slogan

 
 

topbannerv1

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

I. Giới thiệu:

Ngưng tim được định nghĩa là mất hoạt động cơ học của tim được xác nhận bởi mất những dấu hiệu tuần hoàn.

 

PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh*, Ths.Bs. Phan Kim Phương*,

Ths.Bs.Hồ Minh Tuấn**, Ths.Bs.Đỗ Văn Bửu Đan***,

Ths.Bs.Thái Minh Thiện****, BS. Nguyễn Anh Hoàng****

*: Giám Đốc BV. Tim Tâm Đức,

**: BS Tim Mạch Can Thiệp BV. Tim Tâm Đức,

***: BS Can Thiệp Loạn Nhịp BV. Tim Tâm Đức,

 ****: BS Khoa Hồi Sức BV. Tim Tâm Đức

 

Tại Hoa Kỳ, hằng năm có khoảng 356 000 bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện(OHCA). Mặc dù, có hệ thống chăm sóc y tế rất mạnh về chấn thương cũng như hệ thống xử trí nhanh bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên và đột quỵ nhưng phần lớn các cộng đồng y tế không đạt được tối ưu trong việc cứu sống người bệnh ngưng tim ngoài bệnh viện [1]. Ở Việt Nam, mặc dù có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây, nhưng tỉ lệ cứu sống bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện chỉ khoảng 5% [2].

Điều trị bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện cần tối ưu hóa và phối hợp: hồi sức tim phổi, điều trị sau hồi sức tim phổi, đặc biệt là tái thông mạch vành khẩn nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim, xác định chỉ định và hạ thân nhiệt sớm để bảo vệ não và các cơ quan khác [1]. Trong bài báo này, chúng tôi trình bày ca lâm sang tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức, bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện do nhồi máu cơ tim ST chênh lên được điều trị thành công nhờ phối hợp chặt chẽ và khẩn cấp giữa hồi sức tim phổi, tái thông mạch vành khẩn và hạ thân nhiệt kịp thời.

Abstract:

Cardiac arrest is loss of mechanical activity of the heart confirmed by the absence of signs of circulation. Approximately 356000 people are treated for out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) annually in the United States. Despite robust systems of care for patients with trauma and rapidly evolving systems of care for patients with ST-segment–elevation myocardial infarction (STEMI) and stroke, the majority of communities do not achieve optimal survival after OHCA because of large discrepancies in resuscitation-related processes of care [1]. In Viet Nam, although development of medical system in recent years, the survival rate of OHCA patients is just approximately 5%. [2]

Treatment of OHCA needs to combine optimal CPR and post-resuscitation care, especially urgent coronary revascularization in patients with myocardial infarction, make appropriate indication of early therapeutic hypothermia to protect the brain. In this article, we present amazing case about out of hospital cardiac arrest caused by ST-elevation myocardial infarction. This patient is successfully treated by cooperation of CPR, urgent coronary revascularization and timely therapeutic hypothermia.   

II. Trình bày ca lâm sàng tại Bệnh viện Tim Tâm Đức:

Bệnh sử: bệnh nhân nam tên N.M.P, 47 tuổi, tiền căn Tăng huyết áp 3 năm, nhập BV khu vực ngày 25/9/2018 vì đau ngực, lúc mới nhập viện. Bệnh nhân đột ngột ngưng hô hấp tuần hoàn, được hồi sức tim phổi tích cực tại chỗ và trên đường chuyển ngay đến Bệnh Viện Tim Tâm Đức.

Lúc đến Bệnh Viện Tim Tâm Đức, Bệnh nhân vẫn còn tình trạng ngưng hô hấp tuần hoàn. Được tiếp tục hồi sức tim phổi tích cực và xoa bóp tim ngoài lồng ngực tại Khoa Cấp cứu bệnh viện Tim Tâm Đức. Trong lúc hồi sức tích cực, chúng tôi đồng thời thông báo ekip thông tim, chụp CT não và máy hạ thân nhiệt trong tình trạng sẵn sàng.

            Sau 30 phút hồi sức tích cựcvới: sốc điện 7 lần với mức năng lượng 150Jvà 200J, thuốc vận mạch Adrenaline 1mg/ống x 27 ống,và các thuốc hổ trợ hồi sức khác, bệnh nhân phục hồi tuần hoàn tự nhiên, huyết áp: 83/67 mmHg, mạch: 135l/p với liều adrenaline 0.1 microgam/kg/phút, vẫn còn hôn mê, GCS 5 điểm, ECG12 chuyển đạo ghi nhận nhịp tự thất tần số 70l/ph(và điện tim ở BV địa phương có ghi nhận ST chênh lên ở chuyển đạo thành trước rộng) (Hình 1), siêu âm tim phân xuất tống máu 40%. Bệnh nhân được chụp mạch vành khẩn với kết quả chụp: hình ảnh huyết khối tắc từ đầu đoạn giữaĐM liên thất trước; hẹp 40-50% đoạn giữa ĐM mũ, hẹp 30% đoạn đầu ĐM vành phải. Bệnh nhân được đặt 1 stentphủ thuốcở nhánhliên thất trước (thời gian từ lúc chuyển từ khoa hồi sức đến lúc đi dây qua tổn thương nhánh liên thất trước là 25 phút), tái lập dòng chảy TIMI 3 và stent mở tốt, không có biến chứng thủ thuật (Hình 2).

