slogan

 
 

topbannerv1

TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ TIM MẠCH HỌC

Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học – kỹ thuật và y học, tuổi thọ của dân số trên thế giới ngày càng được cải thiện dần và kéo theo đó là sự già hóa dân số.

 

TS. NGUYỄN VĂN TÂN

BS. NGUYỄN CHÂU TUẤN

Bộ môn Lão khoa, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

 

Ước tính đến năm 2060, số người trên 65 tuổi sẽ chiếm hơn 20% dân số [5]. Suy yếu và bệnh lý tim mạch là hai vấn đề rất phổ biến ở người cao tuổi. Như vậy, liệu có mối liên hệ nào giữa suy yếu và bệnh lý tim mạch? Và ảnh hưởng của suy yếu lên bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi là như thế nào?

1.    SUY YẾU Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Suy yếu (frailty) có gốc từ tiếng Pháp là frêle, có nghĩa là “sức đề kháng ít” và từ Latin fragilis, có nghĩa là “dễ tổn thương” [1]. Suy yếu được định nghĩa là một hội chứng lão hóa mà ở đó người cao tuổi giảm sức đề kháng với các yếu tố gây stress do sự suy giảm dự trữ sinh lý của các hệ cơ quan [1], [14]. Sự suy giảm sức đề kháng dẫn đến cơ thể không thể chịu được tác động của các tác nhân từ bên ngoài, đến một ngưỡng nào đó sẽ dẫn đến sự suy giảm chức năng của các hệ cơ quan: thần kinh cơ, chuyển hóa, miễn dịch, dinh dưỡng, nhận thức, sức mạnh.

Sinh lý học của quá trình suy yếu cũng đang dần được làm sáng tỏ qua các nghiên cứu. Trong đó, ở mức độ phân tử và bệnh lý, có vai trò của các bệnh lý viêm, sự tổn hại DNA, sự ngắn lại telomere và các stress oxy hóa. Các yếu tố này dẫn đến rối loạn điều hòa hoạt động của hệ thần kinh – nội tiết và quá trình viêm. Từ đó, qua các hóa chất trung gian như IL-6, steroid sinh dục đưa đến hậu quả là thiếu cơ, chán ăn, suy giảm miễn dịch, nhận thức, chuyển hóa glucose và cuối cùng dẫn đến các biểu hiện lâm sàng của suy yếu: yếu, mau mệt, sụt cân,…

Hiện nay vẫn chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy yếu. Có hơn 20 công cụ được phát triển và nghiên cứu để chẩn đoán suy yếu, trong đó có thể kể đến như thang điểm suy yếu Edmonton, thang điểm suy yếu lâm sàng của Canada, thang điểm Gronningen,…Hầu hết các công cụ đều tập trung vào một trong năm khía cạnh của suy yếu: chậm chạp, yếu, mức độ hoạt động thấp, mau mệt và sụt cân [2]. Fried và cộng sự và đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán suy yếu và tiêu chuẩn này đã trở thành một công cụ được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu. Theo đó, tiêu chuẩn Fried gồm 5 yếu tố: sụt cân không chủ ý, mau mệt, mức độ hoạt động thấp, giảm tốc độ đi và yếu cơ [5], [14]. Bệnh nhân được chẩn đoán là suy yếu khi đạt đủ ba trong năm yếu tố kể trên. Nếu chỉ đạt một hoặc hai yếu tố sẽ được chẩn đoán là tiền suy yếu.

Suy yếu rất phổ biến ở người cao tuổi. Tỉ lệ suy yếu ở mỗi nghiên cứu sẽ có khác nhau do khác biệt về dân số nghiên cứu và công cụ sử dụng để đánh giá suy yếu. Theo các nghiên cứu, tỉ lệ suy yếu ở người trên 65 tuổi sống trong cộng đồng ước tính khoảng 7% đến 14% và tỉ lệ tiền suy yếu khoảng 19% đến 63% [4].

Suy yếu ở người cao tuổi đưa đến nhiều hậu quả như tăng tỉ lệ té ngã, tăng tỉ lệ tái nhập viện, làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỉ lệ tàn tật và tử vong [4], [5].

2.    BỆNH LÝ TIM MẠCH Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người cao tuổi. Tuổi là một yếu tố nguy cơ chung cho tất cả các bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành, tăng huyết áp, suy tim và đột quỵ [5].

