Đặc điểm tạo nhịp tim vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng I

0
293
Tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc là một đặc trưng trong tạo nhịp tim ở trẻ em. Những khó khăn về mặt kỹ thuật khi thực hiện ở trẻ nhỏ cũng như những bệnh lý tim mạch đi kèm ở trẻ em làm cho việc tạo nhịp nội tâm mạc không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được

ThS.BS. Đỗ Nguyên Tín
Bộ môn Nhi – ĐHYD TP.HCM
Khoa Tim mạch – BV Nhi đồng 1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc là một đặc trưng trong tạo nhịp tim ở trẻ em. Những khó khăn về mặt kỹ thuật khi thực hiện ở trẻ nhỏ cũng như những bệnh lý tim mạch đi kèm ở trẻ em làm cho việc tạo nhịp nội tâm mạc không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được [1][2]. Khi đó, tạo nhịp thượng tâm mạc là một giải pháp thay thế hợp lý. Do vẫn còn những nhược điểm nên tạo nhịp thượng tâm mạc vẫn được xem là một phương thức tạo nhịp thay thế tạo nhịp nội tâm mạc để chờ cho đến khi cơ thể trẻ phát triển đầy đủ để có thể thực hiện việc tạo nhịp nội tâm mạc [3][4]. Trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát về các đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật, biến chứng và hiệu quả của phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ em.

 

2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2.1 Mục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật, hiệu quả của tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian 5 năm.

2.2 Mục tiêu chuyên biệt

* Khảo sát đặc điểm lâm sàng và chỉ định trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em.

* Đánh giá đặc điểm kỹ thuật trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em.

* Đánh giá các thông số tạo nhịp trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em ở các thời điểm ngay lúc đặt máy và trong thời gian theo dõi.

* Ghi nhận các biến chứng sớm và muộn trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em.

 

3. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

* Tiền cứu, mô tả

* Đối tượng bệnh nhân: Tất cả trẻ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc tại BV Nhi Đồng I trong 5 năm từ 9/2004 đến 9/2009.

* Các bước thực hiện phẫu thuật cấy máy tạo nhịp thượng tâm mạc [1][5][6]

– Gây mê toàn thân

– BN nằm ngửa, kê vai trái cao để cho lồng ngực hơi nhô lên, giúp tiếp cận tim dễ hơn sau khi mở ngực.

– Sát trùng da rộng vùng ngực.

– Mở ngực đường bên ở khoảng liên sườn 4,5 với đường rạch bắt đầu từ phía xương ức, dài 4-5cm.

– Bóc tách cân, cơ ngực để vào khoang lồng ngực.

– Vén màng phổi và phổi để tránh làm tổn thương màng phổi.

– Mở ngang màng tim ngay vùng đỉnh tim (nếu đặt điện cực ở buồng thất) khoảng 3 cm. Đặt 4 mũi chỉ treo màng tim vào thành ngực 2 bên.

– Khâu 2 mũi chỉ chữ U có miếng đệm vào cơ tim ở 2 bên nơi dự kiến sẽ đặt điện cực vào. Thường dùng chỉ không tan 5.0.

– Xoắn đầu điện cực vào mô cơ tim giữa 2 mũi chỉ này theo chiều kim đồng hồ.

– Sau khi đã xoắn đầu điện cực vào, cố định thêm đầu điện cực vào cơ tim bằng cách cột 2 sợi chỉ 5.0 vào tấm lưới đầu điện cực.

– Nối đầu ngoài dây điện cực với máy test để xác định các thông số của dây điện cực như ngưỡng kích thích, ngưỡng nhận cảm, kháng trở…

– Rạch da đường thứ 2 ở thành bụng, ngay dưới bờ sườn trái để tạo túi đặt máy tạo nhịp.

– Tạo đường hầm để đưa dây diện cực xuyên qua cơ hoành để nối với máy tạo nhịp ở ổ bụng.

– Khâu màng ngoài tim.

– Đặt dẫn lưu ngực, dẫn lưu màng phổi nếu màng phổi bị rách.

– Đóng ngực 2 lớp.

– Cố định máy tạo nhịp vào cơ thành bụng.

– Khâu cơ, da thành bụng 2 lớp.

– Kiểm tra hoạt động của máy tạo nhịp.

– Chụp Xquang kiểm tra vị trí máy và dây điện cực.

 

4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu, có 26 bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc với thời gian theo dõi trung bình là 33.3 tháng (từ 3 tháng đến 6 năm).

