slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

Đặt vấn đề:Chất sST2 là chỉ điểm sinh học của tình trạng sợi hoá và tái cấu trúc tim, có giá trị tiên lượng bệnh nhân suy tim cấp và mạn đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu ở các nước Âu Mỹ. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định vai trò sST2 trên bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp ở Việt Nam.

 

PSG. TS PHẠM NGUYỄN VINH(*),

HUỲNH THANH KIỀU(*),

NGUYỄN NGÔ THANH PHƯƠNG(*),

HỒ THỊ TUYẾT MAI(*),

PROF. JANNUZZI J.L(**)

 

Phương pháp:nghiên cứu tiến cứu trên các bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì suy tim từ tháng 8/2013 đến 11/2016 tại bệnh viện tim Tâm Đức. Bệnh nhân được đo sST2 và NT-ProBNP  3 lần: lúc nhập viện, ngày thứ 3 sau nhập viện và ngày xuất viện. Tiêu chí chính là tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện vì suy tim trong 180 ngày.

Kết quả:Có 362 bệnh nhân được thu nhận, 291 ca đầy đủ số liệu được đưa vào phân tích, tuổi trung bình 65,75 ±15,99 tuổi, tỉ lệ nam: nữ là 1:1. Trong đó 50% nhập viện vì suy tim mất bù cấp; 27,8% vì suy tim cấp. Bệnh nhân đa số có triệu chứng cơ năng NYHA III và IV (88,3%). sST2 đo lúc nhập viện và ngày xuất viện có giá trị tiên lượng tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim. Biến đổi động học sST2 liên quan đến tử vong và tái nhập viện vì suy tim. Chất sST2 không giảm trong quá trình điều trị hoặc không xuống dưới điểm cắt 35 ng/ml liên quan với tăng tử vong toàn bộ hay tái nhập viện trong 180 ngày.

Kết luận:sST2 là chất chỉ điểm sinh học có giá trị tiên lượng tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim ngắn hạn, giúp hướng dẫn điều trị tích cực cho  bệnh nhân suy tim.

ABSTRACT: Vietnamese Investigation of sST2 in Acute Heart Failure (VISTA-HF) Study

 

Background:sST2 is a biomarker of fibrosis and remodeling of myocardium, prognostic of acute and chronic heart failure, proved in many clinical trials in European countries. The aim of this study was to confirm the role of sST2 in Vietnamese patients who admitted to hospital due to acute decompensation heart failure.

Methods:a prospective study in patients that hospitalized to Tam Duc Heart hospital due to acute decompensation heart failure from 8/2013 to 11/2016. NT-ProBNP and sST2 were measured three times: the 1st and 3rd day of admission, and the day of discharge. Primary endpoints are rehospitalization due to heart failure and all-cause mortality during 180 days after discharging.

Results:362 enrolled patients, 291 full- data patients were analyzed. Mean age was 65.75 ±15.99 yrs, male/female was 1:1. Fifty percent of patients admitted because of acute decompensation heart failure; and 27.8% of patients suffered from acute heart failure. Most of them had worse functional NYHA class III and IV (88.3%). sST2 measurement on admission and the day of discharge showed the prognostic values of all-cause mortality and rehospitalization related to heart failure. Dynamic changing of sST2 also associated to the adverse events. Neither sST2 reduced after treatment nor relieved under the cut-off point 35 ng/ml, related to increase all the primary endpoints.

Conclusion:sST2 is a promising biomarker for prognostic all-cause mortality and readmission related heart failure in short term, expected as a useful guider for the management of heart failure.

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân suy tim mất bù cấp (STMBC) có nhiều nguy cơ dẫn đến những biến cố bất lợi, từ giai đoạn ổn định đến giai đoạn suy bơm trầm trọng và cuối cùng dẫn đến tử vong. Những khuyến cáo thực hành lâm sàng mới nhất nhấn mạnh tầm quan trọng của sự tiên đoán nguy cơ trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp [15, 16]. Việc đánh giá nguy cơ này có thể thực hiện bằng cách sử dụng những phương tiện lâm sàng, những thang điểm nguy cơ, hoặc những phương tiện khách quan như các chất chỉ điểm sinh học. Trong số các chất chỉ điểm sinh học sử dụng trong trường hợp này phải kể đến các natriuretic peptides (B type natriuretic peptide [BNP], hay amino-terminal pro-BNP [NT-proBNP]). Cả hai BNP and NT-proBNP đều cho thấy giá trị tiên lượng trong việc tiên đoán nguy cơ trên bệnh nhân suy tim mất bù cấp, tuy nhiên chúng lại có một số giới hạn, vì vậy cần phải có những chỉ điểm sinh học khác để sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các natriuretic peptides để đánh giá nguy cơ.

