Khảo sát điều trị tăng huyết áp tại phòng khám Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (từ 01/2008 đến 6/2009)

0
1170
Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thời sự, là gánh nặng y tế. THA gây nhiều hậu quả nghiêm trọng: tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tổn thương võng mạc. Theo một số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ THA và các biến chứng của nó ở Việt Nam đang gia tăng.

BS.CK1. Lý Huy Khanh (Chủ nhiệm đề tài)
BS.CK1. Đỗ Công Tâm
BS.CK1. Nguyễn Thị Thu Vân
CN. Huỳnh Thị Lệ Thu
ĐD. Hoàng Lệ thủy

Tóm tắt:

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thời sự, là gánh nặng y tế. THA gây nhiều hậu quả nghiêm trọng: tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tổn thương võng mạc. Theo một số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ THA và các biến chứng của nó ở Việt Nam đang gia tăng. Tỉ lệ điều trị và tỉ lệ kiểm soát được huyết áp dưới 50%.

TỪ VIẾT TẮT

JNC 7: Báo cáo lần thứ VII của Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh gía và điều trị cao huyết áp.

HATTh: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

THA: Tăng huyết áp

ĐTĐ: Đái tháo đường

RLCHL: Rối loạn chuyển hóa lipid

BN: Bệnh nhân.

 

Mục tiêu chung: Khảo sát hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 đến 6/2009.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích.

Kết quả:

– Bệnh nhân THA độ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98%. Đa số THA độ I. Có kèm bệnh đái tháo đường 4,7%, Rối loạn chuyển hóa lipid là 18,7%.

– Số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp: nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu.  Lợi tiểu không phải luôn luôn là thuốc sử dụng đầu tiên.

– Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu điều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 40,4%. Nếu bệnh nhân theo dõi điều trị 6 tháng, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 97,9%.

– Tỉ lệ bỏ trị sau  6 tháng điều trị: Tỉ lệ bỏ trị 79%.

– Thời gian đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc. Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci tương đương nhau.

ABSTRACT: Hypertension  is an issues, the burden of healthcare. Hypertension caused many serious consequences: cerebral vascular disasters, lack of heart, heart failure, kidney failure, retinal damage. The rate of hypertension and its complications in Vietnam is increasing. Rate ratio of treatment and control blood pressure is below 50%.
General objectives: Survey effective treatment of hypertension in clinic Trung Vuong Emergency Hospital from 01/2008 to 6/2009.

Research Methodology: Describe a cross-section analysis.

Results: – Average age of patients with Hypertension is 63.30±16,8. Females: 57.98%.  Most of Hypertension is degree I. Includes diabetes 4.7%, lipid metabolism disorder is 18.7%.
– Number of drugs used for patients with hypertension: most Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic  receptor inhibitors, Calcium channel inhibitors, and Diuretics. Diuretic drugs are not always used first.

– The rate of reaching target blood pressure treated by JNC 7: In the general population, the rate reached the target blood pressure is 40.4%. If patients follow the treatment 6 months, the rate reached the target blood pressure is 97.9%.

– The rate of leave after 6 months of treatment:  79%.

– Time to reach blood pressure goals in the group of patients using multiple medications is shorter than group of patients using less medication. Lower blood pressure levels of the group Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic  receptor inhibitors, calcium channel inhibitors is equivalent.

Đặt vấn đề:

Tăng huyết áp (THA) là một vấn đề thời sự, là gánh nặng y tế. THA gây nhiều hậu quả nghiêm trọng: tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tổn thương võng mạc. Theo một số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ THA ở Việt Nam đang gia tăng, tăng, và các biến chứng của THA  ngày một tăng.

Tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, THA  luôn chiếm số lượng lớn tại phòng khám và tỉ lệ điều trị nội trú của bệnh THA và các biến chứng của nó cũng gia tăng. Vậy cần đánh giá điều trị THA tại phòng khám có đạt mục tiêu điều trị.

Mục tiêu chung: Khảo sát hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 đến 6/2009.

Mục tiêu chuyên biệt:

– Khảo sát số lọai thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp.

– Đánh giá tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu điều trị theo JNC 7.

– Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau  6 tháng điều trị.

– Đánh giá thời gian đạt huyết áp mục tiêu của đơn trị liệu, phối hợp thuốc.

