Khảo sát nồng độ Troponin I Tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp

0
983
Troponin_I_Tim-h5Mặc dù đã có những bước tiến đầy ấn tượng trong chẩn đoán và điều trị trong vòng 4 thập kỷ qua, nhồi máu cơ tim cấp vẫn còn  là  nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch, là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan

ThS. Tạ Thị Thanh Hương
GS.TS. Nguyễn Huy Dung

TÓM TẮT:

Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát nồng độ Troponin I tim trong bênh nhồi máu cơ tim cấp.

Kết quả: từ tháng 1- 2004 đến tháng 3- 2009, qua khảo sát 301 BN NMCT cấp, chúng tôi ghi nhận: nồng độ Troponin I tim tăng  trung bình là 15,56 ± 21,28 ng/ml (0-55ng/ml). Không có sự khác biệt về nồng độ Troponin I tim giữa nam và nữ, giữa nhồi máu cơ tim 1 vị trí và 2 vị trí. Tuy nhiên, nồng độ Troponin I tim trong NMCT không ST chênh lên cao hơn nồng độ Troponin I tim trong NMCT có ST chênh lên. Nồng độ Troponin I tim cao hơn trong nhóm tử vong và xuất nặng so với nhóm ổn định (26,66 so với 12,9 ng/ml theo thứ tự). Nồng độ Troponin I tim tăng kéo dài với nồng độ 25, 18ng/ml vào ngày 5 và 4,67ng/l vào ngày 10 – 14.

Kết luận: Troponin I tim tăng cao rõ rệt trong bệnh NMCT, cửa sổ chẩn đoán rộng. Không có sự khác nhau về nồng độ Troponin I tim giữa NMCT 1 vị trí và 2 vị trí, về nồng độ Troponin I tim giữa nam và nữ bệnh NMCT .Tuy nhiên, có sự khác nhau về nồng độ Troponin I tim giữa NMCT có ST chênh lên và không ST chênh lên. Troponin I tim có giá trị trong chẩn đoán NMCT giai đoạn sớm cũng như trong giai đoạn muộn. Nồng độ Troponin tim càng cao, tiên lượng bệnh càng xấu.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù đã có những bước tiến đầy ấn tượng trong chẩn đoán và điều trị trong vòng 4 thập kỷ qua, nhồi máu cơ tim cấp vẫn còn  là  nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch, là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trong thế giới công nghiệp hóa, và đang trở nên ngày càng quan trọng trong các nước đang phát triển như Việt Nam

Tại Mỹ, ước lượng mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân (BN) nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) đuợc nhập vào đơn vị chăm sóc động mạch vành và khoảng  gần 1 triệu BN được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp,  tử vong trong khoảng 30% đến 40% và khoảng 50% số tử vong xảy ra trong vòng 1 giờ, do loạn nhịp, nhất là do loạn nhịp nhanh  thất, rung thất trước khi BN có thể nhận được sự chăm sóc của y tế.

Tại Việt Nam, thống kê bệnh NMCT  tại các bệnh viện  như sau:

– BV Chợ Rẫy: 1991-1997: 258 trường hợp, tử vong: 18%

– BV Thống Nhất: 1986-1996: 149, tử vong: 18,6%.

– BV Bạch Mai: 1980-1990: 108, tử vong: 11%.

– BV NDGĐ: 1987-1990: 110, tử vong: 47%.

Một bệnh lý với hậu quả nặng nề như thế thì việc chẩn đoán sớm, đúng, không bỏ sót, kết hợp với phương pháp điều trị hữu hiệu góp phần giảm bớt tử vong và các biến chứng là điều rất cần thiết.

Chẩn đoán NMCT dựa trên 3 yếu tố: cơn đau ngực kiểu mạch vành, thay đổi điện tâm đồ đặc trưng và nồng độ các chất đánh dấu  tim tăng.

Tuy nhiên, ở không ít BN NMCT cấp, triệu chứng đau ngực không hằng định, tính chất đau cũng khác nhau và những thay đổi điện tâm đồ cũng không hoàn toàn điển hình. Trong những  trường hợp nầy những thử nghiệm sinh hoá các chất đánh dấu tim nhạy cảm và chính xác rất quan trọng.

