Các ủy viên: TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
BS. Đỗ Quang Huân
TS.BS. Hồ Thượng Dũng
TS.BS. Nguyễn Cửu Lợi
PGS.TS.BS. Võ Thành Nhân
PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước
Thư ký: TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
1. MỞ ĐẦU
Với sự gia tăng nhanh chóng của bệnh ĐMV và các trung tâm Tim mạch can thiệp, khuyến cáo can thiệp ĐMV qua da ngày càng trở nên quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng có những thông tin cần thiết làm cải thiện kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân dựa trên các kết quả nghiên cứu của y học. Mục đích của khuyến cáo này nhằm đưa ra các phương hướng thực hành khi nào thì tiến hành can thiệp ĐMV qua da dựa trên các bằng chứng qua các nghiên cứu ngẫu nhiên hay không ngẫu nhiên đã được đăng tải.
Có rất ít nghiên cứu so sánh trực tiếp điều trị nội khoa với can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định và không ổn định. Dựa trên một lượng rất hạn chế nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa với nong ĐMV bằng bóng qua da (AVERT, RITA-2) cho thấy các bệnh nhân đau ngực mức độ CCS 1-2 nên điều trị nội khoa, và để giành phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành hay can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng hơn. Các bệnh nhân có triệu chứng ở bất cứ lứa tuổi nào muốn có một hoạt động thể lực năng động hơn thường phải cần đến can thiệp ĐMV qua da. Kết quả nghiên cứu ACIP cho thấy các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV có ý nghĩa, có nguy cơ cao mà không có triệu chứng thiếu máu cơ tim nếu được tái tạo mạch toàn bộ bằng phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành hay can thiệp ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần.
Ưu điểm chính của can thiệp ĐMV qua da là dễ dàng thực hiện hơn, tránh được gây mê toàn thể, mở ngực, tuần hoàn ngoài cơ thể, các biến chứng khác, và sự hồi phục kéo dài. Tái can thiệp ĐMV qua da cũng dễ dàng hơn tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành rất nhiều, và sự tái tạo mạch có thể thực hiện được một cách nhanh chóng trong các trường hợp cấp cứu. Nhược điểm của can thiệp ĐMV qua da là tái hẹp sớm và không giải quyết được các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính và/hoặc các mạch máu bị vữa xơ quá lan tỏa.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành có ưu điểm là kết quả duy trì được lâu dài hơn (cầu nối bằng động mạch còn thông trên 90% sau 10 năm) và tái tạo mạch máu được toàn diện hơn cho dù tổn thương vữa xơ gây tắc nghẽn trầm trọng. Nói chung, ĐMV càng bị vữa xơ lan tỏa và tổn thương càng trầm trọng thì càng nên lựa chọn phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, đặc biệt là khi có suy giảm chức năng thất trái. Các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV ít hơn, các tổn thương khu trú thì nên lựa chọn can thiệp ĐMV qua da.
Can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành đã được so sánh qua rất nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên. Trong nghiên cứu ARTS so sánh đặt stent ĐMV với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm sau 1 năm theo dõi. Nói chung các bệnh nhân được lựa chọn để can thiệp ĐMV qua da bởi vì đặc điểm tổn thương của ĐMV không cần phải phẫu thuật. Năm 2006, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam đã đưa ra “Khuyến cáo can thiệp động mạch vành qua da”. Những nghiên cứu mới được đăng tải trong các tạp chí của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ, Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ và Hội Tim mạch châu Âu trong những năm 2005-2006 đã đưa ra một số kết quả mới có khác với các nghiên cứu trước đây. Vì vậy việc cập nhật các khuyến cáo mới là điều rất cần thiết để giúp điều chỉnh các phác đồ điều trị phù hợp với các nước trong khu vực và trên thế giới. Nhìn chung các hướng dẫn vẫn theo các khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2006, tuy nhiên có một vài thay đổi nhỏ.
