Các ủy viên: TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
BS. Đỗ Quang Huân
TS.BS. Hồ Thượng Dũng
TS.BS. Nguyễn Cửu Lợi
PGS.TS.BS. Võ Thành Nhân
PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước
Thư ký: TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
1. MỞ ĐẦU
Với sự gia tăng nhanh chóng của bệnh ĐMV và các trung tâm Tim mạch can thiệp, khuyến cáo can thiệp ĐMV qua da ngày càng trở nên quan trọng giúp cho các nhà lâm sàng có những thông tin cần thiết làm cải thiện kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhân dựa trên các kết quả nghiên cứu của y học. Mục đích của khuyến cáo này nhằm đưa ra các phương hướng thực hành khi nào thì tiến hành can thiệp ĐMV qua da dựa trên các bằng chứng qua các nghiên cứu ngẫu nhiên hay không ngẫu nhiên đã được đăng tải.
Có rất ít nghiên cứu so sánh trực tiếp điều trị nội khoa với can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định và không ổn định. Dựa trên một lượng rất hạn chế nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh điều trị nội khoa với nong ĐMV bằng bóng qua da (AVERT, RITA-2) cho thấy các bệnh nhân đau ngực mức độ CCS 1-2 nên điều trị nội khoa, và để giành phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành hay can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng hơn. Các bệnh nhân có triệu chứng ở bất cứ lứa tuổi nào muốn có một hoạt động thể lực năng động hơn thường phải cần đến can thiệp ĐMV qua da. Kết quả nghiên cứu ACIP cho thấy các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV có ý nghĩa, có nguy cơ cao mà không có triệu chứng thiếu máu cơ tim nếu được tái tạo mạch toàn bộ bằng phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành hay can thiệp ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn là điều trị nội khoa đơn thuần.
Ưu điểm chính của can thiệp ĐMV qua da là dễ dàng thực hiện hơn, tránh được gây mê toàn thể, mở ngực, tuần hoàn ngoài cơ thể, các biến chứng khác, và sự hồi phục kéo dài. Tái can thiệp ĐMV qua da cũng dễ dàng hơn tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành rất nhiều, và sự tái tạo mạch có thể thực hiện được một cách nhanh chóng trong các trường hợp cấp cứu. Nhược điểm của can thiệp ĐMV qua da là tái hẹp sớm và không giải quyết được các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính và/hoặc các mạch máu bị vữa xơ quá lan tỏa.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành có ưu điểm là kết quả duy trì được lâu dài hơn (cầu nối bằng động mạch còn thông trên 90% sau 10 năm) và tái tạo mạch máu được toàn diện hơn cho dù tổn thương vữa xơ gây tắc nghẽn trầm trọng. Nói chung, ĐMV càng bị vữa xơ lan tỏa và tổn thương càng trầm trọng thì càng nên lựa chọn phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, đặc biệt là khi có suy giảm chức năng thất trái. Các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV ít hơn, các tổn thương khu trú thì nên lựa chọn can thiệp ĐMV qua da.
Can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành đã được so sánh qua rất nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên. Trong nghiên cứu ARTS so sánh đặt stent ĐMV với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm sau 1 năm theo dõi. Nói chung các bệnh nhân được lựa chọn để can thiệp ĐMV qua da bởi vì đặc điểm tổn thương của ĐMV không cần phải phẫu thuật. Năm 2006, Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam đã đưa ra “Khuyến cáo can thiệp động mạch vành qua da”. Những nghiên cứu mới được đăng tải trong các tạp chí của Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ, Hội Tim mạch can thiệp Hoa Kỳ và Hội Tim mạch châu Âu trong những năm 2005-2006 đã đưa ra một số kết quả mới có khác với các nghiên cứu trước đây. Vì vậy việc cập nhật các khuyến cáo mới là điều rất cần thiết để giúp điều chỉnh các phác đồ điều trị phù hợp với các nước trong khu vực và trên thế giới. Nhìn chung các hướng dẫn vẫn theo các khuyến cáo của Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2006, tuy nhiên có một vài thay đổi nhỏ.
Phân loại mức độ khuyến cáo:
Chỉ định nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và có hiệu quả.
Chỉ định nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực tế, tức là tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập và/hoặc ý kiến phải được thảo luận về lợi ích/hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị.
Chỉ định nhóm IIa: Các bằng chứng/ý kiến cho thấy có lợi ích/hiệu quả.
Chỉ định nhóm IIb: Các bằng chứng/ý kiến cho thấy ít có lợi ích/hiệu quả.
Chỉ định nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong đó có các bằng chứng và/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị không có lợi ích và hiệu quả, thậm chí trong một vài trường hợp có thể có hại.
2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Thành công của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da có thể được chia làm các loại sau:
2.1. Các tiêu chuẩn can thiệp ĐMV qua da thành công
2.1.1. Thành công về mặt chụp mạch
Thành công về mặt chụp mạch khi sau thủ thuật làm rộng lòng mạch tại vị trí can thiệp với đường kính hẹp tối thiểu (minimum stenosis diameter) giảm đi còn < 20% và dòng chảy trong ĐMV đạt mức độ TIMI-3 (đánh giá trên hình ảnh chụp ĐMV).
2.1.2. Thành công về mặt thủ thuật
Thành công về mặt thủ thuật đạt được khi bệnh nhân thành công về mặt chụp mạch và không bị biến chứng nặng trong thời gian nằm viện (tử vong, NMCT, bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) trong khi nằm viện.
Mặc dù phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu và tử vong dễ xác định trên lâm sàng, việc xác định NMCT liên quan đến thủ thuật còn tranh cãi. Sự xuất hiện sóng Q mới và tăng men CK thường được sử dụng. Tuy nhiên tăng men tim một cách đáng kể mà không có sóng Q thì vẫn còn tranh cãi. Một số nghiên cứu cho thấy, NMCT không sóng Q với men CK-MB tăng 3-5 lần giới hạn cao của bình thường. Do vậy, tăng men CK-MB một cách đáng kể mà không có sóng Q được cho là có giá trị chẩn đoán cao biến chứng của thủ thuật.
Troponin T và I có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CK-MB, hiện nay đã được đưa vào để đánh giá diện cơ tim bị hoại tử. Tuy nhiên tiêu chuẩn tiên lượng sau can thiệp ĐMV qua da dựa trên troponin T và I vẫn chưa được đưa ra.
Định lượng CK-MB nên được tiến hành cho các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý MNCT sau thủ thuật hoặc ở bệnh nhân có tắc mạch sau can thiệp, tắc nhánh bên lớn, có dòng chảy chậm trong ĐMV sau can thiệp. Các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gợi ý NMCT, có CK-MB tăng gấp > 3 lần giới hạn cao của bình thường được coi là NMCT trên lâm sàng.
