slogan

 
 

topbannerv1

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

Mở đầu: Tại Việt Nam, dù có một số công trình nghiên cứu về acid uric trong bệnh lý tim mạch nhưng số lượng còn ít, đặc biệt trong hội chứng vành cấp (HCVC). Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm khảo sát mối liên hệ giữa nồng độ acid uric máu và mức độ tổn thương động mạch vành (ĐMV) trong HCVC.

 

BS. PHẠM NGUYỄN PHI KHANH 1*,

BS. TRẦN THANH SƠN 1,

BS. NGUYỄN HỮU TÍN 1,

BS. HUỲNH MINH HUY 1,

TS.BS. NGUYỄN THỊ HẬU 2,

PGS.TS.BS. PHẠM NGUYỄN VINH 1, 3

1 Bộ môn Nội Tổng quát đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

2Nguyên Phó khoa Tim mạch BV Chợ Rẫy

3BV Tim Tâm Đức

 

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Khảo sát tỉ lệ tăng acid uric máu ở bệnh nhân (BN) nhập viện với HCVC.

2. Nghiên cứu (NC) đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân HCVC có và không tăng acid uric máu.

3. Khảo sát tương quan giữa nồng độ acid uric máu với số nhánh ĐMV bị hẹp và mức độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm Gensini.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

NC cắt ngang, có phân tích, lấy mẫu tiến cứu trên BN nhập BV Tim Tâm Đức chẩn đoán HCVC được chụp mạch vành cản quang qua da và xét nghiệm acid uric máu, từ 01/01/2016 đến 30/06/2017. BN được chia thành 2 nhóm theo mức acid uric máu (tăng và bình thường). Tăng acid uric máu được định nghĩa là ≥ 420 µmol/L ở nam, ≥ 360 µmol/L ở nữ. Độ nặng hẹp ĐMV được xác định theo điểm Gensini. BN có bệnh thận mạn giai đoạn 4-5, xơ gan Child B-C, suy tim NYHA III-IV, ung thư, hay dùng thuốc có ảnh hưởng đến acid uric máu được loại ra khỏi NC.

Kết quả: Có 264 BN thỏa tiêu chuẩn nhận vào (tuổi trung bình 65,7 ± 12,1). Trong đó, 116 trường hợp tăng acid uric và 148 không tăng acid uric. Bệnh mạch vành 1, 2, 3 nhánh lần lượt là 92 (34,8%), 78 (29,5%), và 94 (35,6%). So với nhóm acid uric bình thường, nhóm tăng acid uric có NT-proBNP, độ Killip cao hơn và độ lọc cầu thận thấp hơn (P = 0,001). Về đặc điểm chụp mạch vành, điểm Gensini và số nhánh mạch vành hẹp cao hơn trong nhóm tăng acid uric máu so với nhóm còn lại (P = 0,03). Acid uric máu có tương quan với điểm Gensini (ρ  = 0,15, P = 0,01) và số nhánh mạch vành bệnh (ρ = 0,14, P=0,03).

Kết luận: Có sự tương quan thuận giữa nồng độ acid uric máu với mức độ nặng của tổn thương mạch vành theo điểm Gensini và số nhánh mạch vành bị hẹp.

Từ khóa: tăng acid uric máu (hyperuricemia), điểm Gensini (Gensini score), hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome)

 

I. MỞ ĐẦU

Hội chứng vành cấp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở các nước, trong đó có Việt Nam. Vì tầm quan trọng đặc biệt của HCVC, các nhà khoa học trên thế giới đã tiến hành nhiều công trình NC về yếu tố nguy cơ (YTNC), cũng như yếu tố tiên lượng trong HCVC. Gần đây, các tác giả trên thế giới tìm thấy tăng acid uric máu trong HCVC là một yếu tố tiên lượng xấu [8],[10]. Tại Việt Nam, dù có một số công trình NC về acid uric trong bệnh lý tim mạch nhưng số lượng còn ít. Do đó, chúng tôi thực hiện NC này nhằm tìm ra sự liên quan giữa nồng độ acid uric máu và mức độ nặng của tổn thương ĐMV trong HCVC.

II. PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

NC cắt ngang, có phân tích, lấy mẫu tiến cứu.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN nhập BV Tim Tâm Đức chẩn đoán HCVC từ 01/01/2016 đến 30/06/2017.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN chẩn đoán HCVC được chụp mạch vành và xét nghiệm acid uric máu.

