Đánh giá vai trò của D-Dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

0
773
D-dimer-h2HKTMS là bệnh lý được chú ý từ những năm đầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộng đồng. Điều quan trọng là các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng

Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí
& cộng sự *

TÓM TẮT

Mục đích: khảo sát D-dimer trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu nhằm đánh giá khả năng loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu và hiệu quả của xét nghiệm D-dimer khi được sử dụng trong quá trình chẩn đoán.

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả trên 304 bệnh nhân nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 ngày. Xét nghiệm D-dimer và siêu âm lần một được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên. Siêu âm lần hai được thực hiện sau 7 ngày  nếu lần siêu âm đầu âm tính.

Kết quả: Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu là 28%. Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Ngưỡng chẩn đoán của D-dimer là 500ng/ml. Độ nhạy đạt 77,8%, độ đặc hiệu 42,8%, giá trị tiên đoán dương là 33,2% và giá trị tiên đoán âm là 84,1%

Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán là 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer định lượng là phương pháp chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ huyết khối tĩnh mạch sâu trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ.

Từ khóa: Huyết khối tĩnh mach sâu (HKTMS), D-dimer.

SUMMARY

Objective: we observed D-dimer in acutely ill medical patients with risk of DVT to evaluate the role of quantitative D-dimer assay in diagnosis of DVT, consisting of its ability to rule out DVT and its cost-effectiveness.

Methods: Descriptive study in 304 patients admitted to hospital because of acutely medical illness, hospitalized at least 6 days. Quantitative D-dimer assay and Duplex ultrasonography of the lower extremities’ deep veins were done in the first day of our examination. If we got a negative result of ultrasonography in the first time, a second ultrasonography was done 7 days later.

Results: DVT rate was 28%. D-dimer concentration was 816 ng/ml in DVT group  and 589 ng/ml in non-DVT group (p < 0.001). The cut-off value of D-dimer test was 500 ng/ml. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of this test was 77.8%, 42.8%, 33.2% and 84.1%, respectively.

Conclusion: With the cut-off value of 500ng/ml, quantitative D-dimer assay is a very effective and exact laboratory test to rule out DVT in medically ill patients who are thought to be at risk of DVT.

Key words: Deep Vein Thrombosis (DVT), D-dimer.

* Cộng sự:
Đại học Y Dược TPHCM: Đỗ Văn Dũng, Đinh  Hiếu  Nhân, Cao Huy Thông, Cao Thanh Ngọc, Nguyễn Ngọc Tú.
BV Chợ Rẫy: Nguyễn Thị Tuyết Hằng, Trần Văn Nhật, Bùi Phú Quang, Bùi Thị Mỹ Trang, Phạm Thị Diễm Trang.
BV Nhân Dân Gia Định: Hoàng Quốc Hòa, Huỳnh Văn Ân, Thái Dương Ánh Thủy.
BV 115: Nguyễn Thanh Hiền, Trần Thị Thanh Hà, Nguyễn Thị Thanh Lan.
BV Trưng Vương: Nguyễn Thị Phương Lan, Trần Cảnh Đức.
Và các BS: Nguyễn Trường Chinh, Diệp Thành Tường, Nguyễn Thanh Hải.

ĐẶT VẤN ĐỀ

HKTMS là bệnh lý được chú ý từ những năm đầu của thế kỷ 19. Trong nhóm bệnh nhân nằm viện, tỉ lệ HKTMS cao hơn nhiều so với tỉ lệ HKTMS trong cộng đồng. Điều quan trọng là các biến chứng xảy ra khi mắc HKTMS khá nghiêm trọng, có thể xảy ra sớm và gây tử vong như thuyên tắc phổi hoặc muộn hơn như hội chứng sau huyết khối. Điều đáng lưu ý là bệnh có khả năng phòng ngừa và điều trị được. Để làm được điều này, HKTMS cần phải được phát hiện sớm, chẩn đoán sớm và chính xác [10]

Bên cạnh chụp tĩnh mạch, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp, siêu âm… D-dimer  là một trong những xét nghiệm chẩn đoán HKTMS. Xét nghiệm D-dimer có độ nhạy cao, khả năng loại trừ HKTMS đáng tin cậy. Độ chính xác của D-dimer và khả năng ứng dụng của nó thay đổi theo từng nhóm bệnh nhân ở các dân số có nguy cơ HKTMS khác nhau [9], [5], [8].