Một chất chỉ điểm sinh học mới giúp đánh giá bệnh nhân STMBC là chất sST2. Chất ST2 là protein ức chế sinh khối u (Suppression of tumorigenicity 2), là một thành phần trong gia đình interleukininterleukin (IL)-1 receptor. ST2 có 2 dạng đồng phân (isoform) chính là ST2L (thụ thể trên tế bào) và sST2 hoà tan (trong tuần hoàn). sST2 được tiết ra bởi tế bào cơ tim và tế bào nội mạc mạch máu khi có tổn thương tim mạch. Thụ thể ST2L trên tế bào gắn kết với interleukin -33 gây ức chế quá trình phì đại, sợi hóa và tái cấu trúc cơ tim [6, 11], nên thụ thể ST2L có vai trò bảo vệ chống tái cấu trúc. Trong khi đó chất sST2 dạng hoà tan trong tuần hoàn cạnh tranh với thụ thể ST2L trên tế bào, giành gắn kết với interleukin-33, làm mất tác dụng bảo vệ tim mạch của phức hợp interleukin-33 và ST2L. Nghiên cứu trên động vật thấy phức hợp interleukin-33/ST2L có vai trò bảo vệ cơ tim, chống lại quá trình phì đại cơ tim, sợi hóa, và chết tế bào cơ tim theo chương trình, từ đó làm giảm rối loạn chức năng cơ tim và cải thiện sống còn. Chất sST2 được coi là chất chỉ điểm sinh học của viêm và sợi hóa. Những quá trình này được kích hoạt trong suy tim gây tái cấu trúc thất trái, từ đó tăng suy tim và tử vong. Sự tăng tiết sST2 xảy ra trong trường hợp tế bào cơ tim bị kéo dãn. Hiện nay nồng độ của chất này có thể được đo bằng kĩ thuật ELISA (standard enzyme-linked immunosorbent assay) hay kỹ thuật point of care testing (POCT) [4].  Đối với các bệnh nhân suy tim, nồng độ sST2 liên quan đến sự tăng tái cấu trúc thất, ảnh hưởng xấu đến huyết động và tăng nguy cơ tử vong do suy bơm cũng như loạn nhịp tim [13].

Giá trị của sST2 bổ sung và làm tăng ý nghĩa của BNP hay NT-proBNP trong việc đánh giá nguy cơ, và việc xét nghiệm nhiều lần chất này ở bệnh nhân STCMB cung cấp nhiều thông tin về nguy cơ hơn so với chỉ đo 1 lần lúc mới nhập viện [6-11]. Theo cách đánh giá này chúng tôi thấy tăng hoặc không giảm giá trị này sau nhập viện vì STMBC có liên quan đến tăng nguy cơ có hại của bệnh nhân suy tim cấp [2, 10].

Tuy có những lợi điểm kể trên, nhưng để sST2 được sử dụng rộng rãi trong việc theo dõi đồng loạt cho bệnh nhân suy tim mất bù cấp còn cần rất nhiều dữ liệu. 

Hơn nữa, trong khi toàn bộ dữ liệu ủng hộ sST2 đã được thực hiện ở Tây Âu và Mỹ thì giá trị tiên lượng của chỉ điểm sinh học này rất ít được biết đến ở người châu Á, cũng như ở người Việt Nam. Trong nghiên cứu này, tác giả tập trung mô tả vai trò tiên lượng ngắn hạn 180 ngày bao gồm tử vong và tái nhập viện của chỉ số sST2 đối với bệnh nhân bị suy tim  mất bù cấp.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Xác định giá trị tiên lượng của sST2 với nguy cơ tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim trong vòng 180 ngày.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Bao gồm những bệnh nhân ≥ 21 tuổi nhập viện vì suy tim cấp mới phát hiện hoặc suy tim mạn mất bù cấp nhập viện khoa Cấp cứu Bệnh viện Tim Tâm Đức, TP.Hồ Chí Minh, từ tháng 8- 2013 đến tháng 11 -2016, có triệu chứng cơ năng NYHA từ II-IV, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân không có năng lực quyết định hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu dự kiến là 300 bệnh nhân.

Phương pháp thực hiện:

Bệnh nhân nhập viện cấp cứu được ít nhất hai bác sĩ đánh giá trong hồ sơ là suy tim cấp, sốc tim, phù phổi cấp hoặc suy tim mất bù cấp. Bệnh nhân được khám lâm sàng, ghi nhận tiền sử bệnh, yếu tố nguy cơ, triệu chứng cơ năng, thực thể thăm khám được vào hồ sơ nghiên cứu. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu sẽ được lấy mẫu máu như sau (theo hình 1).

Hình 1: Sơ đồ lấy máu xét nghiệm của bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp

Mẫu máu xét nghiệm sẽ được lấy ở ngày đầu nhập viện (trong vòng 24 giờ), ngày nằm viện thứ 3, và lúc xuất viện. Ngày đầu tiên bệnh nhân được đo BUN, creatinine máu, eGFR, hs-troponin T, NT-Pro BNP và sST2. Ngày 3 và lúc xuất viện thử lại NT-Pro-BNP và sST2. Siêu âm tim được làm trong thời gian bệnh nhân nằm viện.

Xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học

♦  Ngay sau khi lấy máu tĩnh mạch, máu sẽ được cho vào ống có chứa ethylene diaminotetraacetic acid (EDTA), được ly tâm trong 10 phút, rồi chia ngay vào ống và được trữ ở -80 độ C cho đến ngày được phân tích (tập trung mẫu đo sST2 mỗi tuần làm 1 lần). Còn đối với NT-ProBNP được làm ngay trong ngày nhận mẫu.

♦  Nồng độ NT-proBNP trong máu được phân tích bằng kỹ thuật xét nghiệm chuẩn ELISA (proBNP II, Roche Diagnostics Inc). Nồng độ ssST2 sẽ được đo bằng kĩ thuật ELISA độ nhạy cao (Presage sST2, Critical Diagnostics) dùng kỹ thuật chuẩn.

Tiêu chí chính

Tiêu chí chính là tử vong sớm trong bệnh  viện, tử vong muộn và tái nhập viện vì suy tim trong 180 ngày sau xuất viện. Những kết cục về tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim sẽ được theo dõi qua điện thoại hoặc các hồ sơ ghi nhận từ bệnh viện  sau xuất viện 180 ngày ±30 ngày.

Phân tích số liệu và các test thống kê chuyên biệt.

Bản chất chỉ số sST2 có phân bố không chuẩn nên chúng tôi chuyển biến sử dụng hàm logarit cơ số tự nhiên (e=2,718). Ba biến cố tim mạch được theo dõi theo thứ tự thời gian bao gồm tử vong sớm tại bệnh viện, tử vong sau xuất viện và biến cố tái nhập viện có liên quan đến tình trạng suy tim trong thời khoảng theo dõi là 180 ngày. Trong đó, biến cố tái nhập viện được định nghĩa trong nghiên cứu này là tình trạng bệnh nhân chuyển nặng cần có đến các can thiệp y khoa. Với định nghĩa này, tất cả các bệnh nhân tử vong ngoại viện do nguyên nhân liên quan đến bệnh suy tim đều được xem là có tái nhập viện.

Để đánh giá mối tương quan với biến cố tim mạch, nhóm nghiên cứu thực hiện phân tích đơn biến (sử dụng phép kiểm CHI2 đối với biến định tính và T student đối với biến định tính, hoặc Wilcoxon rank đối với trường hợp biến số phân bố không chuẩn với ngưỡng kết luận là p<0,05) và phân tích đa biến (sử dụng phương trình COX) với kỹ thuật Backward conditional (điều kiện loại ra là p<0,10) . Biến số tham gia phương trình hồi qui bao gồm thông tin về tiền căn bệnh lý nội khoa và đặc điểm triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện, kèm chỉ số sST2. Biến đổi động học của sST2 được thể hiện bằng tỷ lệ chênh tương đối của kết quả đo lần 2 và 3 so với lần trước đó. Đường cong ROC (receiver operating characteristic) được thực hiện tương ứng với từng biến cố theo dõi và từng chỉ số sST2. Tất cả phân tích thống kê đều được thực hiện trên chương trình SPSS phiên bản 22 (Chicago, IL, USA).

KẾT QUẢ

Trong thời gian khảo sát từ tháng 8/2013 đến 11/2016, tại bệnh viện tim Tâm Đức chúng tôi đã thu nhận tổng cộng 362 trường hợp bệnh thỏa các điều kiện của nghiên cứu. Có 12 bệnh nhân không thỏa điều kiện vì bệnh nhân xin xuất viện hoặc chuyển viện trong vòng 72 giờ sau nhập viện nên đã loại trừ khỏi mẫu. Có 59 trường hợp bị mất mẫu vì các lý do: thiếu xét nghiệm sST2 và NT-ProBNP lần 2 và 3 (33 ca), thiếu BUN, hs-troponin T (13 ca), không có siêu âm tim (4 ca) và không liên lạc được với bệnh nhân sau xuất viện 180 ngày ±30 ngày (9 ca). Sau khi xét các tiêu chí thì còn 291 hồ sơ được đưa vào phân tích.

Bảng 1: Các đặc tính của mẫu nghiên cứu.

Đặc điểm

 

 

Tuổi TB (SD)

65,75

15,99

Giới tính

 

 

Nam n (%)

146

(50,2%)

Lý do nhập viện

 

 

Suy tim cấp

81

(27,8%)

Sốc tim

6

(2,1%)

Phù phổi cấp

65

(22,3%)

Suy tim mạn mất bù

139

(47,8%)

Phân loại NYHA (NYHA class)

 

 

Độ II, n (%)

34

11,7%

Độ III, n (%)

161

55,3%

Độ IV, n (%)

96

33%

Tiền căn

 

 

Tiền căn suy tim (Prior heart failure), n (%)

196

67,4%

Cao huyết áp (Hypertension), n (%)

181

62,2%

Đái tháo đường (Diabetes mellitus), n (%)

91

31,3%

Bệnh mạch vành (Coronary artery disease), n (%)

96

33%

Triệu chứng suy tim

 

 

Khó thở khi nghỉ (Dyspnea at rest), n (%)

150

51,5%

Tĩnh mạch cảnh nổi (Jugular venous distension), n (%)

175

60,1%

Tiếng thổi tại tim (Murmur), n (%)

