slogan

 
 

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện vì đau ngực. Bệnh nhân có nhiều cơn đau ngực trong vòng 1 tháng trước nhập viện, mỗi cơn kéo dài khoảng 1 giờ lúc nghỉ, khám ở bệnh viện bạn sau đó chuyển đến Bệnh Viện Tâm Đức.
BS. Hồ Minh Tuấn*, BS. Đinh Đức Huy*, PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh** & Cộng sự
* Khoa Tim mạch can thiệp BV Tim Tâm Đức
** Giám đốc Y khoa BV Tim Tâm Đức

Bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện vì đau ngực. Bệnh nhân có nhiều cơn đau ngực trong vòng 1 tháng trước nhập viện, mỗi cơn kéo dài khoảng 1 giờ lúc nghỉ, khám ở bệnh viện bạn sau đó chuyển đến Bệnh Viện Tâm Đức.

Anh ấy hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 10 năm, tăng huyết áp phát hiện trước đây 2 năm, không có tiền sử tiểu đường và không tiền sử gia đình bệnh mạch vành. Thăm khám lúc nhập viện: Mạch:78 lần/phút, huyết áp: 130/90 mmHg, không sốt, phổi trong, tim không âm thổi, gan lách không lớn. Điện tâm đồ ST chênh xuống trong cơn đau ngực ở chuyển V4-6, men tim CKMB và HS-Troponin T tăng, siêu âm tim EF:50%, giảm động thành trước. Chúng tôi chẩn đoán: nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Bệnh nhân có chỉ định chụp mạch vành và tái tưới máu. Tuy nhiên, xét nghiệm máu cho thấy tiểu cầu: 1.061.000/mm3, bạch cầu: 16.800/mm3, hồng cầu và hematocrit trong giới hạn bình thường, CRP: 0.5mg/L, bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Chúng tôi tiến hành chụp mạch vành: hẹp khít 95% có hình ảnh huyết khối ở đoạn giữa động mạch liên thất trước dòng chảy TIMI 1, hẹp 40-50% nhánh mũ, thân chung trái và mạch vành phải không tổn thương. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) cho thấy mãng xơ vữa mềm, hình ảnh huyết khối đoạn giữa nhánh liên thất trước. Chúng tôi dùng liều nạp clopidogrel 400 mg đường uống và ức chế thụ thể GP IIbIIIa (Eptifibatide). Sau đó thủ thuật tiến hành với 1 stent không phủ thuốc Chrono 3.5/31mm vào đoạn đầu và giữa động mạch liên thất trước, tái lập dòng chảy TIMI 3, kiểm tra IVUS: stent áp tốt, mở tốt. Sau thủ thuật bệnh nhân ổn định, hết đau ngực, men tim giảm dần.

stent-MinhTuan

Điều trị nội khoa sau thủ thuật bao gồm: aspirin 250 mg, clopidogrel 150 mg (trong 7 ngày đầu sau đặt stent sau đó là 75 mg), bisoprolol 5 mg, amlodipin 10 mg, valsartan 160 mg, rosuvastatin 10 mg. Truyền ức chế thụ thể GP IIbIIIa (Eptifibatide) 24 giờ sau can thiệp mạch vành.

Hội chẩn chuyên khoa huyết học: Xét nghiệm tủy đồ và xét nghiệm nhiễm sắc thể được thực hiện: Hình ảnh tăng sinh tủy, không có tế bào lạ, tăng tiểu cầu nguyên phát do đột biến gen V617F JAK2.

