Bản tin tổng hợp tháng 8/2010

Bổ sung canxi có thể làm tăng nguy cơ cơn đau tim-nhồi máu cơ tim

Nhóm các nhà nghiên cứu quốc tế xem lại số liệu từ nhiều thử nghiệm thấy rằng dùng bổ sung canxi có mối liên quan làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) và các biến cố tim mạch; các tác giả yêu cầu cần một nghiên cứu mới đánh giá lại vai trò của bổ sung canxi trong điều trị loãng xương.
Đăng tải trực tuyến trên tạp chí BMJ 29/7/2010, Bác sĩ Ian Reid, Giáo sư y khoa trường đaị học Auckland ở New Zealand, và các cộng sự từ trường đại học Aberdeen ở Anh quốc và trường đại học y khoa Darmouth ở Mỹ, cho rằng người dùng bổ sung canxi có nguy cơ NMCT cao hơn 27 – 31% so với nhóm đối chứng sử dụng giả dược. Reid và cộng sự cũng ghi nhận tăng nhỏ hơn, nhưng không có ý nghĩa, nguy cơ đột quỵ não và tử vong.
Nhiều người lớn tuổi dùng bổ sung canxi để điều trị loãng xương. Điều này có lẽ xuất phát từ nghiên cứu cho thấy bổ sung canxi có thể làm giảm phần nào nguy cơ loãng xương, và hầu hết các hướng dẫn đề nghị bảo đảm chế độ ăn chứa nhiều canxi như là phương pháp chống lại hoặc điều trị loãng xương.

Nhưng thử nghiệm gần đây cho rằng bổ sung canxi có thể làm tăng tỷ lệ NMCT và các biến cố tim mạch ở phụ nữ lớn tuổi khỏe mạnh, vì vậy Reid và cộng sự quyết định đánh giá thêm qua một phân tích gộp.

Các tác giả đánh giá dữ liệu đã được báo cáo từ các thử nghiệm đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Các thử nghiệm cần phải là ngẫu nhiên, các thử nghiệm đối chứng có kiểm soát thì phải tiến hành ít nhất một năm và đánh giá tác dụng bổ sung canxi (liều 500mg/ngày hoặc cao hơn) ở ít nhất 100 người tuổi trung bình 40.

Có 16 thử nghiệm đủ tiêu chuẩn: 5 nghiên cứu với 8.000 người có thời gian theo dõi trung bình 3,6 năm, 11 nghiên cứu với gần 12.000 người và thời gian trung bình là 4 năm.

Trên dữ liệu của 5 nghiên cứu, các nhà nghiên cứu nhận thấy:

· Người dùng bổ sung canxi có nguy cơ NMCT cao hơn 31% so với nhóm dùng giả dược (143 dùng canxi so với 111 dùng giả dược; hazard ratio HR 1.31,95% với khoảng tin cậy từ 1.02 đến 1.67, p = 0.035).

· Tăng nguy cơ đột quỵ não, nhưng không có ý nghĩa (HR 1.20, 95%CI 0.96 đến 1.50, p = 0.11)

· Tăng không có ý nghĩa về nguy cơ tử vong và tiêu chí chính kết hợp gồm đột tử, NMCT hoặc đột quỵ não.

Trên dữ liệu của 11 nghiên cứu, các tác giả cũng ghi nhận kết qủa tương tự:

· Người dùng bổ sung canxi có nguy cơ NMCT cao hơn 27% so với người dùng giả dược (166 so với 130, nguy cơ tương đối chung 1.27, 95% CI 1.01 đến 1.59, p=0.038).

Reid và cộng sự kết luận:

“Bổ sung canxi (không sử dụng phối hợp vitamin D), liên quan tăng nguy cơ NMCT”.
Các tác giả nhận thấy kết qủa độc lập với tuổi, giới và kiểu bổ sung và không thay đổi trong các thử nghiệm.

Các tác giả cảnh báo, mặc dù nguy cơ ghi nhận là không lớn, nhưng do lượng người dùng bổ sung rất lớn nên có thể mang lại gánh nặng bệnh tật trong dân số chung.

Các nghiên cứu khác ghi nhận người dùng nhiều canxi từ chế độ ăn khác với dùng bổ sung thì không có nguy cơ NMCT hoặc não cao hơn, gợi ý có lẽ nguy cơ chỉ giới hạn khi dùng bổ sung.
Các tác giả nhấn mạnh bổ sung canxi chỉ cải thiện phần nào mật độ xương và dự phòng gãy xương, vai trò của nó trong xử trí loãng xương cần được đánh giá lại.