Tiêu chuẩn loại trừ: tiền căn Gout, hiện dùng thuốc ảnh hưởng đến acid uric máu (lợi tiểu thiazide, vitamin, rượu, losartan, allopurinol), suy tim NYHA III-IV, xơ gan Child B-C, bệnh thận mạn giai đoạn 4-5 (độ lọc cầu thận ước tính <30mL/phút/1,73m2 da) hay chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc, ung thư.

2.4. Phương pháp tiến hành

Chọn mẫu liên tục, lấy theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới, chủng tộc.

Chụp mạch vành cản quang: thực hiện bởi bác sĩ tim mạch can thiệp, đánh giá độc lập vị trí hẹp, mức độ hẹp bằng phương pháp phân tích định lượng mạch vành (QCA- quantitative coronary analysis) có trong hệ thống máy Philips Hà Lan tại khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Tim Tâm Đức.

Đo acid uric máu: bằng phương pháp đo quang trên thiết bị hãng Beckman Coulter với giá trị tham khảo bình thường nam (3,5-7,0 mg/dL) và nữ (2,6-6,0 mg/dL).

2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Tăng huyết áp (THA):dựa vào tiền căn THA hay tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Hội Tim mạch và Hội Tăng Huyết Áp Châu Âu 2013.

Đái tháo đường (ĐTĐ):dựa vào tiền căn ĐTĐ đang điều trị thuốc hạ đường huyết hay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ 2015.

Rối loạn lipid máu (RLLM):khi có cholesterol và/hoặc LDL-c ở mức cao theo phân loại ATP III, hoặc đang điều trị bằng tối thiểu 1 thuốc hạ lipid máu.

Hút thuốc lá (HTL):có HTL khi có hút ≥ 10 điều/ ngày trên 5 năm hoặc trước đây có hút hiện tại đã ngưng chưa quá 5 năm. Không HTL là khi không HTL, hoặc hút <10 điếu/ngày và < 5 năm tính đến thời điểm bị bệnh, hoặc hút nhưng đã ngưng trên 5 năm.

Tiền căn bệnh ĐMV:khi có tiền căn NMCT, tái thông ĐMV bằng mổ bắc cầu hoặc đặt stent, hoặc chụp ĐMV cản quang qua da thấy hẹp ĐMV trên 50% [4].

Bệnh thận mạn:theo hướng dẫn của Hiệp Hội Thận Học Quốc Tế (KDIGO) 2012

Béo phì:theo phân loại BMI của người lớn châu Á của Tổ Chức Y tế Thế Giới

Điểm Gensini:cho điểm theo mức độ hẹp của tổn thương và hệ số theo vị trí của tổn thương đó. Tổn thương ĐMV càng lan rộng và càng nặng thì điểm Gensini càng cao. Điểm Gensini = Σ(điểm theo mức độ hẹp x hệ số theo vị trí hẹp tương ứng).

Tăng acid uric máu:khi acid uric máu ≥ 420 µmol/L ở nam, ≥ 360 µmol/L ở nữ.

2.6. Xử lý và phân tích số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 22.0. Giá trị p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

III. KẾT QUẢ

3.1. Tỉ lệ bệnh nhân HCVC có tăng acid uric máu

Trong 264 BN HCVC nhận vào NC, có 116 trường hợp tăng acid uric máu, chiếm tỉ lệ 43,9%.

Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng giữa nhóm có và không tăng acid uric

 

Có tăng

acid uric

(n=116)

Không tăng

acid uric

(n=148)

P

  Tuổi

66,4 ± 12,8

65,2 ± 11,6

0,4

  BMI

23,3 ± 3

24,1 ± 4

0,07

  THA

94 (81%)

110 (74,3%)

0,2

  ĐTĐ

34 (29,3%)

61 (41,2%)

0,053

  RLLM

71 (61,2%)

85 (57,4%)

0,54

  HTL

35 (30,2%)

51 (34,5%)

0,46

  Tiền căn có bệnh ĐMV

23 (19,8%)

28 (18,9%)

0,9

  Số YTNC

2 ± 0,7

2,1 ± 0,8

0,5

  Killip

1,7 ± 1

1,3 ± 0,8

0,003

  HA tâm thu (mmHg)