Hình 1: Tần suất của các biến cố tim mạch chính theo tuổi [6].

Có rất nhiều sự thay đổi sinh lý trong quá trình lão hóa của hệ tim mạch, chính những thay đổi này dẫn đến các bệnh lý của hệ tim mạch.

Bảng 1:Các thay đổi sinh lý theo tuổi và các bệnh lý của hệ tim mạch [5].

Thay đổi liên quan đến tuổi

Cơ quan

Bệnh lý hệ tim mạch

Tăng độ dày lớp nội mạc

Động mạch cứng

Áp lực mạch tăng

Tăng vận tốc sóng mạch

Phản hồi sóng trung tâm sớm

Giảm giãn mạch qua các chất trung gian

Mạch máu

Tăng huyết áp tâm thu

Hẹp động mạch vành

Hẹp động mạch ngoại biên

Hẹp động mạch cảnh

Tăng kích thước nhĩ trái

Ngoại tâm thu nhĩ

Tâm nhĩ

Rung nhĩ

Giảm tần số tim tối đa

Giảm dao động tần số tim

Nút xoang

Rối loạn nút xoang, hội chứng nút xoang bệnh

Tăng thời gian dẫn truyền

Nút nhĩ thất

Block nhĩ thất độ hai, ba

Calci hóa, xơ hóa

Van tim

Hẹp, hở van tim

Tăng sức căng thành thất

Co cơ tim kéo dài

Kéo dài thời gian đổ đầy tâm trương

Giảm cung lượng tim tối đa

Block nhánh phải

Ngoại tâm thu thất

Tâm thất

Phì đại thất trái

 

Suy tim

 

 

Nhịp nhanh thất, rung thất

3.    MỐI LIÊN QUAN GIỮA SUY YẾU VÀ BỆNH LÝ TIM MẠCH

Sinh lý bệnh học giữa suy yếu và bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi rất phức tạp, nhưng cả hai quá trình trên có một số điểm chung. Trong đó, yếu tố liên quan mạnh giữa hai quá trình trên đó là yếu tố viêm mạn tính [1], [5]. Những nguyên nhân của quá trình viêm gồm việc tiếp xúc lâu dài với các kháng nguyên, hoạt hóa angiotensin 1R, béo phì, đề kháng insulin và mất cân bằng trong quá trình oxy hóa khử [1], [5]. Các yếu tố này đều được tìm thấy có mối liên quan ở bệnh nhân bệnh mạch vành và suy yếu. Các chất đánh dấu viêm như việc hoạt hóa neutrophil và monocyte, tăng protein phản ứng C (CRP), IL-6 và các chất đánh dấu đông máu như yếu tố VIII và D-dimer đều tăng ở bệnh tim mạch và suy yếu [5].

Trong bệnh lý tim mạch, yếu tố viêm đóng vai trò quan trọng trong oxy hóa lipoprotein và hoạt hóa mảng xơ vữa. Trong suy yếu, yếu tố viêm có thể gây dị hóa hệ thần kinh hormon, lấy amino acid từ cơ gây giảm khối cơ [1], [5]. Vì cơ là nơi chứa chủ yếu các amino acid nên việc giảm khối cơ và giảm chuyển hóa trong cơ làm giảm khả năng duy trì và đề kháng của cơ thể với các stress [1]. Do đó, việc giảm khối cơ là yếu tố cốt lõi trong suy yếu.

Một yếu tố chung khác của cả hai quá trình suy yếu và bệnh lý tim mạch là sự đề kháng insulin. Bên cạnh việc có mối liên hệ với yếu tố viêm, đề kháng insulin còn làm giảm việc bẻ gãy các protein cơ, giới hạn các acid amin có sẵn để sửa chữa [1], [5]. Thiếu vitamin D cũng góp phần vào mối liên quan giữa suy yếu và bệnh lý tim mạch. Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng như thiếu máu, tăng bạch cầu, fibrinogen, số lượng của các yếu tố nhân [5].

Bên cạnh việc có chung một số yếu tố liên quan, bệnh lý tim mạch cũng góp phần vào tiến triển của suy yếu, làm quá trình suy yếu nặng lên. Hậu quả cuối cùng dẫn đến tàn tật, nhập viện và tăng tỉ lệ tử vong.