Các men tim kinh điển đã và đang được sử dụng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp – như CK, CKMB, AST, LDH trong đó chuyên biệt nhất là CKMB – cũng không hoàn toàn đặc hiệu cho tim. Sự gia tăng của CK và ngay cả CKMB chuyên biệt tim đều có thể xảy ra trên tổn thương cơ xương và ngay cả trên người khỏe mạnh với hoạt động thể lực nặng. Sự thiếu tính đặc hiệu và sự nhạy cảm thấp của các men tim trong việc phát hiện tổn thương cơ tim nhỏ đã gợi ý các nhà khoa học hướng đến những chất đánh dấu tim mới tốt hơn, nhạy cảm và chuyên biệt tim hơn, giúp đánh giá những trường hợp nghi ngờ tổn thương cơ tim trong đó có Troponin I tim, một protein cấu trúc trong tế bào cơ tim. Nghiên cứu này khảo sát nồng độ Troponin I tim trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp, qua đó đánh giá vai trò của Troponin I tim trong chẩn đoán bệnh NMCT cấp.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả BN nhập viện vào khoa tim mạch và khoa Săn Sóc Đặc Biệt BV Nhân Dân Gia Định trong vòng 6g đầu sau đau ngực được chẩn đoán  NMCT cấp.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: tiền cứu, cắt ngang, mô tả.

2.2.2.Tiến trình nghiên cứu.

– Các BN được khám lâm sàng, đo ECG, định lượng các men tim CK, CKMB, AST, LDH và Troponin I (xét nghiệm lần 1).

Chẩn đoán NMCT theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế thế giới, với đủ 2/3 tiêu chuẩn: đau thắt ngực hay triệu chứng tương đương đau ngực, thay đổi ECG đặc trưngvà định lượng các men tim tăng. Troponin I không được sử dụng trong sự phân loại đầu tiên này.

– Sau đó, bệnh nhân được rút máu để đo tiếp tục nồng độ các men tim CK, CKMB, AST, LDH và Troponin I ở 2 thời điểm kế tiếp: ngày thứ 5 và từ ngày 10-14 sau nhập viện.

* Những BN được điều trị tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành chỉ thử máu 1 lần lúc nhập viện.

Ngoài ra, các bệnh nhân cũng được làm một số các xét nghiệm khác như: công thức máu, đường máu, ure, creatinin, ion đồ, Lipid máu, XQ ngực thẳng và siêu âm tim.

2.2.3. Phương pháp thử nghiệm.

– Bệnh phẩm: Huyết thanh.

– Phân tích xét nghiệm.

CK: thử nghiệm UV theo phương pháp của hội Hóa học lâm sàng quốc tế (IFCC: International Federation of Clinical Chemistry) và DGKC (Đức).

Trị số bình thường: 24-190 U/l (37oC)

CKMB: thử nghiệm UV cho CK với ức chế các men đồng vị CK-M bằng các kháng thể đa dòng theo phương pháp của IFCC.

Trị số bình thường: ≤ 24 U/l (37 o C)

AST: theo phương pháp của IFCC. Trị số bình thường: ≤ 37 U/l (37 o C)

LDH: theo phương pháp của DGKC. Trị số bình thường: 230 – 460U/L(37oC)

Troponin I tim:  2ml máu tĩnh mạch. Troponin I được xét nghiệm theo phương pháp ELISA trên hệ thống Abbott Axsym.

Trị số Troponin I bình thường < 0,4 ng/ml

Nguyên tắc thử nghiệm: nguyên tắc bánh kẹp: sử dụng 2 kháng thể kháng Troponin I.

2.2.4. Thống kê.

* Sử dụng phần mềm  R. 2.9.0  để xử lý thống kê tất cả các biến số trên.

* Biến số định lượng:

– Được trình bày bằng: số trung bình ± độ lệch chuẩn

– Sử dụng phép kiểm phi tham số để so sánh biến số định lượng không có phân phối chuẩn và phép kiểm t của student để so sánh biến số định lượng phân phối chuẩn.

– Biến số định tính:

– Được trình bày bằng: tỉ lệ phần trăm

– Sử dụng phép kiểm chi bình phương để kiểm định. Nếu có trên 20% các ô có số vọng trị <5 sẽ dùng phép kiểm chính xác của Fisher để so sánh tỉ lệ của biến số định tính.

P < 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê.

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Từ 1/2004 đến  03/ 2009 chúng tôi đã nghiên cứu 301 BN nhập viện với chẩn đoán NMCT cấp.

