Khảo sát tỉ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên bệnh nhân nhồi máu não

Chụp tĩnh mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMS, siêu âm tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn bởi tính tiện dụng, rẻ tiền, không xâm lấn và đặc biệt  độ nhạy và độ chuyên biệt cao

TÓM TẮT:

Mục Tiêu Nghiên Cứu:

Xác định tỉ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu(HKTMS) chi dưới không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não nằm viện.

Phương Pháp Nghiên Cứu:

Nghiên cứu dọc (longitudinal study).

Kết Quả:

Tỉ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não là 14%. Tỉ lệ mới mắc HKTMS chi dưới phân bố theo nhóm nguy cơ – không có nguy cơ: tuổi trên 70 là 30.76% – 2.43%, bất động là 16% – 9%, béo phì là 18% – 12%, hút thuốc lá là 20% – 6.25%. HKTMS chi dưới mới mắc trên bệnh nhân nhồi máu não chủ yếu là tắc bán phần, vị trí thường gặp ở đoạn xa.

Kết Luận:

HKTMS chi dưới không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não là bệnh lý phổ biến, tầm soát HKTMS và dự phòng thuyên tác phổi trên nhóm đối tượng này là cần thiết.

· Huyết khối tĩnh mạch sâu(HKTMS) là bệnh lý có nhiều biến chứng nguy hiểm (thuyên tắc phổi, hội chứng hậu huyết khối…), tuy nhiên bệnh có thể dự phòng được.

· Hoa Kỳ hàng năm trung bình 600.000 trường hợp mắc HKTMS, tử vong do thuyên tắc phổi khoãng 300.000 trường hợp so với 17.011 trường hợp tử vong do AIDS và 40.010 trường hợp tử vong do ung thư vú[1]

Tại Châu Á, HKTMS trên bệnh nhân nội khoa tổng quát 20-30%. William H và cộng sự cho rằng tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên những bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng huyết khối là  20%-50%[2]. Đặc biệt đối với những trường hợp liệt nửa người  Warlow và cộng sự nhận thấy rằng huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường[3].

· Tại VN có rất ít công trình nghiên cứu về HKTMS trên bệnh nhân đột quỵ, đặc biệt HKTMS không triệu chứng. Vậy tỷ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch sâu tại Việt Nam là bao nhiêu? Tỉ lệ này có cao như trong các nghiên cứu trên thế giới để có cần thiết dự phòng hay không? Trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện đề tài này.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

Xác định tỉ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên bệnh nhân nhồi máu não nằm viện tai bệnh viện đa khoa Long An.

TỔNG QUAN:

Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch. Do tác động của nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba nhóm yếu tố chính được Virchow(1856) đưa ra là tình trạng tăng đông, tổn thương lớp nội mạc và ứ trệ tuần hoàn. (H.1).

• Diễn tiến HKTMS: Huyết khối tĩnh mạch chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% bệnh nhân có xuất hiện triệu chứng. Huyết khối mới hình thành ở đoạn gần gây tăng áp lực tĩnh mạch đưa đến sung huyết, tăng nhạy cảm ở chi làm sưng toàn bộ chi do tắc nghẽn dòng chảy một cách đột ngột. Khi huyết khối đã được tổ chức hóa, nó dính chặt vào thành tĩnh mạch và co nhỏ lại, phần còn lại có thể cuốn theo dòng máu và là nguồn gốc của thuyên tắc phổi. Khoảng 50% huyết khối ở vùng này nếu không được điều trị sẽ đưa đến thuyên tắc phổi.
• Yếu tố nguy cơ HKTMS (H.1)

• Siêu âm chẩn đoán HKTMS.

Chụp tĩnh mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán HKTMS, siêu âm tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi hơn bởi tính tiện dụng, rẻ tiền, không xâm lấn và đặc biệt  độ nhạy và độ chuyên biệt cao [4]. (B.1).

