Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu‬‬‬‬ - TIM MẠCH HỌC

slogan

 
 

TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ TIM MẠCH HỌC

1.      MỤC ĐÍCH

Diễn tiến tự nhiên của bệnh HKTMS bao gồm 3 giai đoạn: cấp (vài ngày) với huyết khối mới và nguy cơ cao nhất cho tiến triển lan rộng thuyên tắc xa;

 

BS CK II Nguyễn Thanh Hiền

Ths Bs Thượng Thanh Phương

Ths Bs Phạm Tú Quỳnh

Ths Bs Nguyễn Ngọc Phương Thư

Ths Bs Trương Thị Lệ Quyên

 

trung gian (vài tuần à vài tháng) với nguy cơ tái phát cao chủ yếu liên quan đến kích thước huyết khối và tiến trình sửa chữa nội sinh hơn là các yếu tố nguy cơ (YTNC) hay đặc điểm của bệnh nhân; lâu dài (vài tháng à vài năm) với nguy cơ tái phát thấp hơn liên quan chủ yếu đến các YTNC và đặc điểm bệnh nhân. Điều trị tương ứng sẽ bao gồm 3 giai đoạn: điều trị ban đầu (5-10 ngày), điều trị duy trì sớm (ít nhất 3 tháng) và điều trị duy trì lâu dài (có giới hạn thời gian hoặc không hạn định) với mục đích:

-       Kiểm soát sự tiến triển lan rộng của huyết khối trong giai đoạn cấp nhằm ngăn ngừa ngay tức khắc 1 nguy cơ bị thuyên tắc phổi có thể gây tử vong.

-       Kiểm soát tăng áp TM ngoại biên-tăng áp phổi cấp và mạn tính

-       Ngăn ngừa huyết khối tái phát trong giai đoạn trung gian và lâu dài.

2.      NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

-       Điều trị giai đoạn cấp: bao gồm điều trị kháng đông ban đầu, tiêu sợi huyết hệ thống, lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và các biện pháp hỗ trợ khác (vận động sớm, vớ áp lực). Hơn 90% bệnh nhân HKTMS chỉ cần điều trị với kháng đông đơn thuần kết hợp với các điều trị hỗ trợ. Các điều trị còn lại chỉ được dùng trong vài trường hợp đặc biệt liên quan đến bất ổn về huyết động, mất bù tại tuần hoàn chân hoặc có chống chỉ định kháng đông.

-       Điều trị duy trì sớm: một khi nguy cơ thuyên tắc cấp đã được làm giảm tạm thời với điều trị ban đầu, điều trị kháng đông duy trì sớm cần liên tục tiếp theo nhằm hạn chế tối đa khoảng ngừng kháng đông trong giai đoạn chuyển tiếp điều trị này vì nguy cơ huyết khối tái phát đặc biệt cao trong vòng 3-6 tháng đầu của HKTMS. Thuật ngữ “điều trị duy trì” (maintenance therapy) sẽ phù hợp hơn thuật ngữ “dự phòng thứ phát” (secondary prevention) vì nó tương thích hơn với HKTMS là 1 bệnh tái phát mạn tính (chronic relapsing disease). Điều trị duy trì sớm tuy có cùng mục đích với điều trị duy trì lâu dài là nhằm ngăn ngừa huyết khối tái phát nhưng do bản chất sinh bệnh và diễn tiến bệnh tự nhiên là khác nhau, thời gian kéo dài cần thiết cho giai đoạn điều trị duy trì sớm sẽ tùy thuộc vào độ lan rộng của huyết khối (kích cỡ huyết khối): có thể là 6 tuần- 3 tháng cho huyết khối TM cẳng chân, 3 tháng cho HKTMS đoạn đùi-khoeo và lên đến 6 tháng cho HKTMS lớn có liên quan TM chậu hoặc TM chủ dưới. Tuần hoàn phổi có khả năng tiêu sợi huyết nội sinh cao, huyết khối tại phổi sẽ tự tiêu trong vòng 3 tháng với điều trị kháng đông thích hợp. Vì thế, sự hiện diện hay vắng mặt của thuyên tắc phổi không là yếu tố ảnh hưởng đến độ dài của điều trị duy trì sớm. (tuy nhiên sự tái phát của thuyên tắc phổi là yếu tố được tính vào điều trị duy trì lâu dài).

-       Điều trị duy trì lâu dài: một khi đã qua giai đoạn điều trị duy trì sớm, thời gian bao lâu cho điều trị duy trì lâu dài (có giới hạn thời gian hay kéo dài không xác định) là 1 quyết định cần được cá thể hóa dựa trên cân bằng giữa nguy cơ tái phát HKTMS và nguy cơ xuất huyết khi phải điều trị kháng đông kéo dài trên cơ sở sự ưa chuộng và chọn lựa của bệnh nhân.

-       Điều trị biến chứng: biến chứng cấp tính (viêm TM xanh đau) và mạn tính (hội chứng hậu huyết khối).

-       Điều trị các trường hợp đặc biệt: HKTMS liên quan thai kỳ và ung thư, HKTM chi trên, HKTM mạc treo tràng.

3. ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN CẤP:

3.1.KHÁNG ĐÔNG

Thuốc kháng đông là điều trị chính cho HKTMS vì đã tác động vào 1 trong 3 thành phần của tam chứng Virchow liên quan đến bệnh sinh huyết khối đỏ thuộc hệ tĩnh mạch (TM)[1].

3.1.1. CĂN CỨ ĐỂ ĐIỀU TRỊ: Khi đã thiết lập chẩn đoán huyết khối TM, việc chỉ định kháng đông cơ bản chúng ta dựa vào:

-       Vị trí huyết khối ở đâu (thuộc hệ TM sâu hay nông, đoạn gần hay xa)?

Ranh giới của TM nông-sâu là lớp cân cơ (fascia) và ranh giới của TM đoạn gần-xa là vùng khoeo (popliteal)[1,3]. Như vậy chúng ta có 3 nhóm:

§  TM sâu-đoạn gần:TM chậu, TM đùi, TM khoeo

§  TM sâu-đoạn xa: gồm các TM vùng cẳng chân như TM mác, chày trước-sau và các TM trong cơ

§  TM nông:các TM nông trên lớp cân cơ (fascia) bao gồm TM hiển lớn trên và dưới gối, TM hiển bé, các TM lưới (chú ý TM đùi nông tuy là “nông” nhưng vẫn được xếp vào TM sâu-đoạn gần)

-       Có triệu chứng hay không?

-       Có nguy cơ chảy máu cao hay bị chống chỉ định kháng đông không?

Hiện tại chưa có công cụ đánh giá nguy cơ chảy máu khi dùng kháng đông riêng cho BN bị HKTMS, nên nguy cơ chảy máu được lượng giá gián tiếp qua thang điểm HAS-BLED.Nguy cơ cao khi HAS-BLED ≥ 3 điểm. Chống chỉ định khi dùng kháng đông bao gồm: đang chảy máu, chảy máu tạng nặng, tiểu cầu < 50000/microL, phẫu thuật/ thủ thuật cấp cứu hay chương trình gần đây, chấn thương nặng hoặc tiền sử có xuất huyết nội sọ[9].

3.1.2. KHI NÀO DÙNG KHÁNG ĐÔNG?

Bằng chứng

Chỉ định kháng đông được khuyến cáo mạnh cho HKTMS  đoạn gần hơn đoạn xa vì nguy cơ biến chứng cao hơn, đặc biệt cho tử vong và thuyên tắc. Một nghiên cứu ghi nhận 90% thuyên tắc phổi (PE) cấp xuất phát từ HKTMS  đoạn gần. Và nghiên cứu OPTIMEV trên 1643 BN bị HKTMS  cấp được điều trị kháng đông cho thấy tử vong HKTMS  đoạn gần cao hơn đoạn xa (8% so với 4%)[11].

