Chất lượng và đặc tính của thuốc Generic Glimepiride so với Amaryl trong điều kiện khắc nghiệt

0
372
Amaryl-h6Bối cảnh: Việc sử dụng các phiên bản generic của thuốc, như các phiên bản của glimepiride [Amaryl®, Amarel®, Solosa® (sanofi-aventis, Paris, Pháp)], một sulfonylurea thế hệ thứ ba, có thể làm giảm chi phí điều trị.

GIUSEPPE ATTORRESE &
MASSIMO MASSI-BENEDETTI
Tài liệu do Sanofi-Aventis cung cấp

TÓM TẮT

Bối cảnh: Việc sử dụng các phiên bản generic của thuốc, như các phiên bản của glimepiride [Amaryl®, Amarel®, Solosa® (sanofi-aventis, Paris, Pháp)], một sulfonylurea thế hệ thứ ba, có thể làm giảm chi phí điều trị. Tuy vậy, chất lượng và hiệu suất của những thuốc generic này cần được lượng giá cẩn thận.

Phương pháp: Chứng tôi so sánh chất lượng và đặc tính của 23 loại thuốc generic hiện có trên thị trường với Amaryl (tất cả đều có hàm lượng 2 mg) trong các điều kiện khắc nghiệt. Các mẫu thử đã bóc ra khỏi vỉ được bảo quản ở 60oC trong 21 ngày để mô phỏng điều kiện nhiệt độ khắc nghiệt. Các mẫu thử được phân tích vào ngày 0, 7, và 21 về hàm lượng hoạt chất, nồng độ tạp chất, dư lượng dung môi (chỉ làm ở Ngày 0), và đặc tính hòa tan, và kết quả được so sánh với tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl.

Kết quả: Tất cả các mẫu thử đều có nồng độ sản phẩm phân hủy của sulfonamide glimepiride ≤1% ở Ngày 0, nhưng tăng cao hơn tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl (≤2,5%) ở hai thuốc generic vào Ngày 7 và bốn thuốc generic vào Ngày 21. Tổng nồng độ các tạp chất khác và dư lượng dung môi cao hơn tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl (theo thứ tự là ≤1,0% và >1.400 ppm) ở hai sản phẩm generic vào Ngày 0. Ở Ngày 0, độ hòa tan của 12 thuốc generic (52%) không đạt tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl (hòa tan ³85% trong 15 phút); xu hướng này được khẳng định ở Ngày 21. Tính chung, 74% số thuốc generic (17 trên 23 sản phẩm) không có chất lượng và hiệu suất tương đương như Amaryl.

Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy một tỉ lệ đáng kể các thuốc generic glimepiride có chất lượng và hiệu suất thấp hơn so với thuốc chính gốc.

MỞ ĐẦU

Sự hết hạn của các bằng sáng chế độc quyền về thuốc điều trị là cơ hội để các công ty dược phẩm khác sản xuất và thương mại hóa những phiên bản thuốc của riêng họ. Việc sử dụng những phiên bản generic của thuốc cũng đem lại cơ hội để giảm chi phí chăm sóc sức khỏe.1

Mặc dù có thể tìm được các chi tiết cụ thể của việc sản xuất thuốc trị liệu, nhưng các tiêu chuẩn và phương pháp sản xuất có thể khác nhau giữa các công ty dược phẩm, vì vậy có thể dẫn đến những khác biệt về chất lượng và hiệu suất của các phiên bản generic.2 Do đó, việc đánh giá độ tương đương của các thuốc generic là cần thiết để tiên đoán hiệu quả điều trị lẫn độc tính tiềm năng.2-4 Điều này đặc biệt quan trọng với các trị liệu được dùng để chữa các bệnh mạn tính cần đến một liệu pháp hàng ngày dài hạn.

Glimepiride [Amaryl®, Amarel®, Solosa® (sanofi-aventis, Paris, Pháp)], là một sulfonylurea thế hệ thứ ba, dùng mỗi ngày một lần, do sanofi-aventis sản xuất để điều trị bệnh đái tháo đường týp 2. Đái tháo đường týp 2 là một bệnh tăng tiến với đặc trưng là kháng insulin và mất chế tiết insulin do suy giảm dần chức năng của tế bào b.5 Glimepiride được chứng minh là có ưu thế trị liệu hơn các sulfonylurea khác về mặt tác động hướng insulin lệ thuộc glucose và nguy cơ hạ đường huyết.