Kiểu siêu âm	Độ nhạy chung	Độ nhạy Đoạn gần	Độ nhạy Đoạn xa	Độ chuyên biệt
Siêu âm 2D có đè ép Siêu âm Dopper màu Siêu âm Duplex Siêu âm Triplex	90,3% 81,7% 92,1% 91,1%	93,8% 95,8% 96,5% 96,4%	56,8% 43,5% 71,2% 75,2%	97,8% 92,7% 94% 94,3%

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

• Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu dọc (Longitudinal study)
• Mô hình nghiên cứu (SĐ1)

• Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân nhồi máu não nhập viện khoa nội bệnh viện đa khoa Long An từ tháng 03 năm 2009 đến tháng 09 năm 2009 và thỏa mãn tất cà các tiêu chuẩn nhận bệnh và không có bất kỳ một tiêu chuẩn loại trừ nào.
• Tiêu chuẩn nhận bệnh
  • Chẩn đoán nhồi máu não

» Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột nhanh, biểu hiện với thiếu sót về chức năng thần kinh, các rối loạn chức năng khu trú và kéo dài trên 24 giờ.

» Cận lâm sàng: có hình ành giãm đậm độ trên CT Scan não

o Bệnh nhân nhập viện ngày thứ nhất hoặc thứ hai của bệnh.

• Tiêu chuẩn loại trừ
  • Bệnh nhân dùng thuốc heparin, warfarin trước nhập viện 1 tuần
  • Bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông trong thời gian nằm viện
  • Bệnh nhân nặng điều trị khoa HSCC hoặc có thông khí hổ trợ.
• Xử lý thống kê:

Nhập số liệu bằng phần mềm epidata và sử lý số liệu bằng STATA 8.0

 

KẾT QUẢ :

• Đặc điểm dân số nghiên cứu

Có 57 trường hợp bệnh nhân nhồi máu não nhập viện điều trị từ tháng 03 năm 2009 đến tháng 09 năm 2009 thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn nhận bệnh và không có bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào. Trong số 57 trường hợp chỉ có 36 trường hợp bệnh nhân thực hiện hoàn chỉnh mô hình nghiên cứu, thực siêu âm màu duplex hai lần cách nhau một tuần.

* Giới tính:

Trong tổng số 36 bệnh nhân có 16 bệnh nhân nử  chiếm44% và 20 bệnh nhân nam chiếm 56%

Tỉ lệ bệnh nhân nam/ bệnh nhân nử = 1,25

* Tuổi:

Trị số thông kê của biến số tuổi:

Tuổi trung bình: 66,39

Độ lệch chuẩn: 13

Tuổi lớn nhất: 91

Tuổi nhỏ nhất: 33

Bệnh nhân lớn tuổi chiếm đa số, có 13 bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỉ lệ 36%

* Yếu tố nguy cơ

» Bất động: có 25 bệnh nhân nhồi máu não trong tuần đầu bất động tỉ lệ bất động trong dân số nghiên cứu là 69%

» Hút thuốc lá: có 20 trường hợp có hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 56%

» Béo phì:

Trị số thông kê của biến số BMI

BMI trung bình: 21.38

Độ lệch chuẩn: 3.25

BMI lớn nhất 28

BMI nhỏ nhất 17

Có 10 trường hợp béo phì (BMI>=23) tỉ lệ 27,78%

» Nhiễm trùng cấp: có 04 trường hợp nhiễm trùng cấp, cả 04 trường hợp là viêm phổi. Không ghi nhân huyết khối trên những bệnh nhân này.

» Suy tim (NYHA 3, NYHA 4),nhồi máu cơ tim: không ghi nhận trường hợp suy tim, nhồi máu cơ tim.

» Dãn tĩnh mạch, tiền căn HKTMS: không có trường hợp bệnh nào có triệu chứng dãn tĩnh mạch hay tiền căn mắc HKTMS.

» Vị trí chân liệt: tất cả các trường hợp đều có dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú, có 2 trường hợp bệnh nhân nhồi máu não tái phát lần 2 gây liệt cả hai chi dưới.

CHÂN BỊ LIỆT	TẦN SUẤT	TỈ LỆ %
Chân phải	19	53
Chân trái	14	39
Hai chân	3	8
TỔNG CỘNG	36	100

Tỉ lệ mới mắc HKTMS không triệu chứng:

Có 5 trường hợp nhồi máu não mới mắc HKTMS trên 36 bệnh nhân trong dân số nghiên cứu. Tỉ lệ mới mắc HKTMS không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não là 14%. (H.3).

Tỉ lệ mới mắc HKTMS phân bố theo tuổi

Trong 05 trường hợp mắc HKTMS có 4 bệnh nhân trên 70 tuổi (B.3).

