Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

0
487
Hdung-b1Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim trên thế giới trước đây khoảng 30-40% (mà ½ số đó là khi chưa vào bệnh viện và thường do rung thất) đã giảm xuống còn 20%, và 4 thập kỷ mới đây vẫn giảm, nay còn khoảng 6-10 %: tất cả đều nhờ sự khẩn

GS.TS Nguyễn Huy Dung

Hội TMHVN 2000 đã có và 2008 cập nhật bổ sung Khuyến cáo về chủ đề này, song vẫn có khoảng cách với bài giảng ĐH và SĐH 2008 vốn cần đạt yêu cầu sư phạm (xoắn ốc từ dễ lên khó, kết nối chặt trong và ngoài chủ đề v.v)

I. NGUYÊN TẮC KHẨN TRƯƠNG

  • Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim trên thế giới trước đây khoảng 30-40% (mà ½ số đó là khi chưa vào bệnh viện và thường do rung thất) đã giảm xuống còn 20%, và 4 thập kỷ mới đây vẫn giảm, nay còn khoảng 6-10 %: tất cả đều nhờ sự khẩn trương điều trị (và khống chế thành công rung thất) do tổ chức được các “Đơn vị chăm sóc tích cực MV(ICCU)”, nhất là do cộng đồng dân cư được thông tin đầy đủ nên đã hiểu “tai biến này cần lập tức vào viện”.
  • Hơn nữa, cần phải khẩn trương vì nay là ‘thời đại tái tưới máu’ bằng nong MV tiên phát mà kết quả tốt hơn nhiều nếu trong 12 giờ đầu, hoặc bằng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) mà thuốc này nếu có chỉ định thì sự hữu hiệu càng lớn nếu dùng càng sớm (trong 2 giờ đầu) và không được trễ sau giờ thứ 6. Gần đây có cho phép dùng TSH cả 6-12giờ (mới vừa rồi đôi khi tới 24giờ), nhưng đều coi là ngoại lệ với điều kiện là hoại tử đang tiến triển biểu hiện bằng vẫn tiếp tục đau ngực, đoạn ST (của điện tim) còn tiếp tục dâng lên và các chất đánh dấu tim còn tăng lên.
  • Ngoài ra, cần phải khẩn trương vì sự suy sụp chức năng thất trái (và sự tăng kích thước vùng hoại tử) tỷ lệ trực tiếp với “thời gian TMCB”

II. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI

Đó là điều trị tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT:

+ ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà (là tốt nhất)

+ hay trên đường di chuyển bệnh nhân, ngay trên xe hơi hoặc trực thăng cấp cứu chuyên dụng đủ phương tiện hồi sức mv (với máy khử RT, máy tạo nhịp cấp cứu, máy theo dõi (monitoring) nhịp và điện tim, dụng cụ truyền dịch, thở oxy, thuốc tiêu sợi huyết, thuốc chống sốc v.v…) đuợc gọi là “ICCU (đơn vị chăm sóc tích cực MV) lưu động”;

+ hay là diễn ra ngay ở thời điểm bệnh nhân nhập viện (ICCU) (điều này ta đã rất chú ý tiến hành tốt).

Nói chung cần nhanh lẹ , làm Điện tim 12 đạo trình không quá 10phút, thời gian “cửa đến kim” < 30ph (hoặc “cửa đến bóng nong” <90ph)

A. GIẢM ĐAU

– Thử cho ngậm dưới lưỡi viên Nitroglycerin 0,4mg hoặc Isosorbid Dinitrat 5mg (bn không bị HA thấp) lặp lại mỗi 5 phút, tới 3 lần, nếu không đỡ, dùng ngay:

– Morphin sulfat 3-5mg (1/3-1/2 ống) chích tm.

Lặp lại mỗi 5-10 phút nếu cần, không quá 10 mg.

Chất Giải Độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấp: Naloxon hydrochlorid (biệt dược-bd- Narcan) tm 1 ống (0,4mg), lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30-90 phút).

Còn nếu nhẹ chỉ là buồn nôn-nôn, tụt HA, thì giải phế vị tốt có Atropin sulfat

0,3-0,5mg (1/3-1/2 ống) tm.

