slogan

 
 

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

I. Đặt vấn đề

Biến chứng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim là biến chứng cơ học ít gặp (0.2-0.34 %)  song có tỷ lệ tử vong cao thường gặp tuần đầu tiên sau nhồi máu cơ tim cấp. Hướng dẫn Hội Tim mạch học
BS. Trần Bá Hiếu*
BS. Phạm Đức Đạt**
Ts. Nguyễn Lân Hiếu*
* Viện Tim mạch Việt Nam - ĐH Y Hà Nội
** Bệnh viện Nhân dân 115 (TP.HCM)

I. Đặt vấn đề

Biến chứng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim là biến chứng cơ học ít gặp (0.2-0.34 %)  song có tỷ lệ tử vong cao thường gặp tuần đầu tiên sau nhồi máu cơ tim cấp. Hướng dẫn Hội Tim mạch học Hoa Kỳ năm 2010 vẫn khuyến cáo phẫu thuật cấp cứu đóng thủng VLT sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên là chỉ định Ia bất kể tình trạng huyết động bệnh nhân [1]. Theo [5], 90% số bệnh nhân tử vong trong  vòng 2 tháng nếu không được phẫu thuật vá lỗ thủng. Kể từ ca phẫu thuật đầu tiên năm 1957, dù có nhiều tiến bộ về phương pháp phẫu thuât, hồi sức song tỷ lệ tử vong của phương pháp điều trị phẫu thuật hiện vẫn cáo 20-87% tùy theo các nghiên cứu; đặc biệt ở nhóm đối tượng tuổi cao, bệnh lý nặng đi kèm, tổn thương phức tạp động mạch vành, huyết động không ồn đinh, đặc biệt trong trường hợp thủng VLT vùng mỏm, vùng đáy hoặc thành trước, cũng như sự phức tạp về kỹ thuật ngoại khoa, sự e ngại của các phẫu thuật viện . Từ những trường hợp báo cáo đầu tiên trên thế giới của Landzberg và Lock, phương pháp can thiệp qua đường ống thông mở ra triển vọng điều trị thay thế phẫu thuật; ít xâm lấn hơn, có thể đóng hoàn toàn thủng VLT hoặc giảm shunt T-P nếu trường hợp không đóng được hoàn toàn có thể ổn định bệnh nhân tạm thời để phẫu thuật trì hoãn. Đã có một số nghiên cứu mô  tả các trường hợp biến chứng cơ học thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim bằng dụng cụ qua đường ống thông trên thế giới; tuy nhiên, ở Việt Nam chúng tối chưa thấy có báo cáo nào về phương pháp mới mẻ này. Trong thời gian từ tháng 11 năm 2010 tới tháng 1 năm 2011 tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Nhân dân 115, chúng tôi đã đóng thành công 3 trường hợp thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim cấp bằng dụng cụ qua đường ống thông. Các ca bệnh được mô tả trong bài báo nhằm mục đích đánh giá bước đầu hiệu quả và một số vấn đề liên quan tới kỹ thuật mới này.

Ca lâm sàng 1:

Bệnh nhân nữ Khuất Thị L 55 tuổi, vào viện ngày 13/01/2011 vì đau ngực trái ngày thứ 10. Tình trạng lúc vào: tỉnh, đau ngực trái, NYHA III, nhịp tim đều 120 CK/phút. TTT 3/6 ở mỏm lan ra xung quanh, HA 110/70 mmHg, gan to 3 cm dưới bờ sườn, phổi có rales 2 đáy. Điện tâm đồ: hình ảnh nhồi máu cơ tim vùng trước vách. Siêu âm tim: Thủng vách liên thất về phía mỏm 10mm, D 87mmHg, giảm vận động vùng tưới máu của ĐM liên thất trước , EF 54% (Simpson 4 buồng). Sau điều trị nội khoa 14 ngày, bệnh nhân nằm được đầu bằng, nhịp tim đều 80 CK/phút. HA: 100/60 mmHg, gan không to, phổi không rales, tiểu tốt.