	Tuổi dưới 70	Tuối >=70
Không huyết khối	22	9	31
Có huyết khối	1	4	5
	23	13
Risk	0.0343	0.3076

Risk Ratio= 7.07       Pr>Chi(1) = 0.027

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trong nhóm bệnh nhân dưới 70 tuổi là 3,43% và trong nhóm bệnh nhân >= 70 tuổi là 30,76%. Nguy cơ tương đối( risk ratio) là 7,07 và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P=0.027.

Tỉ lệ mới mắc HKTMS bệnh nhân bất động (B.4).

	Bất động	Không bất động
Huyết khối	4	1	5
Không huyết khối	21	10	31
	25	11
Risk	0.16	0.09

 

Risk ratio= 1.76                   Pr>chi2= 0.58

Tỉ lệ mới mắc HKTMS treân bệnh nhân bất động 16%, bệnh nhân không bất động là 9%, nguy cơ tương đối(risk ratio) là 1.76 với P=0.58.

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân béo phì: (B.5).

Cân nặng	Không HKTMS	Có HKTMS
Bình thường	22	3	25
Béo phì	9	2	11
	31	5

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân béo phì là 18%, bệnh nhân BMI bình thường là 12%. Nguy cơ tương đối (risk ratio)= 1,5 với P= 0.62.

Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân hút thuốc lá (B.6).

	Không HKTMS	Có HKTMS
Không hút thuốc lá	15	1	16
Hút thuốc lá	16	4	20
	31	5	36

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân hút thuốc lá là 20% so với 6,25% bệnh nhân không hút thuốc. Nguy cơ tương đối(Risk Ratio) là 3.2 với P= 0.24

Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nhiễm trùng cấp

Có 4 trường hợp nhiễm trùng cấp (tất cả là viêm phổi). Không có trường hợp nhiễm trùng cấp nào mắc HKTMS

Đặc điểm huyết khối trên siêu âm

Cả năm trường hợp mắc HKTMS đều bán tắc, trong đó có 04 trường hợp huyết khối đoạn xa( distal), một trường hợp huyết khối đoạn gần(proximal) và đoạn xa. Tất cả các trường hợp huyết khối đều xuất hiện trên một chi, không có trường hợp nào huyết khối xuất hiện cả hai chi dưới.

Phân bố HKTMS theo chi bệnh: trong 05 trường hợp mắc HKTMS, 4 trường hợp HKTMS có trên chi bệnh(chi liệt) chiếm tỉ lệ 80%, 01 trường hợp huyết khối có trên chi lành chiếm tỉ lệ 20%.

HKTMS chân trái 3 trường hợp chiếm tỉ lệ 60%, huyết khối chân phải 2 trường hợp chiếm tỉ lệ 40%.

 

BÀN LUẬN:

Tỉ lệ mới mắc HKTMS không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não:

Trong số 36 bệnh nhân nhồi máu não không có triệu chứng HKTMS đươc siêu âm tĩnh mạch chi dưới hai lần có 5 trường hợp phát hiện huyết khối tĩnh mạch mới mắc sau một tuần theo dỏi, tỉ lệ mới mắc huyết khối tĩnh mạch chi dưới là 14%.

Nghiên cứu HKTMS thực hiện trên bệnh nhân đột quỵ (B.7).

Tác giả	Số lượng bệnh nhân	Tỉ lệ HKTMS
Đinh thị Thu Hương[5] Kong KH[6] Hara Y[7] Tongpiputh S[8]	270 341 272 111	13.5% 9% 8.8% 6.3%

Tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi tác giả Đinh Thị Thu Hương thực hiện trên 279 bệnh nhân tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 03/2007 đến tháng 02/2008 tỉ lệ mới mắc HKTMS là 13,5%.

Trong một nghiên cứu tiền cứu tác gỉa Kong KH thực hiện trên 341 bệnh nhân tại bệnh viện Tan Tock Seng của Singapore  tỉ lệ HKTMS là 9%. Tác già Hara Y bệnh viện Nippon Medical School của Nhật khảo sát 272 trường hợp đột quỵ nhồi máu não không có triệu chứng HKTMS phát hiện 24 bệnh nhân mắc HKTMS tỉ lệ là 8.8%. Tác giả Tongpiputh S thực hiện tại Prasat Neurological Institute Thái Lan trên 111 bệnh nhân không triệu chứng HKTMS có 7 trường hợp mắc HKTMS tỉ lệ 6,3%.