Thử nghiệm lâm sàng (TNLS) từ những năm 1960 trên BN bị HKTMS cấp cho thấy điều trị kháng đông làm giảm đáng kể HKTMS  tái phát khi so với chỉ quan sát đơn thuần. Những nghiên cứu sau đó cũng ghi nhận lợi ích trên tử vong và biến cố VTE tái phát khi điều trị kháng đông cho HKTMS  đoạn gần. Lợi ích lớn nhất xảy ra trong vòng vài ngày hoặc vài tuần đầu sau biến cố. Một phân tích tổng hợp năm 2010 từ 13 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và từ 56 TNLS cũng ghi nhận tần suất VTE tái phát và VTE tử vong trong 3 tháng đầu của điều trị kháng đông là 3.4% và 0.4%[12].

Hiện tại vẫn chưa có những bằng chứng về hiệu quả và an toàn của kháng đông cho HKTMS đoạn gần không triệu chứng, việc điều trị kháng đông được khuyến cáo trong trường hợp này là ngoại suy gián tiếp từ HKTMS  đoạn gần có triệu chứng[13].

Những nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của bệnh ghi nhận rằng nếu không điều trị, 1/3 BN HKTMS  đoạn xa có triệu chứng sẽ tiến triển lan rộng thành HKTMS  đoạn gần. Hầu hết điều này  thường xảy ra trong vòng 2 tuần đầu sau chẩn đoán[14]. Một phân tích gộp từ 2 đoàn hệ ngẫu nhiên và 6 đoàn hệ không ngẫu nhiên những BN bị HKTMS  đoạn xa đơn thuần đã báo cáo rằng, so với những người chỉ theo dõi bằng siêu âm, những người được điều trị bằng kháng đông có huyết khối lan rộng đến HKTMS  đoạn gần ít hơn (OR 0.29, 95% CI 0.14-0.65)[15]. Những BN bị HKTMS  đoạn xa có nguy cơ thuyên tắc thấp chỉ bằng ½ BN bị HKTMS  đoạn gần[16]. Ở những người cùng không điều trị mà chỉ thực hiện quan sát theo dõi do có nguy cơ chảy máu cao hoặc BN không muốn dùng kháng đông thì huyết khối từ các TM trong cơ có nguy cơ lan rộng đến HKTMS  đoạn gần thấp hơn khi so với BN có nhiều huyết khối TM cẳng chân (3% so với 15%).

Khuyến cáo:

BN bị HKTMS  đoạn gần (dù có triệu chứng hay không): điều trị kháng đông được khuyến cáo hơn là không điều trị, đặc biệt khi nguy cơ chảy máu thấp.

BN bị HKTMS  đoạn xa có triệu chứng: điều trị kháng đông được khuyến cáo hơn là chỉ quan sát, theo dõi. Nếu BN có nguy cơ chảy máu cao hoặc từ chối dùng kháng đông, việc quan sát theo dõi bằng siêu âm mạch máu đè ép lặp lại trong giai đoạn 2 tuần nên được thực hiện.

BN bị HKTMS  đoạn xa không triệu chứng hoặc có triệu chứng mà chỉ chọn phương pháp quan sát theo dõi chưa điều trị kháng đông: kháng đông sẽ được đề nghị khi:

-       Có bằng chứng HKTMS  lan rộng đến HKTMS  đoạn gần qua theo dõi hoặc

-       Có các đặc điểm cho nguy cơ lan rộng đến HKTMS  đoạn gần bao gồm: HKTMS  không rõ yếu tố kích phát, D-dimer > 500 mg/ml, huyết khối lan rộng liên quan nhiều TM (> 5cm chiều dài, > 7mm đường kính), ung thư hoạt động tồn tại dai dẳng hoặc không đảo ngược được, tiền căn bị HKTMS  hoặ thuyên tắc phổi (PE), bất động kéo dài)

3.1.3. DÙNG KHÁNG ĐÔNG NHƯ THẾ NÀO?

Bằng chứng

Heparin (UHF và LMWH): Bằng chứng từ các TNLS và phân tích gộp cho thấy so với UFH tiêm dưới da hoặc TM, LMWH tiêm dưới da có tần suất huyết khối tái phát, chảy máu nặng và tử vong thấp hơn. Trong 1 phân tích gộp năm 2010 từ 23 nghiên cứu so sánh giữa LMWH và UFH ghi nhận, LMWH có biến chứng huyết khối (tái phát, lan rộng, thuyên tắc) ít hơn (OR 0.7, 95% CI 0.57-0.85), giảm tử vong (OR 0.77, 95% CI 0.63-0.93), giảm tỷ lệ xuất huyết nặng (OR 0.58, 95%CI 0.40-0.83)[17]. So sánh chế độ dùng thuốc 1 lần hay 2 lần trong ngày, các phân tích gộp ghi nhận 2 chế độ này không có sự khác biệt về tần suất huyết khối tái phát, xuất huyết nặng hoặc tử vong. Một nghiên cứu lớn gồm 900 BN bị HKTMS  có triệu chứng so sánh chế độ chuẩn enoxaparin 1 mg/kgX 2 lần/ngày với chế độ liều thấp hơn 1.5 mg/kg 1 lần/ngày. Kết quả ghi nhận mặc dù chế độ dùng thuốc 2 lần/ngày có khuynh hướng thấp hơn về tần suất VTE tái phát (3% so với 4%) và xuất huyết (1% so với 2%) nhưng sự khác biệt này chưa đạt mức ý nghĩa thống kê[18].

Fondaparinux:  mặc dù fondaparinux ít được nghiên cứu hơn heparin UHF và LMWH nhưng nó cũng cho thấy rõ tính hiệu quả và an toàn tương đương LMWH và UFH. Một TNLS đa trung tâm gồm 2205 BN bị HKTMS  cấp cho ngẫu nhiên Fondaparinux 7.5 mg TDD 1 lần/ngày (5 mg ở BN < 50 kg, 10 mg ở BN > 100 kg) hoặc Enoxaparin 1 mg/kg X 2 lần /ngày cùng với VKA ít nhất 5 ngày. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tần suất huyết khối thuyên tắc tái phát (4%), chảy máu nặng (1%) hoặc tử vong (3% so với 4%) giữa 2 chế độ điều trị[19]. Dựa trên nghiên cứu này, ACCP 2012 khuyến cáo dùng Fondaparinux hơn là UFH và là thay thế hợp lý cho LMWH trong điều trị ban đầu HKTMS [20].

Kháng đông mới đường uống (NOAC):kết quả từ các TNLS sử dụng NOAC trong điều trị VTE gần đây chỉ ra rằng những thuốc này không kém hơn (đánh giá về hiệu quả) mà an toàn hơn (chảy máu nặng) so với chế độ chuẩn heparin/VKA (bảng1). Một điểm cần lưu ý trong các nghiên cứu này là việc kiểm soát thời gian INR trong ngưỡng trị liệu đã là rất tốt, quần thể nghiên cứu tương đối trẻ, ít đối tượng bị ung thư. Hiện tại Rivaroxaban và Dabigatran đã được chấp thuận cho điều trị VTE ở Mỹ, Canada và liên minh Châu Âu (EU).