Sau tái thông mạch vành khẩn: BN vẫn còn hôn mê, Glasgow score 6điểm, huyết áp 110/80 mmHg, mạch 100l/p, chụp CT não khẩn: không thấy xuất huyết hay nhồi máu não, bệnh nhân được theo dõi tại ICU. Vì bệnh nhân còn hôn mê nên chúng tôi tiến hành điều trị hạ thân nhiệt qua đường tĩnh mạch đùivới mục tiêu 33oCduy trì trong 24giờ. Sau khi đạt được mục tiêu hạ thân nhiệt 24 giờ, bệnh nhân được làm ấm 0.25oC mỗi giờ và được kiểm soát thân nhiệt mục tiêu không quá 36.5oC trong 72giờ (Hình 3).

Bệnh nhân tỉnh táo sau 24 giờ, tiến hành rút nội khí quản vào ngày thứ 2 sau can thiệp mạch vành và giảm dần vận mạch. Sau 72 giờ, bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, đánh giá thần kinh, Glasgow 15 điểm, không đau ngực, siêu âm tim: phân xuất tống máulà 55%, không có biến chứng cơ học. Bệnh nhân được ra khỏi ICU sau 2 tuần và tái khám theo dõi định kỳ sau 2 tháng với tình trạng tim mạch và thần kinh ổn định quay lại với công việc thường nhật.

Hình 1: ECG của bệnh nhân trước và sau can thiệp mạch vành

Hình 2:  Hình động mạch vành của bệnh nhântrước và sau can thiệp

Hình 3: Máy hạ thân nhiệt

 

III. Bàn luận:

Nguyên nhân ngưng tim ngoài bệnh viện: bệnh mạch vành chiếm 70%, trong đó 50% số bệnh nhân có tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành. Phần còn lại là các nguyên nhân ngoài tim như: thuốc, đuối nước, tắc nghẽn hô hấp, đột quỵ cấp, suy hô hấp, thuyên tắc phổi, ung thư giai đoạn cuối, chấn thương[1][3].

Điều trị là sự phối hợp chặt chẽ và khẩn cấp giữa: hồi sức tim-phổi, CT đầu hoặc động mạch phổi, tái tưới máu mạch vành, hổ trợ huyết động và hạ thân nhiệt.

Lược đồ xử trí bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện theo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (Hình4) [3]. Sau khi hồi sức tích cực có tuần hoàn trở lại cần khẩn cấp đánh giá

Đối với bệnh nhân có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ, ngay lập tức chuyển đến phòng thông tim để chụp và can thiệp mạch vành khẩn, và đặt dụng cụ hổ trợ huyết động nếu cần.

Đối với bệnh nhân không có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ: người ta thấy rằng có khoảng 25% các trường hợp có tổn thương đích mạch vành trong nhóm này, những nghiên cứu quan sát gần đây cũng cho thấy cải thiện tử vong ngắn và dài hạn khi chụp mạch vành sớm ở bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện có phục hồi tuần hoàn tự nhiên. Do đó, Hiệp hội can thiệp tim mạch Châu âu(EAPCI) khuyến cáo rằng: Bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện phục hồi tuần hoàn cần chụp mạch vành sớm và can thiệp bất kể điện tâm đồ như thế nào nếu như không có nguyên nhân loạn nhịp không do động mạch vành[4] (Hình5)

Trong tình huống bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện phục hồi tuần hoàn và trên điện tâm đồ không có đoạn ST chênh lên: nếu là NMCT không ST chênh lên thì có thể thực hiện tối khẩn chụp mạch vành và can thiệp trong vòng 2 giờ[4]. Vì vậy, Chúng ta có khoảng thời gian để loại trừ hoặc xác định những nguyên nhân khác gây ngưng tim: shock không do tim, suy hô hấp, đột quỵ, thuyên tắc phổi, độc chất bằng cách thực hiện các bước quan trọng như: hỏi bệnh sử, siêu âm, có thể chụp CT não, động mạch phổi, động mạch chủ[5].

Một vấn đề gây bận tâm cho các nhà lâm sàng là ngưng tim ngoài bệnh viện có nguyên nhân đột quỵ gây ra do xuất huyết dưới nhện hoặc bệnh thần kinh khác có thể gây thay đổi ST trên điện tâm đồ, vì nguyên nhân này có liên quan đến việc dùng thuốc kháng đông và can thiệp mạch vành. Các tác giả thấy rằng tiêu chuẩn thay đổi trên điện tâm đồ của xuất huyết dưới nhện là: điện tâm đồ: phức bộ QRS hẹp, có rung nhĩ, đoạn QTc³ 400ms, ST chênh xuống³ 4 chuyển đạo[6].