2.1.3. Thành công về mặt lâm sàng
Thành công về mặt lâm sàng sớm bao gồm thành công về mặt chụp mạch và thành công về mặt thủ thuật cùng với giảm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi bệnh nhân hồi phục sau thủ thuật.
Thành công về mặt lâm sàng dài hạn khi kết quả thành công về mặt lâm sàng sớm tiếp tục được duy trì và kéo dài, bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim trên 6 tháng sau thủ thuật. Tái hẹp là nguyên nhân chủ yếu làm ảnh hưởng đến thành công về mặt lâm sàng dài hạn.
2.2. Các biến chứng của thủ thuật
Chỉ định nhóm I
Tất cả các bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc các triệu chứng gợi ý bị NMCT trong hay sau can thiệp ĐMV qua da và các bệnh nhân có biến chứng trong thủ thuật nên được làm CK-MB và Troponin I hay T sau thủ thuật.
Chỉ định nhóm IIa
Kiểm tra các dấu ấn sinh học của tim một cách thường qui (CK-MB và/hoặc troponin I hay T) cho tất cả các bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da trong vòng 8-12 giờ sau thủ thuật.
Biến chứng của thủ thuật được chia thành 6 loại cơ bản:
– Tử vong.
– NMCT.
– Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu.
– Đột quỵ.
– Các biến chứng tại vị trí làm đường vào động mạch.
– Bệnh thận do thuốc cản quang.
2.2.1. Tử vong trong bệnh viện: bệnh nhân bị tử vong trong quá trình nằm viện.
2.2.2. NMCT xung quanh thủ thuật
NMCT mới khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Sự tiến triển của đoạn ST chênh lên, xuất hiện sóng Q mới ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tục trên điện tâm đồ hoặc xuất hiện blốc nhánh trái hoàn toàn mới.
2. Có bằng chứng hóa sinh của hoại tử cơ tim như: CK-MB ³ 3 hoặc CK ³ 3 lần giới hạn cao của bình thường.
2.2.3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong khi nằm viện
Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành theo các loại sau:
1. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có chuẩn bị: thủ thuật trì hoãn mà không làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân.
2. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành sớm: khi có tất cả các điều kiện sau đây:
– Không chuẩn bị
– Không cấp cứu
– Thủ thuật đòi hỏi phải tiến hành ngay trong thời gian bệnh nhân nằm viện nhằm làm giảm các biến chứng lâm sàng.
3. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu: tình trạng lâm sàng của bệnh nhân bao gồm một trong các tiêu chuẩn sau:
– Có một trong các tiêu chuẩn rối loạn chức năng do thiếu máu:
+ Đang thiếu máu cơ tim bao gồm đau thắt ngực khi nghỉ ngơi mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu: dùng thuốc và/hoặc đặt bóng đối xung trong động mạch chủ (IABP).
+ NMCT cấp trong vòng 24 giờ trước khi can thiệp.
+ Phù phổi cấp phải đặt nội khí quản.
– Có một trong hai rối loạn chức năng cơ học:
+ Sốc tim dưới sự hỗ trợ tuần hoàn.
+ Sốc tim không có hỗ trợ tuần hoàn.
4. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cứu vãn (salvage): bệnh nhân được cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) trong khi chuyển đến phòng mổ.
2.2.4. Tai biến mạch máu não/đột quỵ
Bệnh nhân bị mất chức năng thần kinh do thiếu máu não với các triệu chứng tồn tại ít nhất sau 24 giờ.
2.2.5. Các biến chứng mạch máu
Chảy máu: mất máu tại vị trí đường vào động mạch hay tĩnh mạch đòi hỏi phải truyền máu và/hoặc kéo dài thời gian nằm viện, và/hoặc làm giảm hemoglobin > 3,0 g/dl. Chảy máu tại vị trí chọc mạch: có thể là tụ máu sau phúc mạc, tụ máu tại chỗ có đường kính > 10 cm hoặc tụ máu ở bên ngoài.
Tắc mạch: tắc hoàn toàn động mạch tại vị trí làm đường vào đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa. Tắc mạch có thể do huyết khối, bóc tách thành mạch hay các cơ chế khác. Tắc mạch có thể đi kèm theo mất mạch hay tín hiệu Doppler với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu chi đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa.
Bóc tách thành mạch: là sự nứt gẫy của thành mạch máu dẫn đến làm trượt và tách lớp áo trong ra khỏi thành mạch, thường xuất hiện tại vị trí làm đường vào qua da.
Giả phình mạch: là sự xuất hiện giãn phình của động mạch tại vị trí làm đường vào phát hiện trên chụp mạch hay siêu âm mạch.
Thông động-tĩnh mạch: là sự nối thông giữa vị trí làm đường vào động mạch và tĩnh mạch được phát hiện trên chụp mạch hoặc siêu âm mạch, và thường biểu hiện bằng tiếng thổi liên tục.
2.2.6. Suy thận
Bệnh nhân bị suy thận cấp làm tăng creatinin máu thêm hơn 2,0 mg/dl (hoặc tăng ³ 50% chỉ số bất bình thường trước đó) so với trước khi làm thủ thuật, hay đòi hỏi phải chạy thận nhân tạo.
3. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
3.1. Các yếu tố giải phẫu và lâm sàng
3.1.1. Các yếu tố giải phẫu
Các yếu tố giải phẫu của tổn thương đích có liên quan với các biến chứng của thủ thuật đã được nghiên cứu rộng rãi. Hình thái tổn thương và mức độ trầm trọng của tổn thương đã được xác định là yếu tố tiên lượng sớm quan trọng khi nong ĐMV bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent. Tắc mạch cấp do huyết khối hay bóc tách thành ĐMV đã được báo cáo từ 3%-8% bệnh nhân. Nguy cơ của nong ĐMV bằng bóng đơn thuần trước thời đại stent liên quan đến các yếu tố giải phẫu đã được xác định trong nghiên cứu NHLBI PTCA. Ngày nay với việc sử dụng rộng rãi stent đã kiểm soát được hầu hết các biến chứng của nong ĐMV bằng bóng đơn thuần. Do vậy, hệ thống phân loại tổn thương của ACC/AHA hiện nay không còn phù hợp. Các nghiên cứu đã khẳng định các tổn thương ĐMV phức tạp vẫn có thể dự đoán được các biến chứng sau can thiệp. Tuy vậy, mặc dù nguy cơ tái hẹp và thất bại về mặt kỹ thuật vẫn còn cao khi can thiệp các tổn thương ĐMV tắc hoàn toàn mạn tính, nhưng nguy cơ bị các biến chứng cấp không tăng thêm. Hội can thiệp tim mạch Hoa Kỳ (SCAI) đã đưa ra một phân loại tổn thương mới dựa trên 7 đặc điểm của tổn thương. Sự phân loại của Hội tim mạch can thiệp Hoa Kỳ đơn giản hơn và có giá trị tiên lượng sự thành công và biến chứng của thủ thuật tốt hơn phân loại trước đây của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA).