Bảng 1: Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 của kháng đông đường uống mới trong điều trị HKTMS  cấp[21]

Thuốc

TNLS

Thiết kế NC

Điều trị và liều

Kéo dài

Bệnh nhân

Kết cục về hiệu quả

Kết cục về an toàn

Dabigatran

RE-COVER

Mù đôi, double dommy

Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA

6 tháng

2539 BN với VTE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.4%/ dabigatran >< 2.1%/ VKA

Chảy máu nặng: 1.6%/dabigatran >< 1.9%/VKA

 

RE-COVER II

Mù đôi, double dommy

Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA

6 tháng

2589 BN với VTE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ dabigatran >< 2.2%/ VKA

Chảy máu nặng: 15 BN/ dabigatran >< 22 BN/ VKA

Rivaroxaban

EINSTEIN-HKTMS

Mở nhãn

Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày trong 3 tuần, sau đó 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA

3, 6, hoặc 12 tháng

3449 BN với HKTMS  cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.1%/ rivaroxaban >< 3.0%/ VKA

Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.1%/ rivaroxaban >< 8.1%/ VKA

Apixaban

AMPLFY

Mù đôi, double dummy

Apixaban (10mg X 2lần/ngày trong 7 ngày, sau đó 5mg X 2lần/ngày) >< enoxaparin/ VKA

6 tháng

5395 BN với HKTMS  hoặc PE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 2.3%/ apixaban >< 2.7%/ VKA

Chảy máu nặng: 0.6%/apixaban >< 1ă%/VKA

Edoxaban

Hokusai-VTE

Mù đôi, double dommy

Heparin TLPTT/ edoxaban (60mg 1 lần/ngày; 30mg 1lần/ngày nếu Clcre 30-50 ml/p hoặc CN < 60 kg) >< heparin chuẩn hoặc heparin TLPTT/ VKA

Biến đổi, 3-12 tháng

8240 BN với HKTMS  hoặc PE cấp

VTE tái phát hoặc PE tử vong: 3.2%/ edoxaban >< 3.5%/ VKA

Chảy nặng hoặc chảy máu lâm sàng không nặng: 8.5%/ edoxaban >< 10.3%/ VKA

Khuyến cáo

- Về chọn lựa kháng đông:

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):thường được dùng hơn các thuốc khác (UFH, Fondaparinux, ức chế Xa hoặc các thuốc ức chế thrombin trực tiếp) trong hầu hết các trường hợp do kinh nghiệm dùng trên lâm sàng lâu dài và không cần theo dõi kháng đông, đặc biệt khi mà HKTMS  kèm bệnh lý ác tính hoặc thai kỳ.

Fondaparinux: là 1 thay thế chấp nhận được cho những BN không mang thai.

Heparin không phân đoạn (UFH): thường được ưu tiên lựa chọn trong những trường hợp có suy thận nặng (Clcre < 30 ml/p) hoặc trong những điều kiện cần đảo ngược nhanh tình trạng kháng đông.

VKA: có tác dụng chậm nên không được dùng đơn trị trong giai đoạn đầu mà cần dùng kết hợp gối đầu cùng heparin hệ thống ít nhất 5 ngày trước khi đạt ngưỡng điều trị.

Kháng đông mới đường uống(NOAC): NOAC với ức chế Xa (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban) hoặc ức chế thrombin trực tiếp (Dabigatran) thích hợp cho điều trị trong giai đoạn cấp, đặc biệt trên những BN có chức năng thận bình thường, không muốn tiêm thuốc mỗi ngày và chấp nhận nguy cơ chảy máu có thể xảy ra trên 1 tác nhân mà đảo ngược tình trạng chống đông không hoàn toàn. Chỉ có Rivaroxaban và Apixaban (ức chế Xa) đã được chứng minh hiệu quả cho đơn trị liệu, trong khi đó Dabigatran (ức chế thrombin trực tiếp) và Edoxaban (ức chế Xa) cần kết hợp với heparin hệ thống trong giai đoạn ngắn 5 ngày (điều trị kép) trước khi được điều trị đơn trị bằng đường uống.

Ức chế thrombin trực tiếp (argatroban, lepirudin): được đề nghị sử dụng ở những BN bị HKTMS  có tiền sử giảm tiểu cầu liên quan heparin (HIT) trước đây.

- Về cách dùng kháng đông:

Heparin không phân đoạn (UFH): có thể dùng 1 trong 3 phương pháp

-       80 U/Kg bolus tĩnh mạch và sau đó truyền TM liên tục, điều chỉnh liều để aPTT đạt 1.5-2.5 lần aPTT chứng (aPTT không nên là chỉ số theo dõi ở những bệnh nhân ngay từ đầu đã có aPTT nền bất thường (như ở bệnh nhân có kháng đông lupus), một số bệnh nhân cần liều cao heparin như thiếu hụt antithrombin, bệnh nhân có bệnh lý ác tính hoặc có thai. Trong những trường hợp có đề kháng với heparin này, định lượng hoạt tính chống yếu tố Xa nên được sử dụng với ngưỡng điều trị cho phép là 0.3-0.7 UI/ml tương ứng với khoảng điều trị cho heparin.

-       5000 UI bolus TM sau đó là 17500 UI X 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều tiêm dưới da tiếp theo cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng.

-       Liều tải 333 UI/Kg tiêm dưới da và sau đó tiếp tục tiêm dưới da với liều cố định 250 UI/Kg mỗi 12 giờ mà không cần theo dõi aPTT (theo những toán đồ khác gần đây khuyến cáo).

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

-       Enoxaparin có thể dùng 1 trong 2 cách: tiêm dưới da 1 lần mỗi ngày (1.5 mg/kg/ngày) hoặc 2 lần/ngày (1 mg/kg mỗi 12 giờ). Bình thường không cần theo dõi hoạt tính chống Xa trừ trong các trường hợp như: béo phì, suy thận, có thai hoặc ở trẻ em. Khi đó cần đo hoạt tính chống Xa vào thời điểm 4 giờ sau tiêm dưới da với khoảng trị liệu cho phép là 0.5-1 UI/ml cho chế độ tiêm mỗi 12 giờ và ≥ 1 UI/ml cho chế độ tiêm 1 lần/ngày.

Fondaparinux (ức chế gián tiếp yếu tố Xa):

-       Tiêm dưới da 1 lần/ngày với liều 5 mg cho BN < 50 Kg, liều 7.5 mg cho BN 50-100 Kg và liều 10 mg cho BN > 100 Kg. Thuốc này bị chống chỉ định cho BN suy thận có Clcre < 30 ml/p và ở BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Kháng vitamin K (VKA):

-       Một khi UFH hoặc LMWH bắt đầu sử dụng, cần khởi trị ngay VKA. Gối đầu điều trị heparin và VKA nên tối thiểu 4-5 ngày cho tới khi INR đạt ngưỡng điều trị INR = 2-3, thử lặp lại trong 2 ngày liên tiếp để chứng tỏ đã giảm thích hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K.

Kháng đông mới đường uống (NOAC):

-       Rivaroxaban (15mg X 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó là 20mg X 1 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).

-       Apixaban (10mg X 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó là 5mg X 2 lần/ngày) được khuyến cáo như một thay thế cho điều trị kết hợp kháng đông đường tiêm với VKA (I-B).

-       Hiện tại về mặt chứng cớ, Dabigatran và Edoxaban được chỉ định phải sau khi điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp (không giống như Rivaroxaban và Apixaban) (I-B).

3.2. TIÊU HUYẾT KHỐI[1,25]

Tiêu sợi huyết đường toàn thân hay qua catheter chỉ được kiểm chứng bằng các nghiên cứu hồi cứu quan sát và các thử nghiệm ngẫu nhiên cỡ mẫu nhỏ.

Tiêu sợi huyết toàn thân: phân tích gộp 17 thử nghiệm chứng minh tiêu sợi huyết toàn thân có lợi ở bệnh nhân HKTMS : tăng tỷ lệ tiêu huyết khối hoàn toàn, giảm hội chứng hậu huyết khối, nhưng tăng biến chứng xuất huyết, và không làm giảm tử vong hay thuyên tắc phổi.