Để trị hoặc ngừa riêng buồn nôn-nôn, có thể chỉ cần thuốc chống ói thông thường (ví dụ metoclopramid, cyclizin…).

Riêng chống tác động bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp: truyền đủ dịch, cũng không quên động tác đơn giản: gác chân bệnh nhân lên cao.

B. TRUYỀN SỚM TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)

–  Khi nào?

a) Ngoài bệnh viện?

  • Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện
  • Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim.

Hễ lập được chẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 20-30ph,…) và điện học (đoạn ST chênh lên  > 1mm ở chuyển đạo ngoại vi; > 2mm ở > 2 chuyển đạo trước tim liền nhau) thì quy tắc là : khộng cần đợi kết quả ‘chất đánh dấu tim’, phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng TSH tĩnh mạch ™ mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều sự kịp thời ấy.

  • điều kiện là phải có kíp cấp cứu thành thạo việc này.

b) Ngay khi vào bệnh viện?

Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định TSH, nếu trước bệnh viện chưa khởi dùng.

Tác dụng của TSH: làm tan huyết khối, nên TSH được xếp vào loại điều trị “TÁI TƯỚI MÁU MV CẤP” (như Nong mạch vành tiên phát vậy)

Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu):

  • Tiền căn có xuất huyết nội sọ
  • Phình mạch máu, thông động-tĩnh mạch… não
  • Tiền căn có u nội sọ
  • Đột quỵ do TMCB < 3 tháng
  • Cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA) < 6 -12 tháng
  • Bóc tách ĐM chủ
  • Sang chấn <3 tháng
  • THA nặng không kiểm soát được (> 180/110 mmHg)
  • Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết
  • Tiền sử có đột quỵ do xuất huyết não
  • Viêm màng ngoài tim cấp
  • Đang mang thai < 5 tháng. Sau sanh

Chống chỉ định tương đối:

  • Loét dạ dày hoạt kỳ; viêm ruột hoạt kỳ
  • Xuất huyết nội (2-4 tuần)
  • Đột quỵ do TMCB đã > 3 tháng
  • Hồi sinh tim phổi kéo dài (>10ph) gây sang chấn
  • Mổ < 10 ngày; phẫu thần kinh < 2 tháng; đại phẫu < 3 tháng
  • Tiền sử có chảy máu nội nhãn(bệnh võngmạc mắt tăngsinh;mổ nhãncầu)
  • Kinh nguyệt chảy máu nặng
  • Đang bị chảy máu
  • Chọc dò < 24-48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác <10 ngày
  • Xuất huyết tiêu hoá/niệu-sinh dục <10 ngày
  • Bệnh phổi hang mạn

Các tai biến có thể bị:

Xuất huyết nội sọ 0,7% – 0,9%

Nguy cơ này tăng gấp đôi ở người >75 tuổi, người THA nặng

Xử trí: tới 10%bn này cần truyền máu, Cryoprecipitate (phục hồi yếu tố VIII và fibrinogen), huyết thanh tươi đông lạnh, cả truyền tiểu cầu

Cần nắm kỹ từng loại TSH để khi có được trong tay loại nào cũng có thể sử dụng

Nói chung TSH là những loại men làm hoạt hóa chất Plasminogen khiến nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin

Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (fibrinogen) và sợi huyết (fibrin) của huyết khối; do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII

Các TSH hiện dùng:

+ Streptokinase (TSH thế hệ đầu tiên) do Streptococcus tán huyết beta tạo ra, là Kabikinase (bd Streptase) truyền tĩnh mạch 1.500.000 đơn vị quá 60 phút (có thể chích tĩnh mạch 250.000 đơn vị (2,5mg), rồi truyền đủ lượng trên). Bán hủy 40-80 phút; sau khởi dùng 4 – 6 giờ nên truyền tĩnh mạch Heparin 1000đv/giờ  X  48-72 giờ (điều này nay không bắt buộc phải làm, trừ phi NMCT rộng, mặt trước, có RN…).

Tác dụng phụ (bất lợi) là:

+ phản ứng dị ứng mẩn da và sốt (1-2% bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnh nhân), chữa bằng steroid và kháng-histamin; riêng đối tụt HA thêm bù dịch.