1. Tổng quan tài liệu:

Theo báo cáo lần thứ VII của Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị cao huyết áp (JNC7): Báo cáo bao gồm 7 vấn đề chính như sau:

  • Ở những ngừơi trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu (HATTh) trên 140 mmHg có yêu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn huyết áp tâm trương (HATTr).
    Bắt đầu ở trị số huyết áp 115/75 mmHg, nguy cơ của bệnh tim mạch tăng gấp đôi với mỗi sự gia tăng 20 mmHg của HATTh hoặc 10 mmHg của HATTr; những người ở độ tuổi 55 với HA bình thường có nguy cơ tiến triển THA suốt đời.
  • Những người có HATTh từ 120-139 mmHg hoặc HATTr từ 80-89 mmHg nên được xem như là tiền THA và cần điều chỉnh lối sống để ngăn ngừa bệnh tim mạch.
  • Nên sử dụng lợi niệu nhóm Thiazide để điều trị cho hầu hết bệnh nhân THA chưa có biến chứng, dùng đơn độc hay kết hợp với các thuốc nhóm khác. Những tình trạng nguy cơ cao rõ ràng là chỉ định bắt buộc khởi đầu đầu điều trị bằng nhóm thuốc hạ áp khác (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin chẹn beta, ức chế kênh calci).
  • Hầu hết bệnh nhân THA sẽ phải cần hai hoặc nhiều hơn các thứ thuốc hạ áp để đạt được huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg, hoặc 130/80 mmHg dối với bệnh đái tháo đường hay bệnh thận mãn).
  • Nếu huyết áp lớn hơn huyết áp mục tiêu 20/10 mmHg, xem xét việc khởi đầu điều trị bằng hai thuốc, một nên là thuốc lợi tiểu nhóm thiazide. Liệu pháp hiệu quả nhất được kê đơn bởi thầy thuốc cẩn thận nhất sẽ chỉ kiểm soát được khi bệnh nhân chịu hợp tác.

Trong các thử nghiệm lâm sàng [5], điều trị tăng huyết áp làm giảm đột quị trung bình 35-40%, nhồi máu cơ tim 20-25%, suy tim hơn 50%, duy trì giảm 12mmHg trong 10 năm cứu sống 1 bệnh nhân trong 11 bệnh nhân điều trị.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch [5]: THA, hút thuốc, béo phì, không họat động, rối lọan lipid máu, đái tháo đường, Microalbumin niệu hay độ lọc cầu thận < 60mL/phút, tuổi (nữ > 65, nam > 55), tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ < 65).

Chẩn đoán tăng huyết áp: bệnh nhân được đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút có trị số huyết áp ≥ 140/90mmHg. Nếu có sự chênh lệch giữa 2 lần đo > 5mmHg thì lấy huyết áp trung bình của 2 lần đo.

Phân loại THA dành cho người lớn [5] (Bảng).

Phân loại HA

HATTh

HA TTr

Bình thường

< 120

và < 80

Tiền tăng HA

120 – 139

hoặc 80 – 89

Tăng HA I

140 – 159

hoặc 90 – 99

Tăng HA II

> 160

hoặc > 100

Mục tiêu điều trị THA[5]: đưa huyết áp tâm thu và tâm trương <140/90mmHg. Ở bệnh nhân THA kèm đái tháo đường hay bệnh thận thì < 130/80mmHg.

Nhận thức về tăng huyết áp ở người dân từ 18-74 tuổi năm 1999-2000 là 70%, điều trị 59%, kiểm soát được huyết áp là 34% [5].

Có nhiều thuốc trị cao huyết áp đang được sử dụng, có 7 nhóm với một số đặc tính như sau [5]:

–  Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren… Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn đến làm hạ huyết áp. Dùng đơn độc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm. Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu.

– Nhóm thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương: Gồm có Reserpin, Methyldopa, Clonidin… Cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp. Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc đột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp.

– Nhóm thuốc chẹn alpha: Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin… Cơ chế của thuốc là ức chế giải phóng noradrenalin tại đầu dây thần kinh (là chất sinh học làm tăng huyết áp), do đó làm hạ huyết áp. Có tác dụng phụ gây hạ huyết áp khi đứng lên (hạ huyết áp tư thế đứng), đặc biệt khi dùng liều đầu tiên.

