Điều trị thiếu máu cục bộ chi cấp tính bằng tiêu sợi huyết động mạch trực tiếp qua ống thông

Trường hợp thứ nhất: bệnh nhân nữ 73 tuổi có tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường và rung nhĩ cơn, nhập viện vì đau và yếu chân trái 1 tuần trước nhập viện. Sau nhập viện bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi bệnh lý động mạch ngoại biên

Tóm tắt ca lâm sàng

Trường hợp thứ nhất: bệnh nhân nữ 73 tuổi có tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường và rung nhĩ cơn, nhập viện vì đau và yếu chân trái 1 tuần trước nhập viện. Sau nhập viện bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi bệnh lý động mạch ngoại biên gây thiếu máu cục bộ chân trái. Kết quả siêu âm mạch máu 2 chân ghi nhận tắc động mạch chậu chung trái có xơ vữa động mạch. Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ mạch máu 2 chân, kết quả cho thấy tắc động mạch chậu chung trái có tuần hoàn bàng hệ cùng bên. Chụp mạch máu cản quang được thực hiện và cho thấy tắc động mạch chậu chung trái ghi ngờ do huyết khối (do triệu chứng bệnh nhân mới xuất hiện). Tại thời điểm can thiệp vài ngày sau đó, xác định tắc động mạch chậu chung trái do huyết khối sau khi luồng guidewire 0.035″ ái nước qua dễ dàng sang thương và ghi nhận có huyết khối lớn gây tắc động mạch. Bệnh nhân được điều trị tiêu sợi huyết Actilyse (tPA) động mạch trực tiếp qua ống thông có nhiều lỗ bên lại tại vị trí huyết khối. 24 giờ sau chụp kiểm tra thấy huyết khối tan đáng kể, còn hẹp tồn lưu 70-90% đoạn gần động mạch chậu chung trái, dòng chảy tốt, bệnh nhân được đặt 1 stent thường 10.0 x 38 thành công (xem hình 1).

Hình 1. Từ trái qua phải : ĐM chậu chung trái tắc do huyết khối; lưu ống thông điều trị CDT; 24 giờ sau CDT và sau đặt stent.

Trường hợp thứ hai: bệnh nhân nữ 89 tuổi có tiền căn tăng huyết áp và rung nhĩ cơn nhập viện vì mệt và đau đầu. Sau nhập viện vài giờ, bệnh nhân đột ngột than đau và tê chân trái, bệnh được chẩn đoán thiếu máu cục bộ chi dưới cấp nghi do thuyên tắc huyết khối. Kết quả siêu âm mạch máu cho thấy tắc động mạch chậu – đùi trái có huyết khối. Bệnh nhân được chỉ định chụp mạch chi cấp cứu, kết quả ghi nhận tắc động mạch đùi chung trái ngay trước phân nhánh đùi chung – đùi nông do huyết khối lớn và được điều trị tiêu sợi huyết Actilyse (tPA) trực tiếp qua ống thông thành công, kết quả chụp mạch chi sau 24 giờ cho thấy huyết khối tại vị trí ban đầu tan hết tái lập dòng chảy tốt, tuy nhiên còn tắc tồn lưu động mạch chày sau do huyết khối thuyên tắc và hẹp động mạch chậu trong trái 70%-90% do xơ vữa. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị nội sau đó.

Mở đầu

Thiếu máu cục bộ chi cấp tính là một biến chứng mạch máu nặng thường gặp trong can thiệp mạch máu ngoại biên, tần xuất khoảng 10-16% và thường gây hậu quả nghiêm trọng như mất chi (lên đến 30%) hay tử vong (15%) nếu không được xử trí kịp thời và hiệu quả. Nguyên nhân có thể do huyết khối tại chỗ hay do thuyên tắc huyết khối. Nguyên nhân thứ nhất thường gặp hơn có thể do xơ vữa mạch máu, tắc cầu nối động mạch chi, tăng đông, chấn thương, viêm mạch máu, phình mạch. Nguyên nhân thứ hai có thể do các bệnh lý tim mạch và loạn nhịp, trong đó nguyên nhân rung nhĩ là thường gặp nhất, kế đến là bệnh van tim hậu thấp và nhồi máu cơ tim có huyết khối thất trái [1].