+ lại có tính kháng nguyên: có thể sinh ra những kháng thể xoá hiệu quả của lần dùng khác sau này. Nên bệnh nhân nào trước đã có dùng streptokinase (hoặc bị nhiễm khuẩn streptococcus) trước đó chưa quá 6 tháng thì phải chọn TSH khác – rtPA.

+ Các TSH thế hệ 3 (đặc hiệu dối vớo fibrin, chọn lựa mạch vành):

a) rtPA (recombinant single chain tissue-type Plasminogen Activator) là Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60-100 mg, phương thức “khẩn trương” mới, không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: chích  tĩnh mạch 15mg trong 2ph, rồi suốt 1/2 giờ đầu truyền tĩnh mạch 0,75mg/kg (không quá 50mg),trong giờ  tiếp theo truyền tĩnh mạch 0,5mg/kg (không quá 35mg).

  • Vì bán hủy chỉ 7 phút (4 -10phút) nên 7 ph sau giọt truyền cuối cùng cơ thể theo phản xạ sẽ nâng vọt tính đông máu, vậy cần ngay Heparin (đã dùng đón đầu ngay cùng lúc khởi dùng rtPA) 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch rồi truyền tĩnh mạch mỗi giờ 1000 đơn vị (điều chỉnh thêm bớt dựa xét nghiệm máu TCK gấp đôi (1,5 – 2 lần) chứng là được, không quá 90sec dễ tăng nguy cơ chảy máu).
  • Truyền Heparin như vậy trong 5 ngày, ít nhất là 48 giờ (có thể thay bằng mỗi ngày 2 lần tiêm dưới da 12.000 đơn vị cách nhau 12 giờ, đủ 2-5 ngày hoăc tới khi ra viện).
  • Tiếp theo là thuốc kháng vitamin K (warfarin – coumarin) 6 tuần và Aspirin 75-150mg (81-162mg)/ngày liên tục nhiều năm. Aspirin có thể kết hợp Dipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25-75mg/ngày)
  • rtPA không gây dị ứng và tụt HA như với Streptokinase, nhưng đắt hơn tới 8 lần. Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành đích đáng cho 4 giờ đầu) : (1) tuổi cao, (2) nhồi máu cơ tim mặt trước, (3) kèm tiểu đường, (4) tần số tim >100/ph, (5) HA tâm thu < 100 mmHg, (6) suy tim rõ hoặc loạn chức năng thất trái.

b) rPA là Reteplase : thua rtPa về tính đặc hiệu (đối với fibrin), nhưng bán hủy dài hơn nên không phải truyền mà chỉ cần chích tĩnh mạch (quá 2 phút) 2 lần cách nhau 30 phút, mỗi lần 10 đơn vị. Vẫn phải dùng Heparin kèm theo, đúng một phác đồ như với rtPA.

c)Mới:TNK-tPA là Tenecteplase biến thái từ rtPA, nhưng tính đăc hiệu đối với fibrin cao hơn, lại có tính kháng cao đối với chất ức chế-1 PA, lâu bị thanh thải khỏi huyết tương hơn nên khỏi phải truyền mà chích 1 mũi (0,5mg/kg 30mg cho người 60kg). Gây chảy máu cũng ít hơn rtPA [chính Streptokinase tác dụng điều tri kém hơn nhưng cũng ít gây chảy máu nội sọ hơn so với rtPa]

Các dấu hiệu TSH đạt kết quả điều trị:

1. Hết đau ngực

2. ST hết chênh lên

3. Và có thể thoáng xuất hiện Rối loạn nhịp nhanh thất (do có Tái tưới máu)

Nếu không kết quả (60-90ph sau khởi dùng TSH mà vẫn còn:

1) đau ngực dai dẳng;

2) giảm ST chênh lên chỉ < 50%

Xử trí: khẩn cấp tiến hành “Nong MV cứu vãn” (xem dưới)

C. XỬ TRÍ MỘT SỐ TÌNH TRẠNG XẢY NGAY BAN ĐẦU

1. Hội chứng phế vị (nếu bị) với nhịp chậm (xoang hoặc bộ nối):

Xử trí ngay bằng Atropin 0,5mg tĩnh mạch có thể lặp lại mấy lần.

2. lidocain?