Theo dõi bệnh nhân sau 6 tháng với điều trị nội khoa bệnh mạch vành và cùng chuyên khoa huyết học thuốc ức chế tế bào sau đặt stent: ổn định, hết đau ngực. Tiểu cầu giao động: 1.050.000 - 1.135.000 - 771.000 - 687.000/mm3. Bạch cầu giao động: 17.400 - 15.300 - 20.300 - 13.500/ mm3

Bàn luận:

Rối loạn tăng sinh tủy mạn tính thường liên quan đến thuyên tắc động mạch, tĩnh mạch và rối loạn vi tuần hoàn (1). Một số thuyên tắc mạch như thuyên tắc tĩnh mạch cửa là tri65u chứng khởi đầu của rối loạn tăng sinh tủy (2). Đột biến gen mã hóa Janus kinase 2 (JAK 2) xuất hiện hầu hết các bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát và trong 50% bệnh nhân hoặc tăng tiểu cầu nguyên phát hoặc xơ hóa tủy tiên phát (1). Tầm soát đột biến gen JAK 2 có ý nghĩa trong các thuyên tắc không giải thích được (3).

Bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát có thể biểu hiện thiếu máu cơ tim (4). Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng tiểu cầu nguyên phát có đột biến gen JAK 2 của hiệp hội huyết học Hoa Kỳ (5) bảng 1, tiêu chuẩn chẩn đoán cho rối loạn này mới đây có ngưỡng tiểu cầu là 600.000 - 400.000 /mm3(6).

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng tiểu cầu nguyên phát

A.1     Số lượng tiểu cầu > 600.000/mm3 kéo dài ít nhất 2 tháng.

A.2     Đột biến gen JAK 2

B.1     Không có nguyên nhân gây tăng tiểu cầu phản ứng

-          Ví dụ: chỉ số viêm bình thường

B.2     Không có bằng chứng thiếu sắt

B.3     Không có bằng chứng của bệnh đa hồng cầu ( polycythemia vera)

-          Hematocrit < giá trị giữa của khoảng bình thường.

B.4     Không có bằng chứng của bệnh Leukemia mạn

-          Không có nhiễm sắc thể Philadelphia

B.5     Không có bằng chứng xơ tủy.

-          Không có xơ hóa collagen và <= độ 2 của xơ hóa lưới

B.6     Không có hội chứng nguyên bào tủy

-          Không có loạn sản có ý nghĩa

-          Không có bất thường gen tế bào (Cytogenetic) gây rối loạn tủy

Chẩn đoán tăng tiểu cầu nguyên phát khi: A1 + A2 + A3+ B3-6 hoặc A1+B1-6

Những trường hợp lâm sàng cho thấy nhồi máu cơ tim xảy ra trên bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát có đột biến gen JAK 2 và tái tắc cấp trong stent nhiều lần thậm chí đã dùng 2 loại chống ngưng tập tiểu cầu đường uống và ức chế thụ thể GP IIbIIIa (7).

Bệnh nhân chúng tôi theo hình ảnh chụp mạch vành và siêu âm trong lòng mạch (IVUS): tổn xơ vữa vỡ tạo thành huyết khối đoạn giữa nhánh liên thất trước, chúng tôi ưu tiên lựa chọn stent không phủ thuốc vì thời gian nội mạc hóa trong stent sớm hơn so với stent phủ thuốc và giảm nguy cơ huyết khối trong stent ở bệnh nhân tăng tiểu cầu. Ngoài thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đường uống, chúng tôi cũng sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIbIIIa với mục đích giảm nguy cơ huyết khối cấp trong stent, những trường hợp lâm sàng cũng được báo cáo thành công sử dụng Ức chế thụ thể GP IIbIIIa ở bệnh nhân đặt stent mạch vành có tăng tiểu cầu (8). Gấp đôi liều clopidogrel (150mg) sau đặt stent mạch vành ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cũng được chứng minh giảm tỉ lệ huyết khối cấp trong stent trong nghiên cứu lâm sàng lớn gần đây (9).