Hình 2: Mối liên quan giữa suy yếu và bệnh lý tim mạch [1].

Nhiều nghiên cứu chứng minh được mối liên quan giữa suy yếu và bệnh lý tim mạch như Zutphen Elderly Men Study, Cardiovascular Health Study (CHS), Beaver Dam Eye Study và Women’s Health and Aging Study (WHAS) với tỉ số chênh OR từ 1.41 đến 4.1 [1], [5]. Các nghiên cứu dịch tễ học về sự đồng mắc giữa suy yếu và bệnh lý tim mạch với tần suất suy yếu thay đổi từ 25% đến 50%, tùy vào định nghĩa suy yếu được sử dụng [1].

4.    ẢNH HƯỞNG CỦA SUY YẾU LÊN BỆNH LÝ TIM MẠCH

4.1.   Suy yếu và bệnh mạch vành mạn

Suy yếu và bệnh mạch vành mạn có mối liên quan với nhau. Theo nghiên cứu Women’s Health Initiative, những bệnh nhân nữ có bệnh mạch vành có nhiều khả năng bị suy yếu hơn và theo nghiên cứu Health ABC (Health, Aging, and Body Composition) cho thấy bệnh nhân suy yếu có nhiều khả năng bị bệnh mạch vành [2].

Tốc độ đi trong chẩn đoán suy yếu hiện nay là một trong những yếu tố được nghiên cứu rất nhiều. Trong nghiên cứu The 3C (Three-City) cho thấy tốc độ đi chậm là yếu tố tiên đoán của tử vong do bệnh lý tim mạch (HR 2.9) [2]. Tỉ lệ sống còn cũng được chứng minh có liên quan với tốc độ đi, cứ tăng tốc độ đi mỗi 0,1 m/s , tỉ lệ sống còn sẽ tăng 10% [2], [5].

4.2.   Suy yếu và suy tim

Suy tim là nguyên nhân chính dẫn đến tàn tật, nhập viện và tử vong ở người cao tuổi. Bệnh nhân suy tim có suy yếu kèm theo có tiên lượng xấu hơn. Suy yếu có ảnh hưởng đến tiến triển, biểu hiện và tiên lượng của suy tim [2]. Các nghiên cứu cho thấy suy yếu làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng tỉ lệ tái nhập viện, té ngã, tàn tật và suy giảm nhận thức ở bệnh nhân suy tim [12].

Bệnh nhân suy tim mạn có suy yếu có tỉ lệ tử vong tại thời điểm 1 năm cao hơn, tăng tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim và giảm chất lượng cuộc sống. Nghiên cứu của Chaudry cho thấy tốc độ đi chậm là yếu tố tiên đoán mạnh nhất cho việc nhập viện, làm tăng đến 30% [2].

Bệnh nhân suy tim có suy yếu cũng có chất lượng cuộc sống kém hơn. Theo nghiên cứu FRAIL-HF, là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu gồm 450 bệnh nhân trên 70 tuổi không phụ thuộc, được thực hiện để đánh giá mối liên hệ giữa kiểu hình suy yếu và các yếu tố liên quan. Kết quả nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân không phụ thuộc, suy yếu là một yếu tố nguy cơ cho tàn tật sớm, tử vong dài hạn và tái nhập viện [12].

4.3.   Suy yếu và hội chứng vành cấp – can thiệp mạch vành qua da

Nghiên cứu của Purser và cộng sự khảo sát trên 309 bệnh nhân nhập viện với bệnh mạch vành nhiều nhánh đã cho thấy tần suất suy yếu thay đổi tùy theo công cụ chẩn đoán: 27% theo tiêu chuẩn Fried, 50% theo tiêu chuẩn tốc độ đi < 0,65 m/s và 63% theo tiêu chuẩn Rockwood. Mỗi tỉ lệ đều có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong tại thời điểm 6 tháng [2].

Nghiên cứu của Gharacholou và cộng sự cho kết quả ở các bệnh nhân có cùng độ nặng đau thắt ngực, bệnh nhân có suy yếu có chất lượng cuộc sống kém hơn và hoạt động chức năng cũng kém hơn [2].

Trong một nghiên cứu gần đây của Alonso và cộng sự khảo sát ảnh hưởng của suy yếu lên tiên lượng ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp. Kết quả cho thấy suy yếu là một yếu tố tiên lượng độc tập của tử vong và tái nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân trên 75 tuổi [3].