Trên thị trường hiện có nhiều sản phẩm glimepiride mang tên gốc (generic), nhưng chất lượng và hiệu suất của chúng cần được đánh giá cẩn thận. Các so sánh phân tích về độ ổn định ngắn hạn của các hợp chất generic so với tiêu chuẩn chất lượng sản xuất của Amatyl chưa được thực hiện. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá chất lượng và đặc tính của 23 sản phẩm generic hiện có trên thị trường về nồng độ hoạt chất (glimepiride), sản phẩm phân hủy, các tạp chất khác, dư lượng dung môi, và độ hòa tan so với Amaryl.

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

Thuốc thử và mẫu thử

Nghiên cứu sử dụng các mẫu Amaryl và 23 sản phẩm generic của glimepiride (tất cả đều có hàm lượng 2 mg); tên thương mại, hãng sản xuất, và nước sản xuất của mỗi sản phẩm được liệt kê trong Bảng 1. Các mẫu thử được bảo quản ở 60oC trong 21 ngày để mô phỏng điều kiện nhiệt độ khắc nghiệt. Để tránh sự gây nhiễu từ những vật liệu đóng gói khác nhau, các viên thuốc trần của mỗi lô được bảo quản riêng biệt trong các cốc thủy tinh và dùng cho nghiên cứu.

Vào các ngày 0, 7 và 21, tất cả các mẫu thử được phân tích để xác định lượng hoạt chất và nồng độ tạp chất. Dư lượng dung môi chỉ được đo vào Ngày 0, và đặc tính hòa tan được xác định vào Ngày 0 và Ngày 21. Tất cả kết quả phân tích được so sánh với tiêu chuẩn chất lượng sản xuất của Amaryl do sanofi-aventis qui định (Bảng 2).

Bảng 1. Đặc trưng của các mẫu thử glimepiride

Mẫu thử

Hàm lượng

Số lô

Sản phẩm

Nhà sản xuất (nước sản xuất)

1

2 mg

D586

Amaryl

Aventis Scoppito, sanofi-aventis group (Ý)

2

2 mg

L3540

Adiamyl

Lancasco (Guatemala)

3

2 mg

OO ÂA622

Amadiab-2

Lapi Laboratories (Indonesia)

4

2 mg

403309

Bioglic

Biolab Sanus (Brazil)

5

2 mg

4DIG001

Diagril

Bukwang (Hàn Quốc)

6

2 mg

MT 595

Diabold

Barrett Hodgson (Pakistan)

7

2 mg

12762800

Diameprid

Abdi Ibrahim Pharmaceuticals (Thổ Nhĩ Kỳ)

8

2 mg

040623/030762

Dolcyl

Medical Union Pharmaceuticals (Ai Cập)

9

2 mg

3G109 / 3M102

Evopride

Pharmevo (Pakistan)

10

2 mg

0410128

Hanall glimepiride

Han All Pharmaceutical (Hàn Quốc)

11

2 mg

040202 (nang)

Geliemeiniao Jiaonang

Pudu Pharmaceuticals (Trung Quốc)

12

2 mg

4001

GLA-DM

Yuhan (Hàn Quốc)

13

2 mg

4P15

Glimepibal

Laboratorios Baldacci (Brazil)

14

2 mg

4G 121

Glimax

Ali Raif (Thổ Nhĩ Kỳ)

15

2 mg

3001

Glimepiride (Boryung)

Boryung (Hàn Quốc)

16

2 mg

H40004

Glimepiride (Hanni)

Hanni (Hàn Quốc)

17

2 mg

0303

Glimepirida

Laboratorios La Sante Sa (Columbia)

18

2 mg

GTB-3002

Glimepirida (Esterlina)

Esterlina (Brazil)

19

2 mg

L41028

Glimepirida (Eurofarma)

Eurofarma (Brazil)

20

2 mg

N7304001

Glimulin-2

Glenmark Pharmaceuticals (Ấn Độ)