80

27,5%

Phù chi dưới (Lower extremity edema), n (%)

238

81,8%

Nghe phổi có rale (Rales), n (%)

185

63,6%

Phù mô kẽ (Interstitial edema), n (%)

117

40,2%

Tràn dịch màng phổi (Pleural effusion), n (%)

139

47,8%

Tái phân bố tuần hoàn phổi về phía trên, n (%)

130

51,6%

Các chỉ số sinh hóa máu

 Trung bình

Độ lệch chuẩn

Creatinine huyết tương (mg/dL)

1,5092

1,4774

Độ thanh thải creatinine (ml/mn/1,73m2 )

51,46

25,26

BUN  (mg/dL)

24,67

16,53

Chỉ số sST2

 

 

sST2 (ng/mL) lúc nhập viện (1st)

1247,180

6288,108

sST2 (ng/mL) ngày 3 (2nd)

1555,899

8284,205

sST2 (ng/mL) xuất viện (3rd)

757,004

4688,096

 

 

Bệnh nhân trong nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 65,75 ±15,99 tuổi, nam chiếm 50%, lý do nhập viện phần lớn là suy tim mạn mất bù  cấp (50%), chỉ 1/4 trường hợp là suy tim cấp mới khởi phát. Phần lớn bệnh nhân (88,3%) có triệu chứng cơ năng NYHA III và IV. Có khoảng 2/3 trường hợp bệnh nhân có tiền sử suy tim và tăng huyết áp trước đó, 1/3 trường hợp mắc đái tháo đường và tiền sử có bệnh mạch vành.

Sau theo dõi tối đa 180 ngày sau nhập viện, chúng tôi ghi nhận có 32 trường hợp tử vong (chiếm 11,0%) do các nguyên nhân có liên quan đến tình trạng suy tim cấp mất bù. Trong đó có 16 trường hợp tử vong tại bệnh viện, 16 trường hợp tử vong sau khi xuất viện.

Khi phân tích các đặc điểm giữa 2 nhóm tử vong và không tử vong, chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt ở hầu hết tất cả các đặc điểm về tiền căn, lý do nhập viện và đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm (kết quả trong bảng 2).

 

Bảng 2:  Mô tả đặc điểm lâm sàng của hai nhóm tử vong và sống còn 180 ngày

 

Sống

n= 259

Tử vong

n= 32

So sánh thống kê p

Phân loại NYHA (NYHA class)

Độ 2

33 (12,7%)

1 (3,1%)

0,053

 

 

Độ 3

146 (56,4%)

15 (46,9%)

Độ 4

80 (30,9%)

16 (50,0%)

Tiền căn

Tiền căn suy tim

172 (66,4%)

24 (75%)

0,328

Cao huyết áp

161 (62,2%)

20 (62,5%)

0,970

Đái tháo đường

77 (29,7%)

14 (43,8%)

0,107

Bệnh mạch vành

83 (32%)

13 (40,6%)

0,330

Dấu chứng lâm sàng

Khó thở lúc nghỉ

130 (50,2%)

20 (62,5%)

0,189

Tĩnh mạch cổ nổi

154 (59,5%)

21 (65,6%)

0,502

Tiếng thổi tại tim

71 (27,4%)

9 (28,1%)

0,932

Phù chi dưới

209 (80,7%)

29 (90,6%)

0,170

Nghe phổi có rale

161 (62,2%)

24 (75%)

0,155

Phù mô kẽ

101 (39%)

16 (50%)

0,231

Tràn dịch màng phổi

120 (46,3%)

19 (59,4%)

0,163

Tái phân phối tuần hoàn phổi

116 (50,9%)

14 (58,3%)

0,487

Các chỉ số sinh hóa máu

 Creatinine máu (mg/dL)

1,47 (1,49)

1,84 (1,31)

0,177

Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2 )

52,62 (24,66)

42,02 (28,38)

0,025

Blood urea nitrogen (mg/dL)

23,71 (15,61)

32,47 (21,39)

0,031

Chỉ số sST2

 

 

 

sST2 (ng/mL) ngày nhập viện (lần 1)

Trung bình

Trung vị

922,95 (3866,18)

69,8

3871,38 (15411,22)

146,1

 

0,017*

sST2 (ng/mL) ngày 3 (lần2)

Trung bình

Trung vị

1463,67 (8064,48)

37,8

2302,42 (10004,58)

97,9

 

0,003*

sST2 (ng/mL) ngày xuất viện (lần 3)

Trung bình

Trung vị

500,12 (2623,4)

29,4

3769,61 (14051,78)

240,5

 

0,001*

Chỉ số NT-proBNP

 

 

 

NT-ProBNP (pg/mL) Entry (1st)

9467,1 (9485,1)

13212,4 (10388,5)

0,014*

NT-ProBNP (pg/mL) day 3 (2nd)

6262,7 (7787,1)

14078 (12641,8)

<0,001*

NT-ProBNP (pg/mL) discharge (3rd)

4707,4 (7590,1)

16902,4 (13803,6)

<0,001*

hs-TnT (pg/mL)

548,3 (1566,1)

418,3 (727,1)

0,065*

 

* so sánh trung bình của logarit của sST2 (không phải giá trị tuyệt đối của sST2) giữa 2 nhóm sử dụng test T student.