|
Hệ thống phân loại tổn thương theo SCAI
Các tổn thương týp I (tỷ lệ thành công cao nhất và biến chứng thấp nhất) (1) Không có đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA) (2) ĐMV còn thông Các tổn thương týp II (1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA) Tổn thương lan tỏa (> 2 cm) Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần Đoạn mạch gập góc nhiều, > 900 Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn (2) ĐMV còn thông Các tổn thương týp III (1) Không có đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA) (2) ĐMV bị tắc hoàn toàn Các tổn thương týp IV (1) Có một trong các đặc điểm tổn thương týp C (ACC/AHA) Tổn thương lan tỏa (> 2 cm) Xoắn vặn nhiều ở đoạn gần Đoạn mạch gập góc nhiều, > 900 Không có khả năng bảo vệ các nhánh bên lớn Tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch bị thoái hóa và mủn Tắc hoàn toàn > 3 tháng (2) ĐMV bị tắc hoàn toàn |
3.1.2. Các yếu tố lâm sàng
Các tình trạng lâm sàng phối hợp có thể làm tăng tỷ lệ biến chứng với bất kỳ một yếu tố nguy cơ về giải phẫu nào. Ví dụ tỷ lệ biến chứng 15,4% với bệnh nhân đái tháo đường so với 5,8% bệnh nhân không bị đái tháo đường được nong ĐMV bằng bóng. Các yếu tố đặc trưng làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau nong ĐMV bằng bóng bao gồm: lớn tuổi, nữ giới, đau ngực không ổn định, suy tim ứ huyết, đái tháo đường, bệnh nhiều thân ĐMV. Tăng nồng độ protein C phản ứng (CRP) cũng có giá trị tiên lượng tỷ lệ tử vong và NMCT trong 30 ngày. Các dấu ấn viêm khác như interleukin-6 và những cytokine khác cũng có giá trị tiên lượng. Nghiên cứu BARI cho thấy các bệnh nhân bị đái tháo đường và tổn thương nhiều nhánh ĐMV có các biến chứng thiếu máu quanh thủ thuật cao hơn và tăng tỷ lệ tử vong sau 5 năm so với các bệnh nhân không bị đái tháo đường hay các bệnh nhân bị đái tháo đường được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành bằng mảnh ghép động mạch vú trong. Các bệnh nhân bị suy thận, đặc biệt là có kèm theo đái tháo đường có nguy cơ cao bị bệnh thận do thuốc cản quang và tăng nguy cơ tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm. Suy thận là một yếu tố tiên lượng quan trong cho cả can thiệp ĐMV thì đầu và can thiệp có chuẩn bị. Tăng nguy cơ tử vong hay ảnh hưởng trầm trọng chức năng thất trái có thể xuất hiện khi gây biến chứng tắc nhánh tuần hoàn bàng hệ vào vùng cơ tim còn sống. Có 4 yếu tố có giá trị tiên lượng truỵ tim mạch nếu can thiệp thất bại bao gồm:
(1) Phần trăm cơ tim có nguy cơ (> 50% cơ tim còn sống có nguy cơ và phân số nhát bóp thất trái < 25%).
(2) Phần trăm đường kính hẹp trước can thiệp.
(3) Tổn thương nhiều nhánh ĐMV.
(4) Bệnh lan tỏa ở phần ĐMV đã nong, hoặc có điểm vùng cơ tim có nguy cơ cao.
3.1.3. Tổn thương thân chung ĐMV trái
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành từ lâu đã được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong tái tạo mạch cho các tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ. Với những tiến bộ về kỹ thuật và việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ, đã thu được nhiều kinh nghiệm trong can thiệp tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ. Một số nghiên cứu cho thấy đặt stent thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ an toàn và hiệu quả trong một số trường hợp chọn lọc. Cho dù kỹ thuật tiến hành an toàn và tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao nhưng các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng lâu dài cao không thể chấp nhận được. Các vấn đề khác vẫn cần phải giải quyết là kỹ thuật can thiệp (kích thước stent, can thiệp vị trí phân nhánh tối ưu), mức độ tái tạo mạch cần thiết, hiệu quả và giá thành, và việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp nhất với stent giải phóng thuốc tại chỗ.
Tóm lại, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành bằng mảnh ghép động mạch vú trong vẫn là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ và cải thiện kết quả lâu dài. Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có kết quả ngắn hạn rất khả quan, nhưng cần theo dõi lâu dài. Hơn nữa, can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân bị tổn thương nặng thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ nhưng không phù hợp cho phẫu thuật bắc cầu có thể cải thiện tiên lượng bệnh nhân và là chiến lược tái tạo mạch hợp lý ở các bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận.
3.2. Nguy cơ tử vong
Hầu hết tử vong do can thiệp ĐMV qua da có liên quan trực tiếp với biến chứng tắc ĐMV và thường ở bệnh nhân có chức năng thất trái giảm. Các yếu tố lâm sàng và giải phẫu trên chụp mạch làm tăng nguy cơ tử vong bao gồm tuổi cao, nữ giới, đái tháo đường, tiền sử NMCT, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, tổn thương thân chung ĐMV trái hay tương đương, một vùng lớn cơ tim có nguy cơ thiếu máu, rối loạn chức năng thất trái hay suy thận có từ trước, và các nhánh tuần hoàn bàng hệ cung cấp máu cho một vùng cơ tim lớn xuất phát ở phía sau tổn thương được can thiệp.
3.3. Nữ giới
So sánh với nam giới, bệnh nhân nữ được can thiệp ĐMV qua da thường lớn tuổi hơn và có tỷ lệ bị tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholestorol máu và các bệnh lý khác đi kèm cao hơn. Các nghiên cứu ban đầu với nong ĐMV bằng bóng qua da cho thấy có tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn ở bệnh nhân nữ giới, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công của thủ thuật cũng như các biến chứng như NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu tương tự nhau ở hai giới. Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở bệnh nhân nữ giới và nguy cơ tử vong sớm sau can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân nữ giới độc lập với các yếu tố nguy cơ khác.