Hiện tại có hai chiến lược điều trị đối với thiếu máu cục bộ chi cấp tính là phẫu thuật và can thiệp bằng ống thông, trong đó vai trò điều trị tiêu sợi huyết nội động mạch trực tiếp qua ống thông ngày càng phổ biến và trở thành lựa chọn đầu tiên [2]. Chúng tôi thực hiện bài viết nhằm mô tả phương pháp điều trị quan trọng này.

Định nghĩa và phân loại thiếu máu cục bộ chi cấp (ALI – Acute Limb Ischemia) [2]

ALI là tình trạng giảm tưới máu chi đe dọa sự vận động và sống còn của chi xảy ra trước 14 ngày. Mức độ tổn thương tùy thuộc vào vị trí, mức độ tắc nghẽn lòng mạch và có hay không có tuần hoàn bàng hệ.

Hiệp hội can thiệp X-quang đã đưa ra bảng phân loại mức độ nặng của ALI nhằm có chiến lược điều trị hợp lý và kịp thời [2]:

• Chi còn sống (limb viable): không có tiến triển nặng thêm của thiếu máu cục bộ chi.
• Đe dọa sự sống còn của chi (threatened): nếu tưới máu không được phục hồi nhanh. 3 dấu hiệu giúp phân biệt chi bị đe dọa với chi còn sống là : đau lúc nghỉ, mất cảm giác hay yếu cơ.
• Không hồi phục (irreversible): mất mô nặng hay tổn thương thần kinh vĩnh viễn.

Bảng 1. Phân loại của ALI

		Dấu hiệu lâm sàng		Dấu hiệu Doppler
Phân loại	Mô tả	Mất cảm giác	Yếu cơ	Động mạch	Tĩnh mạch
I.Còn sống II.Đe dọa a.Mức độ nhẹ   b.Mức độ nặng   III.Không hồi phục*	Không đe dọa ngay   Có thể cứu được nếu điều trị ngay Có thể cứu được nếu tái thông ngay Mất mô nặng hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn không hồi phục	Không   Nhẹ (đầu ngón) hoặc không Nhiều hơn ngón chân và kèm với đau lúc nghỉ Nặng, không có cảm giác	Không   Không   Nhẹ, trung bình   Nặng, liệt chi	Có   Thường không có Thường không có   Không có	Có   Có   Có     Không có

*Khi xuất hiện sớm, phân biệt giữa loại III và IIb có thể khó khăn.

Bảng phân loại này có giá trị định hướng chiến lược điều trị sớm cho bệnh nhân (hình 2).

Hình 2. Sơ đồ tiếp cận bn ALI.

Điều trị tiêu sợi huyết động mạch trực tiếp qua ống thông (CDT – Catheter Directed Thrombolysis)

Hiện tại đây là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên dựa trên cơ sở dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu ở các bn ALI cho thấy phương pháp điều trị này có hiệu quả giảm tử vong tương đương hoặc nhiều hơn so với phẫu thuật, xem bảng 2.

Bảng 2. Kết quả so sánh giữa CDT và phẫu thuật [3,4,5].

		Tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông			Tái thông bằng phẫu thuật
Thử nghiệm	Thời gian theo dõi	Bệnh nhân	Tái tưới máu chi (%)	Tử vong (%)	Bệnh nhân	Tái tưới máu chi (%)	Tử vong (%)
Rochester STILE TOPAS	12 tháng 6 tháng 12 tháng	57 246 144	82 88.2 82.7	16 6.5 13.3	57 141 54	82 89.4 81.1	42 8.5 15.7

Ngoài ra, CDT còn cho phép:

• Bộc lộ sang thương rõ hơn sau khi làm tan huyết khối.
• Chuyển mức độ can thiệp cấp cứu sang can thiệp bán khẩn hay chương trình.
• Cho thấy thêm sang thương ở hạ lưu (kinh nghiệm của chúng tôi).
• Tái tưới máu tạm thời (ống thông tưới máu – kinh nghiệm của chúng tôi, xem hình 4).