3.1. Giới tính

Phái

Số  BN

%

Nam

171

57

130

43

TS

301

100

Troponin_I_Tim-h1

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ bệnh NMCT theo phái tính

Nhận xét: Nhóm BN nam chiếm tỉ lệ nhiều hơn nữ : nam/ nữ : 1.3/1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0,02)
Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu đã được công bố trước đây. Các tác giả Trần Thị Kim Thanh, Nguyễn Hiếu Trung, LêMinh Tú, ĐỗHoàng Giao, Võ Đông Quang, Cao Thanh Ngọc,  Phạm Hòa Bình, Đỗ Khắc Nghiệp, cùng ghi nhận bệnh NMCT xảy ra ở nam nhiều  hơn nư  với tỉ lệ  1,4;1,4;1,94; 2; 2,3; 2,6 đến 3,36 ( theo thứ tự).
3.2. Tuổi

Troponin_I_Tim-h2
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố theo tuổi

Tuổi trung bình của BN trong nhóm NMCT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi là 68.2 ± 4,95.

Tuổi trung bình của nam: 64,9 ± 13,9, tuổi trung bình của nữ: 72,59 ± 11,41. Tuổi trung bình của nam thấp hơn nữ có ý nghĩa thống kê [P< 0.001]

Nhóm BN ≥ 60 tuổi chiếm đa số : 227/ 301 [75%], nhiều nhất là ở nhóm tuổi 60 – 79 tuổi  [52%]

Đăc điểm nầy cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả Trần Thị Kim Thanh, Vo Đông Quang, Cao Thanh Ngọc, Phạm Hòa Bình. Các tác giả cũng lần  lượt ghi nhận tuổi trung bình của bệnh NMCT là: 64,8± 13,39; 64 ± 13,49;64,22 ± 13,13; 67,94 ± 11,6.                          

Theo y văn, ở Mỹ tuổi trung bình của BN bị NMCT cấp đầu tiên là 66 tuổi đối với nam và 70 tuổi đối với nữ.

3.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.

Bảng: Các yếu tố nguy cơ mạch vành

YTNC

KHÔNG

Tổng số BN

%

SỐ BN

%

SỐ BN

%

THA

205

68

96

32

301

100%

RL LIPID

102

54,8

84

45,2

186

100

ĐTĐ

92

30,6

209

69,4

301

100

HÚT TL

47

22,6

161

77,4

208

100

Trong các yếu tố  nguy cơ trên, tăng huyết áp và rối  loạn Lipid là 2 yếu tố xuất hiện thường nhất  ( 68% và 54,8% số BN, theo thứ tự)

Số BN hút thuốc là 47, tỉ lệ 22,6%, trong đó không có BN nữ nào hút  thuốc lá. Vậy tỉ lệ BN nam hút thuốc là: 47/ 171, khoảng  27,5%

Số BN rối loạn chuyển hóa Lipid là 102, chiếm tỉ lệ 54,8%, bao gồm 17 BN (16,7%) tăng Cholesterol đơn thuần, 22[21,6%] BN tăng Triglyceride đơn thuần, 33 BN [32,3%] giảm HDL.C đơn thuần, 30 BN[29,4%] tăng hỗn hợp Cholesterol và Triglyceride.

Troponin_I_Tim-h3

Biểu đồ 3.3: Các loại rối loạn lipid

Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của tác giả Phạm Hòa Bình:  THA chiếm tỉ lệ cao nhất (70,3%), kế tiếp là  rối loạn Lipid chiếm tỉ lệ (34,5%) .

3.4. Vị trí NMCT

Nhồi máu cơ tim ≥ 2 vị trí chiếm đa số  (26,5%), kế tiếp là ở vị trí sau dưới  (20,6%). Nhồi máu cơ tim trước vách và NMCT ST không chênh lên xuất hiện với cùng  tỉ lệ là 19%.

Troponin_I_Tim-h4

Biểu đồ 3.4: Các vị trí nhồi máu cơ tim

– Trong các trường hợp NMCT ≥ 2 vị trí, NMCT trước vách – trước mõm chiếm đa số: 62,5%, kế tiếp là NMCT TD – TP: 21%.