4.1 Đặc điểm lâm sàng (Bảng 1)

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng BN tạo nhịp thượng tâm mạc

Đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân (%) n=26

Giới

Nam: 18 (69.2%); nữ: 8 (30.8%)

Tuổi đặt máy trung bình

6.5 ± 6.7 thng (5 ngy – 24 thng)

Trẻ sơ sinh

10 (37.5%)

Trọng lượng cơ thể

5.4 ± 2.8 kg (2.2-10.7kg),

Trọng lượng cơ thể ≤ 10kg

25 (96.1%)

Chiều dài cơ thể

59 ± 11.5cm (46-85cm).

 

4.2 Chỉ định tạo nhịp thượng tâm mạc (bảng 2)

Bảng 2: Chỉ định tạo nhịp thượng tâm mạc.

Đặc điểm loạn nhịp

Bệnh nhân (%); n=26

ECG

Block nhĩ thất: 26 (100%).

QRS hẹp 53.8%; QRS dãn 46.2%

Nhịp tim trung bình (nhịp/ phút)

52 ± 6 (40-65)

Nguyên nhân block nhĩ thất

Bẩm sinh: 24 (92.3%);

Sau phẫu thuật tim: 2 (7.7%).

Bệnh tim bẩm sinh

14 (53.8%) gồm PDA v ASD nhỏ

Mức độ khuyến cáo theo AHA/ACC

Class I: 20 (76.9%)

Class IIa: 6 (23.1%)

 

4.3 Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp thượng tâm mạc (bảng 3)

Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp thượng tâm mạc

Đặc điểm kỹ thuật

Bệnh nhân (%); n=26

Mở ngực đường bên

26 (100%)

Vị trí tạo nhịp 1 buồng thất phải

26 (100%)

Mode tạo nhịp

VVI 10 (37.5%); VVIR 16 (62.5%)

Vị trí cấy máy tạo nhịp dưới bụng

26 (100%)

Loại dây điện cực đơn cực, tẩm steroid

26 (100%)

Dẫn lưu màng phổi

5 (19.2%)

 

4.4 Đặc điểm các thông số dây điện cực (bảng 4)

Bảng 4: Đặc điểm các thông số dây điện cực

Các thông số dây điện cực

Ngay khi đặt máy

N= 26

2 tháng

N=26

6 tháng

N= 23

Ngưỡng khử cực với độ rộng xung 0.4ms (V)

0.76 ± 0.21

(0.5-1.1)

1.4 ± 0.6

(p = 0.01)

1.8 ± 0.7

(p = 0.01)

Ngưỡng khử cực > 1V với độ rộng xung 0.4ms.

3 (11.5%)

20 (76.9%)

18 (78.3%)

Ngưỡng nhận cảm (mA)

8.4 ± 1.8

(5.1-11.9)

9.8 ± 2.6

(p = 0.03)

9.9 ± 2.3

(p = 0.02)

Tốc độ xoay (slew rate)

0.87 ± 0.58V/s

 

 

Kháng trở (ohms)

710 ± 159

(480- 912)

629 ± 139

(p > 0.05)

732 ± 122

(p > 0.05)

Tỷ lệ pacing 95-100%

24 (92.3%)

24 (92.3%)

23 (100%)

 

4.5 Các biến chứng trong tạo nhịp thượng tâm mạc (bảng 5)

Bảng 5: biến chứng trong tạo nhịp thượng tâm mạc

Đặc điểm kỹ thuật

Bệnh nhân (%)

Phụ thuộc máy tạo nhịp

92%

Nhiễm trùng

Sớm: 1 ca (nhiễm trùng vết mổ); muộn: 0

Tụ máu

1 ca (3.8%)

Tăng ngưỡng

20 (76.9%)

Hư dây điện cực

1 (3.8%)

5. BÀN LUẬN

Theo Herwig Antretter [6], chỉ định tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc gồm:

  • Không thể đưa điện cực vào trong TM do cơ thể của trẻ quá nhỏ.
  • Bất thường hoặc dị dạng TM không thể đưa điện cực vào trong TM do bất thường bẩm sinh: bất tương hợp nhĩ- thất, teo van 3 lá… hoặc do mắc phải như: sau phẫu thuật tim Fontan, Hemi-Fontan…
  • Sau phẫu thuật sửa chữa các tật tim phức tạp cần phải phẫu thuật lại với tuần hoàn ngoài cơ thể.
  • Huyết khối TM chủ trên mà không thể lấy đi được.
  • Các sang thương có luồng thông trái -phải có nguy cơ bị huyết khối, huyết tắc.
  • Muốn phòng ngừa các vấn đề bất thường nội mạc TM trong năm đầu tiên.