– Không dùng với tính chất ngừa rối loạn nhịp cho đều loạt tất cả mọi nhồi máu cơ tim,

– nhưng dùng (1mg/1kg cân nặng) nếu phát hiện (nhờ bám sát nhịp tim (tốt nhất là cắm monitor theo dõi):

+ Ngoại tâm thu thất (NTTT) “nguy hiểm” (dày – quá 12 NTTT/phút, hoặc đa ổ, hoặc chuỗi, hoặc R/T (tức R của NTTT rơi sát đỉnh của sóng T liền trước nó)

+ hoặc nhịp nhanh thất

– rồi duy trì kết quả Lidocain bằng Amiodaron.

3. Thở Oxy

– Đậm độ 60-100%, qua canule, 2-4 lit/ph

(Không 10 lit/ph sẽ gây tăng sức cản ngoại vi – tăng hậu tải –  tăng “Cầu”)

– Sớm đặt nội khí quản và thở máy nếu

+ SaO2 < 90% (hoặc PaO2 < 60mmHg)

+   PaCO2 > 45-50mmHg.

4. Nitrat (N) tĩnh mạch?

– N uống, dùng loại tác dụng kéo dài, nhằm ngừa tái hồi đau ngực.

– Xét dùng N tĩnh mạch: nếu vẫn tái phát cơn đau ngực hoặc vẫn còn đau ngực dai dẳng, hoặc chớm biến chứng suy tim trái do NMCT rộng xuyên thành (tuy nhiên thử nghiệm ISIS-4 không tìm thấy giảm tử suất với nitrat tm)

+  Trinitrin (bd Lenitral,..) 1-2mg/giờ, hoặc khởi đầu chỉ 10 mg/phút rồi chưa hết đau thì nâng dần lên dựa theo HA giảm và tần số tim tăng cho đến thuốc đã tối đa (16-30 mg/ph)

+  Lúc dùng N tm cần dựa 2 điều –  HA, tần số tim:

1) HA

– không để HA sụt quá 10% so mức nền trước đó,

– nếu tụt: truyền đủ dịch, gác chân bệnh nhân cao lên.

– N chống chỉ định nếu:

. HATT < 90mmHg; tình trạng mất nước chưa bù dịch;

. NMCT thất phải.

2) tần số tim

– giữ <110nhịp/ph.,

– tuy hiếm, nhưng có thể do N mà đáp ứng kiểu cường phó giao cảm với tần số tim lại < 50 nhịp/phút: giải bằng Atropin 0,5-1mg tm.

III. ĐIỀU TRỊ TIẾP

A. ĐIỀU TRỊ NGỪA HUYẾT KHỐI.

1. Kháng đông: Heparin

– Chỉ định Heparin tĩnh mạch

+ Kèm sau mọi TSH “chọn lọc MV” (đã nêu trên).

+ Nhưng dù không dùng TSH, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao bị biến  chứng huyết khối-thuyên tắc:

– nhồi máu cơ tim rộng, nhồi máu cơ tim mặt trước,

– nhồi máu cơ tim có rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái

– tiền căn viêm tắc tĩnh mạch hoặc thuyên tắc động mạch

– Quy trình sử dụng

+ Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì:

– chừng nào còn Rung nhĩ, loạn chức năng thất tráí

– 3-6 tháng nếu huyết khối thành thất trái.

+ Heparin chỉ chích dưới da 7000 đơn vị x 2 /ngày và chỉ tới lúc ra viện: nếu nguy cơ thuyên tắc không cao.

+ Nếu dùng Heparin phân tử trọng thấp (enoxaparin 1mg/kg) 2 lần/ngày

2. thuốc chống kết vón tiểu cầu

– Uống tiếp tục (sau bữa ăn chính) Aspirin 160mg/ngày nếu đang dùng kể từ khâu TSH; nếu chưa thì khởi dùng bằng nhai Aspirin 160-320mg; (sau này, khi đã ra viện dùng lâu dài, chỉ 80-100 mg/ngày)

– Nếu viêm loét tiêu hoá, thay bằng Ticlopidin (bd Ticlid 250 mg) (theo dõi có thể gây giảm  bạch cầu), hoặc thay bằng Clopidogrel 75mg/ngày

– Hiệu quả chống kết vón tiểu cầu tăng lên nếu kết hợp với thuốc chống kết vón tiểu cầu mới (với cơ chế tác dụng khác) là Clopidogrel (bd Plavix 75mg/viên).