Suy yếu là yếu tố nguy cơ có ý nghĩa của tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có can thiệp mạch vành qua da [2], [3]. Bệnh nhân suy yếu cần thời gian hồi phục lâu hơn, có thể kéo dài thời gian nằm viện, và có thể gặp các biến chứng hậu phẫu nhiều hơn như chảy máu, nhồi máu cơ tim, tái hẹp trong stent và huyết khối [10]. Do đó bệnh nhân cao tuổi khi thực hiện can thiệp mạch vành cần phải được đánh giá suy yếu và cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thủ thuật.

4.4.   Suy yếu và thay van động mạch chủ qua catheter

Ở Châu Âu, có 56% bệnh nhân hẹp van động mạch chủ trên 70 tuổi [8]. Thay van động mạch chủ qua catheter (TAVR) ban đầu được khảo sát trên các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng và suy yếu nặng mà không thể phẫu thuật.

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để khảo sát ảnh hưởng của suy yếu lên kết cục của bệnh nhân thay van động mạch chủ qua da. Mối liên hệ giữa hai yếu tố này không thay đổi dù cho sử dụng bất kỳ định nghĩa suy yếu nào, thay đổi điểm cắt của các biến hoặc các thang điểm. Các nghiên cứu này đã chứng minh suy yếu là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ngắn hạn và dài hạn, kết cục của thủ thuật và thời gian nằm viện [9]. Như trong nghiên cứu của Ewe và cộng sự, khoảng 1/3 bệnh nhân thay van qua catheter có suy yếu theo tiêu chuẩn Fried thì suy yếu là yếu tố tiên đoán mạnh nhất của tử vong, nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc suy tim tại thời điểm 9 tháng [2], [5].

4.5.   Suy yếu và phẫu thuật tim

Suy yếu có mối liên quan đến kết cục của các bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật tim. Các nghiên cứu cho thấy suy yếu là yếu tố tiên đoán của tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở bệnh nhân phẫu thuật tim [5].

Trong nghiên cứu The Frailty ABCs (Frailty Assessment Before Cardiac Surgery), tốc độ đi 5m chậm liên quan với tăng tỉ lệ tử vong và tàn tật hậu phẫu lên gấp 3 lần [5]. Trong nghiên cứu của Lee và nghiên cứu của Sunderman, suy yếu tiền phẫu liên quan đến tử vong hậu phẫu tại thời điểm 30 ngày và 1 đến 2 năm [2].

4.6.       Suy yếu và rung nhĩ

Rung nhĩ là rối loạn nhịp thường gặp nhất ở người cao tuổi và tần suất cũng tăng dần theo tuổi, khoảng 17,8% ở bệnh nhân trên 85 tuổi [11]. Ở bệnh nhân suy yếu có kèm rung nhĩ, tần suất các bệnh đồng mắc gia tăng và phải sử dụng nhiều thuốc, điều này làm tăng tương tác thuốc và làm tăng xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc cũng như gây khó khăn trong việc lựa chọn thuốc cho bệnh nhân [11].

Nhiều nghiên cứu cho thấy suy yếu có liên quan với tăng thể tích nhĩ trái và tăng khối cơ thất trái. Bệnh nhân rung nhĩ có suy yếu sẽ có nguy cơ xuất hiện các biến cố thuyên tắc, các bất thường thần kinh như suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ cao hơn [11]. Ở bệnh nhân rung nhĩ , suy yếu cũng liên quan đến tăng tần suất đột quỵ, tử vong trung hạn, độ nặng của triệu chứng và thời gian nằm viện [13].

5.     QUẢN LÝ BỆNH NHÂN SUY YẾU KÈM BỆNH LÝ TIM MẠCH

Suy yếu và bệnh lý tim mạch có mối liên hệ với nhau. Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có tỉ lệ suy yếu cao, đến lượt suy yếu lại làm nặng lên bệnh lý tim mạch. Do đó việc quản lý bệnh nhân nên bao gồm việc đánh giá suy yếu và quản lý các bệnh lý tim mạch.