3.5. Tiên lượng:

Loại

Tử vong +

Nặng về

Không TV

 

TS

Số BN

76

225

301

Tỉ lệ

25,3

74,7

100

Troponin_I_Tim-h5

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ NMCT theo tiên lượng

Nhận xét: Số BN tử vong là 37, tỉ lệ 12,3%, trong khi đó số BN nặng về là 39, tỉ lệ 13%. Tổng hợp cả 2 nhóm tử vong và nặng về là 76BN  [25,3%]. Số BN ổn định là 225, tỉ lệ 74,7%.

3.6. Sự phân bố nồng độ Troponin I trên người nhồi máu cơ tim  (Lần 1)

Bảng : Sự phân bố nồng độ Troponin I trên người nhồi máu cơ tim  [Lần 1]

[TnI]

ng/ml

<0,4

0,4- <1

1- <2

2-<3

3- <4

4 -<5

5-< 6

6- <7

7- <8

8- <9

9- <10

10-

<20

 

≥ 20

Số BN

301

77

35

11

21

14

13

6

6

5

3

6

22     17

87

100%

25,6

11,6

3,65

7

4,65

4,31

2

2

1,7

1

2

5,6

29

Nồng độ Troponin I trong nhóm BN NMCT đo được trong khoảng từ 0 – 55ng/ml.

Khoảng 77BN (25,6%) BN có nồng độ Troponin I < 0,4 ng/ml, 224 BN ( 74,4%)  có nồng độ Troponin I ≥ 0,4ng/ml; trong đó số BN có nồng độ TnI > 0,4 và <1 ng/ ml chỉ có 35BN (11,6%) và đa số BN 189 BN (62,8%) có nồng độ Troponin  I ≥ 1ng/ml với   phân nửa số BN  (52,2%) có nồng độ Troponin  I ≥ 3ng/ml

3.7. Nồng độ trung bình của Troponin I  (Lúc nhập viện)

Bảng : Nồng độ trung bình của Troponin I trên người NMCT và bình thường

Loại

NMCT

Bình thường

P

TroponinI   ng/ml

15,56 ± 21.28

< 0.4 ng/ml

< 0,001

Nồng độ trung bình của Troponin I trên NMCT là 15.56 ± 21.28ng/ml, cao hơn nồng độ trung bình của Troponin I trên người bình thường có ý nghĩa thống kê (p < 0.001)

Nồng độ trung bình của Troponin I trong khoảng: [12,53 – 18,6]ng/ml [KTC 95%]

Theo Lê thị Bích Thuận, trong 69 BN NMCT xuyên thành, nồng độ Troponin I tim tăng rõ rệt 19 ± 6ng/ml và nồng độ nầy gia tăng có ý nghĩa 63±9 ng/ml vào giờ thứ 24.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận nồng độ Troponin I tăng sớm nhất là 0,25 giờ, trung bình là 3 ± 2 giờ. Theo Bernadette Cummins, B.Sc., và cs, các tác giả đã ghi nhận Troponin I tim tăng sớm trong vòng 4 – 6 giờ, đạt đến nồng độ đỉnh trung bình  [112ng/ml, 20 – 550ng/ml] vào lúc 18 giờ và hãy còn cao hơn bình thường đên 6 – 8 ngày sau NMCT.  Catherine Larue và cộng sự  cũng cho kết quả tương tự: Troponin I tim được phát hiện tương đối sớm sau khi bắt đầu đau ngực  [4,3,giờ±2,1,giờ] biến mất thường giữa ngày 5 và ngày 9 sau khi bắt đầu đau ngực.

3.8. Nồng độ trung bình của Troponin I theo giới tính trên bệnh nhân nhồi  máu  cơ tim.

Bảng: Nồng độ Troponin I ở BN nam và nữ bị nhồi máu cơ tim

Loại

Nam

Nữ

P

[TroponinI] ng/ml

15,6 ± 21,4

15,5 ± 21,23

0,967

Sự khác nhau của nồng độ trung bình của nam và nữ không có ý nghĩa thống kê.

