Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch học việt nam về: Can thiệp động mạch vành qua da (Phần II)

0
636
Các khái niệm mới với việc dùng nửa liều thuốc t-PA trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da một cách có hệ thống cho thấy có sự cải thiện mức độ dòng chảy TIMI-3 trong ĐMV thủ phạm trước khi can thiệp

Trưởng ban soạn thảo: GS.TS.BS. Phạm Gia Khải
Các ủy viên: TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
BS. Đỗ Quang Huân
TS.BS. Hồ Thượng Dũng
TS.BS. Nguyễn Cửu Lợi
PGS.TS.BS. Võ Thành Nhân
PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh
GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước
Thư ký: TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn

Can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết: Can thiệp ĐMV được tạo thuận được thử nghiệm với số lượng bệnh nhân nhỏ trong nghiên cứu PRAGUE-1 và SPEED (GUSTO-4). Các khái niệm mới với việc dùng nửa liều thuốc t-PA trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da một cách có hệ thống cho thấy có sự cải thiện mức độ dòng chảy TIMI-3 trong ĐMV thủ phạm trước khi can thiệp, nhưng kết quả đó không chuyển đổi sang thành các lợi ích trên lâm sàng (nghiên cứu PACT). Trong nghiên cứu BRAVE, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên dùng một nửa liều reteplase và thuốc abciximab hoặc abciximab đơn thuần trước khi can thiệp hay chuyển bệnh nhân đi can thiệp ĐMV thì đầu với đặt stent, các bệnh nhân được dùng reteplase và abciximab sớm không làm giảm diện tích vùng nhồi máu so với dùng abciximab đơn thuần. Mặc dù khái niệm “liều thuốc tiêu sợi huyết thấp” kết hợp với thuốc ức chế GP IIb/IIIa và clopidogrel một thời gian ngắn trước khi đặt stent trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên rất hấp dẫn, các nghiên cứu về can thiệp ĐMV được tạo thuận không thấy có lợi và thậm chí còn có hại. Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc tiêu sợi huyết.

Can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa: Trong nghiên cứu ADMIRAL, phân tích các phân nhóm nghiên cứu được sử dụng abciximab tại phòng cấp cứu hay trên xe cứu thương có kết quả tốt hơn nhóm bệnh nhân được dùng thuốc muộn hơn, gợi ý ưu điểm của “sự tạo thuận”. Trong nghiên cứu ONTIME, các bệnh nhân được phân chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm được dùng tirofiban sớm (trước khi đến viện) hoặc muộn (tại phòng chụp mạch). Trước can thiệp, 19% đạt dòng chảy trong ĐMV mức độ TIMI-3 ở nhóm dùng thuốc sớm và 15% ở nhóm dùng thuốc muộn (không có ý nghĩa thống kê). Không thấy có lợi ích gì trên hình ảnh chụp mạch sau can thiệp hay kết quả trên lâm sàng. Tại thời điểm này chưa có các bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận với thuốc ức chế GP IIb/IIIa để cải thiện kết quả của bệnh nhân.

5.3.3. Can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại

Chỉ định nhóm I

Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và có một trong các đặc điểm sau:

a. Sốc tim ở các bệnh nhân < 75 tuổi phù hợp với tái tứơi máu.

b. Suy tim sung huyết nặng và/hoặc phù phổi cấp (killip III).

c. Huyết động không ổn định gây ra nhịp nhanh thất.

Chỉ định nhóm IIa

1. Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) được chỉ định cho các bệnh nhân ³ 75 tuổi, đã được điều trị thuốc tiêu sợi huyết, có sốc tim, phù hợp với tái tưới máu.

2. Tiến hành can thiệp ĐMV cứu vãn cho các bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau:

a. Tình trạng huyết động và điện học không ổn định.

b. Còn dấu hiệu thiếu máu cơ tim.

3. Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV cứu vãn được chỉ định cho các bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc tiêu sợi huyết thất bại (đoạn ST đỡ chênh < 50% sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết 90 phút) và có một vùng cơ tim vừa đến rộng có nguy cơ (NMCT thành trước, NMCT thành dưới bao gồm cả thất phải hay đoạn ST ở các chuyển đạo trước tim chênh xuống).

Chỉ định nhóm III

Chiến lược chụp ĐMV xét can thiệp ĐMV qua da (hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu) không được chỉ định cho các bệnh nhân đã được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết khi các thủ thuật thăm dò xâm lấn có chống chỉ định hay bệnh nhân không không muốn thăm dò chảy máu.