3.4. Bệnh nhân lớn tuổi
Tuổi > 75 là một trong các đặc điểm lâm sàng quan trọng làm tăng nguy cơ bị biến chứng. Bệnh nhân lớn tuổi có tỷ lệ bị các bệnh nặng đi kèm và có nguy cơ bị biến chứng chảy máu cao hơn, do vậy nên được cân nhắc cẩn thận khi xem xét chỉ định can thiệp ĐMV qua da. Một nghiên cứu đa trung tâm so sánh chiến lược can thiệp sớm với điều trị nội khoa bảo tồn ở 2.220 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chênh lên. Trong số các bệnh nhân > 65 tuổi, can thiệp sớm làm giảm 4,8% nguy cơ tuyệt đối (giảm nguy cơ tương đối 39%) về tử vong và NMCT sau 6 tháng. Các bệnh nhân > 75 tuổi giảm nguy cơ tử vong và NMCT tuyệt đối 10,8% (giảm 56% nguy cơ tương đối) sau 6 tháng với can thiệp sớm. Tuy nhiên tỷ lệ chảy máu nặng cao hơn một cách đáng kể ở các bệnh nhân > 75 tuổi được can thiệp so với điều trị nội khoa bảo tồn (16,6% so với 6,5%, P = 0,009). Tỷ lệ bị đột quỵ và chảy máu nặng cũng tăng cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi sau 1 năm.
3.5. Bệnh nhân đái tháo đường
Trong nghiên cứu TIMI-IIB về NMCT, các bệnh nhân bị đái tháo đường có tỷ lệ tử vong trong 6 tuần (11,6% so với 4,7%), sau 1 năm (18,0% so với 6,7%), và sau 3 năm (21,6% so với 9,6%) cao hơn so với các bệnh nhân khônh bị đái tháo đường. Trong nghiên cứu BARI (không đặt stent và không dùng thuốc abciximab) cho thấy tỷ lệ sống còn cao hơn ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành so với nong ĐMV bằng bóng qua da. Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương nhiều nhánh ĐMV.
Kể từ khi hoàn thành nghiên cứu BARI, một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp với đặt stent so với phẫu thuật bắc cầu ở các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Sau 3 năm theo dõi, tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân đái tháo đường được phẫu thuật bắc cầu và can thiệp ĐMV qua da không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê cả trong nghiên cứu ARTS hay AWESOME. Tỷ lệ tái tạo mạch lại cao hơn ở nhóm can thiệp bị đái tháo đường ở cả 2 nghiên cứu.
Các nghiên cứu ngẫu nhiên, phân tích tổng hợp cho thấy tính ưu việt của stent giải phóng thuốc tại chỗ so với stent thường trong làm giảm tỷ lệ tái can thiệp muộn. Các kết quả ban đầu cho thấy kết quả lâu dài của các bệnh nhân đái tháo đường sau can thiệp ĐMV qua da tương tự như các bệnh nhân không đái tháo đường nếu HbA1C duy trì < 7%. Điều trị các nguy cơ tim mạch khác, đặc biệt là rối loạn lipid máu ở các bệnh nhân đái tháo đường cho thấy rất có hiệu quả qua theo dõi lâu dài. Các nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị đái tháo đường và phòng ngừa thứ phát sau can thiệp ĐMV qua da.
3.6. Can thiệp ĐMV qua da sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành
Can thiệp các nhánh ĐMV của bệnh nhân sau khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có kết quả tương tự như ở các bệnh nhân không được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trước đó. Can thiệp các cầu nối tĩnh mạch có tỷ lệ thành công 90%, tử vong 1,2%, NMCT có sóng Q < 2,5%. Tỷ lệ bị NMCT không sóng Q cao hơn khi can thiệp các nhánh ĐMV của bệnh nhân. Các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc bị tổn thương trầm trọng các cầu nối tĩnh mạch nên phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành có chuẩn bị lại hơn là can thiệp ĐMV qua da.
3.7. Vai trò của các phương tiện hỗ trợ huyết động ở các bệnh nhân có nguy cơ cao
Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị cho các bệnh nhân có nguy cơ cao có thể tiến hành an toàn mà không cần dùng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) hay máy hỗ trợ tim phổi (CPS). Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân có nguy cơ cao như can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có thể được tiến hành một cách thường quy không cần đến sự hỗ trợ của AIBP hay CPS. CPS chỉ nên giành các cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định, như rối loạn chức năng thất trái trầm trọng và sốc tim. Tuy nhiên cần nhấn mạnh là đối với các bệnh nhân ở gianh giới của tình trạng không ổn định về huyết động đang bị thiếu máu cơ tim, hay sốc tim đặt bóng đối xung trong ĐMC ngay trước khi can thiệp ĐMV qua da sẽ làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Do vậy, trước khi can thiệp cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nên đặt một đường vào ở động mạch đùi ở bên đối diện để có thể nhanh chóng đặt bóng đối xung trong ĐMC nếu cần thiết.
Khi can thiệp các bệnh nhân có nguy cơ cao nên xem xét các phương pháp điều trị thay thế như phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, nên có ngoại khoa hỗ trợ, hoặc dùng các phương tiện hỗ trợ huyết động trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.
4. TIÊU CHUẨN BỆNH VIỆN ĐƯỢC PHÉP CAN THIỆP ĐMV QUA DA
4.1. Tiêu chuẩn bác sĩ và trung tâm tim mạch được phép can thiệp ĐMV qua da
Chỉ định nhóm I
1. Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị nên được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ³ 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm, có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ và nên được tiến hành bởi các bác sĩ và trung tâm có tỷ lệ thành công của thủ thuật tương tự như các trung tâm khác trong nước.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành bởi các bác sĩ có kinh nghiệm tiến hành ³ 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, và lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm. Lý tưởng là các thủ thuật này nên được tiến hành ở các trung tâm can thiệp > 150 trường hợp có chuẩn bị/năm, > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ.
Chỉ định nhóm IIa
1. Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện ³ 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít 100 – 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ.
2. Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị có thể được tiến hành bởi các bác sĩ thực hiện < 75 thủ thuật/năm ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp nhiều > 150 trường hợp/năm và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Các bác sĩ này cần có sự giám sát của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm thực hiện ³ 150 thủ thuật/năm.
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị thuốc tiêu sợi huyết cần cân nhắc khi được tiến hành bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm, tiến hành < 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm (hoặc < 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên/năm).
Chỉ định nhóm III
1. Không khuyến cáo can thiệp ĐMV có chuẩn bị bởi các bác sĩ ít kinh nghiệm (< 75 thủ thuật/năm) ở trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp ít (< 100 trường hợp/năm) và không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ.
2. Không khuyến cáo can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh viện không có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ hay không thể nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật hay không có đầy đủ các phương tiện hồi sức cấp cứu để vận chuyển.
4.2. Vai trò của phẫu thuật tim mạch hỗ trợ tại chỗ
Chỉ định nhóm I
Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị và can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành ở các bệnh viện có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ.
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp ĐMV thì đầu cần cân nhắc khi tiến hành tại bệnh viện không có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ.
Chỉ định nhóm III
Can thiệp ĐMV qua da có chuẩn bị không nên tiến hành ở các bệnh viện không có khả năng phẫu thuật tim mạch cấp cứu tại chỗ hỗ trợ.
5. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
5.1. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực ổn định
5.1.1. Can thiệp cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II
Chỉ định nhóm IIa
1. Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II và có ³ 1 tổn thương có ý nghĩa ở 1 hoặc 2 nhánh ĐMV phù hợp để can thiệp ĐMV qua da: có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng thấp. Nhánh ĐMV này cung cấp máu cho một vùng rộng cơ tim còn sống hay có biểu hiện thiếu máu vừa đến nặng trên các thăm dò không xâm lấn.
2. Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II bị tái hẹp sau can thiệp ĐMV qua da, nhánh ĐMV này tưới máu cho một vùng cơ tim rộng còn sống hoặc có nguy cơ cao qua các thăm dò không xâm lấn.
3. Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II bị tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (> 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với can thiệp ĐMV qua da nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc CCS I-II bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái có tổn thương 2-3 nhánh ĐMV trong đó có tổn thương có ý nghĩa đoạn gần ĐMLTTr, phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
Chỉ định nhóm III: khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
1. Chỉ có một vùng cơ tim nhỏ còn sống có nguy cơ.
2. Không có bằng chứng thiếu máu cơ tim.
3. Tổn thương dự đoán có tỷ lệ thành công thấp.
4. Có các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng.
5. Tổn thương thân chung ĐMV trái và phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
6. Tổn thương không ý nghĩa (hẹp < 50% đường kính lòng mạch).
5.1.2. Can thiệp cho các bệnh nhân CCS III
Chỉ định nhóm IIa
1. Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân CCS III có tổn thương có ý nghĩa ³ 1 nhánh ĐMV phù hợp với can thiệp ĐMV qua da được dự đoán có tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, bệnh nhân đang được điều trị nội khoa.
Can thiệp ĐMV qua da cho tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ: Tổn thương thân chung ĐMV trái vẫn cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Can thiệp ĐMV qua da tổn thương thân chung ĐMV trái đã được bảo vệ (đã bắc cầu nối chủ-vành) có thể được tiến hành, cho dù tỷ lệ bị biến chứng tim mạch chính sau 1 năm là 25% vẫn còn khá cao, điều đó phản ảnh tỷ lệ tử vong tăng cao ở các bệnh nhân bị tổn thương ĐMV trầm trọng đã được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Tỷ lệ tử vong xung quanh thủ thuật là 2% và 95% sống còn sau 1 năm đặt stent thân chung ĐMV trái đã được bảo vệ tương tự như tái phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành, trong khi tránh được nguy cơ do tái phẫu thuật có thể gặp phải.
Đặt stent thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ chỉ nên được tiến hành khi không còn sự lựa chọn nào khác. Do vậy, can thiệp ĐMV qua da có thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật rất cao. Các số liệu ban đầu của việc ở dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ trong điều trị các tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ rất khả quan.
Đặt stent tạm thời hay chọn lọc ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Không còn nghi ngờ rằng stent là một dụng cụ rất giá trị trong điều trị bóc tách thành ĐMV đe doạ tắc mạch cấp hoặc có kết quả nong ĐMV bằng bóng không đạt yêu cầu. Nhìn chung, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần và các phương pháp khác vì các lý do sau:
– Các mảng xơ vữa bị gẫy và bóc tách gây ra bởi nong bằng bóng thường làm thủ thuật có vẻ thành công và hạn chế sự rộng ra của lòng mạch.
– Tắc mạch cấp trong vòng 48 giờ sau nong ĐMV bằng bóng khá thường gặp (tới 15% ở các tổn thương có bóc tách thành ĐMV nặng sau can thiệp), đặt stent làm ổn định lại tổn thương.
– Kết quả trên chụp mạch đạt được sau khi đặt stent có thể dự đoán trước được bất chấp mức độ phức tạp của tổn thương.
– Tỷ lệ tắc mạch hay tái tắc mạch ít hơn và tỷ lệ tái hẹp trên lâm sàng thấp hơn ở nhóm được đặt stent qua theo dõi trung hạn và lâu dài.
Phân tích tổng hợp 29 nghiên cứu với 9.918 bệnh nhân, đặt stent so với nong bằng bóng đơn thuần làm giảm tỷ lệ tái hẹp và sự cần thiết phải tái can thiệp tới 50%. Các phân tích tổng hợp gần đây cho thấy đặt stent làm giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng tim mạch chính một cách đáng kể so với nong ĐMV bằng bóng đơn thuần. Lợi ích của việc đặt stent một cách thường qui thậm chí còn rõ ràng hơn ở các mạch nhỏ. Các lợi ích thu được tương tự khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch (SAVED, VENESTENT). Sau khi đặt stent thường, kết quả sau 5 năm theo dõi liên quan đến sự tiến triển của bệnh ĐMV hơn là vị trí được đặt stent thường vẫn ổn định.
Tăng troponin sau can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực ổn định: Tăng troponin sau can thiệp ĐMV ở bệnh nhân đau ngực ổn định thường liên quan đến các biến chứng của thủ thuật, bao gồm tắc nhánh bên, hình thành huyết khối, can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch, đặt nhiều stent, và sử dụng GP IIb/IIIa. Ở các bệnh nhân không bị NMCT cấp, tăng troponin I sau can thiệp không dự đoán tỷ lệ tử vong và tăng troponin gấp 3 lần giới hạn bình thường sau thủ thuật không làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau 8 tháng theo dõi lâm sàng. Phân tích tổng hợp 2.605 bệnh nhân gợi ý rằng tăng nhẹ các dấu ấn sinh học tim mạch sau can thiệp không liên quan đến tăng tỷ lệ các biến chứng gộp (tử vong do tim mạch, NMCT, phẫu thuật bắc cầu, hay tái can thiệp mạch đích). Trong nghiên cứu gần đây, thậm trí troponin-I tăng gấp 5 lần giới hạn cao của bình thường không dự báo các biến chứng sau khi ra viện. Do vậy, tăng các dấu ấn sinh học xung quanh thủ thụât thì chỉ có tăng CK-MB > 5 lần giới hạn cao của bình thường làm tăng tỷ lệ tử vong qua theo dõi, trong khi tăng CK-MB nhẹ (1-5 lần) có liên quan ít đến tiên lượng.
Tóm lại, can thiệp ĐMV qua da có thể được xem là phương pháp tái tưới máu ban đầu có giá trị ở tất cả các bệnh nhân đau ngực ổn định và có vùng cơ tim rộng bị thiếu máu với hầu hết các loại tổn thương ĐMV, trừ một ngoại lệ: tắc ĐMV hoàn toàn mạn tính mà không thể đưa dụng cụ can thiệp qua chỗ tắc được. Trong các nghiên cứu trước đây, phẫu thuật bắc cầu chỉ có một ưu điểm nhỏ về tỷ lệ sống còn so với nong ĐMV bằng bóng đơn thuần. Việc sử dụng stent và sự phối hợp các thuốc mới đã làm cải thiện kết quả can thiệp ĐMV qua da. Việc quyết định can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành tuỳ theo sự tiến bộ về kỹ thuật can thiệp hay phẫu thuật, khả năng của các bác sĩ, và sự ưa thích của bệnh nhân. Tuy nhiên, can thiệp ĐMV qua da là lựa chọn cuối cùng của các bệnh nhân đái tháo đường bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV và các bệnh nhân bị tổn thương thân chung ĐMV trái chưa được bảo vệ. Việc sử dụng stent giải phóng thuốc tại chỗ có thể làm thay đổi chỉ định trong các tình huống này.
