slogan

 
 

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Một bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì đau thắt ngực, vào khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Nhân Dân 115 với chẩn đoán Cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao. Bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp phát hiện 05 năm, điều trị không thường xuyên. Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có rối lọan Lipid máu.

Hoàng Hiệp, Lê Hữu Dụng*, Phạm Đức Đạt**, Nguyễn Thanh Hiền***, Nguyễn Thái An****
*Bác sỹ phẫu thuật, khoa Phẫu Thuật Tim, Bệnh viện Nhân Dân 115
**Khoa Tim mạch Can Thiệp, Bệnh Viện Nhân Dân 115
***Trưởng khối Tim mạch, Bệnh Viện Nhân Dân 115
****Bác sỹ phẫu thuật khoa Phẫu Thuật Tim, Bệnh Viện Chợ Rẫy

 

Chữ viết tắt: bn: bệnh nhân;   đm: động mạch;   đmv: động mạch vành; tm: tĩnh mạch;   P:phải;   T: trái

Tóm Tắt

  • Một bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì đau thắt ngực, vào khoa Tim Mạch Can Thiệp, Bệnh viện Nhân Dân 115 với chẩn đoán Cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao. Bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp phát hiện 05 năm, điều trị không thường xuyên. Các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy có rối lọan Lipid máu . Siêu âm tim lúc nghỉ trong giới hạn bình thường. Kết quả chụp động mạch vành chương trình cho thấy bệnh của 03 nhánh động mạch vành với hẹp 95% đmv P đoạn I, hẹp 50% đm gian thất trước đoạn III, hẹp 50% đm mũ đoạn III. Nhóm can thiệp tiến hành đặt stent đmv P. Sau khi đặt 01 stent Xience Prime 2.75x33mm trong đmv P đoạn II, lúc rút guidewire ra thì bị kẹt, sau đó guidewire bị đứt trong khi cố gắng rút guidewire ra. Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, huyết áp dao động, biến đổi ST-T trên điện tim ở các chuyển đạo bên phải. Men tim tăng đã được hội chẩn ekíp bác sĩ phẫu thuật, tiến hành đặt bóng đối xung động mạch chủ cấp cứu và sau đó phẫu thuật cấp cứu bắc 03 cầu đmc-đmv, mở đmv P lấy guidewire và stent bị kẹt, tái tạo chỗ mở đmv P bằng miếng vá tm hiển. Sau phẫu thuật bệnh nhân hồi phục dần. Xuất viện sau phẫu thuật 04 tuần. Kết luận: Đây là 01 trường hợp lâm sàng hiếm gặp, chưa thấy y văn Việt Nam ghi nhận. Bệnh nhân nữ, lớn tuổi tiên lượng nặng đã được điều trị kịp thời và phẫu thuật thành công.
  1. Giới thiệu

- Kẹt và đứt guidewire trong lúc can thiệp động mạch vành là biến chứng hiếm gặp của tim mạch can thiệp, ở Việt Nam chưa thấy ghi nhận, đôi khi cần phải can thiệp ngoại khoa. Cơ chế chính của kẹt và đứt là guidewire tự làm nơ và cứa vào thành catheter trong quá trình làm thủ thuật. [1,2]. Xử lí biến chứng này vẫn còn nhiều tranh cãi: làm các thủ thuật qua da lấy mảnh đứt ra hay phẫu thuật tim [3,4]. Chúng tôi báo cáo một trường hợp kẹt và đứt guidewire trong lúc can thiệp đmv P cần phải can thiệp phẫu thuật để giải quyết.

  1. Ca lâm sàng

- Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, với tiền căn tăng huyết áp 05 năm, rối loạn lipi máu. Bệnh nhân được chụp động mạch vành chương trình vì có cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao. Bệnh nhân sau đó được tiến hành can thiệp vì kết quả chụp đmv cho thấy bệnh 03 nhánh động mạch vành với hẹp 95% đmv P, hẹp # 50% đm gian thất trước đọan III, và hẹp # 50% đm mũ đọan III. Dự tính chỉ can thiệp đmv P sau đó theo dõi định kì. (hình 1a).

Sau khi luồn được guidewire qua chỗ hẹp của đmv P một cách khó khăn, đặt được 01 stent Xience Prime 2.75x33mm vào đmv P ở đoạn II, tiến hành rút guidewire ra thì bị kẹt. Sau hơn 4 tiếng cố gắng dùng đủ mọi phương pháp lấy guidewire ra đều thất bại đồng thời guidewire bị đứt trong quá trình này. Bệnh nhân có biểu hiện của tắc trong stent, nhồi máu thất P với thay đổi ST-T trên ECG, huyết áp dao động. Quyết định ngưng thủ thuật. Hội chẩn Ekíp phẫu thuật để giải quyết: bắc cầu động mạch vành kết hợp lấy guidewire và stent bị hư. Lúc này các xét nghiệm cho thấy Troponin I tăng , siêu âm tim thấy giảm động nặng thất P. Khí máu động mạch cho thấy tình trạng toan chuyển hóa nặng, rối lọan điện giải ( PH =7.03; PCO2= 34, PO2 = 209; HCO3 =9, BE: -20.8 . ĐH 300mg%; Bun: 22.5mg%; Cre: 1.22mg%; Na+: 130; K+: 5.6; Cl-: 109mmol/l ). Bệnh nhân được xử trí: Đặt bóng đối xung động mạch chủ, điều chỉnh nội khoa các rối lọan toan chuyển hóa, và điện giải, chuẩn bị mổ cấp cứu. Thang điểm Euroscore là 18 đ; nguy cơ tử vong lên tới 38,68%. Ca mổ cấp cứu tiến hành sau thời điểm tai biến 18 giờ với phẫu thuật bắc 03 cầu nối đmc-đmv bằng tm hiển, mở đmv P lấy guidewire và stent, tái tạo chỗ mở đmv P bằng miếng vá tm hiển. Sau mổ bn phải dùng thuốc vận mạch liều cao (Dobutamin, Adrenaline, Noradrenalin). Rút bóng đối xung đmc sau 4 ngày. Rút ống nkq sau 10 ngày, ngưng hết vận mạch và chuyển ra khỏi hồi sức sau 20 ngày. Xuất viện sau khi ra trại 10 ngày. Siêu âm tim 03 tuần sau mổ cho thấy tim co bóp tốt, không rối lọan vận động vùng, EF 65%.