Can thiệp động mạch vành, chụp buồng tim và đóng thủng vách liên thất được tiến hành ngày thứ 28 từ ngày bệnh nhân xuất hiện đau ngực lần đầu. Kết quả chụp động mạch vành: Tắc hoàn toàn từ đoạn I động mạch liên thất trước; tổn thương được nong và đặt stent thường.Trên chụp buồng tim: vị trí lỗ thủng vách liên thất ở phần cơ. Chúng tôi quyết định đóng thủng vách thông liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông. Đưa ống thông pigtail 5F có đánh dấu qua da, chụp thất trái theo hướng trước - sau và hướng bên để xác định kích thước và giải phẫu lỗ thông liên thất ở cuối thì tâm trương và mối liên quan với động mạch chủ. Dùng catheter Judgkin và dây dẫn Terumo 0.035 inch dài 260 cm từ động mạch đùi phải lên động mạch chủ vào thất trái qua lỗ thông liên thất, sau đó dùng kỹ thuật bắt thòng lọng tạo vòng động mạch, tĩnh mạch đùi. Tiếp đó hệ thống dẫn được đưa từ tĩnh mạch đùi theo tĩnh mạch chủ dưới qua lỗ thông liên thất vào thất trái rồi đi lên động mạch chủ lên. Dựa trên khả năng cố định dụng cụ, chúng tôi quyết định lựa chọn dụng cụ bít ống động mạch Amplatzer (ADO). Gắn dụng cụ có kích thước phù hợp vào hệ thống dẫn, kéo thẳng ra, đưa theo ống thông lên động mạch chủ lên nơi cánh lớn được mở. Khi đúng vị trí, cánh lớn được kéo nhẹ nhàng áp chặt vào phía thất trái của vách liên thất. Kéo nhẹ nhàng hệ thống dẫn, sheath để thả phần nón của dụng cụ vào lỗ thông liên thất. Chụp động mạch chủ lên sau khi thả dụng cụ để xác định shunt tồn lưu, có hay không sự chèn dụng cụ vào van động mạch chủ và van ba lá. Sau đó, xoay hệ thống dẫn ngược chiều kim đồng hồ giải phóng dụng cụ. Chụp động mạch chủ nhắc lại kiểm tra shunt tồn lưu không đáng kể. Siêu âm tim sau can thiệp: dụng cụ bít TLT ở đúng vị trí, còn shunt tồn lưu ở 2 phía của dụng cụ; chênh áp tối đa qua shunt tồn lưu 75mmHg, không chèn ép van nhĩ thất, van động mạch chủ.

Tình trạng xuất viện: không đau ngực,  NYHA II, gan không to, phổi không rales, nhịp tim đều 90 CK/phút, HA 110/70.

Ca lâm sàng thứ 2:

Bệnh nhân nam Vũ Văn N 56 tuổi vào viện vì đau ngực trái ngày thứ 10. Tình trạng lúc vào tỉnh, NYHA II, nhịp tim đều 90 ck/phút, HA 120/70 mmHg, chi ấm, TTT 3/6 khoang liên sườn III cạnh ức trái, gan không to, phổi không rales, không phù. Điện tâm đồ: hình ảnh nhồi máu cơ tim trước rộng. Siêu âm tim: Giảm vận động vùng tưới máu động mạch liên thất trước, thủng VLT sát mỏm tim đường kính 6 mm, hở hai lá nhẹ , tăng áp lực động mạch phổi vừa - nhiều, EF (Simpson 4 buồng) 57%. Kết quả thông tim và chụp động mạch vành: Tắc hoàn toàn động mạch liên thất trước đoạn 2, xơ vữa nhẹ động mạch mũ và động mạch vành phải, thông liên thất phần cơ bè, dạng thông trực tiếp. Bệnh nhân được nong và đặt stent thường 2.5 x 33 đoạn II động mạch liên thất trước. Sau điều trị nội khoa ổn định ngày thứ 28 kể từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực đầu tiên, bệnh nhân được thông tim đóng thủng vách liên thất phần cơ bè bằng dụng cụ Amplatzer (ASD) cỡ 16 với kỹ thuật như trên. Chụp kiểm tra dụng cụ cố định tốt, shunt tồn lưu nhỏ. Siêu âm tim kiểm tra sau 1 ngày: dụng cụ cố định tốt, shunt tồn lưu nhỏ qua lỗ thông, EF (Simpson 4 buồng) 37.6%. Khám kiểm tra sau 1 tháng, 3 tháng, tình trạng bệnh nhân ổn định.