Hạ thân nhiệt: có đến 80% bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện vẫn còn hôn mê sau khi hồi sức phục hồi tuần hoàn tự nhiên [5]. Chỉ định điều trị hạ thân nhiệt theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch và trường môn tim mạch Hoa Kỳ là: chỉ định nhóm I khi bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện phục hồi tuần còn hôn mê và kiểu loạn nhịp ban đầu là rung thất hoặc nhanh thất[7]. Có những loại hạ thân nhiệt khác nhau (Bảng1)[7]. Tuy nhiên hạ thân nhiệt bằng cách đặt Catheter qua tĩnh mạch đùi vào tĩnh mạch chủ dưới và đầu nằm ở nhĩ phải là lựa chọn phổ biến [5]. Nhiệt độ kiểm soát 32-36 độ C trong vòng 24 giờ và bắt đầu sớm nhất có thể sau khi phục hồi tuần hoàn, sau đó làm ấm cơ thể lại bằng cách nâng nhiệt độ 0,25-0,5 độ C mỗi giờ, đánh giá lại tình trạng thần kinh sau 72 giờ[8].

Các nhà lâm sàng cũng cân nhắc trên từng bệnh nhân về chỉ định hạ thân nhiệt và can thiệp mạch vành trong những trường hợp sau: không có bằng chứng rõ rang thời điểm ngưng tim, loạn nhịp kiểu vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch, hồi sức tim-phổi kéo dài>30 phút, huyết động không ổn định, giảm tưới máu mô, >85 tuổi, bệnh nhân giai đoạn cuối [7].

Bảng 1. Các phương pháp hạ thân nhiệt

 

Phương pháp

Ưu điểm

Nhược điểm

Truyền TM dung dịch lạnh

Dễ tiếp cận

Làm lạnh nhanh

Đã được nghiên cưu rộng rãi

Cần 1 lượng lớn dịch

Cần đường truyền TM trung tâm

Chăn lạnh

Dễ tiếp cận

Có thể tái sử dụng

Đã được nghiên cứu rộng rãi

Thời gian bắt đầu làm lạnh chậm

Có thể cần tạm ngưng thực hiện những thủ thuật xâm lấn

Mũ làm lạnh

Có thể dùng sớm

Làm lạnh nhanh

Rẻ tiền

Làm lạnh tại chỗ (não)

Nguy cơ tổn thương da đầu

Dữ liệu nghiên cứu ít

 

Dụng cụ làm lạnh trong khoang mũi

Có thể dùng sớm

Làm lạnh nhanh

Rẻ tiền

Làm lạnh tại chỗ ( não)

 

Không có cơ chế đáp ứng ngược

Dữ liệu nghiên cứu ít

 

IV. Kết luận:

Chúng tôi báo cáo trường hợp lâm sàng bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện được điều trị phục hồi gần như hoàn toàn tim mạch và thần kinh tại Bệnh viện Tim Tâm Đức nhờ sự phối hợp chặt chẽ giữa hồi sức tim-phổi, hồi sức tích cực, can thiệp mạch vành, hạ thận nhiệt bảo vệ cơ quan.

Chiến lược điều trị nhóm bệnh nhân này cần sự sẵn sàng của các nhóm chuyên môn đặc biệt là tái tưới máu mạch vành khẩn và hạ thân nhiệt sớm theo đúng chỉ định. Vì đây là nhóm bệnh nhân rất nặng và tử vong cao, nên trong một số trường hợp các nhà lâm sàng cần đánh giá nhanh và đúng các chỉ định can thiệp.

 

Tài liệu tham khảo

1- McCarthy et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest Resuscitation Systems of Care. Circulation. 2018;137: e645–e660
2- Đỗ Quốc Huy và cộng sự. Nghiên cứu tình hình ngưng tim trước nhập viện, Khoa cấp cứu bệnh viện cấp cứu Trưng Vương năm 2013-2014. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 18, Số 5, 2014.
3- Tanveer Rab, MD et al. 2015. Cardiac Arrest A Treatment Algorithm for Emergent Invasive Cardiac Procedures in the Resuscitated Comatose Patient. ACC VOL. 66, JULY 7, 2015 : 62 – 73
4- Franz-Josef Neumann et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2018) 00, 1–96
5- Marko Noc et al. Invasive coronary treatment strategies for out-of-hospital cardiac arrest: a consensus statement from the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)/Stent for Life (SFL) groups; EuroIntervention 2014;10:31-37

6- Timothy D. Henry et al. Out-of-Hospital Cardiac Arrest To CT or Not to CT?  JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS V O L.1 0,MARCH 13 , 2017: 460
7- Craig Basman et al. Timing of Percutaneous Coronary Intervention and Therapeutic Hypothermia in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and Out-of-hospital Cardiac Arrest, [Rev Cardiovasc Med. 2017;18(2):67–72
8- Jerry P. Nolan et al. European Resuscitation Council and European Society of IntensiveCare Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015 Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines forResuscitation 2015, Resuscitation (2015)_202–222