Tiêu sợi huyết qua catheter: các thử nghiệm mẫu nhỏ cho thấy tiêu sợi huyết qua catheter cần liều thuốc tiêu huyết khối thấp hơn so với đường toàn thân, có nguy cơ xuất huyết thấp hơn, nhưng không làm giảm các biến cố của HKTMS

Hiệu quả điều trị tiêu sợi huyết thường phụ thuộc vào thời gian điều trị và thể tích huyết khối

·        Chỉ định:

-       Tuyệt đối:

§  Huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) động mạch chậu đùi- viêm tĩnh mạch xanh đau (phlegmasia cerulea dolens): các huyết khối này liên quan đến phù nhiều, đau chi dưới, nặng hơn gây tím, hoại tử tĩnh mạch, hội chứng chèn ép khoang, thiếu máu chi dưới nặng đe dọa đoạn chi có thể trụy tim mạch và shock và tử vong. Đây là chỉ định duy nhất cần tiêu sợi huyết  lập tức vì giúp giảm đau và bảo tồn chi

-       Không khuyến cáo: HKTMS  không triệu chứng

·        Chống chỉ định tiêu sợi huyết[1,25]

-       Tuyệt đối

§  Xuất huyết não hay đột quỵ không biết nguyên nhân

§  Nhồi máu não trong 3 tháng

§  Tổn thương hay u hệ thần kinh trung ương

§  Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thương nặng trong 3 tuần

§  Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng

§  Đang chảy máu

§  Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực

§  Chấn thương đầu mặt nghiêm trọng trong 3 tháng

-       Tương  đối

§  Bệnh sử tăng huyết áp mãn, nặng, kiểm soát kém

§  Tăng huyết áp kháng trị (huyết áp tâm thu trên 180 mmHg hay huyết áp tâm trương > 110 mmHg)

§  Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng

§  Có hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thương sau thủ thuật hồi sinh tim phổi hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần

§  Xuất huyết nội trong 2-4 tuần

§  Thủ thuật xâm lấn gần đây

§  Vị trí chọc dò không thể đè ép

§  Có thai hay hậu sản 1 tuần

§  Loét dạ dày tiến triển

§  Viêm màng ngoài tim hay tràn dịch màng ngoài tim

§  Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay thời gian prothrombin > 15 giây

§  Tuổi > 75

§  Bệnh võng mạc đái tháo đường

§  Bệnh gan nặng

§  Viêm  nội tâm mạc nhiễm trùng

·        Liều lượng-cách dùng

Hạn chế thủ thuật xâm lấn không cần thiết (đặc biệt thủ thuật vào động mạch) khi dùng tiêu sợi huyết. Trong điều kiện thuận lợi về chuyên gia và phương tiện nên dùng tiêu sợi huyết qua catheter

Thuốc tiêu sợi huyết toàn thân

-       StreptoKinase 250,000 U bolus trong 30 phút theo sau bởi 100,000 U/giờ qua bơm tiêm tự động trong 24giờ.

-       Urokinase loading 4400 UI/kg trong 10 phút, sau đó 4400 UI/kg trong 12-24 giờ

-       rtPA 100 mg trong 2 giờ hay 0,6 mg/kg trong 15 phút (tối đa 50 mg)

-       Alteplase 100 mg truyền liên tục trong 2 giờ

-       Thuốc có hiệu quả trong 14 ngày đầu của HKTMS

Cách dùng heparin trong và sau tiêu sợi huyết

-       Ngừng heparin không phân đoạn ngay khi cho tiêu sợi huyết

-       Truyền tiêu sợi huyết

-       Ngay sau truyền, thử aPTT

-       Nếu aPTT £ 80s, cho lại heparin truyền liên tục, không bolus

-       Nếu aPTT > 80s, chờ 4 giờ sau thử lại aPTT:

§  Nếu aPTT £80s , cho lại heparin truyền liên tục, không bolus.

Kháng đông: kháng vitamin K. Tiếp nối ngay từ ngày đầu, dùng chung với heparin ít nhất 5 ngày. Giữ INR trong khoảng 2-3.

Tiêu sợi huyết qua catheter: liều lượng thay đổi

-       Urokinase tổng liều khoảng hơn 4 triệu đơn vị trên 24 giờ, có hay không bolus

-       tPA tổng liều từ 50-100 mg trên 24 giờ, có hay không bolus. Liều thông thường 2-4mg/giờ

3.3. LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI [1,26]

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (không làm cùng lúc với tiêu sợi huyết): lọc và ngăn các huyết khối từ vùng chậu và hệ tĩnh mạch chi dưới đến phổi, vị tríthường dưới tĩnh mạch thận

Có hai loại lưới lọc

-       Lưới lọc tạm thời (có thể lấy ra), cần lấy ra trong vòng 2 đến 4 tuần, nên lấy lưới lọc ngay khi điều trị chống đông có hiệu quả

-       Lưới lọc vĩnh viễn:khi không còn chống chỉ định chống đông nên chống đông lâu dài để ngừa huyết khối tắc lưới lọc

-       Có thể làm giảm biến chứng mãn tính, giảm thuyên tắc phổi tái phát nhưng không chứng minh được kéo dài sống còn

Chỉ định 

-       HKTMS nhưng có chống chỉ định chống đông

-       Thất bại chống đông

-       Nguy cơ cao tái phát thuyên tắc phổi

-       Thuyên tắc phổi có tình trạng suy tuần hoàn hay suy hô hấp nặng  đến mức nếu thêm một huyết khối thuyên tắc phổi nữa có thể gây tử vong

Biến chứng lưới lọc

-       Lưới lọc vĩnh viễn : tắc tĩnh mạch chủ do huyết khối, HKTMS  tái phát, và hội chứng hậu huyết khối

-       Lưới lọc tạm thời:huyết khối, dịch chuyển lưới lọc

3.4. LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER CÓ HAY KHÔNG TSH TẠI CHỖ[2]

Huyết khối lớn vùng chậu đùi có thể kết hợp hút huyết khối qua catheter với tiêu sợi huyết tại chỗ

Bơm bóng và đặt stent khi vẫn còn hẹp tĩnh mạch sau khi làm thủ thuật lấy huyết khối

3.5. PHẪU THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI [2]

Chỉ định:

-       Viêm tĩnh mạch xanhđau- phlegmasia cerulea dolens

-       Vị trí tổn thương không tiếp cận được bằng catheter

-       Huyết khối tồn lưu sau khi điều trị bằng các phương pháp khác

-       Chống chỉ định chống đông

-       Huyết khối mới thành lập (dưới 7 ngày)

Phẫu thuật lấy huyết khối chậu-đùi nên kết hợp với tạo dò động-tĩnh mạch (tĩnh mạch hiển và động mạch đùi) nhằm làm tăng cung lượng tĩnh mạch, nhanh chóng làm thông suốt lòng tĩnh mạch. Đường dò được đóng lại 6 tuần sau phẫu thuật.

Sau phẫu thuật, heparin nên cho 5 ngày, warfarin nên khởi đầu 1 ngày sau phẫu thuật và tiếp tục trong 6 tháng. Một ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân nên mang vớ đàn hồi và đi lại

Bệnh nhân có viêm tĩnh mạch xanh đau nên cắt mạc gân (fasciotomy) để làm giảm áp lực khoang và cải thiện tuần hoàn

3.6. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

3.6.1. VẬN ĐỘNG SỚM

Bằng chứng

Vài nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp cho thấy việc vận động sớm không làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (PE)[21]. Nguy cơ PE có tăng trong lúc tập luyện, vật lý trị liệu hoặc phục hồi chức năng hay không thì hiện chưa có bằng chứng.