Can thiệp ĐMV cứu vãn được định nghĩa là can thiệp nhánh ĐMV vẫn bị tắc sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết. Thất bại sau dùng thuốc tiêu sợi huyết được nghi ngờ khi vẫn còn đau ngực và đoạn ST không đỡ chênh 45-60 phút sau khi dùng thuốc. Sau đó được khẳng định trên chụp ĐMV (tổn thương nặng ĐMV thượng tâm mạc có ảnh hưởng đến dòng chảy trong ĐMV, TIMI < 3). Nghiên cứu ở Cleveland Clinic đánh giá vai trò của can thiệp ĐMV cứu vãn sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên dùng ASA, heparin và thuốc giãn ĐMV (nhóm điều trị bảo tồn) và nhóm thứ 2 dùng các thuốc tương tự đồng thời được can thiệp ĐMV qua da. Tỷ lệ tử vong hoặc suy tim ứ huyết giảm một cách có ý nghĩa từ 17% xuống 6% ở nhóm can thiệp ĐMV cứu vãn. Phân tích tổng hợp các nghiên cứu RESCUE I và RESCUE II và các kinh nghiệm lâm sàng khác chứng minh những lợi ích của can thiệp ĐMV cứu vãn. REACT, nghiên cứu các bệnh nhân sau 90 phút đoạn ST không đỡ chênh > 50% trên điện tâm đồ, cho thấy rằng can thiệp ĐMV cứu vãn tốt hơn dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn. Sau 6 tháng, tỷ lệ các biến chứng tim mạch giảm xuống gần một nửa ở nhóm can thiệp ĐMV cứu vãn so với tiếp tục dùng lại thuốc tiêu sợi huyết hay điều trị bảo tồn (tử vong 18% so với 9%). Cũng tương tự như can thiệp ĐMV thì đầu, đặt stent tốt hơn nong bằng bóng đơn thuần.

5.3.4. Can thiệp ĐMV qua da cấp cứu ở bệnh nhân bị sốc tim

Chỉ định nhóm I

Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân < 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái mới xuất hiện bị sốc tim trong vòng 36 giờ và phù hợp với tái tạo mạch có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ sau khi bị sốc tim.

Chỉ định nhóm IIa

Can thiệp ĐMV thì đầu cho một số bệnh nhân được lựa chọn ³ 75 tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên hay blốc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện, bị sốc tim trong vòng 36 giờ sau khi bị nhồi máu và phù hợp với tái tạo mạch, có thể tiến hành can thiệp trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim.

Sốc tim là một tình trạng lâm sàng huyết áp thấp đặc trưng bởi HA tâm thu < 90 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít > 20 mmHg hoặc chỉ số tim < 1,8 l/phút/m2. Can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu có thể cứu sống được bệnh nhân và nên xem xét trong giai đoạn sớm. Nếu cả can thiệp ĐMV qua da và phẫu thuật đều không sẵn sàng hay chỉ có thể thực hiện được sau một thời gian trì hoãn dài thì nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết. Phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao hơn nam giới cho dù được điều trị theo phương pháp nào.

Có 2 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (SHOCK và SMASH) đánh giá chiến lược tái tưới máu sớm (can thiệp ĐMV qua da hay phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành) ở các bệnh nhân sốc tim do rối loạn chức năng thất trái sau NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân sốc tim được đặc trưng bởi 2 sự khác biệt khi so với các bệnh nhân không bị sốc tim khác: thời gian cửa sổ (thông thường là 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực) rộng hơn và can thiệp nhiều nhánh ĐMV. Tất cả các nghiên cứu về can thiệp ĐMV qua da thì đầu đã đánh giá chiến lược tái tưới máu cấp giới hạn ở nhánh ĐMV thủ phạm. Chỉ trong tình trạng NMCT cấp có sốc tim có sự nhất trí thử tiến hành can thiệp nhiều nhánh ĐMV trong các bệnh nhân bị tổn thương nặng nhiều nhánh ĐMV. Việc sử dụng bóng đối xung trong ĐMC (AIBP) được khuyến cáo mạnh mẽ. Nếu tổn tương nhiều nhánh ĐMV không thể tái tạo mạch một cách khá hoàn thiện, phẫu thuật có thể được xem xét trong những trường hợp này. Trong nghiên cứu Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry với 25.136 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn ở các bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần (32,5%) so với các bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da (18,8%) và phẫu thuật (19,2%). Cũng cần phải nhớ rằng các bệnh nhân NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên bị sốc tim có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện tương tự như các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên bị sốc tim. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của các bệnh nhân NMCT cấp bị biến chứng cấp là sốc tim hãy còn cao, cho dù được can thiệp ĐMV qua da sớm. Trong số các bệnh nhân NMCT cấp bị sốc tim > 75 tuổi, tỷ lệ sống còn cao hơn người ta nghĩ trước đây khi tái tạo mạch được tiến hành sớm. Trong số các bệnh nhân này, 56% các bệnh nhân sống sót ra viện được, và 75% trong số đó vẫn còn sống sau 1 năm. Trong vòng vài năm gần đây, tỷ lệ các bệnh nhân NMCT cấp bị sốc tim được tái tạo mạch đã tăng lên, có thể là do các bệnh nhân này thường được đưa đến các bệnh viện có khả năng thực hiện các thủ thuật tái tạo mạch.