5.2. Các chỉ định can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên
Chỉ định nhóm I
1. Can thiệp ĐMV qua da sớm được chỉ định cho các bệnh nhân không có các bệnh lý đi kèm trầm trọng có thể gây tử vong và tổn thương phù hợp với can thiệp ĐMV qua da. Bệnh nhân phải có một trong các đặc điểm có nguy cơ cao sau:
– Tái thiếu máu cơ tim mặc dù đã được điều trị chống thiếu máu cơ tim tích cực.
– Tăng troponin.
– Đoạn ST chênh xuống mới xuất hiện.
– Có triệu chứng suy tim hay hở van hai lá nặng hơn.
– Có rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%).
– Có tình trạng huyết động không ổn định.
– Nhịp nhanh thất bền bỉ.
– Mới can thiệp ĐMV qua da trong vòng 6 tháng.
– Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
– Có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu.
2. Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ-vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1-2 nhánh ĐMV có tổn thương hay không đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một vùng cơ tim lớn còn sống và có nguy cơ cao qua các thăm dò không chảy máu.
3. Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ-vành) được khuyến cáo cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, có giải phẫu ĐMV phù hợp, có chức năng thất trái bình thường, và không bị đái tháo đường.
4. Thuốc GP IIb/IIIa đường tĩnh mạch có lợi cho các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên được can thiệp ĐMV qua da.
5. Chiến lược can thiệp sớm (chụp ĐMV với dự định tái tưới máu) được chỉ định cho ácc bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực kháng trị hay có huyết động, điện học không ổn định.
Chỉ định nhóm IIa
1. Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân có tổn thương khu trú mảnh ghép tĩnh mạch hiển hay hẹp nhiều vị trí ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên đang được điều trị nội khoa và có nguy cơ cao khi tái phẫu thuật.
2. Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ-vành) được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên có tổn thương 1-2 nhánh ĐMV có hay không tổn thương đoạn gần ĐMLTTr nhưng có một phần cơ tim vừa phải có nguy cơ và có dấu hiệu thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm lấn.
3. Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ-vành) có thể có lợi khi so sánh với điều trị nội khoa ở các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr đơn thuần.
4. Can thiệp ĐMV qua da được chỉ định cho các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên bị tổn thương thân chung ĐMV trái (hẹp > 50% đường kính lòng mạch) phù hợp với tái tưới máu nhưng không phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay người cần phải can thiệp cấp cứu do tình trạng huyết động không ổn định.
Chỉ định nhóm IIb
1. Bệnh nhân không có nguy cơ cao, can thiệp ĐMV qua da cần cân nhắc khi tiến hành cho các bệnh nhân có tổn thương ³ 1 nhánh ĐMV, đang được điều trị nội khoa và tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp.
2. Bệnh nhân bị đái tháo đường hay có rối loạn chức năng thất trái đang được điều trị nội khoa, bị tổn thương 2-3 nhánh ĐMV bao gồm cả tổn thương đoạn gần ĐMLTTr có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp.
Chỉ định nhóm III
1. Can thiệp ĐMV qua da (hay bắc cầu nối chủ-vành) không được chỉ định cho các bệnh nhân bị tổn thương 1-2 nhánh ĐMV, nhưng không bị tổn thương đoạn gần ĐMLTTr không có triệu chứng thiếu máu cơ tim hay những người không có triệu chứng thiếu máu cơ tim qua các thăm dò không xâm.
2. Các bệnh nhân Đau thắt ngực không ổn định/NMCT không có đoạn ST chênh lên không có nguy cơ cao, can thiệp ĐMV qua da không được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị tổn thương ³ 1 nhánh và chưa được điều trị nội khoa, hay người có một trong các đặc điểm sau:
a. Chỉ một vùng cơ tim nhỏ có nguy cơ.
b. Tổn thương có tỷ lệ can thiệp thành công thấp.
c. Thủ thuật có nguy cơ tử vong cao.
d. Tổn thương không ý nghĩa (hép < 50%).
e. Tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái phù hợp với phẫu thuật.
f. Chiến lược canh thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân ổn định có ĐMV liên quan đến vùng NMCT bị tắc hoàn toàn sau NMCT cấp không được chỉ định.
5.2.1. Phân tầng nguy cơ
Tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ của bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên cho thấy lợi ích rõ ràng của việc chụp và can thiệp ĐMV chỉ có ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
Các dấu hiệu bệnh lý nặng đi kèm giúp ích trong đánh giá nguy cơ:
– Tuổi > 65-70 tuổi
– Tiền sử bệnh ĐMV, NMCT, can thiệp ĐMV qua da, hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.
– Suy tim ứ huyết, phù phổi, tiếng thổi do hở hai lá mới.
– Tăng các dấu ấn viêm (CRP, Fibrinogen, IL6).
– Tăng BNP hay NT-proBNP > 4 lần.
– Suy thận.
Nghiên cứu TACTICS-TIMI 18 chứng minh can thiệp ĐMV sớm một cách thường qui làm cải thiện đáng kể tiên lượng các bệnh nhân lớn tuổi bị hội chứng ĐMV cấp.
5.2.2. Điều trị bảo tồn, can thiệp sớm, hay can thiệp cấp cứu
Một thăm dò gần đây cho thấy có < 50% bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp được can thiệp (GRACE và CRUSADE). Khuyến cáo chiến lược điều trị bảo tồn trong điều trị đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên dựa trên các kết quả của nghiên cứu TIMI IIIB, MATE, và VANQWISH. Một số sai lầm về mặt phương pháp học của các nghiên cứu này (tỷ lệ chuyển chéo cao, không dùng hoặc dùng tối thiểu stent, không dùng thuốc ức chế GP IIb/IIIa), đã làm cho kết luận của các nghiên cứu này không cập nhật. Trong nghiên cứu GUSTO IV-ACS, tái tưới máu trong vòng 30 ngày làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong tương đối cao trong nhóm các bệnh nhân điều trị nội khoa có thể liên quan một phần đến việc lựa chọn bệnh nhân. Việc ưa thích can thiệp sớm so với bắt đầu điều trị bảo tồn dựa trên kết quả của 3 nghiên cứu lớn với 6.487 bệnh nhân: FRISC II, TACTIC-TIMI 18, và RITA-3.