132,8 ± 25,3

131,7 ± 24

0,7

  HA tâm trương (mmHg)

76,2 ± 13,8

74,8 ± 13,4

0,4

 

Bảng 2: Đặc điểm sinh hóa miễn dịch giữa nhóm có và không tăng acid uric

 

Có tăng

acid uric (n=116)

Không tăng

acid uric (n=148)

P

Bạch cầu (K/uL)

10,1 ± 3,9

10 ± 3,6

0,8

Hemoglobin (g/dL)

13,3 ± 2,1

13,3 ± 1,8

0,9

Tiểu cầu (K/uL)

259,4 ± 71,1

254,2 ± 81

0,6

CRP (mg/L)

5 (2 – 19,5)

4 (2 – 13,8)

0,17

Fibrinogen (g/L)

4 ± 1,2

3,8 ± 1,1

0,052

Uric acid (μmol/L)

494,2 ± 99,6

319,2 ± 62,1

0,001

hs TroponinT

(pg/mL)

145,5

(30,5 – 904,3)

99

(11 – 1090,8)

0,14

NT-proBNP

(pg/mL)

666

(194,3 – 3201,5)

351,5

(112,3 – 1256)

0,001

Cholesterol toàn phần (mmol/L)

5,1 ± 1,8

4,8 ± 1,4

0,12

LDL (mmol/L)

3,2 ± 1

3,1 ± 1

0,31

HDL (mmol/L)

1,2 ± 0,4

1,1 ± 0,3

0,17

Triglyceride (mmol/L)

2,6 ± 2,4

2,4 ± 1,7

0,44

HbA1c (%)

6,2 (5,6 – 6,9)

6,3 (5,8 – 7)

0,18

eGFR (mL/phút/1,73m2)

54,5 ± 21,2

65,6 ± 19,8

0,001

 

3.2. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân HCVC có và không tăng acid uric máu

3.2.1. Đặc điểm chung tổn thương ĐMV trong nghiên cứu

Bảng 3: Đặc điểm chung tổn thương ĐMV trong NC

Số nhánh ĐMV bị hẹp

1 nhánh:               92 (34,8%)

2 nhánh:               78 (29,5%)

3 nhánh:               94 (35,6%)

Vị trí tổn thương ĐMV

Thân chung:         35   (13,3%)

Liên thất trước:     218 (82,6%)

Nhánh mũ:           137 (51,9%)

ĐMV phải:           154 (58,3%)

 

3.2.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân HCVC có và không tăng acid uric máu

Bảng 4: Đặc điểm tổn thương ĐMV giữa nhóm có và không tăng acid uric

 

Có tăng acid uric

(n=116)

Không tăng acid uric

(n=148)

P

Số nhánh ĐMV hẹp

2,1 ± 0,8

1,9 ± 0,8

0,03

Gensini

40 (22 - 66)

30 (16 - 58)

0,03

Tắc hoàn toàn

36 (31%)

45 (30,4%)

0,9

Thân chung

16 (13,8%)

19 (12,8%)

0,8

Nhánh liên thất trước

101 (87,1%)

117 (79,1%)

0,09

Nhánh mũ

66 (56,9%)

71 (48%)

0,15

ĐMV phải

73 (62,9%)

81 (54,7%)

0,18

 

3.3. Tương quan giữa nồng độ acid uric máu và mức độ tổn thương ĐMV trong HCVC

 

Bảng 5: Tương quan giữa acid uric máu với mức độ tổn thương ĐMV.

Tương quan giữa nồng độ acid uric máu với

Hệ số tương quan

(Spearman’s rho)

p

Số nhánh ĐMV hẹp

0,14

0,03

Điểm Gensini

0,15

0,01

 

IV. BÀN LUẬN

4.1. Tỉ lệ bệnh nhân HCVC có tăng acid uric máu

NC chúng tôi ghi nhận BN HCVC nhập viện có tăng acid uric máu chiếm tỉ lệ 43,9%. Theo báo cáo của Mustafa Duran có 38% BN HCVC có tăng acid uric máu [6], tác giả Azmat Qureshi là 41% [13], và tác giả Suyoung Jang là 18% [8]. Có sự dao động lớn về tỉ lệ này giữa các NC có thể vì dân số chọn mẫu khác nhau, ngưỡng cắt để xác định tăng acid uric cũng khác biệt giữa các NC.