5.3.5. Can thiệp ĐMV qua da sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay các bệnh nhân không được tái tưới máu thì đầu

Chỉ định nhóm I

1. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có bằng chứng bị tái NMCT.

2. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng thiếu máu cơ tim từ vừa đến nặng trong giai đoạn hồi phục.

3. Các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp với can thiệp và có triệu chứng sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định.

Chỉ định nhóm IIa

1. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da một cách thường qui cho các bệnh nhân có EF < 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất trầm trọng.

2. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng bị suy tim trong giai đoạn cấp cho dù chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF > 40%).

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp các ĐMV thủ phạm gây NMCT bị hẹp có ý nghĩa 24 giờ sau NMCT cấp có thể là một phần trong chiến lược xâm lấn.

Chỉ định nhóm III

Can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm gây NMCT bị tắc hoàn toàn 24 giờ sau NMCT cấp không được khuyến cáo ở các bệnh nhân không có triệu chứng bị tổn thương 1-2 nhánh ĐMV nếu tình trạng huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng thiếu máu cơ tim trầm trọng.

Chụp ĐMV thường quy sớm sau khi điều trị tiêu sợi huyết

Chỉ định nhóm IIa

Chụp và can thiệp ĐMV qua da thường qui (nếu thích hợp) cho các bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu sợi huyết thành công trong vòng 24 giờ đầu.

ALKK, nghiên cứu ngẫu nhiên 300 bệnh nhân (dự kiến ban đầu là 800) được can thiệp ĐMV qua da hay điều trị nội khoa. Trước khi phân chia ngẫu nhiên, 63% bệnh nhân trong nhóm can thiệp ĐMV qua da và 57% bệnh nhân trong nhóm điều trị nội khoa được dùng thuốc tiêu sợi huyết. Can thiệp ĐMV qua được tiến hành trung bình 24 ngày sau khi bị NMCT cấp. Tỷ lệ sống còn không bị biến chứng sau 1 năm cao hơn ở nhóm can thiệp ĐMV qua da (90% so với 82%). Phân tích nhiều mức độ các bệnh nhân trong nghiên cứu ASSENT-2 cho thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở các quốc gia có tỷ lệ can thiệp ĐMV qua da sau điều trị tiêu sợi huyết cao hơn. Phân tích tổng hợp 20.101 bệnh nhân từ nghiên cứu TIMI 4, 9 và 10B và InTIME-II cho thấy can thiệp ĐMV qua da trong thời gian nằm viện có tỷ lệ bị tái NMCT trong bệnh viện thấp hơn (4,5% so với 1,6%, P < 0,001) và tỷ lệ tử vong sau 2 năm cũng thấp hơn (11,6% so với 5,6%, P < 0,001). Hồi cứu từ nghiên cứu Swedish National Cause of Death ủng hộ chiến lược can thiệp sớm sau khi bị NMCT cấp. Trong nghiên cứu GUSTO-I, tỷ lệ bệnh nhân được thông tim can thiệp trong thời gian nằm viện tại Hoa Kỳ cao > 2 lần các bệnh nhân Canada. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm là 19,6% trong số các bệnh nhân Hoa Kỳ và 21,4% trong số các bệnh nhân Canada (P = 0,02). Do vậy, tái tạo ĐMV sớm có hiệu quả hơn điều trị nội khoa bảo tồn về tỷ lệ sống còn lâu dài.

5.3.6. Can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết

Chỉ định nhóm I

1. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp ĐMV qua da nên tiến hành khi có bằng chứng NMCT tái phát.

2. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp ĐMV qua da nên tiến hành khi có bằng chứng thiếu máu cơ tim vừa đến nặng tự phát hay thiếu máu cơ tim qua các thăm dò trong quá trình hồi phục sau NMCT.