21

2 mg

DD161 0306

Glusafe

Genovate Biotechnology Company (Đài Loan)

22

2 mg

BN627006T

Metrix

Kalbe Farma (Indonesia)

23

2 mg

L001 / 003

Panabutol

Panalab (Argentina)

24

2 mg

90223

Taboss

Okasa Pharma (Guatemala)

 

Bảng 2. Tiêu chuẩn chất lượng trong hạn dùng của sanofdi-aventis đối với việc sản xuất Amaryl

 

Tiêu chuẩn chất lượng hạn dùng

Tạp chất

GS

Các tạp chất khác (mỗi loại)

Tổng các tạp chất khác

Tạp chất toàn phần

Hàm lượng glimepiride

Dư lượng dung môi

Methanol

Ethanol

≤2,5%

≤0,5%

≤1,0%

≤3,5%

1,8-2,1 mg

³85%

 

≤1400 ppm

Không có

Máy móc thiết bị

Việc bảo quản mẫu thử được thực hiện trong lò Function Line T12 (Heraeus® Kendro, Asheville, NC). Phân tích sắc ký lỏng được thực hiện bằng cách dùng hai hệ thống sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC). Hệ thống thứ nhất là máy Shimadzu (Kyoto, Nhật) model LC2010C, gồm một hệ thống HPLC gradient áp suất thấp, có bơm pít-tông 1½ được gắn với lò Peltier, đầu phát hiện cực tím đơn sắc, bơm mẫu tự động có thiết bị làm lạnh Peltier, và một hệ thống thu nhận Class-VP 6.12. Hệ thống thứ hai gồm một máy Shimadzu model HPLC10Avp, có một mô-dun hệ thống gradient áp suất cao với 2 bơm pít-tông 1½ có gắn lò thông gió, đầu phát hiện cực tím đơn sắc, bơm mẫu tự động không làm lạnh, và một hệ thống thu nhận Class-VP 4.3. Sắc ký khí được thực hiện bằng máy sắc lý ký khí Agilent (Palo Alto, CA) 6890 có gắn đầu phát hiện ion-hóa ngọn lửa và một bơm mẫu chừa khoảng trống ở đầu (model HP7694, Agilent). Các máy đo độ hòa tan Pharmatest (Hainburg, Đức) (model PTW S3) và ER-WEKA® (Dusseldorf, Đức) (model DT 60 và DT 700) được dùng để xác định độ hòa tan in vitro.

Sắc ký lỏng/khí và độ hòa tan

Sắc ký lỏng được dùng để xác định hàm lượng của hoạt chất glimepiride cũng như của sản phẩm phân hủy quan trọng là glimepiride sulfonamide (GS), và các tạp chất khác có liên quan. Trên Hình 1 là một sắc ký đồ làm ví dụ. Sắc ký khí được thực hiện để định lượng các dư lượng dung môi sau đây: methanol, isopropanol, và ethanol. Các xét nghiệm hòa tan ở Ngày 0 và 21 được dùng để xác định lượng glimepiride hòa tan in vitro sau 5, 10, 15, và 20 phút trong môi trường hòa tan.

KẾT QUẢ

Sắc ký lỏng: đánh giá chất lượng

Ở Ngày 21, chỉ có một thuốc generic, Dolcyl, có hàm lượng hoạt chất trung bình thấp hơn tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl (1,8-2,1 mg).

Ở Ngày 0, nồng độ sản phẩm phân hủy GS đều ≤1% ở tất cả các sản phẩm; nhưng nồng độ GS tăng cao hơn tiêu chuẩn chất lượng của Amatyl ở 2 thuốc generic vào Ngày 7 (Dolcyl và GLA-DM) và ở 4 thuốc generic vào Ngày 21 [Dolcyl, GLA-DM, glimepiride (Hanni), và glimepirida (Esterlina)] (Hình 2). Nồng độ GS của Dolcyl cao gấp 5 lần so với Amaryl ở Ngày 1 (1% so với 0,2%) và cao gấp 12,5 lần ở Ngày 21 (15% so với 1,2%) (Hình 2A và C). Sự gia tăng lớn nhất của sản phẩm phân hủy (GS) được nhận thấy với các hợp chất generic Dolcyl, Gla-DM, glimepiride (Hanni), glimepiride (Boryung), và glimepirida (Esterlina) sau 21 ngày trong điều kiện khắc nghiệt.