Khuyến cáo

-       Vận động sớm tại mức BN dung nạp được khuyến cáo sau chẩn đoánHKTMS. Những BN vẫn đi lại được không đòi hỏi phải nghỉ ngơi tại giường.

-       Chương trình tập luyện điển hình tăng dần BN dễ dung nạp hơn. Triệu chứng như đau và phù chân có thể sẽ làm hạn chế vận động.Vớ áp lực kết hợp sẽ rất hữu ích giúp làm giảm triệu chứng và thúc đẩy vận động.

3.6.2. VỚ ÁP LỰC

Bằng chứng

Tổn thương van TM từ HKTMS và tình trạng tăng áp lực TM có thể tiến triển đến hội chứng sau thuyên tắc. Bằng chứng sử dụng vớ áp lực để dự phòng hội chứng này còn bàn cãi. Các nghiên cứu đánh giá sự tái phát cũng như tiêu chuẩn đánh giá hội chứng sau thuyên tắc còn chưa thống nhất (tiêu chuẩn Ginsberg hay tiêu chuẩn Villalta). Một TNLS nhỏ ở những BN bị HKTMS cấp (lần đầu hoặc tái phát), sử dụng tiêu chuẩn Villalta cho hội chứng sau thuyên tắc đã đề nghị rằng vớ áp lực với áp lực tại mắc cá 30-40 mmHg bắt đầu trong vòng 2 tuần và tiếp tục cho đến 2 năm đã làm giảm hội chứng sau thuyên tắc khoảng 50% mà không làm tăng tần suất VTE tái phát[22,23]. Ngược lại 1 TNLS gồm 806 BN bị HKTMS  đoạn gần lần đầu cho thấy không có sự khác biệt hội chứng sau thuyên tắc (sử dụng tiêu chuẩu Ginsberg)[24].

Khuyến cáo

-       Vớ áp lực với áp lực 30-40 mmHg tại mắc cá được khuyến cáo dùng 2 năm sau HKTMS 

-       Vớ nên được mang sau khi đã dùng kháng đông để hạn chế nguy cơ PE. Chống chỉ định vớ áp lực bao gồm loét da, suy động mạch nặng, dị ứng với chất liệu của vớ.

4.      ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ SỚM

Sau giai đoạn điều trị cấp 5-10 ngày, nguy cơ HKTMS lan rộng gây thuyên tắc xa tạm lắng xuống, điều trị kháng đông duy trì sớm sẽ liên tục tiếp theo nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tái phát HKTMS được xem là cao nhất nằm trong giai đoạn này. Thời gian điều trị kháng đông được quyết định bởi độ lan rộng, kích cỡ huyết khối và độ nặng-biến chứng đi kèm, tối thiểu là 3 tháng, điển hình là 3-6 tháng và có thể lên đến 12 tháng trong trường hợp viêm TM xanh đau. Kháng đông đầy đủ trong ngưỡng trị liệu cần được đảm bảo và việc ngừng đột ngột trị liệu là điều cần tránh khi chuyển tiếp kháng đông.

4.1. Chọn lựa kháng đông:

-       VKAs: là điều trị được ưa chuộng trong hầu hết BN bị HKTMS vì nó có nhiều kinh nghiệm sử dụng lâu dài trên lâm sàng và có sẵn chất đối kháng (antidote) trong trường hợp biến chứng xuất huyết liên quan kháng đông tuy nhiên nó cần phải theo dõi INR định kỳ và có tương tác với nhiều thuốc và thức ăn.

-       LMWH: là điều trị được ưa chuộng cho những BN có bệnh lý ác tính hoạt động và trong thai kỳ. BN không phải theo dõi INR nhưng cần phải chấp nhận đau vì tiêm DD mỗi ngày.

-       Fondaparinux (ức chế Xa đường tiêm ): cũng giống như LMWH, nó không cần theo dõi INR, được ưa chuộng ở BN ung thư hoạt động và là điều trị được chọn lựa cho BN có giảm tiểu cầu liên quan heparin (HIT).

-       Thuốc kháng đông đường uống mới (NOAC): liều uống cố định và không cần theo dõi cận lâm sàng. Những thuốc này đạt hiệu quả tối đa trong vòng 1-4 giờ sau khi uống nên rất thuận lợi là không cần cầu kháng đông để chuyển tiếp từ kháng đông điều trị ban đầu. Tuy nhiên nó cần giảm liều ở BN lớn tuổi, có suy giảm chức năng thận và quan trọng là hiện tại vẫn chưa có chất đối kháng.  

4.2. Cách dùng kháng đông:

Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH):

-       Enoxaparin có thể dùng 1 trong 2 cách: tiêm dưới da 1 lần mỗi ngày (1.5 mg/kg/ngày) hoặc 2 lần/ngày (1 mg/kg mỗi 12 giờ).

Fondaparinux (ức chế gián tiếp yếu tố Xa):

-       Tiêm dưới da 1 lần/ngày với liều 5 mg cho BN < 50 Kg, liều 7.5 mg cho BN 50-100 Kg và liều 10 mg cho BN > 100 Kg.

Kháng vitamin K (VKA):

-       Một khi UFH hoặc LMWH bắt đầu sử dụng, cần khởi trị ngay VKA. Gối đầu điều trị heparin và VKA nên tối thiểu 4-5 ngày cho tới khi INR đạt ngưỡng điều trị INR = 2-3 trong 2 ngày liên tiếp thì ngưng heparin. Liếu khởi đầu thấp ở BN lớn tuổi hoặc có nguy cơ chảy máu cao và liều khởi đầu cao có thể được xem xét ở những cá nhân trẻ khỏe, nguy cơ chảy máu thấp.

Kháng đông mới đường uống (NOAC):

-       Rivaroxaban: 15mg X 2 lần/ngày trong 3 tuần, sau đó là 20mg X 1 lần/ngày (I-B).

-       Apixaban: 10mg X 2 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó là 5mg X 2 lần/ngày (I-B).

-       Dabigatran: sau khi điều trị kháng đông đường tiêm giai đoạn cấp, dabigatran được cho trong vòng 6-12 giờ sau liều cuối LMWH với chế độ 2lần/ngày và trong vòng 12-24 giờ cho chế độ 1lần/ngày. Liều dabigatran 150mg X 2 lần/ngày hoặc 110 mg X 2 lần/ngày cho bệnh nhân ≥ 80 tuổi hoặc có điều trị verapamil đồng thời (I-B).

-       Edoxaban: chuyển từ chế độ kháng đông đường tiêm tương tự như trên và liều edoxaban 60mg X 1 lần/ngày hoặc 30mg X 1 lần/ngày ở BN có CLcre 30-50 ml/p hoặc có cân nặng ≤ 60 kg (I-B).

4.3. Theo dõi:

Tất cả BN điều trị chống đông nên được theo dõi lâm sàng về hiệu quả điều trị (tái phát), chảy máu, cũng như những điều kiện có ảnh hưởng đến thời gian bán hủy của thuốc (suy thận, thai kỳ, tăng hoặc giảm cân…). Theo dõi các thông số cận lâm sàng là tùy theo loại kháng đông sử dụng:

-       LMWH và Fondaparinux: những thuốc này không đòi hỏi theo dõi cận lâm sàng vì những thông số cận lâm sàng cũng không liên quan đến kết cục lâm sàng (tái phát và chảy máu). Chỉ những trường hợp cần hiệu chỉnh liều (béo phì, suy thận..) đo hoạt tính chống Xa cần thiết phải sử dụng. Fondaparinux không được theo dõi trong các nghiên cứu lâm sàng nên không cần theo dõi thường qui trong thực hành lâm sàng. Đo nồng độ thuốc là thích hợp trong trường hợp có biến chứng chảy máu nặng.