Lý do hay gặp nhất để lựa chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ em là cơ thể trẻ quá nhỏ không thích hợp cho thực hiện thủ thuật nội tâm mạc. Ở trẻ quá nhỏ, những vấn đề bất lợi cho tạo nhịp nội tâm mạc là [6][7]: (1) Tĩnh mạch của trẻ quá nhỏ không thể đưa điện cực vào và có nguy cơ bị tắc tĩnh mạch do dây điện cực quá lớn hoặc do huyết khối; (2) Thành ngực của trẻ quá mỏng, không thuận lợi cho việc tạo túi chứa máy ở thành ngực; (3) Căng dây điện cực khi cơ thể của trẻ phát triển khi trẻ lớn lên. Những vấn đề này không xảy ra trong tạo nhịp thượng tâm mạc.

Vấn đề đặt ra là trẻ nhỏ bao nhiêu thì cần phải đặt thượng tâm mạc, thay vì đặt máy nội tâm mạc, để có thể đem lại lợi ích nhất. Trong các báo cáo ghi nhận có khác biệt đôi chút về tiêu chuẩn lứa tuổi cũng như trọng lượng cơ thể trong việc chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc, tuỳ theo từng trung tâm và tùy theo từng phẫu thuật viên [8-12]. Mặc dù có một số tác giả [8-12] có thể đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ nhỏ (8kg) với hệ thống máy tạo nhịp nhỏ của hãng St Jude, Medtronic, nhưng những trường hợp này đều là những báo cáo trên các ca lẻ tẻ, chưa có 1 thống kê nào so sánh giữa lợi ích và nguy cơ khi đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ quá nhỏ. Vì vậy, cho đến nay, nhiều nhà tim mạch nhi đều đồng thuận rằng nên đặt máy thượng tâm mạc cho những trẻ có trọng lượng cơ thể < 10kg [6].

Tương tự với các tác giả, trong nghiên cứu của chúng tôi đa số BN là trẻ nhỏ với trọng lượng cơ thể trung bình 5.4 ± 2.8 kg, trong đó 25/26 (96.1%) trẻ có trọng lượng cơ thể < 10kg (chỉ có 1 BN 10.8kg). Tất cả trẻ đều là trẻ nhũ nhi, trong đó, trẻ sơ sinh chiếm 37.5%.

Theo ghi nhận nhiều trung tâm cho thấy đa số chỉ định tạo nhịp thượng tâm mạc ở trẻ em là block nhĩ – thất độ III bẩm sinh hoặc mắc phải sau phẫu thuật tim. Chúng tôi cũng ghi nhận tương tự. Tất cả bệnh nhân tạo nhịp thượng tâm mạc của chúng tôi đều bị block nhĩ thất bẩm sinh, trong đó đa số là block nhĩ thất bẩm sinh 24/26 ca (92.3%). Chỉ có 2/26 ca bị block nhĩ thất xảy ra sau phẫu thuật tim, chiếm 8%. Tuy nhiên, khi phẫu thuật tim hở phát triển nhiều hơn, tỷ lệ block nhĩ thất sau phẫu thuật tim sẽ tăng lên theo số ca được phẫu thuật.

Theo khuyến cáo của AHA/ACC, chỉ định tạo nhịp tim trong block nhĩ thất ở trẻ em tùy thuộc vào nhịp tim, bệnh tim bẩm sinh đi kèm và phẫu thuật tim trước đó. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần số tim trung bình của BN rất thấp 52 ± 6 lần/ phút (40-65), trong đó bệnh tim bẩm sinh ở 14/26 bệnh nhân chiếm 53.8%. Chúng tôi tuân thủ đúng theo khuyến cáo của AHA/ACC 2008 về chỉ định tạo nhịp với chỉ định tạo nhịp thuộc Class I và 23.1% thuộc Class IIa.

Hiện nay, có nhiều quan điểm khác nhau về kỹ thuật cấy máy thượng tâm mạc. Các đường vào để cấy dây diện cực thượng tâm mạc vào cơ tim gồm: (1) mở ngực đường giữa bằng cách xẻ xương ức; (2) mở ngực đường bên ở khoảng liên sườn; (3) đường dưới mũi ức. Lựa chọn cách tiếp cận tùy thuộc vào tư thế giải phẫu tim, những phẫu thuật lồng ngực trước đó hoặc những phẫu thuật khác mà dự định thực hiện cùng lúc với tạo nhịp thượng tâm mạc [7]. Mỗi phương pháp tiếp cận đều có những ưu điểm và khuyết điểm riêng.