Chỉ định và lựa chọn bệnh nhân

Dựa vào phân loại ALI, các bn thuộc nhóm I và IIa có chỉ định điều trị CDT [2]. Mặc dù các bn nhóm IIb và III khó phân biệt trong giai đoạn sớm và thuộc nhóm chỉ định phẫu thuật, nhưng với chức năng tái tưới máu tạm thời bằng ống thông, chúng tôi nghĩ rằng có thể vẫn ứng dụng được điều trị CDT cho các bn nhóm IIb.

Ngoài ra, việc lựa chọn phương pháp điều trị này còn tùy thuộc vào

• Vị trí giải phẫu của huyết khối.
• Thời gian tắc do huyết khối.
• Nguy cơ xuất huyết phải được cân nhắc với lợi ích điều trị.
• Nguy cơ thủ thuật và nguy cơ bệnh nhân (bệnh lý kèm theo).

Đối với các trường hợp đến trễ hơn 14 ngày, CDT vẫn có thể thực hiện được nhưng hiệu quả điều trị kém hơn. Kết quả các nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ sống còn và tái thông lâu dài được cải thiện tốt hơn so với phẫu thuật ở các bn đến sớm 14 ngày, tuy nhiên tiên lượng này xấu hơn khi bn được điều trị CDT trễ hơn 14 ngày [4].

Chống chỉ định

Tương tự như chống chỉ định sử dụng tiêu sợi huyết nói chung được hướng dẫn từ 1980 bởi NIH (National Institutes of Health) [6]:

• Chống chỉ định tuyệt đối
  • Đang có bệnh lý xuất huyết
  • Xuất huyết trong não
  • Hội chứng chèn ép khoang tiến triển
• Chống chỉ định tương đối
  • Tiền căn hồi sinh tim phổi 10 ngày trước
  • Tiền căn chấn thương hay phẫu thuật ngoài mạch máu 10 ngày qua
  • Tăng huyết áp chưa được kiểm soát : huyết áp tâm thu > 180 mmHg hay huyết áp tâm trương > 110 mmHg
  • Vị trí chọc động mạch không thể đè ép được
  • U não
  • Phẫu thuật mắt gần đây
  • Tiền căn phẫu thuật thần kinh 3 tháng trước
  • Chấn thương nội sọ trong thời gian 3 tháng
  • Tiền căn xuất huyết tiêu hóa 10 ngày trước
  • Tai biến mạch máu não (bao gồm cả cơn thiếu máu não thoáng qua) trong khoảng thời gian 2 tháng
  • Tiền căn xuất huyết nội gần đây
  • Suy gan, đặc biệt có rối loạn đông máu
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
  • Có thai và ngay sau sinh
  • Bệnh lý võng mạc xuất huyết do đái tháo đường
  • Kéo dài cuộc sống < 1 năm

Chọn lựa và liều lượng sử dụng của các thuốc tiêu sợi huyết

Hiện tại, Hội Đồng Dược Hoa Kỳ cho phép sử dụng Alteplase (tPA), Reteplase (RPA), Urokinase (UK), và Tenecteplase (TNK) trong điều trị CDT.

Streptokinase không được đề nghị vì hiệu quả kém so với các thuốc trên. Một phân tích hồi cứu không ngẫu nhiên gần đây cho thấy các thuốc tiêu sợi huyết thế hệ sau streptokinase có hiệu quả điều trị tốt hơn nhiều (xem bảng 3) [7].