Trong bài viết đăng kèm, John Cleland -Giáo sư tim mạch trường Đại học Hull ở Anh quốc- cho rằng theo nguyên tắc chung, người bị loãng xương không nên chỉ dùng bổ sung canxi, hoặc đơn độc hoặc phối hợp với vitamin D, mà còn cần được điều trị hiệu qủa loãng xương.

(Catharine Paddock; MedicalNewsToday)

FDA chấp thuận thuốc phối hợp ba loại khác nhau trong tăng huyết áp kháng trị: Tribenzor

FDA đã phê chuẩn cho phép ra thị trường thuốc phối hợp ba loại khác nhau trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân không có thể kiểm soát được huyết áp với bất kỳ hai trong ba loại thuốc có trong phối hợp. Sản phẩm mới, Tribenzor (Daiichi Sankyo), phối hợp ức chế thụ thể angiotensin olmesartan (40mg), ức chế kênh canxi amlodipin (10mg), và lợi tiểu hydrochlorothiazide (HCTZ) (25mg).

Như đã được đề cập trong heartwire, viên phối hợp ba loại thuốc này được nghiên cứu trong giai đoạn 3 của thử nghiệm TRINITY, và kết qủa đã được báo cáo trong bản trình bày tại Hội thảo khoa học Hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ 2010. Trong nghiên cứu có 2.492 bệnh nhân tăng huyết áp trung bình đến nặng (>140/100mmHg; huyết áp trung bình 168/101mmHg) từ hơn 300 trung tâm chọn ngẫu nhiên sử dụng thuốc phối hợp ba loại hoặc một trong ba hình thức điều trị gồm có hai thuốc với cùng các loại thuốc sử dụng. Bệnh nhân sử dụng viên phối hợp ba thuốc giảm huyết áp cả tâm thu và tâm trương sau 12 tuần nghiên cứu lớn hơn so với điều trị phối hợp hai trong ba loại thuốc, và tỷ lệ cao đáng kể ở những bệnh nhân điều trị phối hợp ba thuốc đạt được huyết áp mục tiêu.Các bằng chứng này không thay đổi qua chuẩn hóa theo tuổi, giới và nhóm chủng tộc và giống nhau bất kể độ nặng tăng huyết áp.

Trong thông báo khi được phê chuẩn ra thị trường, nhà sản xuất lưu ý các phản ứng phụ thường gặp nhất trong các thử nghiệm lâm sàng của thuốc phối hợp là choáng sáng, phù ngọai biên, đau đầu, mệt mỏi, viêm mũi hầu, co cứng cơ, nhiễm trùng đường hô hấp trên, tiêu chảy, nhiễm trùng đường tiểu, và sưng khớp.

Tribenzor là viên phối hợp ba loại thứ hai được chấp thuận bởi FDA. Exforge HCT (Novartis) – viên phối hợp ba thuốc amlodipine/valsartan/HCTZ – được FDA chấp thuận năm vừa qua.

Trong khi nhiều chuyên gia hy vọng thuận lợi của các viên phối hợp liều cố định sẽ giúp nhiều bệnh nhân đạt được mục tiêu huyết áp, đặc biệt tăng tuân thủ điều trị, một báo cáo mới đây của Hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ chỉ ra rằng viên phối hợp hiện nay chi phí đắt hơn nhiều so với phối hợp hai hoặc ba viên đơn lẻ, đặc biệt nếu các thuốc đơn lẻ có sẵn dạng generic

(Shelly Wood; Heartwire)

HIỆU QUẢ CỦA VIÊN THUỐC CHỐNG ĐÔNG MỚI RIVAROXABAN

Trong những thập kỷ qua, các thuốc kháng đông chính được sử dụng trên lâm sàng để phòng ngừa hoặc điều trị huyết khối tĩnh mạch là Heparin và Warfarin. Hạn chế lớn nhất của hai thuốc này là cửa sổ điều trị hẹp và khó tiên đoán được mối liên hệ giữa liều lượng và đáp ứng nên cần theo dõi thường xuyên để tránh biến cố xuất huyết nặng(1). Vì vậy, nhiều năm qua, các nhà lâm sàng luôn có nhu cầu về một thuốc kháng đông mới tiện lợi hơn(3).