–  Nhóm thuốc chẹn beta: Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol… Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta – giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do đó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa đầu. Chống chỉ định đối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm.

– Nhóm thuốc đối kháng calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem… Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ đó làm hạ huyết áp. Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể.

– Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril… Cơ chế của thuốc là ức chế một enzym có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzym, viết tắt ACE). Nhờ men chuyển angiotensin xúc tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp. Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức không kết hợp với thuốc khác). Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan.

–  Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin: Những thuốc dùng trị huyết áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược điểm về mặt hiệu quả cũng như các tác dụng phụ, vì vậy việc nghiên cứu tìm những thuốc mới vẫn tiếp tục được đặt ra. Ðặc biệt, nhóm thuốc ức chế men chuyển xuất hiện từ đầu những năm 1980 (được công nhận là thuốc không thể thiếu trong điều trị cao huyết áp) đã thúc đẩy các nhà khoa học tìm ra những thuốc mới tác động đến men chuyển ACE. Các nghiên cứu gần đây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển ACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác động phụ như ho khan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng). Nguyên do là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chất sinh học khác có tên là bradykinin. Nếu ức chế men ACE, bradykinin không được phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong đó có ho khan. Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc có tác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin II receptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do đó sẽ làm hạ huyết áp. Vì thế, hiện nay có nhóm thuốc mới trị cao huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists). Thuốc đầu tiên được dùng là Losartan, sau đó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan… Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, đưa huyết áp về trị số bình thường, tương đương với các thuốc nhóm đối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển. Đặc biệt, tác dụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid. Lợi điểm của nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù như thuốc đối kháng calci. Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiếm là gây tiêu chảy. Chống chỉ định của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc.

Từ nghiên cứu tối ưu bệnh THA (HOT) năm 1999 cho thấy giảm tốt nhất những biến cố tim mạch chính ở đích điều trị là 139/83mmHg. Tuy nhiên, dữ liệu từ nghiên cứu HOT cũng cho thấy hầu hết lợi ích đạt được nhờ vào hạ áp HATT đến khoảng 150mmHg và HATTr đến khoảng 90mmHg ở các bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ[7].

Theo Phạm Gia Khải, năm 1999 tỉ lệ THA  là 16,05% người từ 25 tuổi trở lên tại Hà Nội [3]. Năm 2001 tỷ lệ này là 23,02%[4].

Tần suất mắc bệnh THA tại cộng đồng TP.HCM ở người trừ 18 tuổi trở lên trong nghiên cứu năm 2004 là 20,5%.[1].

Số lượng bệnh nhân THA điều trị tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ngày càng tăng, theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự [2], bệnh tim do tăng huyết áp luôn chiếm tỷ lệ cao nhất so với các bệnh khác được điều trị nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 đến 2007, và tỷ lệ bệnh THA đơn thuần gia tăng tuyến tính theo thời gian. Như vậy vấn đề đặt ra là liệu việc điều trị  có đạt mục tiêu của điều trị THA hay không.

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự [6], trong 818 người THA khi điều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2002, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ HA được khống chế tốt là 19,1%.

Hầu hết cần ít nhất 2 lọai thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc hay nhiều hơn. Một nửa số bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng một năm sau chẩn đoán, chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, sự tuân thủ này cũng bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe. Lý do thất bại phức tạp bao gồm không phát hiện THA, sự tuân thủ điều trị không hoàn toàn của bệnh nhân, thiếu hướng dẫn của thầy thuốc và những liệu pháp đầy đủ để kiểm soát HA [7].

2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

2.1. Đối tượng: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, bị THA đến khám tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 đến 6/2009.

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân ≥ 18 tuổi, bị THA đến khám tại phòng khám.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang có phân tích.

2.2.2. Phương pháp chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân THA đến khám tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 1/2008 đến 6/2009.

2.2.3. Không gian và thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện cấp cứu Trưng vương từ 1/2008 đến 6/2009.

2.2.4. Phương pháp tiến hành:

Bệnh nhân đến khám được chẩn đoán tăng huyết áp.

Bệnh nhân được theo dõi, hẹn tái khám. Ghi nhận bỏ trị.

Đánh giá lại chỉ số huyết áp khi tái khám và ghi nhận thời gian đạt huyết áp mục tiêu.