Mitchell I. Cohen và cộng sự [7] báo cáo trên 123 ca đặt thượng tâm mạc cho thấy đường dưới mũi ức 14%, mở ngực ở đường bên 29% và mở xương ức 57%. Trong khi đó, Jưrg S. Sachweh [8] đã thực hiện phương pháp mở xương ức theo đường giữa và đường dưới mũi ức trong đa số các trường hợp (86%). Tại BV Nhi đồng I, chúng tôi mở ngực bằng đường bên để cấy dây điện cực ở tất cả bệnh nhân.

Đa số các trường hợp tạo nhịp thượng tâm mạc đều chọn thất phải là nơi đặt dây điện cực vì thất phải dễ tiếp cận hơn. Hơn nữa, quan điểm tạo nhịp thượng tâm mạc chỉ là phương thức tạo nhịp tạm thời chờ cho trẻ phát triển đủ để có thể tạo nhịp nội tâm mạc, do đó đa số tác giả lựa chọn phương thức tạo nhịp 1 buồng thất. Tuy nhiên, tùy theo nhu cầu tạo nhịp mà nhà tạo nhịp có thể đặt điện cực ở các buồng tim khác như thất trái, nhĩ trái và nhĩ phải [6].

Mitchell I. Cohen [7] đã thực hiện 1 nghiên cứu hồi cứu ở bệnh viện nhi Philadelphia kéo dài 17 năm trên 123 bệnh nhi với 207 dây điện cực thượng tâm mạc, đa số trường hợp được đặt 2 buồng. Tomaske M [13] đã thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu trên 114 trẻ tạo nhịp thượng tâm mạc với tổng cộng 339 dây điện cực, cho thấy không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực ở nhĩ trái (0.82V) so với nhĩ phải (0.74V), giữa thất trái (0.96V) so với thất phải (0.94V) với biên độ rộng xung là 0.5ms (p = 0.65). Horenstein MS và c?ng s? [14] thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc trên 35 BN với 51 dây điện cực, trong đó dây điện thượng tâm mạc ở nhĩ 24, ở thất 27 dây cũng ghi nhận không có khác biệt đáng kể về ngưỡng khử cực và độ nhận cảm giữa các vị trí tạo nhịp.

Như vậy, về mặt điện học, vị trí nào của buồng tim cũng có thể đặt dây điện cực thượng tâm mạc để có thể đạt được mục đích tạo nhịp. Tuy nhiên, tất cả bệnh nhân của chúng tôi chỉ được tạo nhịp một buồng thất vì đa số BN của chúng tôi chưa cần đến tạo nhịp đồng bộ nhĩ- thất, chỉ có 1 số bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh nhưng đa số tật tim bẩm sinh này đều nhẹ, chưa ảnh hưởng đến huyết động đáng kể.

Hiện nay, có nhiều vị trí cấy máy tạo nhịp như cấy ở trong khoang màng phổi, sau phúc mạc, dưới cơ hoành, trong khung chậu… Những vị trí này đều có những bất tiện như máy tạo nhịp bị di lệch, ảnh hưởng của máy tạo nhịp đến các cơ quan lân cận, khó khăn khi lập trình máy và thay máy khi hết pin [11]. Vì vậy, đối với trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh có mô dưới da ít và da mỏng, việc cấy máy tạo nhịp ở trong cơ thành bụng là cách chọ lựa phù hợp nhất vì dễ tạo túi đủ rộng để cấy máy tạo nhịp ở giữa các cơ thành bụng và máy tạo nhịp cũng ít bị di lệch, do đó, kháng trở ít bị thay đổi [12]. Tất cả BN của chúng tôi đều là trẻ nhỏ nên chúng tôi chọn cấy máy tạo nhịp ở dưới bụng.

Tổn thương màng phổi khi mở ngực cũng là biến chứng hay gặp. Theo Mitchell I. Cohen và cộng sự [7] ghi nhận 58/ 123 ca cần đặt dẫn lưu màng phổi với thời gian dẫn lưu trung bình không kéo dài, khoảng 1.5 ngày. Chúng tôi ghi nhận có 5/26 ca (19.2%) bị rách màng phổi cần dẫn lưu màng phổi. Tuy nhiên, biến chứng này nhẹ và thoáng qua.