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định nồng độ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS. Xác định độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của D-dimer trong chẩn đoán HKTMS với ngưỡng 500ng/ml.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả (Longitudinal study).

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được điều trị tại các khoa tim mạch, hô hấp, thần kinh, ung thư, hồi sức cấp cứu của các bệnh viện Chợ Rẫy, Nhân Dân Gia Định, Nhân Dân 115, Trưng Vương.

Tiêu chuẩn chọn lựa vào nghiên cứu:

Bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu phải thỏa các tiêu chuẩn nhận bệnh sau:

  • Tuổi từ 18 tuổi trở lên
  • Nhập vào một khoa nội vì một bệnh nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 6 ngày.
  • Tự nguyện tham gia và ký bản đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

  • Có tiền sử bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng trước đó.
  • Đang hay dự định sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp hay thuốc kháng đông uống.
  • Đang sử dụng heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp để điều trị bệnh nội khoa không phải HKTMS hoặc warfarin trên 48 giờ.
  • Vừa trải qua phẫu thuật lớn hay chấn thương nặng trong vòng 3 tháng trước và phải nhập viện.

Mô hình nghiên cứu: (xem hình).

D-dimer-h1

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

Tuổi:

Bảng 1: Đặc điểm về tuổi trong mẫu nghiên cứu (N = 304)

Tuổi trung bình (năm ± SD)

68.8±15.6

Nhóm tuổi

≤ 65 tuổi

> 65 tuổi

 

32,6% ( 99)

67,4% (205)

Giới:

D-dimer-h2
Biểu đồ 1: Sự phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu

Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện:
D-dimer-h3
Biểu đồ 2: Tỉ lệ các bệnh nội khoa cấp tính là nguyên nhân nhập viện

Tỉ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính nằm viện:

Bảng 2: Tỉ lệ phát hiện HKTMS theo siêu âm lần 1 và lần 2

siêu âm

tỉ lệ HKTMS

Lần 1

21,0% (65)

Lần 2

8,8% (21)

Chung 2 lần

28%

Giá trị trung bình của D-dimer:

Bảng 3: Giá trị trung bình của D-dimer

 

Không HKTMS

Có HKTMS

P

N

223

81

< 0,001

D-dimer (ng/ml)

(trung vị)

589

326,75 – 1025

816

539 – 1335

Độ nhạy và độ đặc hiệu của D-dimer theo siêu âm Doppler:

Bảng 4: Độ nhạy và độ đặc hiệu của D-dimer theo siêu âm

Các thông số

Kết quả theo khoảng tin cậy 95%

Siêu âm lần 1

Siêu âm lần 2

Tính chung

Độ nhạy

77,4 (65,4-86,1)

78,9 (55,4-91,9)

77,8 (67,5-85,5)

Độ đặc hiệu

41,1 (35,0-47,4)

42,8 (36,4-49,4)

42,8 (36,4-49,4)

Giá trị tiên đoán dương

25,3 (19,6-31,9)

10,6 (6,5-16,8)

33,2 (26,8-40,2)

Giá trị tiên đoán âm

87,6 (80,2-92,5)

96,0 (89,7-98,5)

84,1 (76,1-89,7)

BÀN LUẬN

Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh là 345, trong đó 21 bệnh nhân có tiêu chuẩn loại trừ, 5 bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu, 9 bệnh nhân không thể thực hiện xét nghiệm D-Dimer và/ hoặc siêu âm, 6 bệnh nhân không làm được siêu âm lần 2.

Tổng số bệnh nhân được đưa vào phân tích cuối cùng là 304.

Đặc điểm bệnh nội khoa cấp tính phải nhập viện:

Trong 304 trường hợp, có 233 trường hợp được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng cấp (76,6%), kế đến là suy tim nặng NYHA độ III, độ IV (85 trường hợp, chiếm 28,0%), đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (66 trường hợp, chiếm 21,7%), nhồi máu não (65 trường hợp, chiếm 21,4%), ung thư (47 trường hợp, chiếm 15,5%) và nhồi máu cơ tim (5 trường hợp, chiếm 1,6%).