3. Các bệnh nhân có giải phẫu phù hợp, can thiệp ĐMV qua da nên tiến hành khi có sốc tim hay tình trạng huyết động không ổn định.

Chỉ định nhóm IIa

1. Can thiệp cho các bệnh nhân có phân số tống máu thất trái £ 40%, suy tim, hay có rối loạn nhịp thất nặng.

2.     Có thể tiến hành can thiệp cho các bệnh nhân có biểu hiện suy tim trong giai đoạn cấp mặc dù chức năng tâm thu thất trái còn bảo tồn (EF > 40%).

Chỉ định nhóm IIb

Can thiệp ĐMV được xem là một phần của chiến lược xâm lấn sau khi điều trị tiêu sợi huyết.

Nghiên cứu DANAMI-1 là nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đầu tiên và duy nhất so sánh chiến lược xâm lấn can thiệp ĐMV qua da/phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành với chiến lược điều trị nội khoa bảo tồn ở các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau điều trị tiêu sợi huyết trước khi ra viện. Kết quả ban đầu về tỷ lệ tử vong, tái NMCT và đòi hỏi phải nhập viện do đau thắt ngực không ổn định giảm đi một cách rõ rệt sau 1 năm (15,4% so với 29,5%), sau 2 năm (23,5% so với 36,6%) và sau 4 năm (31,7% sơ với 44,0%). Do vậy, các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên lần đầu tiên có biểu hiện thiếu máu cơ tim trước khi ra viện nên được chụp và tái tạo ĐMV kết hợp với điêu trị nội khoa tối ưu.

5.3.7. Can thiệp ĐMV qua da cho bệnh nhân đến viện muộn (> 12 giờ)

Các bệnh nhân thường đến viện quá muộn và không được tái tưới máu hay tái tưới máu thất bại. Điều trị tái tưới máu muộn được định nghĩa là bắt đầu điều trị thuốc tiêu sợi huyết hay can thiệp ĐMV qua da > 12 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực. Điều trị tiêu sợi huyết muộn cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên không làm giảm kích thước ổ nhồi máu hay bảo tồn chức năng thất trái, có thể là do không có hiệu quả trong viêc tái thông nhánh ĐMV bị tắc.

Phân tích một cách thận trọng nghiên cứu PCAT, PRAGUE-2 và CAPTIM có thể thấy lợi ích của can thiệp ĐMV muộn. Trong nghiên cứu DECOPI, 212 bệnh nhân bị NMCT cấp lần đầu tiên và có nhánh ĐMV gây nhồi máu bị tắc được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm can thiệp ĐMV qua da được tiến hành 2-15 ngày sau nhồi máu hoặc điều trị nội khoa. Tiêu chí đánh giá chính bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong, nhịp nhanh thất. Mặc dù sau 6 tháng, phân số tống máu thất trái cao hơn đáng kể ở nhóm can thiệp (5%) và tỷ lệ bệnh nhân có nhánh ĐMV gây nhồi máu còn mở thông cao hơn (82,8% so với 34,2%), tại thời điểm theo dõi trung bình 34 tháng, các biến chứng tim mạch chính tương tự nhau giữa nhóm can thiệp ĐMV qua da và nhóm điều trị nội khoa (8,7% so với 7,3%).

Giả thuyết mở động mạch muộn gợi ý rằng việc mở các nhánh ĐMV gây NMCT muộn làm cải thiện chức năng thất trái, tăng ổn định điện học, chuẩn bị nhánh tuần hoàn bàng hệ cho các giường động mạch khác phòng ngừa khi các biến có khác xảy ra trong tương lai. Nghiên cứu OAT (Occluded Artery Trial) kiểm nghiệm giả thuyết bằng cách tiến hành can thiệp nhánh ĐMV thủ phạm bị tắc hoàn toàn từ ngày 3-28 sau NMCT sẽ làm giảm tỷ lệ bị biến chứng gộp bao gồm tử vong, tái NMCT hay suy tim độ IV. 2166 bệnh nhân ổn định có ĐMV gây NMCT tắc hoàn toàn (khoảng 20% sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết) được phân chia ngẫu nhiên điều trị nội khoa tối ưu và can thiệp ĐMV hay chỉ được điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Kết quả sau 4 năm, tỷ lệ bị biến chứng gộp là 17,2% ở nhóm can thiệp so với 15,6% ở nhóm điều trị nội khoa đơn thuần (p =0,2). Tỷ lệ tái NMCT có xu hướng cao hơn ở nhóm can thiệp, điều này có thể làm mất lợi ích của phương pháp can thiệp trên tái cấu trúc thất trái.