Vậy không có sự khác nhau về nồng độ trung bình của Troponin I ở BN nam và  nữ bị NMCT (p = 0,967)

3.9. Nồng độ trung bình của Troponin I trên NMCT có ST chênh lên và không ST chênh lên

Bảng: Nồng độ trung bình của Troponin I trên NMCT có và không ST chênh lên

Loại

NMCT có ST chênh lên

[n = 244]

NMCT không ST chênh lên [n = 57]

P

[Troponin I] ng/ml

14,5 ± 20,8

22,2 ± 23

0,036

Nồng độ trung bình của NMCT có ST chênh lên là 14,5 ± 20,8 ng/ml

Nồng độ trung bình của NMCT không có ST chênh lên là 22,2 ± 23 ng/ml,

Nồng độ trung bình của Troponin I trong NMCT có ST chênh lên và không ST chênh lên khác nhau  có ý nghĩa thống kê (P = 0,036)

Vậy, nồng độ Troponin I trong NMCT không ST chênh lên cao hơn nồng độ Troponin I trong NMCT có ST chênh lên (P = 0,036)

3.10. Sự liên hệ giữa nồng độ  Troponin I  và diện tích nhồi máu.

Nồng độ trung bình của Troponin I trên NMCT 1 vị trí và ≥ 2 vị trí.

Bảng : Nồng độ trung bình của Troponin I trên NMCT 1vị trí và ≥ 2 vị trí

Nhồi máu cơ tim

1 vị trí

≥ 2 vị trí

P

[Troponin I]

16,87 ± 22,01

11,67 ± 18,62

0,154

Kiểm định sự khác biệt về nồng đô trung bình của Troponin I của 2 nhóm nầy, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P = 0,154).

Vậy nồng độ trung bình của Troponin I trên NMCT 1 vị trí và ≥ 2 vị trí khác nhau không có ý nghĩa thống kê  (P= 0,154)

3.11. Ý nghĩa của nồng độ Troponin I với tiên lượng của bệnh NMCT.

Bảng : Nồng độ trung bình của Troponin I trên 2 nhóm bệnh tử vong- xuất nặng và nhóm bệnh ổn định

Tiên lượng

Tử vong& xuất nặng

Ổn định

P

[Troponin I] ng/ml

26,66 ± 25,41

12,9 ± 19,32

0,012

Số BN tử vong và xuất nặng tiên lượng tử vong là:  76

Nồng độ trung bình của TnI trên BN NMCT nặng và tử vong: 26,66 ± 25,41 ng/ml.Nồng độ trung bình của TnI trên BN NMCT xuất viện ổn định: 12,9 ± 19,32 ng/ml.

Kiểm định sự khác biệt của nồng độ Troponin I giữa 2 nhóm, ghi nhận nồng độ TnI trên BN NMCT nặng và tử vong cao hơn nồng độ TnI trên BN xuất viện ổn định có ý nghĩa thống kê (P = 0,012)

Theo Morow và cs, nồng độ Troponin I tăng trong HCVC làm tăng nguy cơ tử vong hay NMCT cấp gấp 2 – 3 lần trong vòng 43 ngày sau biến cố .

3.12. Sự thay đổi nồng độTroponin I theo thời gian

Chúng tôi khảo sát nồng độ Troponin I trong huyết thanh BN ở các thời điểm: lúc nhập viện, ngy 5, ngy 10 – 14,

Bảng : Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian

Thời gian

Ngày 1

Ngày 5

Ngày 10-14

[ Troponin I]        ng/ml

15,56

25,18

4,67

Độ lệch chuẩn

21,28

20,27

5,69

Số lần tăng/bt

39

63

12

P

<0,01

< 0,001

0,011

Tropnin I trong huyết thanh BN NMCT cấp tăng cao hơn bình thường lúc nhập viện và hãy còn tăng kéo dài đến ngày 10 – N14.

Sự gia tăng của Troponin I ở các thời điểm so với bình thường đều có ý nghĩa thống kê (P ≤ 0,01).

Troponin_I_Tim-h6

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi nồng độ Troponin I theo thời gian

3.13. So sánh xét nghiệm Troponin I và các men kinh điển trong chẩn đoán NMCT cấp

3.13.1. Các xét nghiệm lần 1  [lúc nhập viện]

Bảng : Kết quả XN các men tim lần 1  [lúc nhập viện]

Loại XN

Số BN XN

Số BN có kết quả>bìnhthường

Nồng độ trung bình

Độ nhạy chẩn  đoán %

Số lần tăng

CKMB

301

218

59,3 ± 68

72,4

2,47

CK

301

141

370,78±704

46,8

1,95

AST

301

172

64,5± 66,9

57,14

1,74

LDH

301

138

550±304

45,84

1,19

Troponin I

301

224

15,57±21,28

74,42

39

•  Trong các loại men kinh điển đã được sử dụng- CK, CKMB, AST và LDH -, CKMB được tin cậy nhất trong chẩn đoán sớm NMCT, và là loại men tăng sớm nhất. CKMB cao nhất 72,4%, tăng 2,47 lần so với bình thường.