Tỉ lệ HKTMS được chẩn đoán bằng siêu âm Duplex

Chúng tôi khảo sát 345 BN nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính, tất cả BN đều không có triệu chứng gợi ý của bệnh lý HKTMS chi dưới. Chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ nhất 310 BN (loại ra 5 BN không đồng ý tham gia nghiên cứu, 21 BN có tiêu chuẩn loại trừ, 9 BN không thể thực hiện D-dimer và/hay siêu âm lần thứ nhất) phát hiện 65 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 21,0% (65/310). Sau một tuần, chúng tôi tiến hành siêu âm Duplex lần thứ hai 239 BN không có HKTMS lần đầu (đã loại ra 6 BN không thực hiện được siêu âm lần 2) phát hiện 21 BN bị HKTMS chiếm tỉ lệ 8,8% (21/239). Như vậy, qua 2 lần siêu âm màu Duplex, chúng tôi phát 86 ca mắc HKTMS. Theo công thức Kaplan Bayer [1 – (1 – P1) x (1 – P2)], tỉ lệ chung bị HKTMS trong dân số nghiên cứu của chúng tôi là 28%

So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới về tỉ lệ HKTMS chi dưới trên bệnh nhân nội khoa đã thực hiện, chúng tôi nhận thấy kết quả của chúng tôi tương tự với các tác giả Cade JF (tỉ lệ 28,3% trên mẫu nghiên cứu 60 bệnh nhân) [4], Fraisse F (tỉ lệ 28,1% trên mẫu 84 bệnh nhân) [7], Belch JJ (tỉ lệ 26% trên 50 bệnh nhân) [2].

Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có và không có HKTMS: trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Ở nhóm bệnh nhân có HKTMS nồng độ trung bình của D-dimer là 816 ng/ml. Nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)

Nồng độ D-dimer trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu MEDENOX [6].

Nghiên cứu này được thực hiện trên 224 bệnh nhân nội khoa. Kết quả cho thấy nồng độ trung bình của D-dimer trên bệnh nhân không bị HKTMS là 1170 ng/ml và trên bệnh nhân bị HKTMS là 2250 ng/ml. sự khác biệt này có thể do nghiên cứu MEDENOX được thực hiện trên dân số châu Âu. Tuy nhiên, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu này cũng phát hiện nồng độ D-dimer ở nhóm bệnh nhân có HKTMS cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không bị HKTMS.

Điều này cũng được khẳng định trong những nghiên cứu khác như nghiên cứu của Mahmut Nafiz Akman và cộng sự [1].

Nghiên cứu này được thực hiện trên 68 bệnh nhân nội viện. Huyết khối tĩnh mạch sâu được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler. Tỉ lệ HKTMS là 30,9%, nồng độ D-dimer của nhóm có HKTMS và nhóm không có HKTMS lần lượt là 1738±538 ng/ml và 837±724 ng/ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).

Bảng 5: Nồng độ D-dimer trung bình trong nhóm bệnh nhân có HKTMS và nhóm không có HKTMS của các nghiên cứu

Nghiên cứu

Nhóm không có HKTMS

Nhóm có HKTMS

Độ tin cậy của sự khác biệt giữa hai nhóm có và không có HKTMS

MEDENOX  (n = 224)

1170

2250

P = 0,01

Mahmut Nafiz Akman (n = 68)

837

1738

P < 0,001

Chúng tôi (n = 71)

680,29

1159,8

P = 0,0003

Giá trị chẩn đoán HKTMS của D-dimer:

Trong chẩn đoán HKTMS, mức 500 ng/ml được cho la ngưỡng chẩn đoán. Ngưỡng chẩn đoán phụ thuộc nhiều yếu tố, nhưng mức 500 ng/ml được khuyến cáo sử dụng cho hầu hết phương pháp xét nghiệm D-dimer trong chẩn đoán HKTMS [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu xem siêu âm màu Doppler là tiêu chuẩn vàng xác định HKTMS thì với mức ngưỡng D-dimer ³ 500 ng/ml, độ nhạy trong chẩn đoán là 77,8%, độ đặc hiệu 42,8%, giá trị tiên đoán dương là 33,2% và giá trị tiên đoán âm là 84,1%

Hiện nay, ứng dụng của D-dimer chủ yếu để loại trừ HKTMS khi xét nghiệm âm tính. Với độ nhạy 77,8% và giá trị tiên đoán âm 84,1%, kết quả của chúng tôi phù hợp với y văn về vai trò của D-dimer trong loại trừ chẩn đoán HKTMS.