5.3.8. Giảm thiểu thời gian trì hoãn

Với tất cả các thể can thiệp ĐMV qua da trong điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên mọi người đều nhất trí là với tất cả cố gắng để làm giảm thiểu sự trì hoãn từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác đến khi bắt đầu tiến hành chiến lược điều trị tái tưới máu an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Rút ngắn thời gian thiếu máu là điều chủ chốt, không phải chỉ với điều trị tiêu sợi huyết mà còn đối với can thiệp ĐMV thì đầu. Giảm thiểu thời gian chậm trễ bắt đầu điều trị làm cải thiện đáng kể kết quả, trong khi kéo dài thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi điều trị làm tồi hơn sự tưới máu cơ tim độc lập với dòng chảy của ĐMV thượng tâm mạc. Sự cố gắng bắt đầu với việc giáo dục bệnh nhân và cải thiện việc tổ chức vận chuyển cấp cứu cũng như việc tổ chức tối ưu tiến hành thủ thuật trong bệnh viện. Như can thiệp ĐMV qua da, mọi sự cố gắng nên giữ thời gian trung bình từ khi bệnh nhân tiếp cận với nhân viên y tế đến khi được can thiệp ĐMV qua da < 90 phút. Bỏ qua phòng cấp cứu, chuyển ngay bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên đến phòng chụp mạch sẽ làm giảm thời gian trì hoãn. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thời gian trì hoãn kéo dài hơn cũng nên được điều trị bằng can thiệp ĐMV thì đầu thậm chí trong vòng 3 giờ đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Chỉ khi sự trì hoãn quá lâu (> 2-3 giờ) mới bắt đầu can thiệp ĐMV thì đầu, điều trị tái tưới máu với thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ 2 hoặc thứ 3 nên được xem xét.

Tóm lại, can thiệp ĐMV thì đầu là phương pháp điều trị được lựa chọn cho các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên ở các bệnh viện có khả năng can thiệp và với một đội ngũ bác sĩ can thiệp có kinh nghiệm. Các bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị tiêu sợi huyết nên được chuyển ngay đi can thiệp ĐMV thì đầu, vì đây là cơ hội cuối cùng để có thể mở thông nhánh ĐMV gây nhồi máu. Với các bệnh nhân bị sốc tim, can thiệp ĐMV qua da cấp cứu để tái tạo mạch máu toàn bộ có thể cứu sống bệnh nhân và nên xem xét trong giai đoạn sớm. So với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy chuyển bệnh nhân đi can thiệp ĐMV thì đầu có tiên lượng tốt hơn cho dù thời gian vận chuyển có làm chậm trễ đáng kể thời gian bắt đầu điều trị. Can thiệp ĐMV thì đầu tốt hơn so với điều trị thuốc tiêu sợi huyết đặc biệt ở các bệnh nhân đến viện trong khoảng 3-12 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực. Hơn thế nữa, cùng với thời gian bị NMCT tăng lên, các biến chứng tim mạch chính tăng lên với điều trị thuốc tiêu sợi huyết, nhưng vẫn khá ổn định với can thiệp ĐMV thì đầu.

Trong vòng 3 giờ đầu tiên sau khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác, cả 2 chiến lược điều trị tái tưới máu đều có hiệu quả tương tự nhau trong làm giảm kích thước ổ nhồi máu và tỷ lệ tử vong. Do vậy, thuốc tiêu sợi huyết vẫn là một chiến lược điều trị tái tưới máu thay thế cho can thiệp ĐMV thì đầu, nếu có thể được tiến hành trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác. Can thiệp ĐMV thì đầu so với điều trị tiêu sợi huyết làm giảm tỷ lệ đột quỵ một cách có ý nghĩa. Nhìn chung, chúng ta ưa thích can thiệp ĐMV thì đầu hơn điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong vòng 3 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát cơn đau ngực hay các triệu chứng khác để phòng ngừa đột quị, và các bệnh nhân khởi phát cơn đau ngực từ 3-12 giờ để cứu vãn cơ tim đồng thời cũng để phòng ngừa đột quị. Tại thời điểm này, chưa có bằng chứng để khuyến cáo can thiệp ĐMV được tạo thuận.