3007201212

3007201213

 

3007201214

3007201215

 Hình 1

  1. Bàn luận      

- Ngày càng có nhiều tiến bộ và cải thiện trong kĩ thuật tim mạch can thiệp, tuy nhiên can thiệp động mạch vành trên nên xơ vữ nhiều hay với sang thương phức tạp vẫn là một thách thức về mặt kĩ thuật. Kẹt và đứt guidewire trong lúc can thiệp là một biến chứng cự kì hiếm gặp, chưa tấy ghi nhận trong y văn Việt Nam. Phần guidewire kẹt lại dẫn đến biến chứng như huyết khối, tắc mạch vành, nhồi máu cơ tim cấp. [5]. Nguyên nhân của hiện tượng kẹt guidewire có thể là do guidewire tự làm nơ trong lúc được đẩy vào trên một bề mặt gồ ghề nhiều vật cản là các mảng xơ vữa, có thể là một nơ hay nhiều nơ. Một khi nơ hiện diện, chỗ này sẽ to hơn bình thường và kẹt vào thành catheter. Lực kéo ra khi rút sẽ cứa vào thành catheeter dẫn tới đứt guidewire. [6]

Các phương pháp được dùng để lấy mảnh kẹt gồm có siết các guidewire, cột 02 guidewires lại vơi nhau, hay làm thòng lọng bằng guidewire [7]. Tuy nhiên các phương pháp này có nhiều nguy cơ tạo huyết khối [7]. Và cuối cùng khi mọi cố gắng can thiệp thất bại thì phải cần đến can thiệp ngoại khoa.

- Về mặt phẫu thuật, đây cũng là trường hợp đầu tiên ( bắc cầu đmv kết hợp lấy guidewire và stent bị nkẹt) trên một bn nữ lớn tuổi với tình trạng lâm sàng được coi là khá nặng, tiên lượng tử vong cao. Chúng tôi quyết định dùng phương pháp phẫu thuật nhanh, tưới máu sớm. Vì vậy chúng tôi dùng tĩnh mạch tòan bộ, không lấy đm vú trong. Sau khi làm được miệng nối xa chúng tôi cho tưới máu luôn thông qua mảnh ghép tĩnh mạch bằng cách lấy máu từ chỗ nút vặn của canule đmc [hình 2b], trong khi đó làm các miệng nối đầu xa khác. Cụ thể trên bn này chúng tôi cho tưới máu đmv P trước, sau đó là đm gian thất trước và cuối cùng là đm mũ. Sau đó mở clamp đmc và làm các miệng nối gần vào đmc lên. Tuy nhiên để kiểm chứng tính hiệu quả của phương pháp này cần phải có nghiên cứu thêm.

  1. Kết Luận:

- Can thiệp đmv qua da ở một số sang thương phức tạp, xơ xữa nhiều vẫn còn hạn chế và nguy cơ. Trong trường hợp này cần giải thích kĩ cho người nhà bn xem xét điều trị phẫu thuật. Đây là một trường hợp hiếm gặp, chưa thấy y văn Việt Nam ghi nhận. Một trường hợp bệnh nặng được điều trị kịp thời và phẫu thuật thành công.

 

Tài Liệu Tham Khảo:
1.Arce-Gonzales JM, Schwartz L, Ganassin L, Henderson M, Aldridge H. Complications associated with the guide wire in percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1987;10:218–221.
2.Cafri C, Rosenstein G, Ilia R. Fracture of a coronary guidewire during graft thrombectomy with the X-sizer device. J Invasive Cardiol ; 2004;16:263–265.
3.Patel T, Shah S, Pandya R, Sanghvi K, Fonseca K. Broken guidewire fragment: a simplified retrieval technique. Catheter Cardiovasc Interv; 2000;51:483–486.
4.Doring V, Hamm C. Delayed surgical removal of a guide-wire fragment following coronary angioplasty. Thorac Cardiovasc Surg 1990;38:36–37.
5.Lefevre T, Louvard Y, Morice MC. Stenting of bifurcation lesions: a rational approach. J Interv Cardiol 2001;14:573–585.
6.Melikian N, Di Mario C. Treatment of bifurcation coronary lesions: a review of current techniques and outcome. J Interv Cardiol 2003;16: 507–513.
7.Manrico Balbi, Gian Paolo Bezante, Claudio Brunelli, Daniela Rollando. Guide wire fracture during percutaneous transluminal coronary angioplasty: possible causes and management . Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 10 (2010) 992–994 .