Ca lâm sàng thứ 3:

Bệnh nhân nam Hoàng Văn T 47 tuôi vào viện vì đau ngực trái ngày thứ 2. Tình trạng lúc vào viện: tỉnh, đau ngực trái liên tục, NYHA II_III, nhịp tim đều 116 lần/phút, Không  thông liên nhĩ, không thông liên thất, ống động mạch đóng kín. 120/70 mmHg, TTT 3/6 KLS III trái cạnh ức, lan hình nan hoa, gan không to, ít ralé ẩm đáy phổi 2 bên. Điện tâm đồ: ST chênh lên 5 mm V1 - V8, q S V1 - V8, DII, DIII, aVF. Si êu âm tim: Giảm động nặng vùng mỏm, mỏm giữa vách liên thất, thành trước, trước vách; phình mỏm vách thất; vỡ phần mỏm vách liên thất 8mm, EF 67%

Trong quá trình điều trị, bệnh nhân đuợc đặt bóng đối xung động mạch chủ, duy trì vận mạch liều cao, chụp động mạch vành ngày 25: Tắc hoàn toàn động mạch liên thất truớc đoạn 1. Sau đặt bóng đối xung động mạch chủ 5 ngày, tình trạng bệnh nhân ổn định hơn, chúng tôi tiến hành can thiệp động mạch vành, đặt 1 stent phủ thuốc, và đóng thủng vách liên thất bằng dụng cụ bit thong lien nhi Amplatzer 16 qua đường ống thông 1 thì (đường kính 13 mm trên phim chụp mạch). Sau can thiệp, tình trạng bệnh nhân tiến triển ổn đình, rút đuợc bóng đối xung động mạch chủ,  dừng đựoc thuốc vận mạch. Siêu âm tim kiểm tra sau 2 ngày: dù bám tốt, shunt tồn lưu nhỏ không đáng kể qua vách liên thất, EF 68%. Bệnh nhân xuất viện ngày 28/1/2011.

II. Bàn luận:

Thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim là biến chứng cơ học hiếm gặp nhưng có tỷ lệ tử vong cao [5]. Theo khuyến cáo Hội tim mạch học Hoa Kỳ, phẫu thuật thủng VLT sau NMCT cấp hiện vẫn là chỉ định IA, song có nguy cơ cao và các phẫu thuật viên xu hướng e ngại, tránh phẫu thuật; đặc biệt trong trường hợp thủng VLT vùng mỏm, vùng đáy hoặc thành trước rất khó để phẫu thuật. Kỹ thuật đóng thủng vách liên thất qua đường ống thông được  Lock và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1988; từ đó mở ra hướng điều trị mới bên cạnh phương pháp điều trị phẫu thuât. Theo y văn từ 1950-2010, xấp xỉ 30 bài báo liên quan tới đóng thủng vách liên thất bằng dụng cụ qua đường ống thông; chủ yếu các bài báo thông báo ca bệnh, số lượng bệnh nhân và kinh nghiệm điều trị không nhiều [1].

Bệnh cảnh lâm sàng 3 ca bệnh nhồi máu cơ tim bán cấp _ thủng vách liên thất trong nghiên cứu chúng tôi khá điển hình. Vị trí, kích thước thủng VLT được xác định dựa trên siêu âm tim Doppler màu. Theo [2], các yếu tố cần đánh giá để tăng tỷ lệ thành công trong can thiệp: đặc điểm thủng vách liên thất, thời điểm can thiệp, kỹ thuật can thiệp, tình trạng bệnh nhân. Thủng vách liên thất được chia 2 loại gồm đơn giản (trực tiếp, thông qua lỗ thủng) và phức tạp (đường thủng tách về phía vách xa, hoặc không thông thương trực tiếp, rò nhiều vị trí); đồng thời xác định mối liên quan TLT với tổ chức xung quanh để cố định dụng cụ (đặc biệt với thủng vách liên thất vùng mỏm), tránh chèn van nhĩ thất, van động mạch chủ [3 ]. Theo y văn, kích thước thủng VLT  <  20 mm là  tiêu chuẩn lựa chọn phổ biến trong các nghiên cứu [1].