Bên cạnh đó, xét nghiệm nồng độ Troponin I trong huyết thanh cũng cho kết quả  tốt, với độ nhạy chẩn đoán 74,42%, tăng gấp 39 lần so với bình thường, độ chuyên 82,75%, giá trị tiên đoán dương: 85%, giá trị tiên đoán âm: 71%.Khi tăng ngưỡng Troponin I tim lên 1,75ng/ml, độ nhạy giảm còn 59,7%, độ chuyên tăng lên 92,2%, giá trị tiên đoán dương: 91,2%, giá trị tiên đoán âm: 62,8%.

•  So sánh độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (74,42%) và CKMB(72,4%) lúc nhập viện: ghi nhận sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê(P= 0,43). Hệ số tương quan giữa Troponin I tim và CKMB là: 0,52.Do đó, theo Spearman, tương quan giữa Troponin I và CKMB là tương quan khá chặt.

Vậy độ nhạy  chẩn đoán của CKMB và Troponin I tương tự nhau. Tuy nhiên, nồng độ Troponin I trong NMCT tăng cao rõ rệt hơn so với  CKMB – Troponin I tăng gấp 39 lần so với bình thường trong khi nồng độ CKMB tăng chỉ gấp 2,47 lần so với bình thường.

Ngoài ra, Troponin I tim còn có tính chuyên biệt tim cao hơn CKMB, không tăng trong tổn thương cơ xương hay suy thận.

Theo Jesse E. Adams và cộng sư, độ nhạy chẩn đoán và độ chuyên biệt của Troponin I tim cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi: 96,6% và 94,9% theo thứ tự. Troponin I tim và CKMB có độ chuẩn xác về chẩn đoán không khác biệt về phương diện thống kê trong việc phát hiện NMCT cấp.

Theo Lê Thị Bích Thuận:Troponin I có giá trị cao hơn hẳn CK và CKMB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Độ đặc hiệu của Troponin I là 83%. độ nhạy cảm là 63%, Các men kinh điển CK, CKMB có độ nhạy cảm 78%, độ đặc hiệu chỉ có 72%, giá trị dự đoán dương 86% và giá trị dự đoán âm chỉ có 59%. Khi tăng ngưỡng Troponin I >3 ng/ ml, độ nhạy cảm còn 44%,nhưng độ đặc hiệu tăng lên đến 89%, giá trị dự đoán dương tính cao đến 90%, trong khi giá trị dự đoán âm tính tương đối thấp còn 41%.

•  So sánh độ nhạy chẩn đoán của Troponin I (74,42%) và LDH (45,84%) lúc nhập viện: ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P< 0,001).Vậy độ nhạy chẩn đoán của Troponin I cao hơn LDH lúc nhập viện.

•  Đối với men CK và AST, độ nhạy chẩn đoán là 46,8% và 57,14%, độ nhạy của  Troponin I cũng cao hơn rõ (74%), và có ý nghĩa thống kê  (P< 0,001: CK; P = 0,006: AST).

Tóm lại: trong xét nghiẹm lúc nhập viện, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tương tự với CKMB, nhưng cao hơn CK, AST, và LDH rõ rệt.

3.13.2. Các xét nghiệm lần 2  (ngày 5)

Bảng : Kết quả XN các men tim lần 2 (N5)

Loại XN

Số BN XN

Số BN có kết quả> bình thường

Nồng độ trung bình

Độ nhạy chẩn đoán %

Số lần tăng

CKMB

171

83

33,5±23 u/l

48,5

1,39

CK

171

72

316±520 u/l

42

1,66

AST

171

95

57,9±50,3 u/l

55,5

1,56

LDH

171

146

820 ± 453 u/l

85,4

1,78

Troponin I

171

162

25,18 ± 20,3 ng/ml

94,7

62,95

Trong xét nghiệm lần 2  (5 ngày sau nhập viện):

_ Đô nhạy chẩn đoán của CKMB  giảm:  48,5%  ở lần xét nghiệm 2  (so với 72,4% ở lần xét nghiệm 1). Nồng độ CKMB giảm hơn lần 1, còn tăng 1,39 lần so với bình thường.