Ghi nhận các nhóm thuốc sử dụng, tính tỉ lệ sử dụng của các nhóm thuốc, phối hợp thuốc.

So sánh thời gian đạt huyết áp mục tiêu của các nhóm thuốc, các phối hợp thuốc.

2.2.5. Kỹ thuật đo huyết áp:
– Tr­ước khi đo HA nửa giờ bệnh nhân phải nghỉ làm việc nặng, ăn, hút thuốc lá hoặc ra ngoài trời lạnh.

– Ngồi nghỉ ít nhất 5 phút, nới lỏng tay áo, cánh tay ngang tim.

– Bao hơi chiếm 80% diện tích cánh tay.

– Bắt đầu nghe thấy tiếng đập là huyết áp tâm thu (phase 1).

– Huyết áp tâm trương là thời điểm bắt đầu mất âm thổi (phase 5)

2.2.6 Các thuật toán thống kê được thực hiện: sử dụng phần mềm Access  và SPSS 11.5. Tính tỉ lệ, trung bình, Chi_quare, T-Test.

3. Kết quả:

3.1  Một số đặc điểm:

– Có 2.142 bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khám tại khoa khám bệnh lần đầu.

– Nữ chiếm 57,98%, Nam 42,01%

– Tuổi trung bình là 63,30 ± 13,8, lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuối.

– Kèm ĐTĐ có 101BN chiếm 4,7%.

– Kèm Rối loạn chuyển hóa lipid có 402 BN chiếm 18,7%. 4. Bàn luận:

phan-phoi-theo-tuoi

Biểu 3.1: Phân bố theo tuổi

3.1.1 Cư ngụ:

Bảng 3.1: Số lượng và tỉ lệ phân bố theo địa phương

Quận

Số lượng

Tỉ lệ %

Tân Bình

816

26,.00

Tân phú

1326

11,53

11

240

11,20

10

165

7,70

12

115

5,36

Hóc Môn

114

5,32

Bình Tân

110

5,13

Khác

594

27,7

Tổng

2142

100

Nhận xét: Các quận nội thành chiếm đa số: Tân Bình, Tân Phú, Quận 11, Quận 10: chiếm hơn 50% bệnh nhân tăng huyết áp khám tại phòng khám.

3.1.2  Mức huyết áp trung bình lần đầu đến khám:

Bảng 3.2: Trị số huyết áp lần khám đầu tiên:

 

N

Thấp nhất

Lớn nhất

Trung bình

Độ lệch chuẩn

HATT

Có ĐTĐ

101

130

200

149,80

15,68

 

không ĐTĐ

2041

140

270

154,33

17,04

 

Chung

2142

130

270

154,12

17,00

HATTR

Có ĐTĐ

101

60

100

81,18

7,65

 

không ĐTĐ

2041

50

140

84,31

9,85

 

Chung

2142

50

140

84,16

9,78

Nhận xét: Trị số huyết áp lần đầu ở BN có ĐTĐ thấp hơn BN không ĐTĐ (t2140=0,5, p=0,009). Trung bình sự khác biệt giữa 2 nhóm là 1,5mmHg với khoảng tin cậy 95%.

3.1.3 Phân độ tăng huyết áp ở lần khám đầu tiên:

phan-do-HA-o-lan-kham-dau

Biểu  3.2: Phân độ huyết áp ở lần khám đầu tiên:

Nhận xét: Tăng huyết áp độ I đến khám lần đầu có số lượng lớn (p<0,001)

3.1.1  Số bệnh nhân khám: trung bình là 4,64 ± 3,64 lần, thấp nhất là 1 lần và nhiều nhất là 24 lần trong quá trình theo dõi.

3.1.2   Số ngày cho thuốc: Trung bình là 21,66 ± 10,87 ngày, thấp nhất là 1 và cao nhất là 30 ngày.

3.2  Bỏ điều trị:

Bảng 3.3: Liên quan với địa giới hành chánh

Gần BV

Theo dõi điều trị

Tổng

Bỏ trị

đủ 6 tháng

825

254

1079

Không

888

175

1063

Tổng

1713

429

2142

p<0,001

Nhận xét: BN ở gần bệnh viện ít bỏ trị hơn xa bệnh viện,  PR= 0,91.

Khi phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan đến bỏ trị thì  địa giới không còn ý nghĩa (p=0,09), BHYT là yếu tố có liên quan (p<0,001).