Theo thống kê, tuổi trung bình là 65,7 tuổi; nam giới chiếm 66%; tỉ số nam là 1,96, phù hợp với đặc điểm của bệnh ĐMV. NC ghi nhận không có sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ, RLLM, HTL, tiền căn bệnh ĐMV giữa 2 nhóm có và không tăng acid uric máu. Hầu hết BN trong NC (99,2%) có ít nhất 1 YTNC tim mạch. Trong đó, BN có 2 YTNC chiếm tỉ lệ cao nhất (50%), kế đến là 3 YTNC (25%), 1 YTNC (22,3%) và ≥ 4 YTNC (1,9%).

Tại thời điểm nhập viện, Killip I chiếm tỉ lệ cao 70,8%, Killip II 16,7%, ít nhất là Killip III, IV lần lượt 6,1% và 6,4%. Một NC sổ bộ về HCVC ở khu vực miền Nam Việt Nam [3]cho thấy Killip I chiếm đa số (70%), Killip II (17%), Killip III-IV (13%). Tác giả Umesh Khot [9]đã phân tích dữ liệu về 26.090 NMCT cấp trong 4 thử nghiệm lâm sàng lớn GUSTO IIb,  PURSUIT, PARAGON A, PARAGON B. Kết quả tìm thấy rằng Killip càng cao thì tỉ lệ tử vong 30 ngày và 6 tháng càng cao. NC chúng tôi thấy nhóm tăng acid uric có độ Killip cao hơn so với nhóm acid uric bình thường (p=0,003). Từ đó, có thể thấy rằng BN acid uric cao có dự hậu ngắn hạn và dài hạn sau NMCT xấu hơn so với nhóm còn lại.

Peptide lợi niệu có giá trị tiên lượng trong HCVC. Tăng BNP hay NT-proBNP có nguy cơ cao sẽ bị suy tim và tử vong cả ngắn lẫn dài hạn, độc lập với troponin và điều này đúng với cả BN không triệu chứng suy tim [5],[12]. Chúng tôi ghi nhận trong NC BN tăng acid uric máu có nồng độ NT-proBNP cao hơn so với nhóm còn lại. Do đó nhóm BN này có khả năng có tiên lượng xấu hơn nhóm không tăng acid uric máu.

4.2. Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân HCVC có và không tăng acid uric máu

Trong NC chúng tôi, vị trí tổn thương động mạch vành (ĐMV) thường gặp nhất là liên thất trước (82,6%), ĐMV phải (58,3%) và nhánh mũ (51,9%), tổn thương thân chung ít gặp nhất (13,3%), và không có sự khác biệt về phân bố về vị trí tổn thương mạch vành. Kết quả này phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước khác [1],[2],[3],[6],[11].

Khi so sánh thấy rằng nhóm tăng acid uric có số nhánh mạch vành bị hẹp cao hơn nhóm còn lại (2,1 so với 1,9, p= 0,03). Tác giả Duran cũng ghi nhận được kết quả tương tự [6]. Do đó, BN HCVC nhập viện với tình trạng acid uric tăng sẽ có số nhánh mạch vành tổn thương cao hơn so với nhóm acid uric bình thường.

Điểm Gensini là điểm để đánh giá mức độ nặng của tổn thương mạch vành. NC chúng tôi thấy nhóm tăng acid uric có điểm Gensini cao hơn (40 so với 30, p=0,03). Trong NC VALIANT, mức độ tổn thương mạch vành càng nặng càng có dự hậu ngắn và dài hạn càng xấu, độc lập với phân suất tống máu và tái tưới máu mạch vành [7]. Điều này được giải thích là do tổn thương mạch vành càng nặng sẽ dự báo tổn thương cơ tim càng nhiều, đây là chất nền cho các biến cố ngắn và dài hạn. Vì thế, BN HCVC có tăng acid uric máu sẽ có tổn thương mạch vành theo điểm Gensini cao hơn, và có thể dự hậu về sau xấu hơn nhóm còn lại.