Theo Bernardi và cộng sự [3], nếu bệnh nhân có nguy cơ HKTMS cần được chỉ định siêu âm chẩn đoán, nếu siêu âm phát hiện có huyết khối thì cần chỉ định điều trị kháng đông; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối, nên chỉ định D-dimer, nếu D-dimer âm tính, khả năng HKTMS rất thấp (0,4%) nên chỉ cần theo dõi là đủ; nếu siêu âm không phát hiện huyết khối mà D-dimer dương tính, cần siêu âm lặp lại. Nếu siêu âm lần thứ hai phát hiện huyết khối cần điều trị kháng đông, nếu siêu âm lần hai âm tính chỉ cần tiếp tục theo dõi.

Cách làm này giúp giảm bớt số bệnh nhân phải di chuyển đến phòng siêu âm lần thứ hai. Những bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính thường nặng, hạn chế số lần di chuyển sẽ giúp thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc chẩn đoán HKTMS ở nhóm bệnh nhân này.

KẾT LUẬN

Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân không có HKTMS là 589 ng/ml. Trên nhóm bệnh nhân có HKTMS, nồng độ D-dimer trung bình là 816 ng/ml. Nồng độ D-dimer trên nhóm bệnh nhân có HKTMS cao  hơn nồng độ D-dimer trên nhóm không có HKTMS  (p < 0,001).

Giá trị ngưỡng của D-dimer trong chẩn đoán HKTMS trên nhóm bệnh nhân nội khoa có nguy cơ là 500ng/ml. Độ nhạy = 77,8%, độ chuyên biệt = 42,8%, giá trị tiên đoán dương = 33,2%, giá trị tiên đoán âm = 84,1%, . HKTMS được loại trừ hoàn toàn khi nồng độ D-dimer thấp dưới ngưỡng chẩn đoán 500 ng/ml.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Akman MN, Cetin N, Bayramoglu M, et al (2004), “Value of the D-Dimer Test in Diagnosing Deep Vein Thrombosis in Rehabilitation Inpatients”. Arch Phys Med Rehabil, 85, 1091-1094.

2 Belch JJ, Lowe GDO, Ward AG, et al (1981), “Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin”. Scott Med J, 26, 115-117.

3 Bernardi E, Prandoni P, Lensing AW, et al (1998), “D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis: prospective cohort study. The Multicentre Italian D-dimer Ultrasound Study Investigators Group”. BMJ, 317, 1037-1034.

4 Cade  JF (1982), “High risk of the critically ill for venous thromboembolism”. Crit Care Med, 10, 448-450.

5 Currie MS, Krishna MK, Blazer DG, Cohen HJ (1994), “Age and functional correlations of markers of coagulation and implications of elevated cross-linked fibrin degradation products (D-dimer)”. J Am Geriatr Soc, 42, 738-742.

6 Desjardins Louis, Bara Lucienne, Boutitie Florent, et al (2004), “Correlation of Plasma Coagulation Parameters With Thromboprophylaxis, Patient Characteristics, and Outcome in the MEDENOX Study”. Arch Pathol Lab Med, 128, 519-526.

7 Fraisse F, Couland JM, Simonneau G, et al (2000), “Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France”. Am J Respir Crit Care Med, 161, 1109-1114.

8 Goodacre S, Stevenson A, Sutton A, et al (2006), “Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis”. Health Technology Assessment 10(15), 1-168.

9 Kornberg A, Francis CW, Marder VJ (1992), “Plasma Crosslinked Fibrin Polymers: Quantitation Based on Tissue Plasminogen Activator Conversion to D-Dimer and Measurement in Normals and Patients With Acute Thrombotic Disorders”. The American Society of Hematology, 80(3), 709-717.

10   Palareti Gualtiero, Cosmi B, Legnani C (2006), “Diagnosis of Deep Vein Thrombosis”. Thrombosis And Hemostasis, 32, 659-672

11        Qaseem Amir, Snow V, Barry P, et al (2007), “Current Diagnosis of Venous Thromboembolism in Primary Care: A Clinical Practice Guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians”. Ann Fam Med, 5, 57-62.