Tổng nồng độ các tạp chất khác cao hơn tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl được tìm thấy ở 2 thuốc generic [Amadiab-2 và glimepirida (Esterlina)] ở Ngày 0; Amadiab-2 chứa 2,8% tổng tạp chất khác so với 0,1% của Amaryl (Hình 4).

Sắc ký khí: đánh giá dư lượng dung môi

Dư lượng methanol ở tất cả các sản phẩm generic được thử đều nằm trong giới hạn tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl; tuy vậy, nồng độ cao của dư lượng ethanol được phát hiện ở hai sản phẩm glimerida (La Sante) và Metrix (Hình 5).

Amaryl-h1

Đặc tính hòa tan: đánh giá hiệu suất
Amaryl-h2

Hình 2. Nồng độ sản phẩm phân hủy GS ở Ngày 0 (A), Ngày 7 (B), và Ngày 21 (C) ở 23 thuốc generic so với Amaryl

Amaryl-h3

Hình 3. Đặc tính hòa tan đối với sự tích tụ GS trong Dolcyl (A), GLA-DM (B), glimepiride (Hanni) (C), glimepiride (Boryung) (D), và glimepirida (Esterlina) (E) so với Amaryl

Amaryl-h4

Hình 4. Nồng độ các tạp chất khác vào Ngày 0 ở 23 sản phẩm generic so với Amaryl

Amaryl-h5

Hình 5. Dư lượng ethanol trong 23 sản phẩm generic so với Amaryl

Amaryl-h6

Hình 6. Đặc tính hòa tan vào Ngày 0 và Ngày 31 ở 23 sản phẩm generic so với Amaryl. *Không thể so sánh trực tiếp vì dạng bào chế viên nang

Đặc tính hòa tan: đánh giá hiệu suất

Ở Ngày 0, độ hòa tan của 12 thuốc generic (52%) khộng đạt tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl (hòa tan ³85% trong 15 phút); xu hướng này được khẳng định ở Ngày 21 (Hình 6). Đặc tính hòa tan của 15 sản phẩm generic (65%) được xem là không tương đương với Amaryl (Hình 6).

Đánh giá về độ ổn định, cùng với đặc tính hòa tan, cho thấy chỉ có 6 trong số 23 (26%) thuốc generic được đánh giá [Adiamyl, Diagril, Evopride, Hanall glimepiride, glimepirida (Eurofarma), và Taboss] là tương tự như Amaryl (Bảng 3).

Bảng 3. Mức độ tương tự của các sản phẩm generic so với Amaryl

Mẫu thử

Sản phẩm

Hòa tan

Nồng độ

tạp chất

Dư lượng

dung môi

Kết luận

1

Adiamyl

+

+

+

+

2

Amadiab-2

+ / –

3

Bioglic

+

+

+ / –

4

Diagril

+

+

+

+

5

Diabold

+

+ / –

6

Diameprid

+/-

+

+ / –

+ / –

7

Dolcyl

– / –

– / –

+ / –

8

Evopride

+

+

+

+

9

Hanall glimepiride

+

+

+

+

10

Geliemeiniao Jiaonang

– / –

+

+

11

GLA-DM

+

+

12

Glimepibal

– / –

+

+

13

Glimax

+ / –

+

+

+ / –

14

Glimepiride (Boryung)

+

+ / –

+

+ / –

15

Glimepiride (Hanni)

+ / –

+

16

Glimepirida

– / –

+

17

Glimepirida (Esterlina)

– / –

+

18

Glimepirida (Eurofarma)

+

+

+

+

19

Glimulin-2

– / –

+

+ / –

20

Glusafe

+ / –

+

+

+ / –

21

Metrix

+

+

+ / –

22

Panabutol

– / –

+

+

23

Taboss

+

+

+

+

Việc phân hạng được thực hiện theo thang sau: +, hiệu suất tốt; =, không tương đương; -/-, hiệu suất kém; +/-, hiệu suất trung bình