Các đặc điểm về kích thước và hình thái thủng VLT là cơ sở để lựa chọn dụng cụ đóng thủng vách liên thất tùy từng bệnh nhân [1], [2]. Dụng cụ đóng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim có nhiều loại: dù Rashkind, Clampshell, dụng cụ Cardioseal, hoặc các dòng dụng cụ Amplatzer bít thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch hoặc bít TLT sau nhồi máu cơ tim. Các dụng cụ có sự khác nhau về cấu tạo khung, về kích cỡ, chiều dài eo thắt, kích cỡ đĩa thất trái, đĩa thất phải [2]. Lựa chọn dụng cụ trong can thiệp không có quy ước, phụ thuộc vào kích thước và hình thái lỗ thủng VLT. Trên siêu âm tim Doppler màu trong 2 trường hợp 1 và 2, thủng vách liên thất đều dạng thông thương trực tiếp; tuy nhiên có kích thước khác nhau. Theo [3], theo thời gian liền tổn thương cơ tim có thể làm tăng kích thước thủng VLT có thể di lệch dụng cụ và huyết khối. Do đó chúng tôi lựa chọn dụng cụ lớn hơn kích thước thủng VLT quan sát ở thời điểm can thiệp với dụng cụ ADO 18x20 với ca 1 thủng VLT kích thước  mm và dụng cụ ASD cỡ 16 với ca 2 thủng VLT kích thước 13. Tuy nhiên do đặc điểm thủng VLT rất đa dạng, bờ thường không đều [1]; cho tới nay, các kỹ thuật và dụng cụ hiện tại đều có hạn chế nhất định [1]. Các cỡ dụng cụ hiện có đóng thủng VLT phần cơ không đủ để đóng kín, nguy cơ gây tan máu do dụng cụ. Thiết kế dụng cụ bít ống động mạch, thông liên nhĩ có sự khác biệt áp lực, khó đóng thủng vách nhanh, hoàn toàn. Các sợi polyester phủ các lỗ trên khung nitinol có tính thấm (permeable) ở pha cấp sau can thiệp, vì vậy áp lực xuyên thất cao trong trường hợp thông liên thất dẫn tới shunt tồn lưu dai dẳng cho tới khi hình thành huyết khối và nội mạc hóa dụng cụ. Như trong trường hợp đóng thủng VLT bằng dụng cụ bít thông liên nhĩ với cánh trái lớn có thể đặt đĩa phải dụng cụ vị trí kém tối ưu do chiều dài eo thắt [4], dẫn tới hiện tượng "rắn hổ mang" (cobra phenomenon) với shunt tồn lưu như hiện tượng quan sát thấy trong ca 1.

3 bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị nội khoa ổn định là yếu tố tiên lượng tốt khi tiến hành can thiệp. Shock tim, suy thận cấp, suy đa tạng, đặt bóng bơm ngược dòng động mạch chủ,đặt ống nội khí quản, dung thuốc vận mạch là yếu tố tiên lượng nặng, tăng nguy cơ tử vong  [1]. Trong 3 trường hợp, chúng tôi đều tiến hành can thiệp nong và đặt stent động mạch thủ phạm; tránh hiện tượng lan rộng tổn thương vách liên thất [4]. Tiếp đó, tiến hành đóng thủng vách liên thất đồng thì như với ca 1, ca 3 hoặc trì hoãn sau 2 tuần với ca 2. Theo [1], tiến hành can thiệp 1 thì hay nhiều thì chưa rõ ảnh hưởng tới biến cố kết cục. Các thì đóng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim thông liên thất qua đường ống thông tương tự với các thì đóng thông liên thất [3]. Tuy nhiên lưu ý sheath dẫn cứng để lái qua lỗ thủng VLT và hướng tới vị trí đường ra thất trái có thể rách gờ lỗ thủng làm tăng kích thước lỗ thủng VLT, thậm chí vỡ thất trái [1]. Bên cạnh đó sự cần thiết bỏ guidewire sau luồn sheath dẫn đường cũng có bất lợi nếu đĩa thất trái được chọn ban đầu di lệch vào thất phải do đòi hỏi tạo vòng nối động tĩnh mạch mới, làm tăng nguy cơ đáng kể gây các biến chứng [4].Điểm lưu ý khác là hệ thống dẫn lớn (9 - 10 Fr) với các dụng cụ kích thước lớn có thể nguy cơ gập góc, yếu tố bất lợi ở bệnh nhân thể trạng nhỏ.