-       VKAs: đo lường INR thường được theo dõi cho điều trị VKAs với mức đích INR 2-3. Một khi hiệu quả kháng đông và liều VKAs ổn định, INR thường được theo dõi mỗi 3-4 tuần. Theo dõi thường hơn khi có những yếu tố ảnh hưởng trên điều trị VKAs (thuốc điều trị bệnh kèm có tương tác VKA..), khoảng theo dõi dài hơn lên đến 12 tuần khi điều trị đang ổn định và đáp ứng INR có thể dự báo.  

-       NOAC: những thuốc này không cần theo dõi cận lâm sàng thường qui bởi vì những thông số này không tương quan kết cục lâm sàng. BN nên được theo dõi lâm sàng về vấn đề chảy máu và suy thận.

5.      ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ LÂU DÀI

Sau giai đoạn duy trì sớm, nguy cơ HKTMS tái phát đã thấp hơn và sẽ phụ thuộc chủ yếu vào YTNC, sự kiện kích phát và các đặc điểm đi kèm của BN. Thời gian bao lâu cho điều trị duy trì lâu dài là 1 quyết định cần được cá thể hóa dựa trên cân bằng giữa nguy cơ tái phát HKTMS và nguy cơ xuất huyết khi phải điều trị kháng đông kéo dài xét trong bối cảnh sở thích và điều kiện của BN. Đánh giá nguy cơ tái phát cần dựa trên tính chất lâm sàng của HKTMS (cơn đầu tiên hay tái phát, có yếu tố kích phát hay không và YTNC có thể phục hồi hay không thể phục hồi) và cần xem xét những yếu tố thêm vào trong quyết định ở những trường hợp không rõ ràng bao gồm các yếu tố: ung thư đang hoạt động hoặc di căn, hội chứng kháng phospholipid và chứng sinh huyết khối nguy cơ cao (thiếu hụt antithrombin III, protein C, protein S, thiếu hụt yếu tố V Leyden đồng hợp tử và đột biến gen prothrombin), giới tính nam, bị hội chứng sau huyết khối TB-nặng, tăng D-dimer 3 tháng sau ngừng kháng đông. Như vậy kháng đông duy trì lâu dài sẽ không được chỉ định ở những bệnh nhân có YTNC chỉ là thoáng qua (sau phẫu thuật, thai kỳ, uống thuốc ngừa thai hoặc bay máy bay đường dài) hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ chảy máu cao. Ngược lại kháng đông duy trì lâu dài sẽ được chỉ định khi HKTMS không rõ yếu tố kích phát, hoặc rõ yếu tố kích phát nhưng lại là các YTNC tồn tại dai dẳng hoặc không hồi phục (ung thư hoạt động, hội chứng kháng phospholipide..) hoặc HKTMS lần này là tái phát.

Bằng chứng

Dựa trên các dữ liệu sẵn có từ các TNLS và phân tích gộp, nguy cơ tái phát HKTMS được đánh giá theo ACCP:

·   10% cho năm đầu, 5% cho những năm sau đó / HKTMS cơn đầu, không yếu tố kích phát.

·   15% cho năm đầu, 7.5% cho những năm sau đó / HKTMS tái phát, không yếu tố kích phát.

·   1% cho năm đầu, 0.5% cho những năm sau đó / HKTMS cơn đầu được kích phát bởi yếu tố phẫu thuật.

·   5% cho năm đầu, 2.5% cho những năm sau đó / HKTMS cơn đầu được kích phát bởi các yếu tố không liên quan đến phẫu thuật.

Và các chế độ điều trị thuốc kháng đông đã được so sánh trong làm giảm gánh nặng tái phát của HKTMS:

VKAs: Những TNLS và phân tích gộp ghi nhận nguy cơ tái phát VTE cao gấp 1.5-2 lần ở những BN điều trị VKA ngắn ngày (4-6 tuần) khi so với điều trị qui ước 3-6 tháng[16].Trong 1 phân tích gộp năm 2012 từ 5 TNLS ở BN bị VTE không yếu tố kích phát, kháng đông kéo dài vượt qua 3-6 tháng với VKA liều đầy đủ (INR 2.5) hoặc VKA liều thấp (INR 1.75) làm giảm tỷ lệ tái phát 5 năm khoảng 90% và 64% (OR 0.12, 95% CI 0.05-0.25 tại mức kháng đông đầy đủ). Sự giảm VTE tái phát đạt được tại liều đầy đủ VKA nhưng lại làm tăng nguy cơ chảy máu nặng khoảng 2.6 lần (RR 2.63, 95% CI 1.02-6.67)[14]. Trong nghiên cứu PREVENT, 508 BN bị VTE không yếu tố kích phát (lần đầu hay tái phát) đã được điều trị VKA trung bình 6 tháng (INR 2-3), khi so với giả dược, điều trị tiếp tục với VKA liều thấp (INR 1.5-2) làm giảm 64% tần suất VTE tái phát (HR 0.46, 95% CI 0.2-0.9). Tần suất chảy máu thấp ở cả 2 nhóm nhưng chảy máu nặng có tần suất cao hơn ở nhóm VKA nhưng chưa đạt mức ý nghĩa thống kê (2% so với 0.8%)[17]. Nghiên cứu ELATE so sánh VKA liều thấp (INR 1.5-1.9) với VKA liều điều trị (INR 2-3) trong 738 BN VTE không yếu tố kích phát đã điều trị ≥3 tháng VKA liều điều trị. Qua theo dõi trung vị 2.4 năm, VKA liều thấp có tỷ lệ VTE tái phát cao hơn (HR 2.8, 95% CI 1.1-7.0) mà không có sự khác biệt về tần suất chảy máu lâm sàng quan trọng[18].

NOAC: Kết quả từ các TNLS sử dụng NOAC trong điều trị duy trì lâu dài HKTMS được trình bày trong bảng 7 cho thấy tính hiệu quả (dự phòng VTE tái phát có tử vong hoặc có triệu chứng) và an toàn (chảy máu nặng) của những thuốc này. Trên thực tế lâm sàng có thể chúng có độ an toàn lớn hơn khi so với chế độ điều trị VKA chuẩn[15].

Bảng 2: Các thử nghiệm lâm sàng của NOAC trong điều trị lâu dài của huyết khối TM[15]

Nghiên cứu

Can thiệp

So sánh

Thiết kế

Độ giảm mong đợi

Độ dài điều trị

Số BN tham gia

Tần suất VTE ở nhóm chứng

Độ giảm nguy cơ VTE tái phát

Chảy máu LS nặng hay không nặng trong nhóm can thiệp

RE-SONATE

Dabigatran 150mg X 2lần/ngày

Giả dược

So sánh hơn

70%

6 tháng

1343

5.6%

92%

5.3%

RE-MEDY

Dabigatran 150mg X 2lần/ngày

VKA (INR 2-3)

Không kém hơn

Tăng tuyệt đối, < 2.8

18-36 tháng

2856

1.3%

Khác biệt nguy cơ 0.38% so với VKA

5.6% (so với 10.2% trong nhóm VKA)

EINSTEIN Ext

Rivaroxaban 20mg 1lần/ngày

Giả dược

So sánh hơn

70%

 6-12  tháng

 1196

7.1%

2%

6.0%

AMPLIFY Ext

Apixaban 5mg X 2lần/ngày

Giả dược

So sánh hơn

41%

12 tháng

2486

8.8%

0%

4.2%

Apixaban 2.5mg X 2lần/ngày

81%

3.0%

WARFASA

Aspirin

Giả dược

So sánh hơn

40%

≥24  tháng

402

11.2%

40%

1.0%

ASPIRE

Aspirin

Giả dược

So sánh hơn

30%

4 năm (thực sự, 27  tháng

822

6.5%

26%

1.7%

Khuyến cáo

BN bị HKTMS thứ phát từ những yếu tố nguy cơ thoáng qua, kháng đông uống được khuyến cáo dùng 3 tháng (I-B).