B. SỚM KẾT HỢP THUỐC CHẸN BÊTA, UCMC…

1. Chẹn bêta được chứng minh giảm tử suất (23% trong 30 ngày đầu NM) và biến cố tim. Nó hạn chế kích thước hoại tử nên nó giảm được vỡ tim và tử suất sớm (thử nghiệm ISIS-1). Chẹn bêta còn có ưu thế là trị hội chứng tăng động (tần số tim và HA tăng…) có mặt ở khá nhiều NMCT. Nó sẽ giảm cả đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim, ngừa tái nhồi máu cơ tim nên giảm được tử suất muộn.

Nên dùng cho tất cả bn NMCT cấp, trừ phi có chống chỉ định:

– nếu suy tim rõ trên lâm sàng (phù phổi…), X quang và loạn chức năng tâm thu với phân suất tống máu (pstm) < 35 %. HATT < 90 mmHg

– nếu blôc nhĩ-thất I (thời khoảng PR > 0,24 giây), bloc nhánh nặng; tần số tim < 55 nhịp/phút;

– nếu co thắt phế quản, bệnh phổi mạn bít hẹp (hen phế quản, viêm phế quản thể hen…)

– nếu co mạch ngoại vi (b. Raynaud…)

Thời điểm dùng: ngay từ 4-6 giờ đầu, không nên trễ quá ngày thứ 5-28

Dược phẩm đã được thử nghiệm kỹ: Metoprolol, Acebutolol, Atenolol, Propranolol… Thuốc mới dễ dùng: bisoprolol, carvedilol.

Liều lượng tm nhỏ, ví dụ Metoprolol 5mg mỗi 5phx3 lần, chuyển sang uống  liều nhỏ, nhiều lần/ngày: 25mg mỗi 6-12 giờ.

2. Các UCMC ích lợi cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim loạn chức năng thất (T): giảm được tỷ lệ mắc bệnh (tái phát nhồi máu cơ tim, tái phát STT) và tử suất; giảm tái cấu trúc thất (T); giảm giãn thất (T).

Các ức chế men chuyển đặc biệt hữu ích (giảm tới 6% tử suất) đối với bệnh nhân mà phân suất tống máu thất (T) < 40% (trên siêu âm tim hay scan-phóng-xạ hạt nhân), lợi ích càng rõ đối với bệnh nhân nguy cơ càng cao: nhồi máu cơ tim tái phát, mặt trước, rộng, có biến chứng chứng ST, tim to (X quang lồng ngực, ĐTĐ với T âm ở các đạo trình thành trước)

Nhưng, ngược lại, những thử nghiệm không phân biệt bệnh nhân có/ không có loạn chức năng thì ức chế men chuyển giảm tử suất không rõ (0,4% theo ISIS-4).

Cách sử dụng: Khởi dùng rất sớm, ngay 24 giờ đầu (có thể giảm tỷ lệ tử vong),  sau 4-6 tuần, nếu thấy chức năng thất trái bình thường, thì ngưng, nhưng nếu không bình thường (pstm < 40%) thì dùng tiếp. Dùng liều thấp mà chia nhỏ: ví dụ 6,25mg Captopril X 3/ngày, nâng lên từng bậc, sau dăm ngày có thể tới 25mg X 3/ngày; ví dụ Enalapril 5mg X 2/ngày. Dùng dài vẫn không gây ra RLLM. Chỉ không được dùng nếu suy thận rõ (Creatinin máu > 3,4mg%, Protein-niệu nặng).

Nếu khônghợp UCMC (ví dụ ho nhiều), người ta dùng các sartan (UCthu thểAngiotensin)

3. Còn Đối kháng calci thì sao?

Chỉ dùng thận trọng có cân nhắc, ví dụ:

+ diltiazem không nên dùng trừ phi là nhồi máu cơ tim không sóng Q,

+ chống chỉ định verapamil nếu loạn chức năng thất (T) (thử nghiệm DAVITT-2)

4. Magnesium tm?

– Trước ham dùng theo thử nghiệm LIMIT-2 giảm tử suất 24%.