3.3  Đạt huyết áp mục tiêu:

3.3.1 Dân số nghiên cứu chung:

3.3.1.1Kèm bệnh ĐTĐ:

Bảng 3.4: Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ

Bệnh  ĐTĐ

Đạt HA mục tiêu

Tổng

Đạt

Không

37 (1.7%)

64 (3.0%)

101 (4.7%)

Không

828(38.7%)

1213 (56.6%)

2041(95.3%)

Tổng

865 (40.4%)

1277 (59.6%)

2142 (100.0%)

Nhận xét: Không có sự khác biệt trong đạt mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ (Chi-square, p=0,4).

3.3.1.2 Số ngày điều trị:

Bảng 3.5: Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu:

Bệnh  ĐTĐ

Số lượng

Số ngày thấp nhất

Số ngày cao nhất

Số ngày trung bình

Độ lệch chuẩn

23

1

225

45,04

50,47

Không

842

1

341

45,43

42,33

Chung

865

1

341

45,42

42,54

Nhận xét: Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu không có sự khác nhau ở 2 nhóm có ĐTĐ hay không ĐTĐ (p=0,4). Trung bình là 45 ngày.

3.3.2 Đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng:

Bảng 3.6: Số lượng bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng điều trị:

Đạt huyết áp mục tiêu

Số lượng

Tỉ lệ %

420

97,9

Không

9

2,1

Tổng

429

100

Nhận xét: sau 6 tháng theo dõi điều trị, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu 97,9%. Không có ý nghĩa về sự liên quan giữa đạt huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có thời gian theo dõi điều trị 6 tháng: có BHYT, Giới, Gần BV, kèm bệnh ĐTĐ.

3.4 Thuốc sử dụng:

3.4.1  Số loại thuốc sử dụng cho 1 bệnh nhân:

Bảng 3.7: Số loại thuốc huyết áp cho mỗi toa thuốc:

Lần khám

Ít  nhất

Nhiều nhất

trung bình

Độ lệch chuẩn

Chung

0

5,00

1,9

0,89

Có kèm bệnh ĐTĐ

0

5,00

2,50

1,00

 

Khám lần đầu

0

4,00

1,75

0,95

 

Có kèm ĐTĐ lần đầu

0

5,00

1,87

0,91

P<0,001

Nhận xét: Số thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ lần đầu nhiều hơn ở các bệnh nhân.

3.4.2 Các nhóm thuốc sử dụng:

Bảng 3.8: Các nhóm thuốc sử dụng:

Nhóm thuốc

Số toa chung

Toa lần khám đầu tiên

Số lượng

Tỉ lệ

Số lượng

Tỉ lệ

Ức chế men chuyển

5116

32.1

1042

32.8

Ức chế beta

4520

28.3

683

21.5

Ức chế Calci

4281

26.8

953

30

Lợi tiểu

1836

11.5

441

13.9

Ức chế Angiotensin II

148

0.92

43

1.35

Ức chế alpha

38

0.23

15

0.47

Ức chế thần kinh trung ương

6

0.03

3

0.09

Nhận xét: Nhóm thuốc ức chế men chuyển được sử dụng lần đầu, cũng như các lần khám là nhiều nhất. Ức chế Calci ưu thế lần đầu sử dụng hơn là ức chế beta. Nhưng các lần sau thì ức chế beta sử dụng nhiều hơn.(Chi square p<0,001)

3.4.3  Số nhóm thuốc cho mỗi toa:

Bảng 3.9: Số nhóm thuốc cho mỗi toa thuốc lần khám đầu tiên:

Số nhóm thuốc

Tần suất

Tỉ lệ %

Tỉ lệ cộng dồn

0

364

16,99

16,99

1

710

33,14

50,13

2

781

36,46

86,60

3

252

11,76

98,35

4

30

1,4

99,75

5

5

0,23

100

Tổng

2142

100

 

Nhận xét: Đa số các trường hợp lần khám đầu tiên sử dụng 1 đến 2 thứ thuốc. Có 16,99%  bệnh nhân không dùng thuốc hạ áp.

tan-suat-so-nhom-thuoc

Biểu 3.3: Tần suất số nhóm thuốc cho mỗi toa:

3.3.1 Số nhóm thuốc sử dụng đạt huyết áp mục tiêu:

Bảng 3.10: Số nhóm thuốc trong mỗi toa đạt huyết áp mục tiêu:

Kèm bệnh ĐTĐ

Số thuốc trung bình

Nhiều nhất

Ít  nhất

Độ lệch chuẩn

2,35

4

0

1,19

Không

1,82

4

1

0,83

Chung

1,83

4

0

0,86

P<0,001

Nhận xét: Có bệnh khác đi kèm thì số nhóm thuốc hạ áp sử dụng nhiều hơn ở một toa thuốc.