Can thiệp ĐMV cứu vãn được khuyến cáo, nếu thuốc tiêu sợi huyết thất bại trong vòng 45-60 phút sau khi bắt đầu dùng thuốc. Sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thành công, việc tiến hành chụp ĐMV thường qui trong vòng 24 giờ và can thiệp ĐMV qua da nếu phù hợp được khuyến cáo cho dù bệnh nhân không có triệu chứng hay có biểu hiện thiếu máu cơ tim để làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân. Nếu trung tâm can thiệp không sẵn sàng trong vòng 24 giờ, các bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết thành công có bằng chứng thiếu máu cơ tim tự nhiên hay qua các thăm dò trước khi ra viện nên được chụp và tái tạo ĐMV, độc lập với điều trị nội khoa tối đa.

5.4. Can thiệp ĐMV qua da ở các bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

Chỉ định nhóm I

1. Can thiệp ĐMV qua da nên tiến hành cho các bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sớm (trong vòng 30 ngày) sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành nếu kỹ thuật cho phép.

2. Nên sử dụng các dụng cụ bảo vệ đoạn xa khi can thiệp mảnh ghép tĩnh mạch hiển nếu kỹ thuật cho phép.

Chỉ định nhóm IIa

1. Can thiệp ĐMV qua da có thể tiến hành cho các bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành từ 1-3 năm và có chức năng thất trái bảo tồn với các tổn thương khu trú ở mảnh ghép.

2. Can thiệp ĐMV qua da có thể tiến hành cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực thứ phát do các tổn thương mới xuất hiện trên hệ ĐMV của bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.

3. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân bị tổn thương ở mảnh ghép tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành > 3 năm.

4. Có thể tiến hành can thiệp ĐMV qua da (nếu kỹ thuật cho phép) ở các bệnh nhân có mảnh ghép động mạch vú trong còn thông và có tổn thương nặng ở những mạch máu khác.

Chỉ định nhóm III

1. Không tiến hành can thiệp ĐMV qua da cho các tổn thương tắc hoàn toàn mạn tĩnh mảnh ghép tĩnh mạch.

2. Không nên tiến hành can thiệp ĐMV qua da cho các bệnh nhân bị tổn thương nhiều nhánh động mạch, tổn thương nhiều mảnh ghép tĩnh mạch sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành và có rối loạn chức năng thất trái, trừ khi tái phẫu thuật có nguy cơ rất cao do các tình trạng bệnh lý khác đi kèm trầm trọng.

 

6. CÁC THUỐC DÙNG PHỐI HỢP

Việc tiêm vào ĐMV một cách thường quy thuốc nitroglycerin trước khi can thiệp được khuyến cáo nhằm nhóm trừ sự co thắt mạch để đánh giá kích thước thực của mạch máu, và làm giảm nguy cơ bị phản ứng co thắt mạch trong quá trình làm thủ thuật (khuyến cáo dùng thuốc nitroglycerin: chỉ định nhóm I). Việc tiêm nitroglycerin vào ĐMV có thể được nhắc lại trong và khi kết thúc thủ thuật, tùy thuộc vào huyết áp của bệnh nhân. Trong một số ít trường hợp có co thắt ĐMV kháng với nitroglycerin có thể dùng verapamil thay thế.

Trong trường hợp dòng chảy chậm hoặc không có dòng chảy trong ĐMV sau can thiệp “no/slow reflow” có thể tiêm verapamil và adenosine vào trong ĐMV với các liều khác nhau. Nitroprusside cũng là một thuốc điều trị dòng chảy chậm hay không có dòng chảy trong ĐMV sau can thiệp có hiệu quả và an toàn. Hơn nữa, IABP có thể hữu ích trong trường hợp này. Việc phối hợp adenosine và nitroprusside làm cải thiện dòng chảy trong ĐMV tốt hơn là dùng adenosine đơn thuần. (khuyến cáo sử dụng adenosine, verapamil và nitroprusside trong trường hợp dòng chảy hoặc không có dòng chảy trong ĐMV: chỉ định nhóm IIa).

6.1. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin và clopidogrel

Chỉ định nhóm I

1. Các bệnh nhân đã uống thuốc aspirin hàng ngày nên uống 75-325 mg aspirin trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.

2. Các bệnh nhân chưa sử dụng aspirin nên uống 300-325 mg aspirin ít nhất 2 giờ, tốt nhất là 24 giờ trước khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da.

3. Sau can thiệp ĐMV qua da, các bệnh nhân không kháng aspirin hay dị ứng với aspirin, hay tăng nguy cơ chảy máu, nên uống 325 mg aspirin hàng ngày ít nhất 1 tháng sau đặt stent thường, 3 tháng sau đặt stent giải phóng thuốc sirolimus, và 6 tháng với stent giải phóng thuốc paclitaxel, sau đó uống 75-162 mg aspirin mỗi ngày dùng kéo dài.