BN bị HKTMS không yếu tố kích phát, kháng đông uống được khuyến cáo ít nhất 3 tháng (I-A).Điều trị kéo dài hơn nên được xem xét ở những bệnh nhân bị HKTMS lần đầu và không yếu tố kích phát có nguy cơ chảy máu thấp (IIa-B).

BN bị HKTMS  tái phát và không yếu tố kích phát,điều trị kháng đông không hạn định được khuyến cáo (I-B). Ngoài ra nó cũng được chỉ định khi BN bị hội chứng antiphospholipid, đồng hợp tử yếu tố V Leiden, thiếu hụt antithrombin hoặc ở những người ≥ 2 tình trạng ưa huyết khối mang tính di truyền (heteditary thrombophilia condition) ) hoặc ở những BN bị bệnh lý ác tính đang hoạt động.

Bệnh nhân bị HKTMS  và ung thư, heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da nên được xem xét cho 3-6 tháng đầu sau HKTMS  hoặc cho đến khi ung thư được chữa khỏi (IIa-B).

Rivaroxaban (20 mg X 1 lần/ngày), dabigatran (150 mg X 2 lần/ngày hoặc 110 mg X 2 lần/ngày cho bệnh nhân ≥ 80 tuổi hoặc có điều trị verapamil đồng thời) hoặc apixaban (2.5 mg X 2 lần/ngày) nên được xem xét như là điều trị thay thế cho VKA nếu việc sử dụng kháng đông kéo dài hơn là cần thiết, ngoại trừ bệnh nhân có suy thận nặng(IIa-B).

Những bệnh nhân điều trị kháng đông kéo dài, tỷ lệ lợi ích-nguy cơ nên được tái đánh giá tại mỗi lần tái khám (I-C)

BN từ chối hoặc không thể dung nạp với bất kỳ dạng kháng đông nào, aspirin có thể được xem xét sử dụng kéo dài cho dự phòng thứ phát VTE (IIb-B).

Sơ đồ 1. Điều trị HKTMS

6.      ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

Biến chứng cấp: viêm tĩnh mạch xanh đau cần điều trị cấp cứu bằng tiêu sợi huyết (toàn thân hay qua catheter) hay phẫu thuật lấy huyết khối vì giúp giảm đau và bảo tồn chi

Biến chứng mạn: hội chứng hậu huyết khối (post-thrombotic syndrome)[27]

-       Hội chứng hậu huyết khối là hậu quả của trào ngược máu do suy van và tăng áp tĩnh mạch do huyết khối tắc nghẽn. Tăng áp tĩnh mạch dẫn đến xuất tiết dịch gây ra phù, sợi hóa dưới bì, cuối cùng dẫn đến hạ oxy mô và loét.  Đáp ứng viêm cấp sau HKTMS  và quá trình tái lưu thông mạch tự thân làm tổn thương trực tiếp van tĩnh mạch. Tái lưu thông mạch có thể quan sát từ tuần thứ sáu trở đi, nhưng hơn 50% trường hợp còn tồn lưu huyết khối gây tắc nghẽn không hoàn toàn

-       Lâm sàng: đau, giãn tĩnh mạch, tăng sắc tố da, chàm, loét.

-       Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: tiền căn HKTMS   và triệu chứng/dấu hiệu rõ ràng của suy tĩnh mạch mạn

-       Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán (siêu âm doppler màu, chụp tĩnh mạch, siêu âm trong lòng mạch) khi

§  Tiền căn HKTMS  mơ hồ

·        Khi siêu âm thấy tĩnh mạch không đè ép được®huyết khối tĩnh mạch đoạn gần

·        Khi siêu âm thấy tĩnh mạch còn đè xẹp nhưng có trào ngược tĩnh mạch khoeo và/hoặc điểm Villalta > 8®nghi ngờ HKTMS  trước đây

§  Triệu chứng/dấu hiệu mơ hồ. Nếu bệnh nhân không triệu chứng, chỉ có bất thường tĩnh mạch đơn độc không được chẩn đoán hậu huyết khối

§  Bệnh nhân có triệu chứng nặng. Xét nghiệm giúp xem xét chỉ định can thiệp

-       Thang điểm Villalta để đánh giá độ nặng lâm sàng hội chứng hậu huyết khối

Bảng 4.Thang điểm Villalta

Triệu chứng/ dấu hiệu lâm sàng

Không

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Triệu chứng

   Đau

   Vọp bẻ

   Nặng

   Dị cảm

   Ngứa

 

0

0

0

0

0

 

1

1

1

1

1

 

2

2

2

2

2

 

3

3

3

3

3

Dấu hiệu

   Phù trước xương chày

   Cứng da

   Tăng sắc tố

   Đỏ

   Ectasia tĩnh mạch

   Đau khi ép bắp đùi

 

0

0

0

0

0

0

 

1

1

1

1

1

1

 

2

2

2

2

2

2

 

3

3

3

3

3

3

Loét tĩnh mạch

không

 

§  Tổng điểm từ 0-33. Hậu huyết khối khi tổng điểm >8 hay có loét tĩnh mạch

§  Nặng ≥ 15 hay có loét tĩnh mạch

-       Điều trị: điều trị bảo tồn tương tự với điều trị suy tĩnh mạch mạn tính[28]

§  Nâng chân: tối thiểu ngang mức tim 30 phút, 3-4 lần một ngày giúp giảm phù, cải thiện vi tuần hoàn, điều trị loét

§  Vận động: đi bộ hàng ngày và bài tập đơn giản gấp cổ chân khi ngồi giúp cải thiện các thông số huyết động.

§  Điều trị ép (áp lực): bằng băng thun hay vớ. Băng thun thường được dùng trong giai đoạn đầu, vớ thường dùng lâu dài, duy trì. Áp lực ép của băng thun hay vớ tùy theo áp lực tĩnh mạch.

§  Thuốc hoạt tĩnh mạch (venoactive drugs)

Bảng 5:Tác động của những thuốc hoạt tĩnh mạch chính[29]

Nhóm

Thuốc

Tác dụng trên

Trương lực tĩnh mạch

Van và thành tĩnh mạch

Rò rỉ mao mạch

Dẫn lưu bạch huyết

Rối loạn lưu biến máu

Lọc gốc tự do

flavonoids

-Micronised purified flavonoid fraction

-Nonmicronised hay diosmins tổng hợp*

-Rutin, rutosides

-Anthocyans

-Proanthocyanidins

+

 

 

 

+

+

 

 

 

 

+

 

 

 

+

 

+

+

 

 

 

+

+

 

 

 

+

+

 

 

 

+

 

+

Alpha-benzopyrones

Coumarin

 

 

+

+

 

 

Saponins

-Dẫn xuất hạt dẻ ngựa; escin

-Dẫn xuất ruscus

+

 

+

 

+

 

+

 

 

 

Dẫn xuất thực vật khác

Dẫn xuất bạch quả*

 

 

 

 

 

 

Tổng hợp

-Calcium dobesilate

-Benzorone*

-Naftazon*

+

 

+

+

+

+

*Không có dữ liệu

 

§  Thuốc điều hòa lưu biến (rheologic): aspirin có thể giúp tăng khả năng lành loét tĩnh mạch. Cơ chế chưa được hiểu rõ

Sơ đồ2: Điều trị suy tĩnh mạch mãn tính[28]

§  Chuyển đơn vị can thiệp mạch máu khi điều trị nội không hiệu quả hay có kèm bệnh lý động mạch chi dưới

7.      ĐIỀUTRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT:

7.1. HKTMS TRONG THAI KỲ VÀ HẬU SẢN

Khuyến cáo dự phòng HKTMS

Khuyến cáo đánh giá nguy cơ huyết khối thuyên tắc cho tất cả thai phụ và người muốn có thai (IC)