Phân loại mức độ khuyến cáo:
Chỉ định nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.
Chỉ định nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.
Chỉ định nhóm IIa: Các bằng chứng/ý kiến cho thấy có lợi ích/hiệu quả.
Chỉ định nhóm IIb: Các bằng chứng/ý kiến cho thấy ít có lợi ích/hiệu quả.
Chỉ định nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.
2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da có thể được chia làm các loại sau:
2.1. Các tiêu chuẩn can thiệp ĐMV qua da thành công
2.1.1. Thành công về mặt chụp mạch
Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu (minimum stenosis diameter) giảm đi còn < 20% và dòng chảy trong ĐMV đạt mức độ TIMI-3 (đánh giá trên hình ảnh chụp ĐMV).
2.1.2. Thành công về mặt thủ thuật
Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt chụp mạch và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, NMCT, bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) trong khi nằm viện.
Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu và tử vong dễ xác định trên lâm sàng, việc xác định NMCT liên quan đến thủ thuật còn tranh cãi. Sự xuất hiện sóng Q mới và tăng men CK thường được sử dụng. Tuy nhiên tăng men tim một cách đáng kể mà không có sóng Q thì vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy, NMCT không sóng Q với men CK-MB tăng 3-5 lần giới hạn cao của bình thường. Do vậy, tăng men CK-MB một cách đáng kể mà không có sóng Q được cho là có giá trị chẩn đoán cao biến chứng của thủ thuật.
Troponin T và I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CK-MB, hiện nay đã được đưa vào để đánh giá diện cơ tim bị hoại tử. Tuy nhiên tiêu chuẩn tiên lượng sau can thiệp ĐMV qua da dựa trên troponin T và I vẫn chưa được đưa ra.
Định lượng CK-MB nên được tiến hành cho các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý MNCT sau thủ thuật hoặc ở bệnh nhân có tắc mạch sau can thiệp, tắc nhánh bên lớn, có dòng chảy chậm trong ĐMV sau can thiệp. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý NMCT, có CK-MB tăng gấp > 3 lần giới hạn cao của bình thường được coi là NMCT trên lâm sàng.
2.1.3. Thành công về mặt lâm sàng
Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụp mạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục sau thủ thuật.
Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâm sàng sớm tiếp tục được duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật. Tái hẹp là nguyên nhân chủ yếu làm ảnh hưởng đến thành công về mặt lâm sàng dài hạn.
2.2. Các biến chứng của thủ thuật
Chỉ định nhóm I
Tất cả các bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc các triệu chứng gợi ý bị NMCT trong hay sau can thiệp ĐMV qua da và các bệnh nhân có biến chứng trong thủ thuật nên được làm CK-MB và Troponin I hay T sau thủ thuật.
Chỉ định nhóm IIa
Kiểm tra các dấu ấn sinh học của tim một cách thường qui (CK-MB và/hoặc troponin I hay T) cho tất cả các bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da trong vòng 8-12 giờ sau thủ thuật.
Biến chứng của thủ thuật được chia thành 6 loại cơ bản:
– Tử vong.
– NMCT.
– Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu.
– Đột quỵ.
– Các biến chứng tại vị trí làm đường vào động mạch.
– Bệnh thận do thuốc cản quang.
2.2.1. Tử vong trong bệnh viện: bệnh nhân bị tử vong trong quá trình nằm viện.
2.2.2. NMCT xung quanh thủ thuật
NMCT mới khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Sự tiến triển của đoạn ST chênh lên, xuất hiện sóng Q mới ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tục trên điện tâm đồ hoặc xuất hiện blốc nhánh trái hoàn toàn mới.
2. Có bằng chứng hóa sinh của hoại tử cơ tim như: CK-MB ³ 3 hoặc CK ³ 3 lần giới hạn cao của bình thường.
2.2.3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong khi nằm viện
Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành theo các loại sau:
1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có chuẩn bị: thủ thuật trì hoãn mà không làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân.