_ Đô nhạy chẩn đoán của LDH tăng lên: 85,4% (so với lần 1 là 45,84%). Nồng độ LDH tăng cao hơn lần 1, gấp 1,78 lần so với bình thường.

_ Trong khi đó, độ nhạy chẩn đoán của Troponin I tăng cao rõ nhất 94,7%( so với 74,42% ở lần xét nghiệm 1).Nồng độ Troponin tăng cao hơn : 62,95 lần so với bình thường.

_ Đo nhạy chẩn đoán của Troponin I  (94,7%) cao hơn CKMB (48,5%) rất có ý nghĩa thống kê (P < 0,001).

_  Đo nhạy chẩn đoán của Troponin I  (94,7%) cũng cao hơn CK (42%) và AST  (55,5%) có ý nghĩa thống kê (P< 0,001; P= 0,001 theo thứ tự).

_ Đo nhạy chẩn đoán của Troponin I  (94,7%) và LDH ( 85,4%) khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( P = 0,4)

Vậy độ nhạy chẩn đoán của Troponin I cao hơn CKMB, CK và AST, nhưng không khác so với  LDH  trong lần XN thứ 2 ( ngày 5 sau nhập viện).

3.13.3. Các xét nghiệm lần 3  (ngày 10 -14)

Bảng : Kết quả XN các men tim lần 3 (N 10 -14)

Loại XN

Số BN XN

Số BN có kết quả >  bình thường

Nồng độ trung bình

Độ nhạy chẩn đoán %

Số lần tăng

CKMB

158

69

22,4±10 u/l

43,6

0

CK

158

7

73±54,3 u/l

4,4

0

AST

158

56

37,5±30,2 u/l

35,4

1

LDH

158

88

513±168 u/l

55,69

1,1

Troponin I

158

113

4,67±5,7 ng/ml

71,5

11,67

Trong lần xét nghiệm 3  (ngày 10 -ngày 14 sau nhập viện)

_ So với các loại men kinh điển khác, chỉ có độ nhạy chẩn đoán của LDH còn khá cao (55,69%), tuy có giảm so với lần xét nghiệm 2 (85, 4%).

_ Các loại men khác CK, CKMB, AST có nồng độ trung bình đều trở về bình thường, với độ nhạy chẩn đoán thấp.

_ Song song đó,  độ nhạy chẩn đoán của Troponin I vẫn còn tăng cao  (71,5%), cao hơn độ nhạy chẩn đoán của CKMB (43,6%)(P= 0,02), CK ( P < 0,001)và AST ( P=0,02) có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên,  độ nhạy chẩn đoán của LDH (55,69%) và độ nhạy chẩn đoán của Troponin I ( 71,5%) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (P=0,43).

Troponin_I_Tim-h7
Biểu đồ 3.7:Độ nhạy chẩn đoán các chất đánh dấu tim trong bệnh NMCT
Troponin_I_Tim-h8
Biểu đồ 3.8.    Đường cong ROC của Troponin I

4. KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 301 bệnh nhân NMCT cấp, chúng tôi rút ra một số kêt luận sau:

1. Troponin I tim tăng cao rõ rệt trong bệnh NMCT, cửa sổ chẩn đoán rộng, có thể tăng kéo dài đến ngày 10 – ngày 14.

2. Không có sự khác nhau về nồng độ Troponin I tim giữa NMCT 1 vị trí và ≥ 2 vị trí, về nồng độ Troponin I tim giữa nam và nữ bệnh NMCT .Tuy nhiên, có sự khác nhau về nồng độ Troponin I tim giữa NMCT  có ST chênh lên và không ST chênh lên.

3. Nồng độ Troponin tim càng cao, tiên lượng bệnh càng xấu. Do đó, Troponin I tim là chất đánh dấu hữu ích trong chẩn đoán NMCT cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald.  ST – Elevation Myocardial Infarction : Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features. Braunwald ‘s Heart Disease. Edition 7th   2005. Chapter 46.1141 -1163

2. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald.  Acute Myocardial Infartion. Heart Disease. Braunwald. Zipes Libby. Edition 6th   2001. Chapter 35.1114 -1206.

3. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald.  Acute Myocardial Infartion. Harrison’s Principles  of Internal Medicine. Edition  15th 2001. Chapter 243. 1386 -1400.