Bệnh nhân nguy cơ cao

-       Heparin trọng lượng phân tử thấp trong thai kỳ và  6 tuần hậu sản (IC)

-       Vớ áp lực mức độ tăng dần trong thai kỳ và  6 tuần hậu sản (IC)

Bệnh nhân nguy cơ trung bình

-       Nên dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp trước sinh (II-C)

-       Nếu > 3 yếu tố nguy cơ, khuyến cáo dự phòng tối thiểu 7 ngày (IC)

-       Vớ áp lực mức độ tăng dần trong thai kỳ và  6 tuần hậu sản (IIaC)

Nguy cơ thấp

-       Vận động sớm, tránh mấy nước (IC)

Khuyến cáo cho điều trị HKTMS trong thai kỳ và hậu sản

HKTMS nguy cơ cao, điều trị bằng heparin không phân đoạn (IC)

HKTMS không có nguy cơ cao, điều trị bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (IC)

7.2. HKTM MẠC TREO TREO TRÀNG

Khi có dấu hiệu viêm phúc mạc, cần phẫu thuật khẩn.cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử. Điều trị tiêu huyết khối hay phẫu thuật lấy huyết khối thường không khuyến cáo vì khả năng ít thành công. Cần dùng kháng sinh phổ rộng[4].

Nếu không có dấu viêm phúc mạc, cần dùng sớm heparin không phân đoạn, kèm theo nhịn ăn, và theo dõi sát. Cần tìm chứng tăng đông. Khi chức năng ruột được cải thiện, chuyển chống đông đường uống.Chống đông nên dùng lâu dài nếu HKTM mạc treo tràng tự phát hay tình trạng tăng đông không điều chỉnh được[4]

7.3. HKTMS Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ:

Điều trị tương tự như trong trường hợp không ung thư. Tuy nhiên, để dự phòng tránh tái phát, nên chọn lựa heparin trọng lượng phân tử thấp hơn chống đông kháng vitamin K do hiệu quả hơn đồng thời do bệnh nhân ung thư thường có dinh dưỡng kém, buồn nôn và nôn ói nhiều, giảm tiểu cầu thoáng qua, cần những thủ thuật xâm lấn[5]

Bệnh nhân ung thư có HKTMS đã được điều trị phẫu thuật triệt để hay hóa trị để giới hạn bệnh nên dự phòng tối thiểu 3 tháng. Bệnh nhân có ung thư chưa điều trị triệt để nên dùng chống đông lâu dài[5]

7.4. HKTMS CHI TRÊN

Chống đông là nền tảng cho điều trị HKTMS chi trên.Khởi đầu bằng heparin trọng lượng phân tử thấp sau đó chuyển thuốc kháng vitamin K đường uống.

Bệnh nhân ung thư có HKTMS chi trên liên quan đến catheter nên điều trị lâu dài với heparin trọng lượng phân tử thấp lâu dài khi vẫn còn lưu catheter

Điều trị tiêu huyết khối bằng thuốc hay qua catheter có thể xem xét với bệnh nhân trẻ, khoẻ có HKTMS chi trên lan rộng để giảm nguy cơ hậu huyết khối.

Xem xét phẫu thuật giải áp khi bệnh nhân bị hội chứng tắc nghẽn đường ra khỏi ngực.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Weitz IJ,  Eikelbom WJ, Venous Thrombosis, in Vascular Medicine - A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2013, Saunders. p. 619-625.
2.    Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp. 1258-1281.
3.    Lip YH G,  Hull DR (2014),"Overview of the treatment of lower extremity deep vein thrombosis (DVT)", Uptodate
4.    Lip YH G,  Hull DR (2014),"Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism", Uptodate
5.    Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA,  Bosson JL (2009),"Comparative study on risk factors and early outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study", Thromb Haemost (102), pp. 493-500.
6.    Carrier M, Le Gal G, Wells PS, and Rodger MA (2010),"Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism", Ann Intern Med (152), pp. 578-589.
7.    Lip YH G,  Hull DR (2014),"Lower extremity deep venous thrombosis_ Initiation of anticoagulation (first 10 days)", Uptodate
8.    Palareti G, Cosmi B,  Lessiani G (2010),"Evolution of untreated calf deep-vein thrombosis in high risk symptomatic outpatients: the blind, prospective CALTHRO study", Thromb Haemost (104), pp. 1063-1070.
9.    De Martino RR, Wallaert JB,  Rossi AP (2012),"A meta-analysis of anticoagulation for calf deep venous thrombosis", J Vasc Surg (56), pp. 228-237.
10.    Boutitie F, Pinede L,  Schulman S (2011)," Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants' data from seven trials", BMJ (342), pp. d3036.
11.    Erkens PM,  Prins MH (2010),"Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism", Cochrane Database Syst Rev (CD001100)
12.    Merli G, Spiro TE,  Olsson CG (2001),"Subcutaneous enoxaparin once or twice daily compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of venous thromboembolic disease", Ann Intern Med (134), pp. 191-202.
13.    Büller HR, Davidson BL,  Decousus H (2004),"Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial", Ann Intern Med (140), pp. 867-873.
14.    Kearon C, Akl EA,  Comerota AJ (2012),"Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest (141), pp. e419S-494S.
15.    Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, and Danchin N (2014),"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", Eur Heart J (35), pp. 3033-3073.
16.    Baglin T, Bauer K,  Douketis J (2012),"Duration of anticoagulant therapy after a first episode of an unprovoked pulmonary embolus or deep vein thrombosis: guidance from the SSC of the ISTH", J Thromb Haemost (10), pp. 698-702.
17.    Ridker PM, Goldhaber SZ,  Danielson E (2003),"Long-term, low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism", N Engl J Med (348), pp. 1425-1434.
18.    Kearon C, Ginsberg JS,  Kovacs MJ (2003),"Comparison of low-intensity warfarin therapy with conventional-intensity warfarin therapy for long-term prevention of recurrent venous thromboembolism", N Engl J Med (349), pp. 631-639.
19.    Daskalopoulos ME, Daskalopoulou SS,  Liapis CD (2007),"Tinzaparin in long-term treatment of deep venous thrombosis", Eur J Vasc Endovasc Surg (34), pp. 353-354.
20.    Hull RD, Liang J,  Townshend G (2011),"Long-term low-molecular-weight heparin and the post-thrombotic syndrome: a systematic review", Am J Med (124), pp. 756-765.
21.    Kahn SR, Shrier I,  Kearon C (2008),"Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review", Thromb Res (122), pp. 763-773.
22.    Prandoni P, Lensing AW,  Prins MH (2004),"Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial", Ann Intern Med (141), pp. 249-256.
23.    Brandjes DP, Büller HR,  Heijboer H (1997),"Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis", Lancet (349), pp. 759-762.
24.    Kahn SR, Shapiro S,  Wells PS (2014),"Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial", Lancet (383), pp. 880-888.
25.    Tapson FV, Mandel J,  Finlay G (2014),"Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary   embolism and lower extremity deep vein thrombosis ", Uptodate
26.    Fedullo FP,  Eidt FJ (10-2014),"Placement of vena cava filters and their complications", Uptodate
27.    Alguire CP,  Mathes MB (2014),"Post-thrombotic (postphlebitic) syndrome", Uptodate
28.    Alguire CP,  Mathes MB (10-2014),"Medical management of lower extremity chronic venous disease", Uptodate
29.    Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Partsch H, and Rybak Z (2014),"Management of chronic venous disorders of the lower limbs: guidelines according to scientific evidence, international angiology", (33), pp. 87-208.
30.    Tabson FV (10-2014),"Treatment of acute pulmonary embolism", Uptodate