Điều trị lâu dài bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát có bệnh mạch vành đặc biệt bệnh nhân có đặt stent là thách thức, cần có sự phối hợp giữa chuyên khoa huyết học và tim mạch, chúng tôi phối hợp điều trị nội khoa mạch vành và thuốc ức chế tế bào cho kết quả tốt về giảm số lượng tiểu cầu và phòng ngừa thứ phát bệnh mạch vành cũng như huyết khối trong stent, điều trị này cũng được khuyến cáo hướng dẫn thực hành lâm sàng của hiệp hội huyết học và hiệp hội thay thế tủy xương Ý về tăng tiểu cầu nguyên phát (10).

Bảng 2.Khuyến cáo điều trị bệnh nhân tăng tiểu cầu nguyên phát

1.Tất cả bệnh nhân

-          Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch

2. Bệnh nhân nguy cơ cao (có bệnh sử thuyên tắc mạch, hoặc tuổi >60, hoặc tiểu cầu >1500.000/mm3)

- Liều thấp aspirin +thuốc ức chế tế bào

3. Bệnh nhân nguy cơ trung bình (tuổi 40-60, không có đặc điểm nguy cơ cao)

- Hoặc theo nghiên cứu PT-1

- hoặc aspirin liều thấp ( xem xét thuốc ức chế tế bào nếu có những yếu tố nguy cơ tim mạch khác)

4. Bệnh nhân nguy cơ thấp ( tuổi <40, không có đặc điểm nguy cơ cao)

- Liều thấp aspirin.

Kết luận: Nhân trường hợp nhồi máu cơ tim không ST chênh lên có tăng tiểu cầu, bệnh nhân được chụp mạch vành và đặt stent, chọn stent không phủ thuốc và điều trị chống ngưng tập tiểu cầu tối ưu: gấp đôi liều clopidgrel 150 mg 1 tuần, aspirin 250 mg, dùng ức chế thụ thể GP IIbIIIa, sau đó kết hợp điều trị thuốc mạch vành với thuốc ức tế bào, kết quả tốt trong thời gian theo dõi sau 6 tháng. Nghiên cứu lâm sàng thêm trên nhiều bệnh nhân và theo dõi trong thời gian dài hơn là cần thiết trên nhóm bệnh nhân ít gặp này.   

Tài liệu tham khảo

1. Schafer AI. Molecular basis of the diagnosis and treatment of polycythemia vera and essential thrombocythemia. Blood 2006;107:4214-22.

2.Hirshberg B, Shouval D, Fibach E, et al. Flow cytometric analysis of autonomous growth of erythroid precursors in liquid culture detects occult polycythemia vera in the Budd-Chiari syndrome. J Hepatol 2000;32:574-8.

3.Patel RK, Lea NC, Heneghan MA, et al. Prevalence of the activating JAK2 tyrosine kinase mutation V617F in the Budd- Chiari syndrome. Gastroenterology 2006;130:2031-8.

4. Elliott MA, Tefferi A. Thrombosis and haemorrhage in polycythaemia vera and essential thrombocythaemia. Br J Haematol 2005;128:275-90.

5. Peter J. Campell and Anthony R.Green, management of polycythemia Vera and Essential Thrombocythemia, Hematology 2005.

6. Murphy S, Peterson P, Iland H, Laszlo J. Experience of the Polycythemia Vera Study Group with essential thrombocythemia: a final report on diagnostic criteria, survival and leukemic transition by treatment. Semin Hematol 1997;34:29-39.

7. Kusum Lata, M.D. Nalini Madiraju, M.D, Lee Levitt, M.D. JAK2 Mutations and Coronary Ischemia, nejm.org july 22, 2010

8. Michaels AD, Whisenant B, MacGregor JS. Multivessel coronary thrombosis treated with abciximab(ReoPro) in a patient with essential thrombocythemia. Clin Cardiol 21:134-138, 1998.

9. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): A randomised factorial trial. Lancet 2010.

10. Barbui T, Barosi G, Grossi A, Gugliotta L, Liberato LN, Marchetti M, Mazzucconi MG, Rodeghiero F, Tura S. Practice guidelines for the therapy of essential thrombocythemia: a statement from the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica 89:215-232, 2004.