Trong các nghiên cứu trên qui trình nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Thu Hương tương tự của chúng tôi bệnh nhân được siêu âm tĩnh mạch chi dưới hai lần cách nhau một tuần và cho kết quả tương tự 13,5%. Trong các nghiên cứu của các tác giả Kong KH, Hara Y và Tongpiputh S bệnh nhân được siêu âm tĩnh mạch chi dưới một lần ngẫu nhiên.

Tác giả Chang HM tại Singapore General Hospital Campus khảo sát HKTMS không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não bằng siêu âm tĩnh mạch chi dưới có lặp lại ở ngày thứ 7-10 và ngày 25-30 sau nhồi máu não thì tỉ lệ HKTMS phát hiện lần lượt là 30% và 45%[9]. Nghiên cứu tương tự tác giả Tan SS tại Tang Tock Seng Hospital nghiên cứu trên 44 bệnh nhân đột quỵ không được dự phòng bằng heparin thì tỉ lệ mới mắc HKTMS sau 4 tuần đột quỵ tăng gấp đôi sau 01 tuần đột quỵ[10].

Như vậy HKTMS không triệu chứng trên bệnh nhân nhồi máu não là bệnh lý phổ biến. Chẩn đoán HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não cần được các bác sĩ lâm sàng quan tâm hơn.

Tỉ lệ mới mắc HKTMS theo yếu tố nguy cơ

Tỉ lệ mới mắc HKTMS theo nhóm tuổi:

Dân số nghiên cứu tuổi trung bình là 66.39 độ lệch chuẩn 13, số bệnh nhân trên 70 tuổi là 13 trường hợp chiếm tỉ lệ 36%, trong đó tỉ lệ mới mắc HKTMS ở nhóm bệnh nhân dưới 70 tuổi chỉ có 3,43% thấp hơn nhiều so với tỉ lệ mới mắc HKTMS ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi là 30,76%. Nguy cơ tương đối (risk ratio)=7,07 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P= 0,027.

Theo nghiên cứu dịch tể học của tác giả Richard H White tỉ lệ lưu hành HKTMS tại Mỹ năm 2003, người dưới 15 tuổi là 5 người trên 100000 dân tăng dần theo tuổi, ở nhóm người trên40 tuổi tỉ lệ này là 100 người trên 100000 dân và nhóm người trên 70 tuổi tỉ lệ này là 400 người trên 100000 dân[11].

Tỉ lệ mới mắc HKTMS nhóm bệnh nhân bất động:

Theo kết quả nghiên cứu bệnh nhân không bất động tỉ lệ mới mắc HKTMS là 9%, tỉ lệ này tăng gần gấp đôi 16% ở nhóm  bệnh nhân có bất động. Nguy cơ tương đối(risk ratio) = 1,76 với P= 0,58

Tác giả Surget V khảo sát 231 đối tượng ngồi trên những chuyến bay kéo dài trên 8 giờ hạng ghế phổ thông tỉ lệ mới mắc HKTMS không triệu chứng là 10%[11]. Tác giả Samama cho rằng bất động làm tăng nguy cơ HKTMS lên 5,61 lần[12].

Đinh thị Thu Hương nghiên cứu trên 270 bệnh nhân nội khoa tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não có bất động là 13,8%[5].

Tỉ lệ mới mắc HKTMS  trên nhóm bệnh nhân hút thuốc lá:

Có 20 bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 56%, tỉ lệ mới mắc HKTMS trên nhóm bệnh nhân không hút thuốc lá 6,25% thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân có hút thuốc lá là 20%. Nguy cơ tương đối(risk ratio) = 3,2 với P = 0,24

Theo Henry Erikson và cộng sự nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân tuổi trung bình là 50 có hút thuốc lá tăng 2.82 lần so với người không hút thuốc l[13]. Giả thiết được đưa ra là tình trạng thiếu oxy máu do hút thuốc lá dễ d«n đến thương tổn thành mạch tạo huyết khối

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên nhóm bệnh nhân béo phì:

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên nhóm bệnh nhân béo phì cao hơn nhóm bệnh nhân có trị số BMI bình thường là 18% so với 12%, nguy cơ tương đối 1,53 với P =0,63.