 

Chỉ số sST2 được chúng tôi khảo sát tại các thời điểm lúc nhập viện, 3 ngày sau đó và tại thời điểm xuất viện. Tỷ lệ bệnh nhân có thực hiện sST2 tại từng thời điểm tương ứng là 100%, 100% và 96,2% (có 11 trường hợp không có kết quả sST2 do lần 3. Trong đó có 10 trường hợp tử vong tại viện và 1 trường hợp tử vong sau xuất viện).

Khi so sánh chỉ số sST2 giữa 2 nhóm tử vong và không tử vong, chúng tôi ghi nhận nhóm tử vong có trung bình kết quả sST2 tăng cao ở cả 3 thời điểm khảo sát (bảng 2). Do chỉ số này có phân bố không chuẩn, do vậy chúng tôi chuyển đơn vị của biến số bằng hàm logarit cơ số 2, sau đó sử dụng test T student để so sánh trung bình chỉ số giữa 2 nhóm.

Hình 2: Biểu đồ so sánh sST2 giữa 2 nhóm có/không có tử vong toàn bộ sau theo dõi 180 ngày.

Hình 3: Biểu đồ so sánh sST2 giữa 2 nhóm có/không có tái nhập viện sau theo dõi 180 ngày.

Vai trò tiên lượng của chỉ số sST2

Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát 3 biến cố tiên lượng có mức độ nặng – nghiêm trọng tăng dần: tái nhập viện trong 180 ngày theo dõi, tử vong ngắn hạn (trong 180 ngày theo dõi) và tử vong sớm (tử vong trong bệnh viện).

Bảng 3: Đánh giá lần 1

 

 

sST2 (ng/mL)

base e logarithm of sST2 (ng/mL)

 

 

 

Mean

Standard Deviation

Median

Mean

Standard Deviation

Median

p

Tái nhập viện hoặc tử vong trong 180 ngày sau xuất viện

Không tái nhập viện

1010,46

4124,05

71,50

4,64

1,58

4,27

0,780

Tình trạng bệnh nặng cần tái nhập viện

1685,81

9031,85

73,88

4,69

1,67

4,30

 

Tử vong tổng bao gồm trong bệnh viện và sau xuất  viện 180 ngày

còn sống

922,95

3866,18

69,81

4,58

1,54

4,25

0,017

Tử vong

3871,38

15411,22

146,10

5,30

1,98

4,98

 

Tử vong trong thời gian nhập viện

còn sống

986,65

4075,92

73,30

4,63

1,57

4,29

0,169

Tử vong

5725,10

20936,73

82,07

5,19

2,20

4,40

 

Kết quả khảo sát lần 1 cho thấy chỉ số sST2 tại thời điểm nhập viện có tương quan với biến cố tử vong ngắn hạn trong 180 ngày theo dõi.

Bảng 4: Đánh giá lần 2

 

 

sST2 (ng/mL)

base e logarithm of sST2 (ng/mL)

 

 

 

Mean

Standard Deviation

Median

Mean

Standard Deviation

Median

p

Tái nhập viện hoặc tử vong trong 180 ngày sau xuất viện

Không tái nhập viện

1893,46

9394,57

36,06

4,19

1,75

3,59

0,519

Tình trạng bệnh nặng cần tái nhập viện

930,42

5671,02

50,82

4,32

1,60

3,93

 

Tử vong tổng bao gồm trong bệnh viện và sau bệnh viện

còn sống

1463,67

8064,48

37,82

4,13

1,66

3,63

0,003

Tử vong

2302,42

10004,58

97,90

5,07

1,80

4,58

 

Tử vong trong thời gian nhập viện

còn sống

1394,18

7831,06

39,00

4,17

1,65

3,66

0,009

Tử vong

4335,45

14066,83

97,90

5,32

2,21

4,58

 

Ở lần khảo sát 2 tại thời điểm 3 ngày sau nhập viện, kết quả cho thấy sST2 có tương quan với tình trạng tử vong ngắn hạn và tử vong sớm trong bệnh viện.

 

Bảng 5: Đánh giá lần 3

 

 

sST2 (ng/mL)

base e logarithm of sST2 (ng/mL)

 

 

 

Mean

Standard Deviation

Median

Mean

Standard Deviation

Median

p

Tái nhập viện hoặc tử vong trong 180 ngày sau xuất viện

Không tái nhập viện

503,86

2716,43

28,00

3,78

1,46

3,33

0,025

Tình trạng bệnh nặng cần tái nhập viện

1282,77

7232,19

38,67

4,26

1,74

3,66

 

Tử vong tổng bao gồm trong bệnh viện và sau bệnh viện

còn sống

500,12

2623,40

29,45

3,81

1,44

3,38

0,001

Tử vong

3769,61

14051,78

240,50

5,48

2,12

5,41

 

Tử vong trong thời gian nhập viện

còn sống

504,63

2565,14

30,20

3,87

1,48

3,41

0,036

Tử vong

10599,44

24653,20

423,00

6,57

2,65

6,05

 

Ở lần khảo sát lần 3, chỉ số sST2 tương quan với cả 3 biến cố tim mạch được theo dõi trong nghiên cứu.