Bảng 3. Kết quả so sánh hiệu quả giữa streptokinase với Urokinase và Alteplase

	Streptokinase (%)	Urokinase (%)	Alteplase (%)
Ly giải huyết khối hoàn toàn Biến chứng xuất huyết nặng Tử vong Xuất huyết não	60 48 4 2	91 12 2 0	95 6 0 2

Liều điều trị của CDT

Liều điều trị của các thuốc tiêu sợi huyết theo CDT thường là liều thấp hơn nhiều so với cách dùng truyền thống qua tĩnh mạch trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, hiệu quả của các phác đồ trong các thử nghiệm trước đây […] đã được chứng minh và được thống nhất đề nghị theo hướng dẫn của Hội Can Thiệp X-quang […]. Liều lượng của các thuốc tiêu sợi huyết được tóm tắt trong bảng 4.

Bảng 4. Liều dùng các thuốc tiêu sợi huyết theo phương pháp CDT.

Thuốc tiêu sợi huyết	Phác đồ
Urokinase tPA Reteplase	240.000 UI/giờ/4 giờ đầu; 120.000 UI/giờ sau đó tối đa 48 giờ. 0.12-2.0 mg/giờ/24 giờ, liều tối đa không quá 40mg. 0.25-1.0 UI/giờ/24 giờ, liều tối đa 20 UI.

Cả hai trường hợp của chúng tôi đều sử dụng tPA (Actilyse) với liều 0.75 mg/giờ và sau 24 giờ chụp kiểm tra cho thấy tái tưới máu tốt, một trường hợp còn hẹp tồn lưu 70% và được đặt stent và trường hợp còn lại huyết khối tan hoàn toàn tại vị trí ban đầu.

Sử dụng heparin trong thời gian điều trị CDT

Nhằm phòng ngừa huyết khối xuất hiện quanh ống thông, heparin truyền tĩnh mạch được sử dụng cùng lúc, nhưng liều lượng trong các nghiên cứu khác nhau nhiều, tuy nhiên tỉ lệ xuất huyết não khoảng 4.8%. Sau này, khuyến cáo sử dụng liều thấp dưới ngưỡng điều trị đích và khuyến khích sử dụng qua đường động mạch nhằm giảm tỉ lệ xuất huyết. Trong các nghiên cứu liều heparin thay đổi nhiều, 100-1000 UI/giờ và được chỉnh liều theo ACT. Chúng tôi sử dụng liều heparin khoảng 200-400 UI/giờ, theo dõi chức năng đông máu mỗi 6 giờ thấy khá ổn định với giá trị chỉ đạt gần ngưỡng điều trị.

Mô tả thủ thuật CDT

Kỹ thuật này đầu tiên được Dotter báo cáo vào năm 1974, sử dụng streptokinase truyền qua ống thông trong động mạch để điều trị các trường hợp tắc động mạch và tắc cầu nối [8]. Kể từ đó, kỹ thuật được phát triển với sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc hơn cũng như kết hợp với các kỹ thuật hút huyết khối cơ học.

Kết quả các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy cải thiện tỉ lệ sống còn và lợi ích lâu dài do với phẫu thuật cũng như giảm được tần xuất phẫu thuật đối với các bệnh nhân ALI (< 14 ngày) [3,4,5]. Dựa trên cơ sở này, Hội Can Thiệp X-Quang đã đưa ra hướng dẫn điều trị ALI bằng phương pháp này và khuyến cáo nên chọn lựa đầu tiên.

Với những bằng chứng trên, chúng tôi tự tin áp dụng phương pháp này trong điều trị các bn ALI của chúng tôi và đem lại kết quả ban đầu như đã trình bày.

Trắc nghiệm Traversal

Đây là phương pháp xác định khả năng thành công của CDT. Trắc nghiệm này được McNamara và Fischer [9] thực hiện bằng cách luồn guidewire qua huyết khối dễ dàng hay không, nếu qua dễ dàng khả năng điều trị thành công với CDT rất cao (100% so với 10%, p=0.003). Tuy nhiên, trắc nghiệm thất bại không phải là chống chỉ định của CDT, nhưng dự đoán kết quả thành công thấp hơn.