4. Elliott M. Antman. Eugene Braunwald. ST segment Elevation Myocardial Infartion. Harrison’s Principles  of Internal Medicine. Edition  16th 2005. Chapter 228.1448 – 1459

5. Kenneth J. Winters and Paul R. Eisenberg. Myocardial Infartion. The Washington Manual of Medical Therapeutics. Edition 29 th.1998. Chapter 5.89-108.

6. Judith.S. Hochman, MD  and Robert M. Califf, MD. Acute Myocardial Infartion. Cardiovascular Therapeutics. Edition  2 nd. 2002 W.B Saunders Company. Chapter 8. 233 – 274.

7. Võ Quảng. Trương Quang Nhơn. Lê Đức Thắng. Phan Thị Mai. Sơ bộ nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim cấp và bán cấp. Thời sự Tim mạch học xuân Kỷ Mão  1999. 13-18.

8. Đỗ Hoàng Giao và Cộng sự. Một số vấn đề về rối loạn nhịp trong Nhồi máu cơ tim tại BV Nhân Dân Gia Định. Tổng kết từ 1987 -4/1990. Báo cáo tại hội nghị khoa học chương trình Tim Mạch Việt Nam II lần 1.

9. Christopher B Granger [2004]. Epidemiology. Handbook of Acute Coronary Syndromes. Deepak L Bhatt & Marcus D Flather, Editors. Chapter[2]. 23 – 34].

10.  Boehringer Mannheim. Troponin  T. A milestone in the Diagnosis of Myocardial Ischemia. 2-42, 1994.

11.  .Morrow DA, Rifai N, Tanasijevic MJ, Wybenga DR, de Lemos JA, Antman EM. Clinical efficacy of three assays for cardiac Troponin I for risk stratification in acute coronary syndromes : a Thrombosis in Myocardial Infarction  [TIMI] II B substudy. Clin Chem 2000;46 : 453 – 460.

12.  Trần Thị Kim Thanh [2006].HS-CRP trong nhồi máu cơ tim cấp. Luận án BSCK II chuyên ngành Nội Tổng Quát. Đại Học Y Dược TP. HCM]

13.  Nguyễn Hiếu Trung. Khảo cứu các yếu tố tiên lượng nặng của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Luận văn chuyên khoa II. 2000

14.  Lê Minh Tú. Khả năng xác định ĐMV thủ phạm trong NMCT cấp ST chênh lên bằng ECG bề mặt so với chụp mạch vành. BV 115. Thời sự Tim Mạch Học. Số 128- Tháng 10. 2008

15.  Võ Đông Quang[2006]. Nhận xét về tình hình điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại BVCR. Luận văn Thạc Sĩ. Chuyên ngành Nội Tổng Quát. Đại Học Y Dược TP. HCM

16.  Cao Thanh Ngọc [2006] Khảo sát điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại BVCR. Luận văn BS Nội trú. Chuyên ngành Lão khoa 2005 – 2006.

17. Phạm Hòa Bình. Một số nhận xét về điều trị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên tại BV Thống Nhất. Luận văn BS Nội trú. Chuyên ngành Lão khoa 2005 – 2007

18. Catherine Larue, Charles Calzolari, Jean- Pierre Bertinchant, Florence Leclercq, Robert Grolieau, và Bernard Pau. Cardiac – Specific Immunoenzymometric Assay of Troponin I in the Early Phase of Acute Myocardial Infarction. CLIN. CHM.39/6, 972-979 [1993]

19. Bernadette Cummins, B.Sc., Margaret Lucy Auckland, B.Sc., and Peter Cummins, Ph.D. Birmingham, United Kingdom. Cardiac- specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. American Heart Journal. June 1987 Volume 113, Number 6

20. Jesse E. Adams, III, Kenneth B. Schechtman, Yvonne Landt, Jack H. Ladenson, and Allan S. Jaffe. Comparable Detection of Acute Myocardial Infarction by Creatine Kinase MB Isoenzyme and Cardiac Troponin I. Clinical. Chemistry, Vol. 40/7, 1291- 1295,1994.

21. Lê Thị Bích Thuận. Đại Học Y Huế. Nhận xét giá trị định lượng men Troponin I trong chẩn đoán bệnh mạch vành. Tạp chí Y học Thực Hành. Năm thứ 44. Số 6 ( 366). 1999