4. Liều tấn công clopidogrel 600 mg nên uống trước hay khi tiến hành can thiệp ĐMV qua da. Các bệnh nhân được tiến hành can thiệp ĐMV qua da 12-24 giờ sau sử dụng thuốc tiêu sợi huyết nên sử dụng liều clopidogrel tấn công 300 mg.

5.     Với các bệnh nhân được sử dụng stent bọc thuốc phải duy trì clopidogrel 75 mg/ngày ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân không có nguy cơ bị chảy máu cao. Các bệnh nhân sau đặt stent thường phải dùng clopidogrel ít nhất 1 tháng và tối ưu là 12 tháng, trừ khi có nguy cơ chảy máu cao thì nên sử dụng tối thiểu là 2 tuần.

Chỉ định nhóm IIa

1. Nếu clopidogrel được uống khi can thiệp, nên dùng thêm thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa.

Merck_11-1

2. Với các bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin, nên dùng clopidogrel liều tấn công 300-600 mg ít nhất 6 giờ trước khi làm thủ thuật, và/hoặc dùng thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa tại thời điểm tiến hành thủ thuật.

3. Các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao có thể sử dụng liều aspirin thấp hơn (75-162 mg) trong quá trình sau can thiệp.

Chỉ định nhóm IIb

Sử dụng clopidogrel hơn 1 năm có thể cân nhắc ở các bệnh nhân được đặt stent bọc thuốc.

6.1.1. Acetylsalicylic acid

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là thuốc điều trị phối hợp có vai trò rất quan trọng trong can thiệp ĐMV vì can thiệp ĐMV có thể gây ra các chấn thương lớp nội mạc và các lớp sâu hơn của thành mạch thường dẫn đến hoạt hóa tiểu cầu.

Cơn đau thắt ngực ổn định

Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chống đông máu cho thấy ASA làm giảm tỷ lệ tử vong do mạch máu, NMCT, hay đột quỵ trong số tất cả các bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng mạch máu cao là 22% so với giả dược. M-HEART II là nghiên cứu can thiệp ĐMV qua da duy nhất dùng ASA đơn thuần cho thấy sự cải thiện kết quả lâm sàng một cách đáng kể so sánh với giả dược (30% so với 41%). Tỷ lệ NMCT giảm xuống một cách đáng kể với ASA từ 5,7% xuống còn 1,2%. Ngày nay, ASA tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong làm giảm các biến chứng thiếu máu liên quan đến can thiệp ĐMV qua da. Nếu bệnh nhân không được dùng ASA từ trước hay khi có nghi ngờ về sự tuân thủ việc dùng thuốc, nên uống thuốc ASA liều tấn công 500 mg 3 giờ trước khi làm thủ thuật hoặc ít nhất 300 mg ASA tiêm tĩnh mạch ngay trước khi làm thủ thuật. Không nên dùng thuốc với các bệnh nhân có dị ứng với ASA. Chỉ định dùng ASA kéo dài với liều không cần lớn hơn 100 mg/ngày.

Cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên

Phân tích tổng hợp các nghiên cứu chống đông máu cho thấy ASA làm giảm 46% tỷ lệ tử vong do mạch máu, NMCT, hay đột quỵ (từ 13,3% xuống còn 8,0%). Mặc dù các nghiên cứu này được tiến hành khi can thiệp ĐMV qua da được tiến hành một cách rộng rãi, ASA được khuyến cáo nên dùng như là một điều trị chuẩn cho các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chênh lên có hay không được can thiệp ĐMV qua da.

Trong NMCT cấp có đoạn ST chênh lên

Nghiên cứu ISIS-2 cho thấy ASA hầu như có hiệu quả tương tự như thuốc tiêu sợi huyết Streptokinase. Sự kết hợp cả 2 thuốc cho hiệu quả cao hơn. Mặc dù có những hạn chế và tác dụng phụ, ASA nên sử dụng cho các bệnh nhân bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán được xác lập.

Gần đây, vấn đề “kháng aspirin” đang được quan tâm. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu tiến cứu thêm nữa để tìm hiểu sự liên quan giữa hiện tượng kháng aspirin với các biến chứng tim mạch trên lâm sàng.