BÀN LUẬN

Tổ chức Y tế Thế giới đã báo cáo nhiều ví dụ về chất lượng thua kém của bản sao các dược phẩm chính gốc và những sự khác biệt này trong công thức bào chế có thể dẫn đến những khác biệt về độ khả dụng sinh học giữa các sản phẩm.2 Nghiên cứu này đã đánh giá chất lượng và hiệu suất của các phiên bản generic của Amaryl, một sulfonylurea thế hệ thứ ba dùng để điều trị bệnh đái tháo đường týp 2. Chất lượng của 23 thuốc generic glimepiride của Amaryl được đánh giá bằng cách đo lượng hoạt chất (glimepiride), sản phẩm phân hủy chính GS, và nồng độ các tạp chất khác lúc bắt đầu nghiên cứu, và sau 7 và 21 ngày bảo quản ở 60oC. Những số liệu này cung cấp bằng chứng về sự toàn vẹn của mỗi sản phẩm và xu hướng phân hủy của chúng trong điều kiện bảo quản khắc nghiệt.

Kết quả chứng minh rằng, xét về hiệu suất chung của các hợp chất (dựa trên hiệu suất độ ổn định, đặc tính hòa tan, và nồng độ tạp chất), chỉ có 26% số thuốc generic được thử là tương tự như Amaryl.

Vể phương diện đánh giá chất lượng, tuy đa số các thuốc generic đều đạt tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl về hàm lượng trung bình của hoạt chất sau 21 ngày trong điều kiện khắc nghiệt, nhưng có một thuốc generic, Dolcyl, khộng đạt tiêu chuẩn chất lượng này. Tương tự, tuy nồng độ GS trong tất cả các sản phẩm đều tương tự nhau khi bắt đầu nghiên cứu, nhưng sau 7 ngày trong điều kiện khắc nghiệt, nồng độ GS tăng cao hơn so với tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl ở 9% số thuốc generic vào Ngày 7 và 17% số thuốc generic khi kết thúc nghiên cứu. Mức gia tăng lớn nhất của sản phẩm phân hủy sau 21 ngày được nhận thấy ở Dolcyl, là thuốc generic có nồng độ GS cao hơn xấp xỉ gấp 10 lần nồng độ được ghi nhận ở Amaryl, chứng minh một độ biến thiên to lớn vốn có giữa Amaryl và các phiên bản generic của nó.

Kết quả của chúng tôi cho thấy có những sự khác biệt cơ bản giữa các chế phẩm generic và Amaryl về hoạt chất và sự phân hủy. Những khác biệt này rất có thể sẽ ảnh hưởng đến độ khả dụng sinh học và dược động học, và do đó các sản phẩm generic không nhất thiết đem lại một đặc tính an toàn và hiệu quả như đã nhận thấy với Amaryl. Có khả năng là ngay cả những khác biệt nhỏ về nồng độ hoạt chất và sản phẩm phân hủy giữa các công thức bào chế cũng có thể làm thay đổi hiệu quả lâm sàng và đặc tính an toàn so với Amaryl. Hơn nữa, việc dùng liều sulfonylurea thích hợp là rất quan trọng để đề phòng quá liều hoặc không đủ liều, vốn có thể gây hạ đường huyết hoặc tăng đường huyết;8 những biến thiên lớn trong công thức bào chế được chứng minh ở đây có thể làm cho việc dùng thuốc đúng liều trở thành một vấn đề.

Ngoài ra, hai thuốc generic, Amadiab-2 và glimepirida (Esterlina), có nồng độ tạp chất cao so với Amaryl. Không rõ những tạp chất này liệu có thể tương tác với hoạt chất để làm thay đổi độ khả dụng sinh học hay có độc tính hay không; cần có thêm nghiên cứu để xác minh bản chất của những tạp chất này và ảnh hưởng tiềm năng của chúng trên hiệu quả và độ an toàn. Dư lượng dung môi phần nào cho biết chất lượng tổng quát của thuốc. Dư lượng dung môi không có bất cứ lợi ích trị liệu nào, và vì vậy GMP (Thực hành Tốt Sản xuất) và các yêu cầu chất lượng chung đều khuyến cáo nên hạn chế dư lượng dung môi trong thuốc càng nhiều càng tốt. Cần lưu ý đến nồng độ cao của dư lượng ethanol phát hiện được ở 2 chế phẩm glimepirida (La Sante) và Metrix khi xem xét chất lượng của những sản phẩm này.