Như vậy giá trị sST2 ngay trước xuất viện có giá trị tiên lượng tốt hơn và ổn định hơn với cả 3 biến cố tiêu chí.

Khảo sát phương trình đa biến

Đối với chỉ số sST2 khảo sát tại thời điểm ban đầu, phương trình hồi qui đa biến cho thấy chỉ số này có tương quan với biến cố tiên lượng tử vong sau xuất viện. Cụ thế nếu sST2 tăng thêm 2,72 lần thì tỷ số chênh về nguy cơ tử vong ngắn hạn trong 180 ngày đầu sẽ tăng thêm 1,78 lần.

Đặc biệt, biến động động học của sST2 được chúng tôi chứng minh là có mối tương quan mạnh, đồng nhất và ổn định với tất cả 3 biến cố theo dõi của nghiên cứu này bao gồm tái nhập viện và tử vong ở tất cả các giai đoạn. Cụ thể nếu tỷ lệ ssST2 lần 2/lần 1 tăng thêm 2,72 lần thì tỷ số chênh về tỷ lệ (OR) tái nhập viện sẽ tăng 1,52 lần, tử vong ngắn hạn 180 ngày tăng 2,25 lần, tử vong tại bệnh viên tăng 4,62 lần. Đối với chỉ số tỷ lệ sST2 đo tại thời điểm xuất viện (hoặc tử vong)/lần 2 tăng thêm 2,72 lần, tỷ số chênh về tỷ lệ (OR) tái nhập viện tăng 1,77 lần, tử vong ngắn hạn 180 ngày tăng 2,47 lần và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện tăng 4,19 lần. Một cách đồng nhất, động học của sST2 có mối tương quan mạnh và có thể giữ vai trò tiên lượng đối với các nguy cơ diễn tiến nặng của bệnh suy tim mất bù.

BÀN LUẬN

            Vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mất bù cấp

   Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị sST2 đo lúc nhập viện có liên quan đến tử vong ngắn hạn 180 ngày (sST2 trung vị là ở nhóm còn sống  69,8 ng/ml và ở nhóm tử vong 146,1 ng/ml, p=0.017). Giá trị sST2 đo 3 ngày sau nhập viện có liên quan đến tử vong sớm trong bệnh viện và tử vong ngắn hạn 180 ngày (sST2 trung vị là ở nhóm còn sống 37,8 ng/ml và ở nhóm tử vong 97,9 ng/ml, p=0.003). sST2 đo trước khi xuất viện có liên quan đến cả tử vong toàn bộ trong 180 ngày và tái nhập viện vì suy tim (sST2 trung vị lần lượt là 29,7 ng/ml và 240,5 ng/ml ở nhóm còn sống so với nhóm tử vong , p=0.001). Như vậy sST2 đo ở các thời điểm đều có tương quan với tử vong toàn bộ. Riêng sST2 đo ở lần trước xuất viện có ý nghĩa tiên lượng tử vong và tái nhập viện vì suy tim trong 180 ngày. Kết quả này  giống với nghiên cứu của tác giả Llibre C và CS [8], sST2 lúc xuất viện và thay đổi sST2 động học là thông tin tiên lượng quan trọng tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện vì suy tim trong 1 năm. Nghiên cứu GREAT (the Global Research on Acute Conditions Team) trên 5.306 bệnh nhân, sST2 được coi là chất tiên lượng mạnh nhất, có khả năng tái phân loại nguy cơ tử vong ngoài bệnh  cảnh lâm sàng. sST2 là chất tiên lượng tử vong tốt nhất của tử vong 30 ngày và 1 năm [7]. Trong nghiên cứu PRIDE study (the Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) của tác giả Januzzi và CS trên 593 bn nhập cấp cứu vì khó thở cấp. sST2 ở nhóm suy tim cao hơn nhóm không suy tim (0,5 vs 0,15 ng/ml, p<0.001). sST2 có giá trị tiên lượng tử vong 1 năm, sST2 cao thì tiên lượng nguy cơ tử vong càng cao. Mối liên quan của sST2 và nguy cơ  tử vong xảy ra sớm sau khi thu nhận và còn kéo dài 4 năm sau đó. sST2 ≥ 35 ng/ml có liên quan đến tiên lượng xấu của bệnh nhân suy tim và được chọn là ngưỡng cắt [5][1]. Ngoài ra, sST2 còn có giá trị tiên lượng tốt nguy cơ đột tử ở bn suy tim tâm thu mức độ trung bình đến vừa. Trong nghiên cứu bệnh chứng Muerte Subita en Insuficiencia Cardiaca (MUSIC), sST2 và NT-ProBNP tăng trên ngưỡng cắt liên quan đến tỉ lệ đột tử vao (71%) so với nhóm có 2 chất chỉ điểm này dưới ngưỡng cắt (chỉ 4%) [12]. Thông tin này rất quan trọng vì hiện nay không có test đơn độc nào tiên đoán được đột tử ở bệnh nhân suy tim.