2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành sớm: khi có tất cả các điều kiện sau đây:
– Không chuẩn bị
– Không cấp cứu
– Thủ thuật đòi hỏi phải tiến hành ngay trong thời gian bệnh nhân nằm viện nhằm làm giảm các biến chứng lâm sàng.
3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu: tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm một trong các tiêu chuẩn sau:
– Có một trong các tiêu chuẩn rối loạn chức năng do thiếu máu:
+ Đang thiếu máu cơ tim bao gồm đau thắt ngực khi nghỉ ngơi mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng thuốc và/hoặc đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP).
+ NMCT cấp trong vòng 24 giờ trước khi can thiệp.
+ Phù phổi cấp phải đặt nội khí quản.
– Có một trong hai rối loạn chức năng cơ học:
+ Sốc tim dưới sự hỗ trợ tuần hoàn.
+ Sốc tim không có hỗ trợ tuần hoàn.
4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cứu vãn (salvage): bệnh nhân được cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) trong khi chuyển đến phòng mổ.
2.2.4. Tai biến mạch máu não/đột quỵ
Bệnh nhân bị mất chức năng thần kinh do thiếu máu não với các triệu chứng tồn tại ít nhất sau 24 giờ.
2.2.5. Các biến chứng mạch máu
Chảy máu: mất máu tại vị trí đường vào động mạch hay tĩnh mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc kéo dài thời gian nằm viện, và/hoặc làm giảm hemoglobin > 3,0 g/dl. Chảy máu tại vị trí chọc mạch: có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính > 10 cm hoặc tụ máu ở bên ngoài.
Tắc mạch: tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa. Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các cơ chế khác. Tắc mạch có thể đi kèm theo mất mạch hay tín hiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.
Bóc tách thành mạch: là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm trượt và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làm đường vào qua da.
Giả phình mạch: là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí làm đường vào phát hiện trên chụp mạch hay siêu âm mạch.
Thông động-tĩnh mạch: là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào động mạch và tĩnh mạch được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, và thường biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục.
2.2.6. Suy thận
Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2,0 mg/dl (hoặc tăng ³ 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủ thuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo.
3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
3.1. Các yếu tố giải phẫu và lâm sàng
3.1.1. Các yếu tố giải phẫu
Các yếu tố giải phẫu của tổn thương đích có liên quan với các biến chứng của thủ thuật đã được nghiên cứu rộng rãi. Hình thái tổn thương và mức độ trầm trọng của tổn thương đã được xác định là yếu tố tiên lượng sớm quan trọng khi nong ĐMV bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent. Tắc mạch cấp do huyết khối hay bóc tách thành ĐMV đã được báo cáo từ 3%-8% bệnh nhân. Nguy cơ của nong ĐMV bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent liên quan đến các yếu tố giải phẫu đã được xác định trong nghiên cứu NHLBI PTCA. Ngày nay với việc sử dụng rộng rãi stent đã kiểm soát được hầu hết các biến chứng của nong ĐMV bằng bóng đơn thuần. Do vậy, hệ thống phân loại tổn thương của ACC/AHA hiện nay không còn phù hợp. Các nghiên cứu đã khẳng định các tổn thương ĐMV phức tạp vẫn có thể dự đoán được các biến chứng sau can thiệp. Tuy vậy, mặc dù nguy cơ tái hẹp và thất bại về mặt kỹ thuật vẫn còn cao khi can thiệp các tổn thương ĐMV tắc hoàn toàn mạn tính, nhưng nguy cơ bị các biến chứng cấp không tăng thêm. Hội can thiệp tim mạch Hoa Kỳ (SCAI) đã đưa ra một phân loại tổn thương mới dựa trên 7 đặc điểm của tổn thương. Sự phân loại của Hội tim mạch can thiệp Hoa Kỳ đơn giản hơn và có giá trị tiên lượng sự thành công và biến chứng của thủ thuật tốt hơn phân loại trước đây của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA).
Hệ thống phân loại tổn thương theo SCAI
|