Rivaroxaban là một thuốc kháng đông uống ức chế yếu tố Xa đầu tiên, do hãng dược phẩm Bayer Schering, Đức phát minh(4). Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế trực tiếp yếu tố Xa, một mắc xích quan trọng của dòng thác đông máu trong việc hình thành huyết khối(1,3,4,5). Rivaroxaban tác dụng chọn lọc với yếu tố Xa ở cơ thể người và ức chế Xa phụ thuộc nồng độ. Đây là một dẫn xuất của Oxazolidone, có thể ức chế Xa tự do và hoặc Xa đã gắn với phức bộ Prothrombinase(3). Việc ức chế này làm phá vỡ con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh của dòng thác đông máu, từ đó ngăn chặn việc hình thành thrombin và huyết khối. Thuốc được chuyển hóa ở gan và bài tiết trong nước tiểu(1,3). Các đặc điểm dược động học được ưa thích của thuốc là: khởi phát tác dụng nhanh (đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương 2,5-4 giờ sau khi uống), độ khả dụng sinh học cao (>80%), có thể tiên đoán được liều lượng-đáp ứng, không bị tương tác nhiều với thức ăn hoặc các thuốc khác và không cần theo dõi chức năng đông máu khi dùng thuốc(1,3). Bảng 1(3)cho thấy sự khác biệt giữa Warfarin và Rivaroxaban.

Bảng 1: So sánh Rivaroxaban và Warfarin

Ở động vật thí nghiệm, Rivaroxaban cho thấy hoạt tính chống huyết khối phụ thuộc liều(4). Trên người khỏe mạnh, có thể tiên đoán được được động học và dược lực học của Rivaroxaban với tổng liều xơ động mạch.

8. Điều trị:

Cả 28 BN được điều trị phẫu thuật đều được mổ phục hồi lưu thông động mạch bằng phẫu thuật cầu nối động mạch.

Cầu nối chủ ngực 2 đùi được áp dụng cho 7 trường hợp, cầu nối động mạch chủ bụng – 2 động mạch chậu cho 10 trường hợp, cấu nối động mạch chủ bụng – 2 động mạch đùi cho 8 trường hợp.

Hai trường hợp làm cầu nối ngoài giải phẫu nách – đùi 2 bên, ghép động mạch chủ bụng – chủ bụng sau cắt bỏ đoạn động mạch tắc cho 1 trường hợp,

9. Kết quả:

Trong 28 BN được điều trị phẫu thuật có 1 trường hợp bị tử vong chiếm tỉ lệ 3,6%.

Trong 27 BN được cứu sống với có 3 BN phải đọan chi xa do hoại tử chi, tuy nhiên vùng hoại tử có giới hạn sau khi làm phẫu thuật cầu nối mạch máu.

4 trong số 12 trường hợp có bất lực trước mổ phục hồi khả năng sinh lý tốt.

Theo dõi sau mổ từ 11 tháng 12 năm có 1 trường hợp tử vong không liên quan tới bệnh lý tắc động mạch chủ, 2 BN bị tắc miệng nối động mạch đùi sau 9 tháng và 14 tháng phải phẫu thuật tái tạo miệng nối động mạch.

bàn luẬn:

Mặc dù TĐMCBMT tương đối hiếm gặp nhưng gây ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Đa phần tắc động mạch chủ xảy ra ở bệnh nhân nam trung niên.

Tắc động mạch chủ bụng thường có tổn thương động mạch chậu đùi với nhiều mức độ khác nhau, đa số các tác giả chia hẹp động mạch chủ thành 3 type: [2,3]

Type I tổn thương khu trú tại động mạch chủ bụng và động mạch chậu chung,

Type II tổn thương lan rộng tới động mạch chậu ngoài, nhưng không có tổn thương động mạch đùi.

Type III tổn thương toàn bộ hệ động mạch chi dưới.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 22 trường hợp thuộc type III, kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả khác như Brewter, Darling, Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến. [1,2,3,7]

Xơ vữa động mạch vẫn là nguyên nhân chính của tắc động mạch chủ, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 trường hợp tắc động mạch chủ xơ viêm xơ hóa động mạch chủ, 26 trường hợp còn lại có nguyên nhân xơ vữa.

Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều nhập viện khi đã có triệu chứng lâm sàng, trong đó tới 18 trường hợp đã có dấu hiệu hoại tử đầu chi. Theo Brewter và Darling[3] 90% các trường hợp bệnh lý tắc động mạch chủ chậu có triệu chứng lâm sàng khi vào viện.

Chẩn đoán tắc động mạch chủ bụng thường không khó, đa số các trường hợp đều có thể được xác định chẩn đoán dựa trên lâm sàng, tuy nhiên để đánh giá chính xác thương tổn và chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cần chụp X quang động mạch. Trong 1 – 2 thập niên gần đây các phương pháp chẩn đoán ít xâm lấn đã được sử dụng rộng rãi và cho thấy độ nhậy cảm và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán thương tổn động mạch chủ bụng.

Chúng tôi nhận thấy, siêu âm Duplex và CT đa lớp cắt có kết quả phù hợp với X quang động mạch trong tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này.