4.3. Tương quan giữa nồng độ acid uric máu và mức độ tổn thương ĐMV trong HCVC

NC chúng tôi ghi nhận có sự tương quan thuận giữa acid uric máu với số nhánh mạch vành tổn thương (ρ = 0,14, P = 0,03) và điểm Gensini (ρ = 0,15, P = 0,01) . Trong NC của Mustafa Duran trên BN HCVC ghi nhận acid uric máu là một YTNC độc lập cho bệnh nhiều nhánh mạch vành (OR = 1,5, P < 0,001). Điểm Gensini và số nhánh mạch vành tổn thương có tương quan với acid uric máu với hệ số tương quan lần lượt là 0,45 (P < 0,001) và 0,33 (P < 0,001) [6]. Tác giả Azmat Ehsan Qureshi báo cáo nhóm HCVC có tăng acid uric có điểm Gensini cao hơn so với nhóm acid uric máu bình thường (P = 0,006) [13]. Trong NC chúng tôi, BN có kèm yếu tố có thể ảnh hưởng đến acid uric máu mạn tính như ung thư, xơ gan, bệnh thận mạn giai đoạn 4-5, suy tim giai đoạn cuối, thuốc (lợi tiểu, losartan, vitamin), rượu đều được loại khi chọn mẫu. Do đó, chúng tôi có thể kết luận được ảnh hưởng của acid uric máu lên mức độ nặng của tổn thương mạch vành mà không bị nhiễu bởi các yếu tố trên.

V. KẾT LUẬN

Bệnh nhân nhập viện với HCVC có kèm theo tình trạng tăng acid uric máu chiếm tỉ lệ cao. Những BN này có tổn thương mạch vành theo điểm Gensini và số nhánh mạch vành bị hẹp nhiều hơn so với BN không tăng acid uric máu. Đồng thời, có sự tương quan thuận giữa mức độ tăng acid uric máu với số nhánh cũng như mức độ tổn thương mạch vành trong HCVC.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt
1. Nguyễn Đức Công (2014), "Đặc điểm lâm sàng, cận lân sàng và điều trị bệnh nhân có hội chứng vành cấp tại bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh từ 01.2013 đến 06.2013", Y Học TP. Hồ Chí Minh,  18  (3), pp. 27-29.
2. Nguyễn Văn Tân (2015), "Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi",  Luận Văn Tiến Sĩ Y Học,  Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
3. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt,  Trương Quang Bình (2011), "Nghiên Cứu Quan Sát Điều Trị Bệnh Nhân Nhập Viện Do Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp (MEDI- ACS study)", Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam,  58, pp. 12-25.
Tiếng Anh
4. David A. Morrow, William E. Boden, Stable Ischemic Heart Disease, in Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine2015, Elsevier Inc. pp. 1182-1231.
5. de Lemos J. A., Morrow D. A., Bentley J. H., et al. (2001), "The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes", N Engl J Med,  345  (14), pp. 1014-21.
6. Duran M., Kalay N., Akpek M., et al. (2012), "High levels of serum uric acid predict severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome", Angiology,  63  (6), pp. 448-52.
7. Janardhanan R., Kenchaiah S., Velazquez E. J., et al. (2006), "Extent of coronary artery disease as a predictor of outcomes in acute myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both", Am Heart J,  152  (1), pp. 183-9.
8. Jang. S., Jeong. M. H., Song. J. E., et al. (2014), "Clinical impact of serum uric acid in patients with acute myocardial infarction", Journal of the American College of Cardiology,  63  (12).
9. Khot U. N., Jia G., Moliterno D. J., et al. (2003), "Prognostic importance of physical examination for heart failure in non-ST-elevation acute coronary syndromes: the enduring value of Killip classification", Jama,  290  (16), pp. 2174-81.
10. Kojima S., Sakamoto T., Ishihara M., et al. (2005), "Prognostic Usefulness of Serum Uric Acid After Acute Myocardial Infarction (The Japanese Acute Coronary Syndrome Study)", American Journal of Cardiology,  96  (4), pp. 489-495.
11. Lazzeri C., Valente S., Chiostri M., et al. (2010), "Uric acid in the acute phase of ST elevation myocardial infarction submitted to primary PCI: Its prognostic role and relation with inflammatory markers", International Journal of Cardiology,  138  (2), pp. 206-209.
12. Omland T., Persson A., Ng L., et al. (2002), "N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes", Circulation,  106  (23), pp. 2913-8.
13. Qureshi. A. E., Hameed. S.,  Noeman. A. (2013), "Relationship of serum uric acid level and angiographic severity of coronary artery disease in male patients with acute coronary syndrome", Pakistan Journal of Medical Sciences,  29  (5), pp. 1137-1141.