slogan

 
 

TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ TIM MẠCH HỌC

 Trong năm 2016 cả Hội Tim Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) lẫn các hội chuyên khoa Hoa Kỳ (gồm American College of Cardiology – ACC, American Heart Association – AHA và Heart Failure Society of America – HFSA) đều đưa ra hướng dẫn mới về điều trị suy tim.1,2 So với các hướng dẫn trước đây, các hướng dẫn 2016 có một số điểm giữ nguyên và một số điểm thay đổi.

 

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

 

  Riêng đối với bệnh nhân suy tim tâm thu mạn (gọi là suy tim tâm thu khi phân suất tống máu thất trái dưới 40%), hướng dẫn của Châu Âu lẫn Hoa Kỳ đều giữ nguyên quan điểm xem thuốc ức chế men chuyển (hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin nếu bệnh nhân không dung nạp ức chế men chuyển) là nền tảng của điều trị. Một thuốc ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) phối hợp với một thuốc chẹn bêta được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân suy tim tâm thu mạn nhằm giảm tử vong và nhập viện vì suy tim tăng nặng.1,2 Thuốc ức chế men chuyển cũng như thuốc chẹn bêta cần được chỉnh liều tăng dần để đạt liều đích theo khuyến cáo (tức là liều đã được chứng minh có hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng) hoặc liều tối đa mà bệnh nhân dung nạp được. Trên bảng 1 là liều khởi đầu và liều đích của thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin và thuốc chẹn bêta trong điều trị suy tim.

  Một thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone hoặc eplerenone) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu mạn vẫn còn triệu chứng và có phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) ≤ 35% dù đã dùng phối hợp thuốc ức chế men chuyển + chẹn bêta với liều tối ưu. Thận trọng khi dùng thuốc đối kháng aldosterone cho bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và bệnh nhân có K/huyết thanh > 5,0 mmol/l. Bệnh nhân dùng thuốc đối kháng aldosterone cần được kiểm tra định kỳ K/huyết thanh và chức năng thận.

  Thuốc lợi tiểu (gồm lợi tiểu quai, lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giữ K) được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có triệu chứng sung huyết. Chưa có thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên chứng minh lợi ích của thuốc lợi tiểu trong việc giảm tử vong và nhập viện vì suy tim tăng nặng. Liều thuốc lợi tiểu cần được điều chỉnh tùy theo tình trạng của bệnh nhân. Ở bệnh nhân không triệu chứng và không có quá tải tuần hoàn hoặc có thiếu thể tích tuần hoàn có thể ngưng (tạm thời) thuốc lợi tiểu. Có thể huấn luyện bệnh nhân cách tự điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu dựa trên tự theo dõi triệu chứng/dấu hiệu sung huyết và cân nặng mỗi ngày.

Bảng 1: Liều khởi đầu và liều đích thuốc điều trị suy tim.

 

 Liều khởi đầu (mg)

    Liều đích (mg)

Ức chế men chuyển

Captopril

     6,25 x 3/ngày

      50 x 3/ngày

Enalapril

     2,5 x 2/ngày

      20 x 2/ngày

Lisinopril

     2,5-5,0/ngày

      20-35/ngày

Ramipril

     2,5/ngày

      10/ngày

Chẹn bêta

Bisoprolol

     1,25/ngày

      10/ngày

Carvedilol

     3,125 x 2/ngày

      25 x 2/ngày

Metoprolol succinate

     12,5-25/ngày

      200/ngày

Nebivolol

     1,25/ngày

      10/ngày

Chẹn thụ thể angiotensin

Candesartan

     4-8/ngày

      32/ngày

Valsartan

     40 x 2/ngày

      160 x 2/ngày

Losartan

     50/ngày

      150/ngày

IVABRADINE:

  Lợi ích của ivabradine trong điều trị suy tim tâm thu mạn đã được chứng minh một cách thuyết phục bởi nghiên cứu SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial).3 SHIFT là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên trên 6505 bệnh nhân suy tim tâm thu mạn ổn định với PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút. Bệnh nhân được điều trị đúng theo khuyến cáo (89% được dùng một thuốc chẹn bêta) và được phân ngẫu nhiên cho dùng ivabradine (liều khởi đầu 5 mg x 2/ngày, tối đa 7,5 mg x 2/ngày) hoặc placebo. Kết quả SHIFT cho thấy ivabradine giảm rõ rệt nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim tăng nặng (mức giảm 18%, p < 0,0001). Hướng dẫn 2012 của Hội Tim Châu Âu về xử trí suy tim đã nhìn nhận vị trí quan trọng của ivabradine trong điều trị suy tim tâm thu mạn.4 Hướng dẫn 2016 của Hội Tim Châu Âu một lần nữa tái khẳng định điều này (xem bảng 2 và hình 1). Ở Hoa Kỳ, Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc (US Food and Drug Administration) đã chấp nhận cho dùng ivabradine trong chỉ định điều trị suy tim ngày 15/4/2015. Trong hướng dẫn cập nhật 2016 này, lần đầu tiên ACC, AHA và HFSA nhìn nhận lợi ích của ivabradine trong điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu mạn có nhịp xoang và tần số tim lúc nghỉ ≥ 70/phút, có triệu chứng dù đã được điều trị đúng theo khuyến cáo (bao gồm một thuốc chẹn bêta với liều tối đa dung nạp được, một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc đối kháng aldosterone). Chỉ định dùng ivabradine theo ACC/AHA/HFSA được nêu trên bảng 2.