– Nhưng nay không dùng vì thử nghiệm rộng hơn là ISIS-4 cho thấy thừa Mg có thể có hại, với tử suất hơi cao hơn. Tất nhiên nếu Mg máu thấp thì mới dùng để bù.

5. Mới: Các Statin (Atovastatin 10-20mg ngừa biến chứng vỏ mảng xơ vữa động mạch vanh và não); các ức chế Aldosteron (spironolactone bd “Verospiron” 25mg mỗi ngày nếu pstm ER < 40%)

C. THEO DÕI, Điều chỉnh, CÁC CHẾ ĐỘ

1. Điều chỉnh RLLM, nếu bị. Lipid đồ nay được quy định làm ngay thời kỳ cấp cứu nhồi máu cơ tim, ngay ngày đầu, tốt nhất là 18giờ đầu: nếu có Rối-loạn-lipid-máu (RLLM) cần điều chỉnh ngay vì nó làm xâu tình trạng nội mạc mạch vành làm kém hẳn tác dụng nhiều thuốc điều trị nhồi máu cơ tim cấp, nó còn làm giảm tính bền vững mảng xơ vữa, trong khi nhóm thuốc statin (trị RLLM) lại có tác dụng chống viêm vỏ mảng xơ vữa tức chống biến chứng cho mảng xơ vữa.

2. Điều chỉnh HA nếu lệch khỏi mức thường lệ quá 25-30 mmHg:

+ Tăng HA: Xử trí thận trọng, hạ từ từ, chớ gây HA thấp bất lợi cho tưới máu cơ tim. Có khi phải chọn thuốc tác dụng ngắn và truyền tm dễ kiểm soát liều. Lại có khi thuốc giảm đau, Nitrat viên, an thần, nghỉ tĩnh đã đủ hạ áp. Hoặc tăng liều thuốc MV – nitrat tm đang dùng thì cũng góp phần hạ áp đủ. Tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị nhồi máu cơ tim vốn cũng là thuốc hạ áp như chẹn bêta, ức chế men chuyển. Hai thuốc này nếu chống chỉ định hoặc phối hợp nhau cũng không đạt thì mới xét tới đối kháng calci, ví dụ DHP thế hệ 3, hoặc chọn Diltiazem.

+ Hạ HA (nhưng hoàn toàn chưa phải là biến chứng trụy mạch và sốc do nhồi máu cơ tim): chớ coi nhẹ nguyên nhân thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân uống, do nôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường đạt hiệu quả.

Vả lại bù dịch nhẹ rất phù hợp nhu cầu của thất trái đang bị nhồi máu cơ tim làm giảm sút giãn năng (compliance) nên đang rất cần một lượng dịch lưu thông nhiều hơn lúc bình thường thì mới duy trì được cung lượng tim cũ. Bù dịch nhẹ có khi vẫn hữu ích khi Áp tm trung tâm (CVP) đạt trị số bình thường thậm chí hơi tăng vì CVP đâu có phản ánh trực tiếp huyết động trong hệ thất trái, nơi đang chịu tác động của nhồi máu cơ tim, đang cần bù dịch đạt thể tích lưu thông thích hợp.

3. Luôn sẵn sàng ứng phó biến chứng.

Kịp thời phát hiện và xử trí rối loạn nhịp (nhất là dọa rung thất) và suy bơm (kể từ tụt HA, dọa phù phổi cấp), nếu xảy ra (tham khảo thêm).

Do đó từ đầu đã đặt và duy trì 2 đường truyền (và lấy mẫu máu xét nghiệm) tm, sẵn sàng tăng thể tích lưu thông (khi tụt HA, NMCT thất phải, sốc…), theo dõi Điện tim liên tục (kèm ghi), đo oxy máu tại giường và bình thường vẫn cho thở oxy 6 giờ đầu, cho nằm tại ICCU ít nhất 12-24 giờ đầu.

4. Các chế độ chung:

Chế độ nằm nghỉ tuyệt đối tại giường 2-3 ngày

Chế độ ngăn stress (hạn chế số người thăm, nhưng ưu tiên người thân trong gia đình tiếp cận bình thường, yên tĩnh, chăm sóc ân cần, giảm chích bắp nếu không thực cần, thuốc an thần nhẹ nếu cần, nhất là bệnh nhân vốn nghiện hút thuốc lá phải cai.