Các báo cáo trước đây đều ghi nhận ngưỡng khử cực trong tạo nhịp thượng tâm mạc tăng cao hơn và nhanh hơn so với tạo nhịp nội tâm mạc [15-20] ở giai đoạn cấp tính và cả mãn tính. Jưrg S. Sachweh và cộng sự [8] ghi nhận ngưỡng khử cực ở thời điểm ngay sau khi đặt máy của dây điện cực thượng tâm mạc cao hơn so với dây điện cực nội tâm mạc (1.07±0.46 so với 0.53±0.31V; P<0.05) và có nguy cơ cao cần phải phẫu thuật lại do tăng ngưỡng khử cực gây hao mòn pin nhanh. F Udink Ten Cate [21] đã so sánh tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc ở trẻ em với dây điện cực có tẩm steroid cho thấy ngưỡng khử cực của dây điện cực nội tâm mạc thấp hơn đáng kể so với thượng tâm mạc ở thời điểm ngay lúc đặt máy và sau 2 năm đặt máy.

Việc ra đời dây điện cực thượng tâm mạc lưỡng cực có tẩm steroid đã cho thấy kết quả đáng khích lệ trong việc cải thiện ngưỡng khử cực và nhận cảm [22-27]. Tomaske M và cộng sự [13] đã thực hiện 1 nghiên cứu tiền cứu trên 114 trẻ đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc với tổng cộng 339 dây điện cực lọai lưỡng cực và có tẩm steroid. Kết quả cho thấy ngưỡng khử cực trung bình ở nhĩ và thất vẫn duy trì ở mức thấp trong thời gian dài, khoảng 1.2V với độ rộng xung 0.5ms. Tỷ lệ thất bại do dây điện cực tăng ngưỡng dẫn đến không dẫn điện khoảng 8%.

Dodge-Khatami A và cộng sự [28] tổng kết trong 8 năm (từ 1989- 1997) trên 55 trẻ bị tim bẩm sinh được đặt máy tạo nhịp với tổng cộng 85 dây điện cực, trong đó 38 dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid và 47 dây điện cực nội tâm mạc. Kết quả cho thấy ngưỡng khử cực và nhận cảm ở cả buồng thất và nhĩ đều tương tự nhau ở 2 nhóm tạo nhịp thượng tâm mạc và nội tâm mạc.

Horenstein MS và cộng sự [14] thực hiện 1 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid và dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid trong thời gian dài 10 năm (từ 1990- 2000). Kết quả cho thấy dùng dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid cho kết quả tốt hơn, ngưỡng khử cực mãn tính ổn định và thấp hơn nhiều so với loại không tẩm steroid, dây điện cực ổn định hơn với ít biến chứng sút hoặc gãy dây điện cực (Bảng 6).

Bảng 6: So sánh dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid và không tẩm steroid [14]

 

Dây điện cực thượng tâm mạc tẩm steroid (n= 35)

Dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid (n=27)

Tuổi

1- 18 tuổi (trung bình 3 tuổi)

1- 28 tuổi (trung bình 8 tuổi)

Vị trí đặt

Thất 27; nhĩ 24

Thất: 27; nhĩ 1

Kháng trở

376 +/- 55 ohms

443 +/- 109 ohms (p > 0.05)

Năng lượng khử cực ngưỡng

1.2 +/- 0.9 µJ

4.4 +/- 5.5 µJ (P < 0.05)

Hư dây điện cực

4%

14%

Mitchell I. Cohen và cộng sư [7] đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 123 bệnh nhi, với 207 dây điện cực thượng tâm mạc (60 dây điện cực ở nhĩ, 147 dây điện cực ở buồng thất). Kết quả cho thấy, năng lượng khử cực ngưỡng của dây diện cực có tẩm steroid khác biệt đáng kể so với dây không tẩm steroid ở thời điểm sau 1 tháng và 2 năm. (Bảng 7).