Theo tác Samama béo phì làm gia tăng nguy cơ HKTMS 2,39 lần[12]. Tuy nhiên nghiên cứu dđ phịng HKTMS trên bệnh nhân nội khoa MEDENOX[14] cho thấy béo phì không làm tăng nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch.

Tỉ lệ mới mắc HKMS trên bệnh nhân nhiễm trùng cấp:

Trong nghiên cứu của chúng tôi do dân số nghiên cứu ít, bệnh nhân nhồi máu não có nhiễm trùng cấp phối hợp theo chỉ có 4 trường hợp và không có trường hợp mới mắc HKTMS.

Nghiên cứu MEDENOX xác định nhiễm trùng cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập của huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên những bệnh nhân nội khoa nằm viện[14]. Trước đó trong nghiên cứu SIRIUS cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu của bệnh nhân nội khoa ngoại trú  có nhiễm trùng tăng lên 1,95lần [14]. Tác giả Smeeth L và cộng sự nghiên cứu trên 7278 bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp và hoặc tiết niệu cho thấy nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch trong hai tuần đầu tăng lên 2,1 lần[15]

Đặc điểm HKTMS không triệu chứng trên siêu âm tĩnh mạch

57 trường hợp siêu âm tĩnh mạch lần thứ nhất ngay khi nhập viện không có trường hợp nào phát hiện có HKTMS, 36 trường hợp trong số đó siêu âm tĩnh mạch lần hai sau một tuần phát hiện năm trường hợp HKTMS mới mắc với đặc điểm

– Chủ yếu huyết khối nằm ở đoạn xa (tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch chày, tĩnh mạch mác) có 4 trường hợp chiếm 80%, một trường hợp huyết khối nằm vị trí cả đoạn gần (tĩnh mạch chậu ngoài, đùi chung, đùi nông và đùi sâu) và đoạn xa chiếm 20%.

– Ba trường hợp huyết khối nằm chi trái và 2 trường hợp huyết khối nằm chi phải, trong đó huyết khối nằm ở chi lành một trường hợp và huyết khối nằm ở chi bệnh là 4 trường hợp.

– Hình thái huyết khối, tất cả các trường hợp đều là huyết khối mới gây bán tắc tĩnh mạch. Phù hợp với lâm sàng tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều không có triệu chứng HKTMS, theo diển tiến huyết khối hình thành ở tĩnh mạch đoạn xa di chuyển dần lên.

Theo tác giả Phạm Minh Thông và cộng sự khảo sát siêu âm doppler tĩnh mạch chi dưới có đối chiếu với chụp tĩnh mạch thì tỉ lệ huyết khối mắc phải ở chi trái là 61,6%[16]. Tĩnh mạch chân trái mắc huyết khối nhiều hơn, được giải thích do phía bên trái động mạch chậu bắt chéo trước tĩnh mạch và phía sau tĩnh mạch là xương chậu nên lưu lượng máu hồi lưu về chậm hơn, tạo điều kiện hình thành huyết khối. Nguyên nhân thứ hai được đưa ra do đa số bệnh nhân thuận chân phải nên vận động chân phải nhiều hơn

Theo tác giả Warlow và cộng sự huyết khối tĩnh mạch không triệu chứng là 60% ở chi liệt so với 7% ở chi bình thường[3].

Nghiên cứu Nicolaides nguy cơ mắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội khoa khoảng 50% trong tuần đầu tiên và lên đến gần 80% ở tuần thứ hai[17].

Siêu âm có lặp lại trong tháng đầu tiên làm tăng khả năng chẩn đoán bệnh Do đó tỉ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não ở tháng đầu tiên thực tế còn cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.

 

KẾT LUẬN:

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não là 14%. Huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nhồi máu não là bệnh lý phổ biến, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và tầm soát thuyên tắc phổi trên bệnh nhân nhồi máu não là cần thiết.

Tỉ lệ mới mắc HKTMS trên bệnh nhân nhồi máu não phân bố theo nhóm nguy cơ –  không nguy cơ: tuổi trên 70 là 30,76% – 3,43%, bất động là 16% – 9%, béo phì là 18% – 12%, hút thuốc lá 20% – 6,25%.