Chế độ nuôi dưỡng:

+ Không ăn trong giai đoạn còn đau ngực; 4-5 ngày đầu ăn lỏng rồi sẽ mềm, rất nhẹ, dễ tiêu, chia làm nhiều bữa nhỏ, giảm mặn, tránh thức ăn giàu cholesterol. Không nên ăn và uống nóng quá hoặc lạnh quá.

+ Chống táo bón (sức đè ép lên tim như một gánh nặng) bằng 5 biện pháp: (1) thức ăn có chất xơ kích thích nhu động ruột, (2) cho uống đủ nước (sáng và trưa), (3) xoa vùng bụng theo chiều kim đồng hồ, (4) cho bệnh nhân  đại tiện (tại giường) theo giờ đúng tập quán cũ của bn dù bn chưa muốn, (5) dùng thêm thuốc nhuận trường nhẹ, nếu cần.

– Chế độ phục hồi chức năng (phcn) sớm.

Chỉ được coi như hoàn thành việc cấp cứu hồi sức và chuyển trọng tâm sang phục hồi chức năng sớm đối với nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim không biến chứng (“bệnh nhân nguy cơ thấp”) và tốt nhất cũng không trước cuối ngày thứ 4.

Nhưng, lại không nên cho bệnh nhân ra viện quá sớm ? Vì tới ngày thứ 7-10, vẫn có 10-20% nhồi máu cơ tim bị biến chứng tăng đông máu tạo thêm một nhồi máu cơ tim mới tối cấp không lường trước được.

IV. TIM MẠCH HỌC CAN THIỆP

* Danh pháp: Tim mạch học can thiệp (IC), cụ thể hơn là Can thiệp Vành qua da (PCI), cụ thể hơn nữa là Tạo hình MV xuyên lòng mạch qua da (PTCA), nhưng ‘tạo hình’ ở đây chỉ là Nong: Nong Mạch Vành (NMV) tức ‘Tái tưới máu’ bằng phương pháp cơ học [còn có Tái tưới máu bằng phẫu bắc cầu Chủ-Vành và Tái tưới máu dược lý (bằng Tiêu sợi huyết đã nêu)].

Nong mạch vành cần trung tâm trang bị chuyên sâu, êkip thành thạo.

* Để biết phải nong những đoạn nào và biết có nong được không, ắt phải chụp động mạch vành (MV) ngay và xét theo 3 typ A, B, C của “phân loại hẹp vành ở chụp MV”(1988 của Ryan & cs):

Typ A – hẹp ngắn (<10mm), B – hẹp một đoạn vừa (10-20mm), C – hẹp dài (>20mm).

Typ A còn kèm 8 tính chất đều thuận lợi như hẹp đồng tâm; viền nhẵn, ít gấp khúc (<450), ít vôi hoá, chỉ bít hẹp…

Typ B còn kèm 9 tính chất bất lợi: typ B1 nếu chí 1/10 tính chất đó và typ B2 nếu > 2/10 tính chất ấy: hẹp lệch tâm , viền gồ ghề, gấp khúc 45-900, vôi hoá nhiều, bít tịt, có huyết khối, ở chỗ phân 2 ngả cần tới 2 dây dẫn…

Typ C còn kèm 5 tính chất rất bất lợi: typ C1 nếu chí 1/6 tính chất đó và typ C2 nếu > 2/6 tính chất ấy:  đoạn gần rất khúc khuỷu, gấp khúc >900, bít tịt…

Riêng đối với bn NMCT vừa mới TSH mà không đạt kết quả (tiêu chuẩn xem phần trên) cần bổ sung bằng “nong cứu vãn” thì kết quả chụp MV giúp xét ‘cấp bậc’ tưới máu vành theo “phân loại TIMI”(1987, của Sheenan, Braunwald & cs; TIMI là n/c “Thrombolysis In Myocardial Infarction”):

Bậc 0 (không thông): chất tương phản không chảy ở sau chỗ tắc;

Bậc 1 (thông tối thiểu): đằng sau chỗ tắc, có dòng chảy rất yếu không đủ hiện hình toàn bộ phần xa của MV;

Bậc 2 (thông không toàn phần): đằng sau chỗ hẹp có dòng chảy hiện hình được toàn bộ phần xa của MV, nhưng chậm chạp (so với đoạn gần hoặc so các động mạch bình thường khác);

Bậc 3 (thông hoàn toàn): đằng sau chỗ hẹp, dòng chảy hiện rõ và không bị chậm lại.