3.4 Số nhóm thuốc và số ngày đạt huyết áp mục tiêu:

Bảng 3.11: Số ngày điều trị trung bình đạt huyết áp mục tiêu ở các nhóm thuốc:

Số nhóm thuốc sử dụng

N

Trung bình

1

176

74,05 ± 5,21

2

418

130,31 ± 4,38

3

129

103,68  ± 7,19

4

11

90,09  ± 13,66

Nhận xét: Sử dụng nhiều  thuốc sử dụng thì số ngày đạt huyết áp mục tiêu càng ngắn (p<0,001)

3.6. Mức hạ áp: ở nhóm sử dụng 1 thuốc

Bảng 3.12: Bệnh nhân sử dụng 1 nhóm thuốc  trong suốt quá trình điều trị:

Thuốc

Tần suất

Tỉ lệ %

Ức chế Beta

120

39,7

Ức chế Calci

94

31,1

Ức chế men chuyển

88

29,1

Tổng

302

100

Bảng 3.13: Mức huyết áp ngày 1 và ngày thứ 180:

 

Ngày

N

HATT

Trung bình

Độ lệch chuẩn

 

1.00

65

141,54

11,35

T test, P<0,001

180.00

33

128,48

11,21

Nhận xét: Sau 6 tháng điều trị, mức huyết áp tâm thu giảm 12mmHg (p<0,001)

muc-ha-ap-o-cac-nhom-thuoc

Biểu 3.4: Mức hạ áp ở các nhóm thuốc:

Nhận xét: Mức giảm huyết áp của các nhóm thuốc khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,3)

4.1 Bệnh nhân tăng huyết áp độ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98%. Đa số THA độ I. ĐTĐ là mo54t tyếu tố nguy cơ tim mạch, làm tăng nguy cơ tim mạch gấp 2 lần không có ĐTĐ [7], trong nghiên của chúng tôi có kèm ĐTĐ 4,7%, tỉ lệ này thấp hơn tỉ lệ ĐTĐ ở Việt Nam là 5% năm 2008.  RLCHL là yếu tố chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch [7], trong nghiên cứu của chúng tôi, có kèm RLCHL 18,7%  cao hơn  tỉ lệ của Lê Thị Hợp điều tra về tình trạng dinh dưỡng trên 17,213 đối tượng tuổi từ 25-64 tỉnh thành đại diện cho 8 vùng  sinh thái toàn quốc tỉ lệ này là 13,1%.

4.2 Số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu. Theo JNC7 lợi tiểu thường được sử dụng đầu tiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thuốc lợi tiểu đứng thứ tư về số toa lần đầu tiên cũng như các lần sau. Sự phối hợp thuốc cũng chiếm đa số toa,  theo JNC7 phối hợp thuốc nên thực hiện sớm khi HA lớn hơn HA mục tiêu 20/10mmHg. Ngay lần đầu khám số thuốc hạ áp trung bình trong 1 toa là 1,75 ± 0,95 loại và trung bình toa thuốc có 1,9 ± 0,89 loại. Khi có bệnh ĐTĐ thì số thuốc sử dụng trên 1 toa thuốc  nhiều hơn không có ĐTĐ, THA đặc biệt là HATT rất khó đạt đích ở bệnh nhân có ĐTĐ đi kèm [7].

4.3 Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu điều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 40,4%, nhiều hơn tỉ lệ của JNC7  là 34%. Số thuốc trung bình cho mỗi toa để đạt huyết áp mục tiêu là 1,83 ± 0,84 loại. Có ĐTĐ thì số thuốc để đạt huyết áp mục tiêu nhiều hơn, trung bình là 2,35 ± 1,19. Số thuốc trung bình để đạt HA mục tiêu  thấp hơn JNC7 hầu hết bệnh nhân THA sẽ phải cần hai hoặc nhiều hơn các thứ thuốc hạ áp để đạt được huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg, hoặc 130/80 mmHg dối với bệnh đái tháo đường). Nếu bệnh nhân theo dõi điều trị 6 tháng, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 97,9%. Qua quá trình theo dõi điều trị đã có sự điều chỉnh thuốc hợp lý để bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu.