Kết quả từ nghiên cứu MADIT-CRTT trên 648 bn, kết quả sST2 ban đầu cao liên quan đến tăng nguy cơ tử vong hoặc suy tim hoặc rối loạn nhịp thất. sST2 ban đầu thấp giảm được nguy cơ nhiều hơn với CRT-D (p=0,006). Đo sST2 hàng loạt thấy liên quan tăng nguy cơ tử vong hoặc rối loạn nhịp thất [14].

   sST2 đo lúc nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong, đo sST2 hàng loạt có thêm giá trị tiên lượng, theo dõi và hướng dẫn điều trị suy tim cấp mất bù. Trong nghiên cứu này, sST2 đo ở ngày 3 sau nhập viện cao hơn sST2 lúc nhập viện hoặc sST2 lúc xuất viện cao hơn ở lần 2 có liên quan đến tăng cả biến cố tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim trong 180 ngày. Ngoài ra, sST2 không cải thiện sau điều trị được đánh giá trong hai tình huống sST2 đo lần 2 ở ngày nhập viện thứ 3 cao hơn lần đo thứ nhất lúc nhập viện hoặc sST2 đo lúc xuất viện cao hơn ngưỡng cắt 35 ng/mg được coi là không đáp ứng điều trị. Tương tự, nhóm bệnh nhân không có đáp ứng sST2 có xu hướng tăng nguy cơ tử vong toàn bộ và tái nhập viện so với nhóm có đáp ứng sST2 sau điều trị. Như vậy, thay đổi động học sST2 và sST2 giảm dưới ngưỡng cắt sau xuất viện có liên quan ổn định đến các biến cố tiêu chí chính. Kết quả nghiên cứu của Boisot và CS đã thực hiện nghiên cứu đo hàng ngày sST2 bn nhập viện vì suy tim cấp mất bù, kết quả cho thấy sST2 có thay đổi theo đáp ứng điều trị. Bn có sST2 giảm nhanh sau nhập viện có kết cục tốt hơn, và ngược lại, sST2 tăng lên có khả năng tử vong cao trong vòng 6 tháng [2]. Kết quả gần đây của tác giả Manzano Fernandez và CS  cũng tương tự [21]. Nồng độ sST2 trung vị giảm từ 62 xuống 44 ng/ml và những người sST2 tiếp tục tăng ở ngày 4 sau nhập viện có nguy cơ tử vong cao hơn. Cả hai nhóm có giá trị sST2 lúc nhập viện và ngày 4 cao hơn ngưỡng cắt có tỉ lệ tử vong cao nhất, ngược lại, tỉ lệ tử vong rất thấp nếu sST2 dưới ngưỡng cắt [10]. Tác giả Breidthardt và CS cũng thấy rằng sST2 giảm có ý nghĩa 48 giờ sau nhập viện có tiên lượng tốt, đặc biệt ở nhóm sống còn giảm sST2 trung bình 42% so với nhóm tử vong sST2 chỉ giảm 25% [3].

BN tăng cả sST2 và NT-ProBNP có tỉ lệ tử vong cao nhất (gần 40%) [5]. Trong phân tích dưới nhóm nghiên cứu PRIDE trên 346 bn suy tim, sST2 tăng cao giúp tái phân loại nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có peptid lợi niệu thấp. Ngược lại, sST2 thấp dưới mức trung vị, NT-ProBNP > 1.000 pg/ml cũng không phải là yếu tố tiên lượng tử vong 1 năm. sST2 còn tiên lượng nguy cơ tử vong 4 năm, độc lập với các yếu tố kinh điển khác  như lâm sàng, sinh hóa hay siêu âm tim [5].Từ kết quả của nghiên cứu trên khẳng định sST2 giúp thêm giá trị tiên lượng với peptide lợi niệu hoặc ngay cả tốt hơn peptide lợi niệu trong tiên lượng tử vong bệnh nhân suy tim cấp mất bù. Sự thay đổi động học sST2 từ lúc nhập viện đến xuất viện và sST2 tại thời điểm trước xuất viện góp phần tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân  [2, 3, 9, 10].

   Từ kết quả các nghiên cứu lâm sàng của sST2 trước đó, khuyến cáo 2013 và 2017 của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim Mạch Hoa kỳ về Hướng dẫn Điều trị Suy Tim [15, 16], sST2 và galactin-3 được chỉ định xét nghiệm cho bệnh nhân nhập cấp cứu hay nhập viện vì suy tim cấp (loại IIb) với ý nghĩa phân tầng nguy cơ bệnh nhân, góp thêm giá trị tiên lượng với NT-ProBNP, hướng dẫn điều trị tích cực cho bệnh nhân, đặc biệt những điều trị cần can thiệp như đặt máy ICD, CTR-D, hay dụng cụ hỗ trợ thất.