* NMV tiên phát, trực tiếp (primary, direct angioplasty)

1. Chỉ định:

a) Trường hợp NMCTcấp mà không thể dùng TSH được

+ NMCT đã quá 6-12 giờ;

+ các chống chỉ định khác của TSH (ví dụ đang có nguy cơ Xuất huyết não…).

b) Trường hợp nếu dùng TSH (11/2 giờ truyền TSH) có thể không kịp để qua khỏi nguy cơ biến chứng lớn đe doạ sinh mệnh, ví dụ:

+ doạ hoặc đang sốc do tim – của 36 giờ đầuNMCT – dù đã sốc 18 giờ ;

+ hoặc đang phát triển Suy tim nặng dần;

+ hoặc bị Blôc Nhánh trái mới sinh v.v…

2. So sánh kết quả (giữa dùng NMV & TSH)

+ về cứu chữa cơ tim, NMV không thua TSH (dựa thử nghiệm lâm sàng lớn). Và nói chung bn cảm nhận NMV cải thiện tốt hơn TSH

+ còn kết quả về mặt giảm tái nhồi máu cơ tim, giảm tử suất thì NMV tốt hơn so với TSH quy ước.

+ NMV còn tránh sự đe dọa biến chứng chảy máu nội sọ (nhất là ở bn 60-75 tuổi)

Khi cân nhắc giữa TSH & NMV thì có nhiều mặt, nhưng điều cơ bản chọn làm sao cho việc tái tưới máu kịp thời gian.

Tóm lại ngày nay khi có thể TSH hoặc NMV thì dần dần có xu thế lựa ‘NMV tiên phát, trực tiếp’ từ khởi đầu như nêu trên.

NMV lại ưu thế ở bn đã NMV, hoặc sau Bắc cầu chủ-vành

Khi NMV hoạ hoằn cũng gặp kết quả xấu ngay: là thuyên tắc và lóc tách MV, cần xử trí phẫu ngay.

* NMV cứu vãn (rescue angioplasty)

  • Dùng TSH, nếu 60-90ph (sau khởi dùng TSH) không đạt kết quả (vẫn còn đau ngực dai dẳng, giảm ST chênh lên chỉ < 50%) thì cần khẩn cấp chỉ định Nong MV tiếp theo gọi là NMV cứu vãn.

* Nong ‘đã được tạo thuận lợi trước’ (facilitated angioplasty)

Là chỉ định NMV sau TSH như vậy, nhưng không vì phải ‘cứu vãn’ mà theo kế hoạch, nhằm ‘kết hợp Dược với Nong’ (pharmaco-invasive), thường theo những phương thức như sau:

(a) dùng nửa liều TSH rồi chuyển NMV ngay (immediate angioplasty);

(b) sau dùng TSH (cả liều) 2-7 ngày mọi bệnh nhân đều điều trị bổ sung bằng NMV, gọi là NMV trì hoãn (delayed angioplasty); hoặc

(c) sau dùng TSH (cũng cả liều) 2 ngày (48 giờ) nếu ai có biểu hiện TMCB cơ tim thì chọn để Nong ‘bổ sung’, gọi là NMV lựa (elective angioplasty).

Tất cả các tình huống như nêu trên chúng tôi tạm gom trong bảng 1 (xem bảng)

* Stent

. Ngày nay Nong MV luôn kèm đặt stent (khung đỡ đặt tên theo người đầu tiên sáng chế nó) giảm hẳn được ‘tái hẹp’ MV sau 6 tháng,

. Nhưng lại có thể tắc lòng stent do tăng sinh của nội mạc bị kích thích tại chỗ nong, hiện cách chống là stent tẩm sẵn sirolimus.

* Chống huyết khối

Kèm với Nong MV luôn nhớ dùng:

  • 1 hoặc phối hợp 2, 3 thuốc chống kết vón tiểu cầu (Aspirin + Clopidogrel + Abciximab), thuốc chống đông kể cả Heparin phân tử trọng thấp.

Hdung-b1