Sau khi đưa guidewire qua dễ dàng sang thương có huyết khối, ống thông 5F hay 6F có nhiều lỗ hông có sẵn hay tự tạo tùy vào đường kính động mạch được đặt tại vị trí sang thương có huyết khối. Chú ý đầu xa ống thông vừa qua khỏi huyết khối và đầu gần ống có các lỗ hông nằm ngoài huyết khối (xem hình 3) nhằm tạo ống thông có chức năng tái tưới máu tạm thời, giúp khảo sát mạch máu sau vị trí sang thương ngoài tác dụng tăng diện tích tiếp xúc của thuốc với huyết khối.

Hình 3. Ống thông nhiều lỗ hông đặt tại vị trí sang thương có huyết khối.

Trong 2 trường hợp của chúng tôi, chúng tôi sử dụng các ống thông can thiệp JR 4.0x6F và tự tạo các lỗ hông dọc theo đầu ống thông sao cho chiều dài dài hơn sang thương huyết khối.

Trong quá trình điều trị CDT, cần theo dõi các vị trí dễ xuất huyết (đặc biệt vị trí làm thủ thuật) chức năng đông máu, huyết sắc tố và fibrinogen. Giá trị fibrinogen < 100 mg% đi kèm với tần xuất chảy máu nặng gia tăng [4,10,11].

Tóm lại, CDT là một phương pháp điều trị nhanh, hiệu quả và thực hiện tương đối dễ dàng. Mặc dù tỉ lệ tái tưới thành công khá cao, chỉ định nên được cân nhắc với biến chứng xuất huyết dù rằng kết quả qua các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ này khá thấp. Chúng tôi hy vọng phương pháp điều trị này được phổ biến và nhiều bệnh nhân ALI tránh được phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Acute limb ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12:148 -153.

2. Dheeraj K. Rajan, MD, FRCPC, Nilesh H. Patel, MD, Karim Valji, MD, John F. Cardella, MD,Daniel B. Brown, MD, Elias N. Brountzos, MD, Timothy W.I. Clark, MD, Clement J. Grassi, MD, MSc,Steven G. Meranze, MD, Donald L. Miller, MD, Calvin D. Neithamer, MD, Kenneth Rholl, MD,Anne Roberts, MD, Marc S. Schwartzberg, MD, Timothy T. Swan, MD, Patricia E. Thorpe, MD,Richard B. Towbin, MD, and David Sacks, MD, for the CIRSE and SIR Standards of Practice Committees. J Vasc Interv Radiol 2009; 20:S208-S218.

3. Ouriel K, Shortell CK, DeWeese JA, et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia. J Vasc Surg. 1994;19:1021-1030.

4. The STILE Trial: results of a prospective randomized trial evaluating Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity. Ann Surg. 1994;220:251-266.

5. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA, for the Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) investigators. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. N Engl J Med. 1998;338(16):1105-1111.

6. Thrombolytic therapy in treatment: summary of an NIH Consensus Conference. BMJ 1980; 280(6231):1585-1587.

7. Amonkar SJ, Cleanthis M, Nice C, et al. Outcomes of intra-arterial thrombolysis for acute limb ischemia. Angiology 2008;58:734-42.

8. Dotter CT, Rosch J, Seaman AJ. Selective clot lysis with low-dose streptokinase. Radiology 1974; 111:31-37.

9. McNamara TO, Fischer JR. Thrombolysis of peripheral arterial and graft occlusions: improved results using highdose urokinase. AJR Am J Roentgenol 1985; 144:769-775.

10. Ouriel K, Kandarpa K, Schuerr DM, Hultquist M, Hodkinson G, Wallin B. Prourokinase versus urokinase for recanalization of peripheral occlusions, safety and efficacy: the PURPOSE trial. J Vasc Interv Radiol 1999; 10: 1083-1091.

11. Hull JE, Hull MK, Urso JA. Reteplase with or without abciximab for peripheral arterial occlusions: efficacy and adverse events. J Vasc Interv Radiol 2004;15:557-564.