Điều trị các bệnh lý tim mạch gồm việc điều trị bệnh lý gốc và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm như kiểm soát huyết áp, đường huyết, lipid máu. Việc đánh giá toàn diện bệnh nhân là một phần rất quan trọng trong điều trị. Do đó, đánh giá lão khoa toàn diện ở các bệnh nhân nhập viện là một việc làm không thể thiếu. Qua việc đánh giá toàn diện bệnh nhân sẽ giúp cho việc điều trị được tốt hơn. Người cao tuổi thường có tình trạng đa bệnh, đa thuốc kèm theo chứ không chỉ riêng bệnh lý tim mạch, do đó việc phối hợp giữa các chuyên khoa để ra quyết định điều trị cũng là một yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân.

Suy yếu rất phổ biến ở bệnh nhân tim mạch. Do đó, cần đánh giá suy yếu thường quy trên các bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý tim mạch nhập viện. Hơn thế, việc đánh giá suy yếu cũng góp phần vào tiên lượng của bệnh nhân và giúp đưa ra quyết định điều trị.

Suy yếu là một tiến trình có thể đảo ngược được nếu phát hiện sớm. Suy yếu có thể phòng ngừa bằng các bài tập vận động phù với thể lực của từng bệnh nhân, các bài tập cải thiện nhận thức và qua việc bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng vào chế độ ăn.

Hình 3:Sự tương tác giữa suy yếu, bệnh lý tim mạch và việc ra quyết định điều trị [7].

6.     KẾT LUẬN

Suy yếu và bệnh lý tim mạch rất phổ biến ở người cao tuổi. Giữa hai yếu tố này có chung một số mối liên quan về cơ chế sinh lý bệnh. Suy yếu làm bệnh nhân có bệnh lý tim mạch có kết cục xấu hơn. Và để quản lý, điều trị tốt cho bệnh nhân, cần đánh giá suy yếu ở mọi bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý tim mạch, để từ đó có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhất cho người bệnh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Afilalo J (2011), "Frailty in Patients with Cardiovascular Disease: Why, When, and How to Measure", Curr Cardiovasc Risk Rep,  5  (5),  467-472.
2.Afilalo J, Alexander KP, Mack MJ, et al. (2014), "Frailty assessment in the cardiovascular care of older adults", J Am Coll Cardiol,  63  (8),  747-62.
3.Alonso SGL, Sanmartin M, Pascual IM, et al. (2018), "The Role of Frailty in Acute Coronary Syndromes in the Elderly", Gerontology,  64  (5),  422-429.
4.Apostolo J, Cooke R, Bobrowicz-Campos E, et al. (2018), "Effectiveness of interventions to prevent pre-frailty and frailty progression in older adults: a systematic review", JBI Database System Rev Implement Rep,  16  (1),  140-232.
5.Chen MA (2015), "Frailty and cardiovascular disease: potential role of gait speed in surgical risk stratification in older adults", J Geriatr Cardiol,  12  (1),  44-56.
6.Driver JA, Djoussé L, Logroscino G, et al. (2008), "Incidence of cardiovascular disease and cancer in advanced age: prospective cohort study", BMJ,  337: a 2467.
7.Iqbal J, Denvir M,  Gunn J (2013), "Frailty assessment in elderly people", The Lancet,  381  (9882),  1985-1986.
8.Jackson CF, Wenger NK (2011), "Cardiovascular Disease in the Elderly", Revista Española de Cardiología (English Edition),  64  (08),  697-712.
9.Thongprayoon C, Cheungpasitporn W,  Kashani K (2017), "The impact of frailty on mortality after transcatheter aortic valve replacement", Ann Transl Med,  5  (6),  144.
10.Tse G, Gong M, Nunez J, et al. (2017), "Frailty and Mortality Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis", J Am Med Dir Assoc,  18  (12),  1097.e1- e10.
11.Villani ER, Tummolo AM, Palmer K, et al. (2018), "Frailty and atrial fibrillation: A systematic review", Eur J Intern Med,  56,  33-38.
12.Vitale C, Spoletini I,  Rosano GM (2018), "Frailty in Heart Failure: Implications for Management", Card Fail Rev,  4  (2),  104-106.
13.Wilkinson C, Todd O, Clegg A, et al. (2018), "Management of atrial fibrillation for older people with frailty: a systematic review and meta-analysis", Age and Ageing,  afy180-afy180.
14.Xue QL (2011), "The frailty syndrome: definition and natural history", Clin Geriatr Med,  27  (1),  1-15.