Bảng 7: So sánh dây điện cực thượng tâm mạc tẩm steroid và không tẩm steroid

Đặc điểm dây thất

Dây tẩm steroid

Không tẩm steroid

p

Ngưỡng khử cực

Ngay sau đạt máy

0.9 µJ (0.05 -6.6 µJ)

1.1 µJ (0.05 -25 µJ

NS

Sau 1 tháng

2.4 µJ (0.05 -12.7µJ)

6.1 µJ (0.4 to 27 µJ)

P<0.01

Sau 2 năm

1.9 µJ (0.26 -16 µJ)

4.7 µJ (0.6 – 25 µJ

P<0.01

Ngưỡng nhận cảm

Sau 1 tháng

8 mV (4 – 31 mV)

4 mV (0.7 – 10 mV)

P=0.02

Sau 2 năm

8 mV (4 – 31 mV)

5.6 mV (2.8 -31 mV)

P=0.02

Đặc điểm dây nhĩ

Dây tẩm steroid

Không tẩm steroid

p

Ngưỡng khử cực

Ngay sau đạt máy

1.13 µJ (0.2 -6.5 µJ)

2.2 µJ (0.01 -8.3 µJ

NS

Sau 1 tháng

1.7 µJ (0.2 -16.1 µJ)

4.1 µJ (1.2 -18.1 µJ)

P= 0.02.

Cutler NG và cộng sự [29] đã dùng dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid trên 22 bệnh nhân, từ 2 ngày đến 18.5 tuổi, cho thấy ngưỡng khử cực ổn định trong suốt 6 năm theo dõi. Johns JA và cộng sự [22] thực hiện tạo nhịp thượng tâm mạc trên 12 bệnh nhân với 23 dây điện cực có tẩm steroid cho thấy tạo nhịp thượng tâm mạc với dây điện cực tẩm steroid cho kết quả tạo nhịp và nhận cảm tốt, bệnh nhân có thể chờ đợi đến khi có thể tạo nhịp nội tâm mạc.

Như vậy, các bằng chứng trên cho thấy về mặt chức năng, dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid cho thấy có hiệu quả tốt hơn trong việc tạo nhịp so với dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid và tương đương với dây điện cực nội tâm mạc. Do đó, dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid là 1 giải pháp tốt giúp cải thiện đáng kể nhược điểm của vấn đề tạo nhịp thượng tâm mạc.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân đều có ngưỡng khử cực thấp, có thể chấp nhận được ở thời điểm ngay sau khi đặt máy. Chỉ có 3 BN (11.5%) có ngưỡng khử cực ngay lúc đặt máy cao hơn 1V. Mặc dù dùng dây điện cực có tẩm steroid những ngưỡng khử cực cũng tăng lên đáng kể ở thởi điểm sau 2 tháng (1.4 ± 0.6V so v?i 0.76 ± 2.1V; p = 0.01) và 2 năm (1.8 ± 0.7V so với 0.76 ± 2.1V; p = 0.01). Tuy nhiên, mức độ tăng ngưỡng này vẫn còn ở trong giới hạn cho phép tạo nhịp an toàn với biên độ khử cực 3.6V- 4.8V. Chỉ có 2/26 BN có ngưỡng khử cực tăng cao (3V) can phải tạo nhịp ở biên độ khử cực cao hơn, nên hao mòn pin nhanh.

Các thông số tạo nhịp khác của dây điện cực ở tại thời điểm đặt máy tạo nhịp ở trong giới hạn bình thường như kháng trở trung bình: 710 ± 159 ohms (480- 912ohms) và độ nhận cảm trung bình: 8.4 ± 1.8 mA (5.1-11.9mA),  tốc độ xoay (slew rate): 0.87 ± 0.58V/s. Ngưỡng  nhận cảm cũng tăng hơn ở thời điểm sau 2 tháng (9.8 ± 2.6mA so với 8.4 ± 1.8 mA; p = 0.03) và sau 2 năm (9.9 ± 2.3mA so với 8.4 ± 1.8 mA; p = 0.03) và sau 2 năm (9.9 ± 2.3mA so với 8.4 ± 1.8 mA; p = 0.03), nhưng vẫn còn ở trong mức giới hạn bình thường. Không có sự khác biệt đáng kể về kháng trở ở thời điểm đặt máy và sau 2 năm (732 ± 122 ohms so với 710 ± 159 ohms; p > 0.05).

Ngoài ra, ưu điểm của dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid là tỷ lệ hư dây điện cực rất ít. Hư dây điện cực được định nghĩa là khi có tình trạng gãy hoặc vở vỏ bao dây điện cực, tăng ngưỡng khử cực và/ hoặc nhận cảm, kích thích cơ hoành hoặc cơ thành ngực. Một số nghiên cứu trước đây dùng dây điện cực không có tẩm steroid cho thấy tỷ lệ dây điện cực còn hoạt động sau 5 năm chỉ còn khoảng 40-70% [8][30]. Từ khi có dây điện cực thượng tẩm mạc có tẩm steroid ra đời, tỷ lệ hư dây điện cực ghi nhận giảm đáng kể.