Hiệu suất độ ổn định của các thuốc generic được đánh giá qua đặc tính hòa tan sau 5, 10, 15 và 20 phút, thu được khi bắt đầu (Ngày 0) và khi kết thúc (Ngày 21) bảo quản trong điều kiện khắc nghiệt. Khả năng hòa tan thỏa đáng của thuốc sẽ ảnh hưởng đến độ khả dụng sinh học và mức độ biến thiên vốn có của chúng; vì vậy tính chất hòa tan của thuốc là yếu tố hết sức quan trọng định đoạt cho độ tin cậy của dược phẩm. Ở đây, chúng tôi đã chứng minh rằng hơn 50% số thuốc generic được thử không đạt tiêu chuẩn chất lượng của Amaryl về tỉ lệ hòa tan ³85% trong vòng 15 phút và một tỉ lệ thậm chí còn cao hơn nữa (65%) được xem là không tương đương với Amaryl. Những số liệu này gợi ý rằng mức hòa tan thấp hơn được nhận thấy ở nhiều thuốc generic được thử có thể ảnh hưởng đến độ khả dụng sinh học và có tiềm năng làm giảm hiệu quả.

Người ta thừa nhận rằng đặc tính tan rã/hòa tan in vivo có thể khác với đặc tính được báo cáo ở đây, và vì vậy biên độ và qui mô của những sự khác biệt đã báo cáo giữa các thuốc generic và Amaryl vẫn chưa chắc chắn trong bối cảnh lâm sàng vì chưa có số liệu lâm sàng nào được công bố. Do sự thiếu chắc chắn này, cần nghiên cứu thêm để đánh giá các đặc tính dược động học và độ an toàn của những sản phẩm generic này nhằm xác định xem chúng có tương đương Amaryl về mặt trị liệu hay không.

Để kết luận, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng một tỉ lệ đáng kể các thuốc generic glimepiride của Amaryl có chất lượng kém hơn về mặt hàm lượng hoạt chất, nồng độ tạp chất, dư lượng dung môi, và đặc tính hòa tan khi so sánh với thuốc chính gốc. Những kết quả này chứng tỏ không phải tất cả các tiêu chuẩn sản xuất glimepiride đều tương đương với tiêu chuẩn sản xuất của sanofi-aventis. Các tiêu chuẩn khác biệt ấy có thể dẫn đến sự sản xuất ra glimepiride có hiệu quả giảm sút.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Mahoney JJ: Reducing patient drug acquisition costs can lower diabetes health claims. Am J Manag Care 2005;11(5 Suppl):S170-S176.

2.  Videau J-Y: Making medicine safe. Bull World Health Organ 2001;79:87.

3.  Epstein S, Ctyer B, Ragi S, Zanchetta JR, Walliser J, Chow J, Johnson MA, Leyes AE: Disintegration/ dissolution profiles of copies of Fosamax (alendronate). Curr Med Res Opin 2003;19:781-789.

4.  Epstein S, Geusens P, Fisher JE, Hill SL, Roy S, Rodan G, Muniappa N, Wollenberg GK, Handt L, Kelly N, Chan C-C, Reszka AA, Prahalada S: Disintegration and esophageal irritation profiles of alendronate formulations: implications for clinical safety and efficacy. J Appl Res 2005;5:253-265.

5.  UK Prospective Diabetes Study 16: Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: a progressive disease. UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes 1995;44:1249-1258.

6.  Massi-Benedetti M: Glimepiride in type 2 diabetes mellitus: a review of the worldwide therapeutic experience. Clin Ther 2003;25:799-816.

7. Davis SN: The role of glimepiride in the effective management of type 2 diabetes. J Diabetes Complications 2004;18:367-376.

8.  Ahmann AJ, Riddle MC: Current oral agents for type 2 diabetes: many options, but which to choose when? Postgrad Med 2002;111:32-46.