HKTMS mới mắc trên bệnh nhân nhồi máu não thường xuất hiện với tính chất: cục huyết khối gây bán tắc tĩnh mạch là chính, huyết khối hình thành ở tĩnh mạch đoạn xa, khu trú chi bên liệt. Siêu âm có lặp lại làm tăng khả năng chẩn đoán bệnh.

Do thời gian thực hiện đề tài ngắn, số lượng bệnh nhân còn hạn chế nên cần có công trình nghiên cứu dài hơn, thời gian theo dỏi bệnh lâu hơn và số lượng bệnh nhân lớn hơn để có cái nhìn rỏ ràng hơn về bệnh lý này.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Frederick A. Anderson Jr, Heit JA, Dogan F, Cohen AT(2007), “Estimated annual numbers of US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism”, Am. J. Hematol ,(82), pp. 777-782.

2. William H. Geerts, G.F.P., John A. Heit, David Bergqvist, Michael R. Lassen, Clifford W. Colwell and Joel G. Ray (2004). “Prevention of Venous Thromboembolism:The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.” Chest 126: 338-400.

3.Warlow C, O.D., Douglas AS (1972). “venous thrombosis following stroke.” Lancet 1: 1305-1306.

4. Goodacre, F.S., M Stevenson,A Wailoo, A Sutton, S Thomas, T Locker and A Ryan (2006), “Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis”, Health Technology Assessment ,10(15), pp. 1-168

5. Đinh Thị Thu Hương (2009), “vai trò của siêu âm doppler trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch chi dưới trên bệnh nhân nội khoa”, kỷ yếu hội nghị đông máu toàn quốc tháng 4 năm 2009, tr. 46-51.

6. Kong KH, Chua SG, Earnest A(2009),” Deep vein thrombosis in stroke patients admitted to a rehabilitation unit in Singapore” : Int J Stroke;4(3):175-9.

7. Hara Y(2008),” Deep venous thrombosis in stroke patients during rehabilitation phase”, Keio J Med, 57(4):196-204.

8. Tongpiputh S(1999),”lower extremity deep vein thrombosis among the Thai patient with stroke”, Neurol journal Southeast Asia,4, 13-18.

9. Chang HM,De Silva DA, Pey HB, Wong MC, Chen CP(2006),” Deep vein thrombosis following ischemic stroke among Asians”, Cerebrovasc Dis,22(4):245-50.

10. Tan SS, Venketasubramanian N, Ong PL, Lim TC(2007),” Early deep vein thrombosis: incidence in Asian stroke patients”, Ann Acad Med Singapore ;36(10):815-20.

11. Richard H White ( 2003), “the epidemiology of venous thromboembolism”, Circulation, 107, 4-8.

12. Samama M (2000), “An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study”, Arch Intern Med ,(160), pp. 4315-3420

13. Henry Eriksson, Lars Wilhelmsen (1999), “Smoking and Abdominal Obesity: Risk for venous thromboembolism Among Middle Age-Men”, Arch Intern Med, (159), pp. 1886-1890.

14. Raza Alikhan, B., MBBS; Alexander T. Cohen, MBBS, MSc, MD, FRACP; Sophie Combe, MD;Meyer M. Samama, MD, PhD; Louis Desjardins, MD; Amiram Eldor, MD; Charles Janbon, MD;Alain Leizorovicz, MD, PharmD; Carl-Gustav Olsson, MD; Alexander G. G. Turpie, MD, FRCP (2004), “Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness”, Arch Intern Med ,(164), pp. 963-968.

15. Smeeth L, C.C., Thomas S, Hall AJ, Hubbard R, Vallance P. (2006). “Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting.” Lancet 367: 1075-1079

16. Phạm Minh Thông, Đoàn Văn Dũng, Bùi Văn Giang (2001), “Bước đầu nghiên cứu hình ảnh siêu âm Dopler màu trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới”, Tạp chí y học Việt Nam, (11), tr. 32-36.

17. Nicolaides AN, Kakkar AK, Breddin HK, Goldhaber SZ, Hull R, Kakkar VV, Michiels JJ, Myers K, Samana M, Sasahara A, Kalodiki E (2006), “Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence)”, Int Angiol, (25), pp. 101-161.