6.1.2. Ticlopidine và Clopidogrel

Cơn đau thắt ngực ổn định

Ticlopidine và clopidogrel là những thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả làm giảm huyết khối trong stent cấp và bán cấp sau can thiệp ĐMV qua da có đặt stent. Kết hợp thienopyridine với ASA có hiệu quả cao hơn việc dùng ASA đơn thuần hay ASA với thuốc chống đông đường uống khác. Theo các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát (CLASSIC, TOPPS) và một số phân tích tổng hợp cho thấy clopidogrel ít nhất cũng có hiệu quả tương tự như ticlopidine. So sánh với ticlopidine, clopidogrel có ít tác dụng phụ hơn và dung nạp tốt hơn.

Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da được đặt stent. Các bệnh nhân chuẩn bị làm thủ thuật can thiệp ĐMV qua da nên được điều trị trước với clopidogrel không cần biết bệnh nhân đó có đặt stent hay không. Để đảm bảo đạt được hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu đầy đủ, clopidogrel nên được bắt đầu dùng 6 giờ trước khi làm thủ thuật với liều tấn công 300 mg, tối ưu là dùng 1 ngày trước thủ thuật (nghiên cứu CREDO và phân tích TARGET). Nếu không thể dùng sớm hơn, liều tấn công 600 mg nên dùng trước thủ thuật 2 giờ, tuy nhiên số liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên chưa được công bố đầy đủ (nghiên cứu ARMYDA-2). Nếu chụp ĐMV bình thường hay bệnh nhân không được đặt stent, hoặc bệnh nhân cần phẫu thuật tim sớm, clopidogrel có thể ngừng lại. Các bệnh nhân chưa được dùng clopidogrel trước thủ thuật nên dùng liều tấn công (có thể dùng liều cao hơn) ngay trong thủ thuật.

Sau khi đặt stent, không cần dùng clopidogrel kéo dài > 4 tuần ở bệnh nhân đau ngực ổn định trừ khi bệnh nhân được đặt stent giải phóng thuốc tại chỗ.

Cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên

Thời điểm tối ưu để bắt đầu điều trị clopidogrel ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên còn đang tranh luận: theo nghiên cứu CURE tỷ lệ biến chứng tim mạch giảm đi một cách có ý nghĩa thống kê trong những giờ đầu tiên của nghiên cứu. Mặt khác, các bệnh nhân đang dùng clopidogrel cần phải phẫu thuật thì biến chứng chảy máu trong quá trình phẫu thuật là vấn đề cần quan tâm. Trong nghiên cứu CURE, tỷ lệ bị biến chứng chảy máu không tăng hơn sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành so với nhóm chứng (1,3% so với 1,1%). Đối với các bệnh nhân không thể ngừng thuốc clopidogrel ít nhất 5 ngày trước khi phẫu thuật, tỷ lệ bị biến chứng chảy máu nặng cao hơn (9,6% so với 6,3%). Nhìn chung, lợi ích từ việc bắt đầu dùng clopidogrel ngay khi nhập viện có nhiều lợi ích hơn là nguy cơ bị biến chứng, ngay cả ở các bệnh nhân cần phẫu thụât bắc cầu nối chủ-vành trong quá trình nằm viện. Một số trường hợp cần phải được thay thế tiểu cầu. Nguy cơ chảy máu tăng lên rõ rệt khi tăng liều ASA từ 100 mg lên 100-200 mg hoặc ³ 200 mg ở các bệnh nhân được điều trị bằng ASA đơn thuần (1,9%; 2,8%; 3,7% bị chảy máu nặng) và ASA phối hợp với clopidogrel (3,0%; 3,4%; 4,9%). Như vậy, liều ASA 75-100/ngày cho các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên là tối ưu.

Theo hướng dẫn của ACC/AHA điều trị các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên, ở nhiều bệnh viện các bệnh nhân đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên được chụp ĐMV chẩn đoán trong vòng 24-36 giờ sau khi nhập viện, clopidogrel không được dùng cho đến khi xác định rõ ràng bệnh nhân không cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong vài ngày tới.

Xu hướng hiện nay cho chiến lược can thiệp sớm, sự kết hợp đặt stent và thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa, đã làm giảm nguy cơ phải bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu cho phần lớn các bệnh nhân có nguy cơ cao. Dựa trên cơ sở tác dụng có lợi rất sớm của clopidogrel, nên sử dụng clopidogrel càng sớm càng tốt nếu không có chống chỉ định.

Sau giai đoạn cấp của đau ngực không ổn định hay NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên, tiếp tục sử dụng ASA phối hợp với clopidogrel trong 9-12 tháng là có lợi (CURE, PCI-CURE). (XEM PHẦN I)