Có khá nhiều nghiên cứu đang tiến hành với các chế độ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả hơn và do vậy thách thức các khuyến cáo can thiệp hiện nay. Nghiên cứu ISAR-COOL so sánh điều trị nội khoa (làm mát) so với can thiệp ĐMV qua da ngay ở các bệnh nhân có nguy cơ cao trong đó 65% có đoạn ST chênh xuống và 67% có tăng troponin T. Thời gian trung bình chụp ĐMV là 86 giờ ở nhóm điều trị làm mát và 2,4 giờ ở nhóm can thiệp ngay. Mục tiêu chính bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và NMCT không tử vong sau 30 ngày, xuất hiện 11,6% ở nhóm bệnh nhân được làm mát (điều trị chống đông kéo dài trước can thiệp) so với 5,9% ở nhóm can thiệp ngay (P = 0,04). Kết quả này có thể qui cho các biến chứng xuất hiện trước khi can thiệp. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng ở các bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp có nguy cơ cao trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả và điều trị chống đông trước can thiệp nên trong thời gian tối thiểu cần thiết để tổ chức phòng thông tim và tiến hành tái tưới máu.
Trong các nghiên cứu sử dụng can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên, hầu hết các bệnh nhân được đặt stent.
Tóm lại, các bệnh nhân có đau ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên phải được phân tầng nguy cơ trước tiên. Lợi ích rõ ràng từ việc chụp ĐMV sớm trong vòng 48 giờ và can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành nếu cần thiết chỉ thấy ở các bệnh nhân có nguy cơ cao. Trì hoãn việc can thiệp không làm cải thiện kết quả. Đặt stent một cách thường qui được khuyến cáo dựa trên kết quả tốt có thể dự đoán trước và sự an toàn của thủ thuật.
5.3. Chỉ định can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên
5.3.1. Can thiệp ĐMV thì đầu
Can thiệp ĐMV thì đầu được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực hay có các triệu chứng khác, mà không được dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đó. Can thiệp ĐMV thì đầu lần đầu tiên được thực hiện vào năn 1979, chỉ 2 năm sau khi phương pháp can thiệp ĐMV qua da được áp dụng. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (có hiệu quả hơn trong khôi phục lại dòng chảy trong ĐMV, ít bị tái thiếu máu cơ tim, tắc lại ĐMV, tái NMCT và đột quỵ hơn, cải thiện chức năng thất trái rõ rệt hơn). Đặc biệt bệnh nhân nữ giới và người lớn tuổi có lợi hơn khi được can thiệp ĐMV thì đầu so với dùng thuốc tiêu sợi huyết.
Chỉ định nhóm I
Chỉ định chung
Nên tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (bao gồm cả NMCT thành sau thực sự) hay blốc nhánh trái mới xuất hiện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực, và được can thiệp trong vòng 90 phút bởi các bác sĩ có kinh nghiệm (làm > 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm, lý tưởng là > 11 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu/năm). Thủ thuật được sự hỗ trợ bởi các kỹ thuật viên có kinh nghiệm ở một trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn (> 150 ca can thiệp/năm, trong đó > 36 trường hợp can thiệp ĐMV thì đầu) và có phẫu thuật tim mạch hỗ trợ. Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành càng sớm càng tốt, với mục tiêu thời gian từ khi bệnh nhân tiếp xúc với nhân viên y tế đến khi được can thiệp ĐMV trong vòng 90 phút.
Chỉ định đặc biệt
1. Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay mới xuất hiện blốc nhánh trái, bị sốc tim trong vòng 36 giờ kể từ khi bị NMCT phù hợp với tái tạo mạch, có thể được tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu được tiến hành càng sớm càng tốt cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có suy tim ứ huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (Killip 3) trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực.
Chỉ định nhóm IIa
1. Can thiệp ĐMV thì đầu có thể tiến hành cho một số bệnh nhân chọn lọc ³ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện trên điện tâm đồ, bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc.
2. Có thể can thiệp thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên từ 12-24 giờ và có ³ 1 đặc điểm sau:
– Suy tim ứ huyết nặng.
– Tình trạng huyết động hoặc điện học không ổn định.
– Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim.
Chỉ định nhóm IIb
Cần cân nhắc khi tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết bởi các bác sĩ có ít kinh nghiệm thực hiện < 75 trường hợp can thiệp ĐMV có chuẩn bị/năm hay can thiệp ĐMV thì đầu < 11 trường hợp/năm.
Chỉ định nhóm III
1. Can thiệp nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu trong khi can thiệp ĐMV thì đầu ở các bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định.
2. Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT > 12 giờ không còn triệu chứng, có tình trạng huyết động và điện học ổn định.
Can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đòi hỏi một đội ngũ các bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm với sự giúp đỡ của các kỹ thuật viên lành nghề. Điều đó có nghĩa rằng chỉ các bệnh viện tổ chức tốt chương trình can thiệp mới nên làm can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên thay vì sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Hầu hết các nghiên cứu so sánh sử dụng thuốc tiêu sợi huyết với can thiệp ĐMV qua da thì đầu được tiến hành tại các trung tâm có số lượng bệnh nhân can thiệp lớn bởi các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm với thời gian chuẩn bị ngắn. Do vậy, các kết quả này không thể áp dụng cho các tình huống khác. Các bằng chứng cho thấy có sự khác biệt rất lớn giữa các trung tâm với nhau. Nhìn chung, để can thiệp ĐMV thì đầu, kinh nghiệm của bác sĩ và số lượng bệnh nhân đòi hỏi cao hơn can thiệp cho các bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định. Với các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV, can thiệp ĐMV thì đầu nên can thiệp nhánh ĐMV gây nhồi máu (ĐMV thủ phạm), quyết định can thiệp các nhánh ĐMV không liên quan đến vùng nhồi máu được hướng dẫn bởi các bằng chứng thiếu máu tồn lưu qua theo dõi sau đó. Việc áp dụng hướng dẫn can thiệp ĐMV cho bệnh nhân NMCT cấp đã làm cải thiện chất lượng điều trị. Trong một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được can thiệp ngoài giờ hành chính có tỷ lệ thất bại cao hơn và hậu quả là kết quả lâm sàng kém hơn các bệnh nhân được can thiệp trong giờ hành chính.
Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu ngẫu nhiên với 7.739 bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên phù hợp với điều trị tiêu sợi huyết được điều trị ngẫu nhiên tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV thì đầu, cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết về làm giảm tỷ lệ tử vong sớm (4-6 tuần) 9,3% so với 7,0% (P = 0,0002), tái NMCT không tử vong 6,8% so với 2,5% (P < 0,0001), đột quỵ 2,0% so với 1,0% (P = 0,0004), và các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, NMCT không tử vong và đột quỵ 14,5% so với 8,2% (P < 0,0001). Trong quá trình theo dõi lâu dài (6-18 tháng), can thiệp ĐMV thì đầu vẫn tốt hơn điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết với tỷ lệ tử vong 12,8% so với 9,6%, NMCT không tử vong 10,0% so với 4,8%, và tỷ lệ các biến chứng gộp bao gồm tử vong, NMCT không tử vong và đột quỵ là 19,0% so với 12,0%. Sự khác biệt ấn tượng nhất giữa điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp ĐMV thì đầu là làm giảm đáng kể tỷ lệ tái thiếu máu cơ tim từ 21% với điều trị tiêu sợi huyết xuống 6% với can thiệp ĐMV thì đầu qua theo dõi ngắn hạn cũng như dài hạn (39% so với 22%, P < 0,0001).
Chuyển bệnh nhân đến trung tâm có thể can thiệp ĐMV thì đầu: Không còn nghi ngờ gì rằng bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ đến bệnh viện không có khả năng can thiệp và có chống chỉ định với dùng thuốc tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đi chụp và can thiệp ĐMV thì đầu ở bệnh viện khác bởi vì can thiệp ĐMV qua da là cơ hội duy nhất để mở thông nhánh ĐMV gây NMCT nhanh chóng nhất. Các bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết có bệnh suất và tử suất cao hơn các bệnh nhân phù hợp với tiêu sợi huyết. Can thiệp ĐMV thì đầu chưa được đánh giá một cách chính thức bằng các nghiên cứu ngẫu nhiên ở nhóm các bệnh nhân này, nhưng phần lớn các bệnh nhân đều có kết quả tốt.
Việc quyết định chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp ĐMV thì đầu cũng phụ thuộc vào sự đánh giá nguy cơ trên lâm sàng của từng bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn cho dù phải chuyển bệnh nhân từ bệnh viện không có khả năng can thiệp tới bệnh viện có khả năng can thiệp. Nghiên cứu DANAMI-2 lần đầu tiên cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng tim mạch chính bao gồm tử vong, tái NMCT và đột quỵ sau 30 ngày với can thiệp ĐMV qua da cho dù có bị chậm trễ hơn do phải di chuyển. Nghiên cứu PRAGUE-2 phải ngừng lại sớm vì tăng tỷ lệ tử vong lên 2,5 lần với điều trị thuốc tiêu sợi huyết sau 3 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau ngực so với can thiệp ĐMV thì đầu. Trong số các bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên sau 3 giờ, tỷ lệ tử vong trong nhóm điều trị thuốc tiêu sợi huyết lên tới 15,3% so với 6% ở nhóm can thiệp ĐMV qua da (P < 0,02). Các bệnh nhân bị NMCT trong vòng 3 giờ không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa điều trị tiêu sợi huyết (7,4%) so với can thiệp ĐMV qua da (7,3%).
Trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực, cả 2 chiến lược tái tưới máu có hiệu quả tương tự như nhau trong làm giảm kích thước vùng nhồi máu và tỷ lệ tử vong. Can thiệp ĐMV qua da trong 3 giờ đầu tốt hơn điều trị tiêu sợi huyết được đưa ra bởi phân tích gộp trong nghiên cứu STOPAMI-1 và 2. Tuy nhiên “chỉ số cứu vãn cơ tim” không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm trong vòng 165 phút đầu tiên, can thiệp ĐMV qua da tốt hơn rõ rệt sau 165-280 phút và sau 280 phút. Kết quả tốt hơn phụ thuộc thời gian của can thiệp ĐMV qua da so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng được ghi nhận qua phân tích tổng hợp PCAT trước đây với 2.635 bệnh nhân
Nguyên nhân chính khiến can thiệp ĐMV thì đầu được ưu tiên lựa chọn hơn điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị NMCT cấp trong vòng 3 giờ đầu tiên là phòng ngừa đột quị. Phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu cho thấy can thiệp ĐMV thì đầu so với thuốc tiêu sợi huyết làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quỵ toàn bộ (2,0% so với 1,0%). Theo phân tích tổng hợp PCAT, ưu điểm giảm tỷ lệ đột quỵ của can thiệp ĐMV thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết là 0,7% đối với bệnh nhân bị NMCT trong vòng 2 giờ, 1,2% với bệnh nhân bị NMCT từ 2-4 giờ, và 0,7% đối với bệnh nhân từ 4-12 giờ. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp cho thấy làm giảm đáng kể tỷ lệ bị đột quỵ từ 1,88% với thuốc tiêu sợi huyết xuống còn 0,64% với can thiệp ĐMV qua da. Do vậy, lý do chủ yếu của việc ưu tiên lựa chọn can thiệp ĐMV qua da so với dùng thuốc tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân bị NMCT từ 3-12 giờ không chỉ cứu vãn cơ tim mà còn phòng ngừa đột quị.
Can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết
Chỉ định nhóm I
Can thiệp ĐMV thì đầu nên được tiến hành cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12 giờ có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
Chỉ định nhóm IIa
Có thể tiến hành can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12-24 giờ, có chống chỉ định với điều trị thuốc tiêu sợi huyết và có ³ 1 đặc điểm sau:
– Suy tim ứ huyết nặng.
– Có tình trạng huyết động hay điện học không ổn định.
– Có bằng chứng vẫn còn thiếu máu cơ tim.
5.3.2. Can thiệp ĐMV được tạo thuận
Chỉ định nhóm IIb
Can thiệp ĐMV được tạo thuận không sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết có thể được tiến hành như là một chiến lược tái tưới máu ở các bệnh nhân có đầy đủ các yếu tố sau:
a. Bệnh nhân có nguy cơ cao.
b. Can thiệp ĐMV qua da sẵn sàng trong vòng 90 phút.
c. Nguy cơ chảy máu thấp.
Chỉ định nhóm III
Chiến lược tái tưới máu theo kế hoạch sau khi sử dụng đủ liều thuốc tiêu sợi huyết tiến hành can thiệp ĐMV ngay có thể có hại.
Can thiệp ĐMV tạo thuận được định nghĩa là có kế hoạch can thiệp trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực, sớm sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết như là cầu nối cho sự chậm chễ kể từ khi tiếp xúc với y tế đầu tiên đến khi được can thiệp ĐMV thì đầu. Tuy nhiên, thuật ngữ can thiệp ĐMV được tạo thuận “facilitated PCI” không thống nhất sử dụng để xác định: được sử dụng như là kế hoạch can thiệp ban đầu, sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc thuốc ức chế GP IIb/IIIa. Do vậy, trong các nghiên cứu ngẫu nhiên thử nghiệm khái niệm can thiệp ĐMV được tạo thuận, tất cả các bệnh nhân (có hoặc không được điều trị trước) đều được tiến hành can thiệp ĐMV qua da thì đầu. (XEM TIẾP PHẦN II)
