bệnh nhân có tái hẹp sau khi mổ sửa van (có hay không đặt vòng van) hoặc tái hẹp sau nong van bằng bóng. Kết quả của thủ thuật này nói chung vẫn tốt mặc dù có kém hơn so với kết quả nong van 2 lá nói chung do tổ chức van thường đã có biến dạng nhiều hơn, vôi nhiều hơn, và xơ dính nhiều hơn so với lần đầu [17, 18, 19].