KẾT LUẬN

Chất sST2 là một chất chỉ điểm sinh học mới, nói lên tình trạng sợi hoá và tái cấu trúc cơ tim ở bệnh nhân suy tim cấp và mãn. Giá trị điểm cắt sST2 được chọn qua các nghiên cứu là 35 ng/ml. sST2 có giá trị tiên lượng nguy cơ tử vong toàn bộ và tái nhập viện vì suy tim đã được chứng minh qua các nghiên cứu. Sự biến đổi động học sST2 khi xét nghiệm nhiều lần có giá trị tiên lượng hằng định các biến cố tim mạch và giúp hướng dẫn điều trị. sST2 cùng với NT-ProBNP làm tăng thêm giá trị tiên lượng biến cố bất lợi ở bệnh nhân suy tim, sST2 còn bổ sung tái phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân có NT-ProBNP thấp, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim mức độ nhẹ đến trung bình. Sau điều trị nếu ST giảm nhanh và/hoặc giảm xuống dưới ngưỡng cắt trước khi ra viện, được coi là có đáp ứng điều trị, có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn những bệnh nhân không có đáp ứng. Do đó, sST2 nên được thêm vào xét nghiệm cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp như trong Hướng dẫn Điều trị Suy tim 2013 và 2017 của Hoa Kỳ, đặc biệt có thể xét nghiệm nhiều lần và khi bệnh nhân ổn định xuất viện để giúp hướng dẫn điều trị  phù hợp và tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.    Bayes-Genis A., M. de Antonio, J. Vila, et al. (2014) "Head-to-head comparison of 2 myocardial fibrosis biomarkers for long-term heart failure risk stratification: ST2 versus galectin-3". J Am Coll Cardiol, 63, (2), 158-66.
2.    Boisot S., J. Beede, S. Isakson, et al. (2008) "Serial sampling of ST2 predicts 90-day mortality following destabilized heart failure". J Card Fail, 14, (9), 732-8.
3.    Breidthardt T., C. Balmelli, R. Twerenbold, et al. (2013) "Heart failure therapy-induced early ST2 changes may offer long-term therapy guidance". J Card Fail, 19, (12), 821-8.
4.    Dieplinger B., J. L. Januzzi, Jr., M. Steinmair, et al. (2009) "Analytical and clinical evaluation of a novel high-sensitivity assay for measurement of soluble ST2 in human plasma--the Presage ST2 assay". Clin Chim Acta, 409, (1-2), 33-40.
5.    Januzzi J. L., Jr., W. F. Peacock, A. S. Maisel, et al. (2007) "Measurement of the interleukin family member ST2 in patients with acute dyspnea: results from the PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) study". J Am Coll Cardiol, 50, (7), 607-13.
6.    Kakkar R., R. T. Lee (2008) "The IL-33/ST2 pathway: therapeutic target and novel biomarker". Nat Rev Drug Discov, 7, (10), 827-40.
7.    Lassus J., E. Gayat, C. Mueller, et al. (2013) "Incremental value of biomarkers to clinical variables for mortality prediction in acutely decompensated heart failure: the Multinational Observational Cohort on Acute Heart Failure (MOCA) study". Int J Cardiol, 168, (3), 2186-94.
8.    Llibre C., E. Zamora, A. Caballero, et al. (2016) "The real-life value of ST2 monitoring during heart failure decompensation: impact on long-term readmission and mortality". Biomarkers, 21, (3), 225-32.
9.    Maisel A. S., A. M. Richards, D. Pascual-Figal, et al. (2015) "Serial ST2 testing in hospitalized patients with acute heart failure". Am J Cardiol, 115, (7 Suppl), 32B-7B.
10.    Manzano-Fernandez S., J. L. Januzzi, F. J. Pastor-Perez, et al. (2012) "Serial monitoring of soluble interleukin family member ST2 in patients with acutely decompensated heart failure". Cardiology, 122, (3), 158-66.
11.    Pascual-Figal D. A., J. L. Januzzi (2015) "The biology of ST2: the International ST2 Consensus Panel". Am J Cardiol, 115, (7 Suppl), 3B-7B.
12.    Pascual-Figal D. A., J. Ordonez-Llanos, P. L. Tornel, et al. (2009) "Soluble ST2 for predicting sudden cardiac death in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction". J Am Coll Cardiol, 54, (23), 2174-9.
13.    Shah R. V., A. A. Chen-Tournoux, M. H. Picard, et al. (2009) "Serum levels of the interleukin-1 receptor family member ST2, cardiac structure and function, and long-term mortality in patients with acute dyspnea". Circ Heart Fail, 2, (4), 311-9.
14.    Skali H., R. Gerwien, T. E. Meyer, et al. (2016) "Soluble ST2 and Risk of Arrhythmias, Heart Failure, or Death in Patients with Mildly Symptomatic Heart Failure: Results from MADIT-CRT". J Cardiovasc Transl Res, 9, (5-6), 421-428.
15.    Yancy C. W., M. Jessup, B. Bozkurt, et al. (2017) "2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America". Circulation, 136, (6), e137-e161.
16.    Yancy C. W., M. Jessup, B. Bozkurt, et al. (2013) "2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines". J Am Coll Cardiol, 62, (16), e147-239.