4.4 Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau  6 tháng điều trị: Tỉ lệ bỏ trị 79%. Theo Hội Tim mạch Việt Nam, một nửa số bệnh nhân bỏ điều trị trong vòng một năm sau chẩn đoán, chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ điều trị, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi mặc dù trong nghiên cứu chúng tôi chỉ mới theo dõi 6 tháng. Việc gần hay xa bệnh viện không có ý nghĩa trong việc bỏ trị, mặc dầu khi xem sự liên quan riêng lẻ thì có ý nghĩa, nhưng nếu phân tích nhiều yếu tố thì không còn ý nghĩa nữa. Sự tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe [7].

4.5 Thời gian đạt huyết áp mục tiêu của phối hợp thuốc: ở nhiều nhóm thuốc hạ áp thời gian này ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc. Tuy nhiên, ở bệnh nhân sử dụng 1 nhóm thuốc, thời gian đạt huyết áp mục tiêu ngắn nhất, có thể do mức huyết áp trung bình của nhóm này thấp và không có bệnh kèm theo. Mức hạ áp của nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế kênh calci là  tương đương nhau (p<0,3). Nghiên cứu của chúng tôi không khác các nghiên cứu khác, các thuốc có mức hạ áp tương đương nhau, sự lựa chọn thuốc huyết áp tùy theo từng bệnh nhân và bệnh lý khác đi kèm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có thể so sánh được thời gian sử dụng thuốc đạt HA mục tiêu của 1 hay nhiều nhóm thuốc, chứ chưa phân tích được cụ thể thuốc trong từng nhóm thuốc hạ áp, do có nhiều loại thuốc được sử dụng và các thuốc ở một bệnh nhân cũng hay thay đổi.

5. Kết luận:

– Bệnh nhân THA độ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98%. Đa số THA độ I. Có kèm ĐTĐ 4,7%, RLCHL 18,7%.

– Số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp: sử dụng nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu. Lợi tiểu không phải luôn luônlà thuốc sử dụng đầu tiên.

– Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu điều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 40,4%. Nếu bệnh nhân theo dõi điều trị 6 tháng, tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu là 97,9%.

– Đánh giá tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng điều trị: Tỉ lệ bỏ trị 79%.

– Thời gian đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc. Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci tương đương nhau.

Tài liệu tham khảo:

1. Vũ Ngọc Bảo, Lê Hoàng Ninh, Cao Minh Nga, Phan Trần Tuấn (2005). Tỉ lệ hiện mắc THA ở người trưởng thành tại quận 4, TP.HCM năm 2004. Hội nghị tổng kết công tác 2004 và kế hoạch hoạt động năm 2005 của Chương trình phòng chống tim mạch.

2. Lý Huy Khanh và cộng sự (2008). Khảo sát sự biến đổi mô hình bệnh tật điều trị nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 – 2007.

3. Phạm Gia Khải và cộng sự (1998)_ Đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội- Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học – Đại hội Tim mạch học Quốc gia lần thứ VIII, tạp chí tim mạch học số 21/2000, pp 258-295.

4. Phạm Gia Khải _ Viện Tim mạch học Việt Nam và BV Nội tiết Hà Nội – Điều tra dịch tễ học bệnh THA và các yếu tố nguy cơ tại 12 phường nội thành Hà nội 2001; pp 642-659.

5. Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa ,phát hiện ,đánh gía và điều trị cao huyết áp 92007), JNC7, pp 1-7.

6. Phạm Gia Khải, nguyễn Lân Việt, PhẠM Thái Sơn & CS “Tần suất tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001-2002”;(2003),Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam; số 33, Tr 9-15.

7. “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn: khuyến cáo 2008 về bệnh lý tim mạch & chuyển hóa; 2008; Tr 235-294.

8.  Aubrey Morrison and Anithe Vijayan,”Hypertension”, The washington manual of medicel therapeutics 32nd edition, Tr 102-118.