Tomaske M và cộng sự [13] ghi nhận ở thời điểm sau 2 năm và 5 năm tỷ lệ dây điện cực thượng tâm mạc có tẩm steroid còn hoạt động hiệu quả cao (đối với dây nhĩ là 99% và 94%, đối với dây thất là 96% và 85%), tỷ lệ thất bại do dây điện cực không dẫn là 8%. Mitchell I. Cohen [7] ghi nhận tỷ lệ dây điện cực hoạt động tốt ở các thời điểm sau đặt máy 1, 2 và 5 năm là 96%, 90% và 74%. Tỷ lệ hư dây điện cực 16%. Thời gian trung bình xảy ra hiện tượng hư dây điện cực là 2.4 ± 2.3 năm. Tỷ lệ dây điện cực còn hoạt động tốt sau 5 năm là 83% đối với dây điện cực thượng tâm mạc tẩm steroid và 73% đối với dây điện cực không tẩm steroid. Theo Beder SD [10], đối với dây điện cực thượng tâm mạc không tẩm steroid, 45% bệnh nhân có nguy cơ bị block lối thoát khi ngưỡng khử cực ở thời điểm đặt máy > 0.9V với độ rộng xung 0.5ms. Trong 1 nghiên cứu khác trên 82 dây điện cực có tẩm steroid, tỷ lệ bị block lối thoát chỉ còn 2.4% [29].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hư dây điện cực trong thời gian theo dõi trung bình 33.3 tháng thấp 1/26 bệnh nhân (3.8%). Tuy nhiên, do thời gian theo dõi chưa nhiều và số lượng bệnh nhân còn ít nên chưa phản ánh chính xác tỷ lệ hư dây điện cực.

Theo Mitchell I. Cohen [7], các yếu tố như bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật tim, tuổi, cân nặng ở thời điểm cấy máy không phải là những yếu tố không ghi nhận có tiên đoán nguy cơ bị hư dây điện cực. Phương pháp phẫu thuật cho thấy có liên quan đến tỷ lệ hư dây điện cực. Dây điện cực cấy theo đường dưới mũi ức cho thấy ít bị hư dây điện cực hơn. Năng lượng khử cực ngưỡng (3.0 µJ) ở thời điểm xuất viện có thể tiên đoán nguy cơ bị hư dây điện cực với nguy cơ tương đối 2.8 (95% CI 1.2- 6.6).

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi bị lệ thuộc máy với tỷ lệ tạo nhịp 99-100%. Tất cả bệnh nhân đều dung nạp tốt, tỷ lệ biến chứng ít xảy ra, chỉ 1 ca bị tụ máu thoáng qua. Kết quả này tương tự với các báo cáo khác [7].

 

7. KẾT LUẬN:

Tạo nhịp thượng tâm mạc là một phương thức tạo nhịp hợp lý để điều trị nhịp chậm ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ với tỷ lệ thành công cao và các thông số tạo nhịp có thể chấp nhận được trong 1 thời gian dài, với tỷ lệ biến chứng thấp. Việc sử dụng dây điện cực có tẩm steroid giúp duy trì được ngưỡng khử cực ở mức thấp trong suốt thời gian dài, giúp cho bệnh nhân có thể chờ đợi để cơ thể phát triển đầy đủ thích hợp cho tạo nhịp nội tâm mạc.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Paul C. Gillette (1995). “Implantation technique for pediatric cardiac pacing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 4: 37-61.

2.  Molina JE, Dunnigan AC, Crosson JE. Implantation of transvenous pacemakers in infants and small children. Ann Thorac Surg 1995; 59: 689-694.

3.  Till JA, Jones S, Rowland E, et al. Endocardial pacing in infants and children 15 kg or less in weight: Medium term follow-up. PACE 1990; 13: 1385-1392.

4.  Villafane J, Austin E. Cardiac pacing problems in infants and children: Results of a 4-year prospective study. South Med J 1993; 86: 784-788.

5.  Esperer HD, Singer H, Riede FT, et al. Permanent epicardial and transvenous single- and dual-chamber cardiac pacing in children. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41: 21-27.

6.  Herwig Antretter, Joshua Colvin, Ulli Schweigmann, Herbert Hangler, Daniel Hofer, Karin Dunst, Josef Margreiter, Guenther Laufer, (2003). “Special Problems Of Pacing In Children”, Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 3(1): 23-33 (2003)

7.  Cohen MI, Bush DM, Vetter VL, et al (2001), “Permanent epicardial pacing in pediatric patients: Seventeen years of experience and 1200 outpatient visits”. Circulation 2001; 103: 2585-2590.