Một yếu tố quan trọng khác là thời điểm quyết định can thiệp. Về lý thuyết, thời điểm tốt nhất khi VLT liền sẹo giúp cố định dụng cụ, tránh tổn thương lan rộng, di lệch dụng cụ [1]. Tuy nhiên, hiện vẫn có chưa có khuyến cáo chính thức về thời điểm can thiệp do thiếu dữ liệu cần thiết [1].Trong 2 trường hợp, thời điểm can thiệp tiến hành vào tuần thứ 4 từ khi khởi phát triệu chứng đau ngực đầu tiên. Hiện vẫn có sự tranh luận liệu cần can thiệp sớm hay muộn sẽ tốt hơn phẫu thuật [2]. Theo tác giả Holzer, Maltais, tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật hoặc khi can thiệp qua đường ống thông tương tự nhau ở thời điểm sau 1 tháng (-35%). Trên thế giới, thời điểm lựa chọn trên lâm sàng đóng thủng VLT qua đường ống thông hiện chủ yếu dựa trên sự đồng thuận; tối thiểu sau 4-6 tuần [1].

Can thiệp đóng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim là kỹ thuật can thiệp phức tạp, cần thiết lựa chọn đúng bệnh nhân; trong đó thời điểm can thiệp, lựa chọn dụng cụ, tình trạng bệnh nhân trước can thiệp là các yếu tố quyết định hang đầu cho sự thành công. Kết quả theo dõi ngay tức thời cho thấy 2 trường hợp đều can thiệp thành công. Bước đầu kinh nghiệm chúng tôi cho thấy đóng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim bằng dụng cụ can thiệp qua đường ống thông có tính khả thi, mở ra triển vọng điều trị mới.

III. Kết luận:

- Phương pháp can thiệp đóng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim bằng dụng cụ qua đường ống thông là kỹ thuật phức tạp, tiềm ẩn nhiều biến chứng tuy nhiên cũng có nhiều lợi điểm.

- Tiến hành kỹ thuật can thiệp trên cơ sở lựa chọn bệnh nhân kỹ mở ra một hướng mới trong điều trị biến chứng thủng vách liên thất sau nhồi máu cơ tim ở Việt nam.

IV. Tài liệu tham khảo:

1        Maltais S, et al. Postinfarction ventricular septal defects: towards a new treatment algorithm. Ann Thorac Surg 2009;87:687-692.

2        Thiele H, Kaulfersch C et al. Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal ruptures. Eur Heart J 2009;30:81-88.

3        Bialkowski J, Szkutnik M, Kusa J, Kalarus Z, Gasior M, Przybylski R, Banaszak P, Zembala M. Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects using Amplatzer devices. Rev Esp Cardiol 2007;60:548-551.

4        Holzer R, Balzer D, Amin Z, Ruiz CE, Feinstein J, Bass J, Vance M, Cao QL, Hijazi ZM. Transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defect susing the new Amplatzer muscular VSD occluder: Results of a U.S. Registry. Catheter Cardiovasc Interv 2004;61:196-201.

5        Crenshaw B.S., Granger C.B., Birnbaum Y., Pieper K.S., Morris D.C., Kleiman N.S., Vahanian A., Califf R.M., Topol E.J. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I trial investigators. Circulation 2000;101(1):27-32.