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ ANGIOTENSIN VÀ NEPRILYSIN:

  Một nhóm thuốc mới được cả Hội Tim Châu Âu lẫn ACC, AHA và HSFA công nhận trong điều trị suy tim tâm thu mạn là nhóm ức chế thụ thể angiotensin và neprilysin (y văn tiếng Anh gọi là Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor – ARNI). Hiện nhóm này có một đại diện duy nhất là phức hợp valsartan (một thuốc chẹn thụ thể angiotensin) với sacubitril (một thuốc ức chế neprilysin), biệt dược Entresto, đã được đưa vào sử dụng trong lâm sàng tại Hoa Kỳ. Nghiên cứu chứng minh lợi ích của valsartan-sacubitril là nghiên cứu PARADIGM-HF, một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên so sánh valsartan-sacubitril với thuốc ức chế men chuyển enalapril trên 8442 bệnh nhân suy tim NYHA II-IV có PSTMTT ≤ 40%.5 Kết quả PARADIGM-HF cho thấy so với enalapril, valsartan-sacubitril giảm 20% (p < 0,001) nguy cơ chết do nguyên nhân tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim và giảm 16% (p < 0,001) tử vong do mọi nguyên nhân. Các khuyến cáo về việc thay thế thuốc ức chế men chuyển bằng valsartan-sacubitril được nêu trên bảng 2 và hình 1.

Bảng 2: Chỉ định dùng ivabradine và valsartan/sacubitril theo ESC và ACC/AHA/HFSA.

 

                    Ivabradine

      Valsartan/sacubitril (V/S)

ESC 2016

Ivabradine được khuyên dùng để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết do nguyên nhân tim mạch ở BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và TST ≥ 70/phút dù đã được điều trị bằng thuốc chẹn bêta với liều dựa trên chứng cứ (hoặc liều tối đa dung nạp được), thuốc ƯCMC (hoặc CTTA) và thuốc kháng aldosterone (khuyến cáo loại IIa).

Ivabradine được khuyên dùng để giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết do nguyên nhân tim mạch ở BN có triệu chứng có PSTMTT ≤ 35%, có nhịp xoang và TST ≥ 70/phút không dung nạp hoặc có chống chỉ định với thuốc chẹn bêta. BN này phải được điều trị bằng thuốc ƯCMC (hoặc CTTA) và kháng aldosterone (khuyến cáo loại IIa).

V/S được khuyến cáo thay thế cho thuốc ƯCMC nhằm giảm hơn nữa nguy cơ nhập viện vì suy tim và chết ở những BN suy tim tâm thu theo dõi ngoại trú vẫn còn triệu chứng dù đã được điều trị tối ưu bằng một thuốc ƯCMC, một thuốc chẹn bêta và một thuốc kháng aldosterone (khuyến cáo loại I).

ACC/AHA/HFSA 2016

Ivabradine có lợi trong việc giảm nhập viện vì suy tim ở những BN suy tim tâm thu (PSTMTT ≤ 35%) mạn ổn định có triệu chứng (NYHA II-III) đang được điều trị theo khuyến cáo, bao gồm một thuốc chẹn bêta với liều tối đa dung nạp được, và có nhịp xoang với TST ≥ 70/phút lúc nghỉ (khuyến cáo loại IIa).

Ở BN suy tim tâm thu mạn có triệu chứng (NYHA II hoặc III) dung nạp được thuốc ƯCMC hoặc CTTA, việc thay thế bằng V/S được khuyến cáo nhằm giảm hơn nữa tử vong-bệnh tật (khuyến cáo loại I).

V/S không được dùng chung với thuốc ƯCMC hoặc trong vòng 36 giờ sau liều cuối của một thuốc ƯCMC (khuyến cáo loại III).

Ghi chú:BN = bệnh nhân; PSTMTT = phân suất tống máu thất trái; TST = tần số tim; ƯCMC = ức chế men chuyển; CTTA = chẹn thụ thể angiotensin.

Hình 1: Qui trình điểu trị suy tim tâm thu mạn có triệu chứng theo ESC 2016. PSTM = phân suất tống máu; TST = tần số tim.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1)    Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. DOI:10.1093/eurheartj/ehw128.
2)    Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on new pharmacological therapy for heart failure: An update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure. Circulation 2016;134.
3)    Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al, on behalf of the SHIFT Investigators. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010;376:875-885.
4)    McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. DOI:10.1093/eurheartj/ehs104.
5)    McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMoa1409077.