Trong nghiên lần này chúng tôi thấy tỉ lệ tắc động mạch chủ bụng cao khá thường gặp với 7/28 trường hợp tắc sát động mạch thận. Những trường hợp tắc cao này có tiên lượng xấu hơn nhiều so với các trường hợp chỉ tổn thương ở vùng chia đôi động mạch chủ chậu.

Về điều trị, cho tới nay phẫu thuật vẫn giữ một vị trí quan trọng, mặc dù các thủ thuật can thiệp nội mạch đã được áp dụng một cách rộng rãi. Theo Rholl và Breda[8] khả năng can thiệp nội mạch thành công cho hẹp động mạch chủ lên tới 95%, và 20 % bị hẹp tái phát sau 5 năm. Tuy nhiên phương pháp nong và đặt stent động mạch chủ chỉ có thể áp dụng cho những trường hợp hẹp động mạch, những trường hợp tắc đoạn dài như trong nghiên cứu của chúng tôi không còn chỉ định cho can thiệp nội mạch.

Tùy thuộc vị trí động mạch chủ tắc và thể trạng của bệnh nhân mà chúng ta chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp. Phẫu thuật cầu nối động mạch nách đùi là phương pháp được chọn cho những trường hợp thể trạng bệnh nhân kém có nguy cơ cao.

Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – 2 động mạch đùi là phương pháp an toàn và hiệu quả cho những trường hợp tắc động mạch chủ cao ngang động mạch thận.

Những trường hợp tắc động mạch chủ dưới động mạch thận nên được làm cầu nối động mạch chủ chậu hoặc chủ đùi 2 bên. Kết quả điều trị của chúng tôi rất khả quan, tỉ lệ tử vong chung là 3,6%, và bệnh nhân tử vong do bệnh lý kết hợp. Các báo cáo cho thấy phẫu thuật cho tỉ lệ thành công cao 98% – 100% và tỉ lệ hẹp tái phát thấp 5 – 10 % sau 5 năm. Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp hẹp miệng nối xa tái phát do tăng sinh nội mạc động mạch phải phẫu thuật tạo lại miệng nối mới.

kẾt luẬn

TĐMCBMT vẫn còn là một bệnh lý khó xử trí, tỉ lệ bệnh nhân vào viện muộn với chi hoại tử còn cao. Chẩn đoán thường không khó, tuy nhiên cần đánh giá kỹ vị trí và tình trạng mạch máu ngoại biên trước khi chọn lựa phương pháp điều trị cho bệnh nhân.

Duplex và CT đa lớp cắt có độ nhậy và độ chuyên cao trong chẩn đoán tắc động mạch chủ bụng mạn tính.

Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ – chậu hoặc chủ – đùi cho kết quả điều trị mỹ mãn cho bệnh nhân.

tài liỆu tham khẢO:

1. Nguyễn Hoàng Bình, Trần Quyết Tiến. Điều trị ngoại khoa tắc động mạch chủ bụng – động mạch chậu mạn tính. Y học TP. Hồ Chí Minh. 9 (phụ bản 1): 74 – 82, 2005.

2. Brewter DC. Direct reconstruction for aortoiliac occlusive disease. In Vascular surgery 6th Ed. Elservier Saunder Inc. 2005 p. 1106 – 1136.

3. Brewter DC. Clinical and anatomic considerations for surgery in aortoiliac disease and results of the surgical treatment . circulation 83(suppl I.): I 42, 1991.

4. Elkouri S Hudon G, Demers P et al. Early and long term results of percutaneous transluminal angioplasty of the lower abdominal aorta. J Vasc Surg 30: 679, 1999.

5. Dossa CD., Shepard AD., Reddy DJ., Jones CM., Elliott JP., Smith RF., Ernst CB. : Acute aortic occlusion. A 40 year experiene. Arch. Surg. 1994, 129(6) : 603 – 607.

6. Hood DB, Hodgson KJ. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for iliac artery occlusive disease. Surg Clin North Am 79: 575, 1999

7. Horowitz JD, Durham JR. Surgical managenment of aortoiliac occlusive disease. In Vascular disease Interventional and surgical treatment. Churchill Livingstone Inc. 1994 p. 466 – 478.

8. Ichiwata M.:A new procedure for prevention of MNMS using a plasma filter. J. Japan. Surg. Society 89: 1114, 1988.

9. Ikezawa T.:Arterial reconstructive surgery and myoglobin. Japan. J. Clin. Pathol. 39: 140, 1991.

10. Massoun H., Gunther HJ., Hohner E., Storz LW. : Das akute Leriche syndrom. Angio 1990, 12(2) : 37-42.

Rholl KS, Breda A. Percutaneous intervention for Aortoiliac disease. In Vascular disease Interventional and surgical treatment. Churchill Livingstone Inc. 1994 p. 433 – 466.