8.  Jưrg S. Sachweh et al.  Twenty years experience with pediatric pacing: epicardial and transvenous stimulation. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:455-461

9.  Vicki L. Zeigler (1995). “Intraoperative testing”. Pediatric cardiac pacing. Futura Publishing 1995; 5: 63-77.

10.   Beder SD, Kuehl KS, Hopkins RA, et al. Precipitous exit block with epicardial steroid-eluting leads. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 2):2954-2957.

11.   Ohmi M., Tofuhuji M., Sato K., et al. Permanent pacemaker implantation in premature infants less than 2000 grams of body weight. Ann Thorac Surg 1992;54:1223-1225.

12.   Franz X. Schmid et al. Cardiac pacing in premature infants and neonates: steroid eluting leads and automatic output adaptation. Ann Thorac Surg 1999;67:1400-1402

13.   Tomaske M. A 12-year experience of bipolar steroid-eluting epicardial pacing leads in children. Ann Thorac Surg. 2008 May;85(5):1704-11.

14.   Horenstein MS, Hakimi M, Walters H 3rd, Karpawich PP. Chronic performance of steroid-eluting epicardial leads in a growing pediatric population: a 10-year comparison. Pacing Clin Electrophysiol. 2003 Jul;26(7 Pt 1):1467-71.

15.   Urs Bauersfeld et al. Low-energy epicardial pacing in children: the benefit of autocapture. Ann Thorac Surg 1999;68:1380-1383.

16.   Williams WG, Hesslein PS, Kormos R. Exit block in children with pacemakers. Pacing Clin Electrophysiol. 1986;4:478-489.

17.   Serwer GA, Mericle JM, Armstrong BE. Epicardial ventricular pacemaker longevity in children. Am J Cardiol. 1988;61:104-106.

18.   Beder SD, Kuehl KS, Hopkins RA, et al. Precipitous exit block with epicardial steroid-eluting leads. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 2):2954-2957.

19.   Henglein D, Gillette PC, Shannon C, et al. Long-term follow-up of pulse-width threshold of transvenous and myo-epicardial leads. Pacing Clin Electrophysiol. 1984;7:203-214.

20.   Kugler J, Monsour W, Blodgett C. Comparison of two myoepicardial pacemaker leads: follow-up in 80 children, adolescents, and young adults. Pacing Clin Electrophysiol. 1988;11:2216-2222.

21.   Udink ten Cate F, Breur J, Boramanand N, et al. Endocardial and epicardial steroid lead pacing in the neonatal and pediatric age group. Heart 2002; 88: 392-396.

22.   Johns JA, Fish FA, Burger JD, et al. Steroid-eluting epicardial pacing leads in pediatric patients: encouraging early results. J Am Coll Cardiol. 1992;20:395-401.

23.   Ramesh VA, Gaynor JW, Shah MJ, et al. Comparison of left and right atrial epicardial pacing in patients with congenital heart disease. Ann Thorac Surg. 1999;68:2314-2319.

24.   Hamilton R., Gow R., Bahoric B., Griffiths J., Freedom R., Williams W. Steroid-eluting epicardial leads in pediatrics. PACE 1991;14:2066-2072.

25.   Bauersfeld U., Schưnbeck M., Candinas R., Von Sgesser L., Turina M. Initial experiences with a new steroid-eluting bipolar epicardial pacing lead. European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology 1996;6:222.

26.   Schller H, Lindgren A. Principles and utility of autocapture. VI Asian-Pacific Symposium on Cardiac Pacing and Electrophysiology 1997. Oct 25-28, 1998, New Delhi, India. Bologna: Monduzzi, 1997:187-92.

27.   Clarke M., Liu B., Schller H. Automatic adjustment of pacemaker stimulation output correlated with continuously monitored capture thresholds. PACE 1998;21:1567-1575.

28.   Horenstein Dodge-Khatami A, Johnsrude CL, Backer CL, Deal BJ, Strasberger J, Mavroudis C. A comparison of steroid-eluting epicardial versus transvenous pacing leads in children. : J Card Surg. 2000 Sep-Oct;15(5):323-9

29.   Cutler NG, Karpawich PP, Cavitt D, et al. Steroid-eluting epicardial pacing thresholds: 6-year experience of pacing thresholds in a growing pediatric population. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 1):2943-2948.

30. Kratz JM, Gillette PC, Crawford FA, et al. Atrioventricular pacing in congenital heart disease. Ann Thorac Surg. 1992;54:485-489.