slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

Tóm tắt

Đặt vấn đề và mục tiêu:Dò động mạch vành là bệnh tim bẩm sinh hiếm gặp. Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán chính xác bệnh trong hầu hết các trường hợp. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm ra những đặc điểm lâm sàng, đặc điểm giải phẫu của bệnh và dấu hiệu siêu âm quan trọng giúp chẩn đoán và chỉ định điều trị can thiệp.

 

BS HUỲNH THANH KIỀU(*)

TS. BS LÊ KIM TUYẾN(**)

PGS.TS. BS PHẠM NGUYỄN VINH(*)

(*): Bệnh viện tim Tâm Đức

(**): Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

 

Phương pháp:mô tả cắt ngang, hồi cứu.

Kết quả:Có 125 bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh (từ 1992 đến 4/2016) và bệnh viện tim Tâm Đức (từ 3/2006 đến 4/2016). Tỉ lệ mắc bệnh ở nam nữ bằng nhau. Bệnh được phát hiện ở nhiều lứa tuổi (1-79 tuổi). Triệu chứng lâm sàng và biến chứng của bệnh thường xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi (≥ 20 tuổi). Dò động mạch vành phải chiếm ưu thế (53,8%), động mạch vành trái (40,3%) và dò hai nhánh nhỏ từ ĐMV phải và ĐMV trái (5,9%). Dò vào buồng tim phải là chủ yếu (64,7%), kế đến là ĐMP (16,8%), thất trái (12,6%). Điều trị can thiệp thành công (96,9%), dò tồn lưu 8,1%, tử vong 1%. Trên siêu âm tim, đường kính động mạch vành trung bình tại gốc là 11,5 ± 4,9 mm, tỉ lệ ĐMV/ĐMC tại gốc là 0,57 ± 0,21. Độ nhạy của siêu âm tim trong chẩn đoán dò động mạch vành là 79%.

Kết luận:Siêu âm tim có giá trị tiên đoán dương bệnh dò động mạch vành cao. Những dấu hiệu siêu âm quan trọng trong chẩn đoán là đường kính động mạch vành tại gốc dãn, tỉ lệ ĐMV/ĐMC tại gốc tăng, có dòng máu xoáy mạnh vào buồng tim có mạch vành dò vào. Những dấu hiệu siêu âm giúp chỉ định điều trị can thiệp gồm kích thước động mạch vành tại gốc dãn, dãn buồng tim, tăng áp động mạch phổi, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, rối loạn vận động vùng, và bệnh tim khác đi kèm.

 

Abstract

Background and aims:Coronary artery fistula (CAF) is a rare congenital heart defect, diagnosed by echocardiography in most situations. We did the study to figure out some clinical and anatomical characteristics of the disease, and some important echocardiographic signs in diagnosis and intervention.

Method:a retrospective study, all cases diagnosed CAF at Ho Chi Minh City Heart Institute (1992 to 4/2016) and Tam Duc Heart hospital (3/2006 to 4/2016).

Results:125 patients were enrolled, median age 15 (1 – 79), male:female ratio was 1:1. The clinical symptoms and complications mainly developped in progressive ages (≥ 20 years old). The origin of the fistula were major from the right coronary (53.8%); lesser from the left coronary artery (40.3%); and from both right and left branches (5.9%). The major sites of termination included the right-sided heart (64.7%), pulmonary artery (16.8%), left ventricle (12.6%). The successful intervention rate was high (96.9%), residual fistula (8.1%), and mortality (1%). On echocardiography, the average diameter of the origin of coronay artery was 11.5± 4.9 mm, the coronary artery origin/aortic root ratio was 0.57 ± 0.21. The sensitivity of echocardiography was 79% in diagnosis of the CAF.

Conclusion:Echocardiography had a high possitive predictive value in diagnosis the disease. Some important echocardiographic signs were dilatation of coronary artery origin, increased coronary artery origin/aortic root ratio, and an aliasing flow to the drainage chamber. Interventional indications included dilatation of coronary artery origins, enlargement of heart chambers, pulmonary artery hypertention, left ventricular dysfunction, abnormal wall motion, and other heart anomalies.

 

GIỚI THIỆU

Dò động mạch vành nằm trong nhóm bệnh bất thường tận cùng của động mạch vành (ĐMV). Động mạch vành phải và trái xuất phát ở vị trí bình thường nhưng có một hoặc nhiều nhánh dò vào buồng tim hay mạch máu lớn ở gần tim như động mạch phổi, xoang vành, tĩnh mạch chủ, hay tĩnh mạch phổi[1]. Bệnh chiếm khoảng 0,2 – 0,4% trong các bệnh tim bẩm sinh [2]. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường không đặc hiệu. Phần lớn bệnh được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim. Siêu âm tim xác định được mạch vành tại gốc ở người lớn 91%, ở trẻ em là 98,5% [3]. Trong dò mạch vành, động mạch vành tại gốc thường dãn lớn, thấy được dòng máu xoáy mạnh ở buồng tim hay mạch máu có mạch vành dò vào. Chụp MSCT động mạch vành hay chụp động mạch vành cản quang giúp chẩn đoán xác định dò động mạch vành trong những trường hợp khó hoặc những dò nhỏ không phát hiện được bằng siêu âm tim.  Chỉ định điều trị chủ yếu phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng của người bệnh. Nếu bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc quá tải thể tích là có chỉ định điều trị can thiệp: phẫu thuật hay bít lỗ dò bằng dụng cụ qua thông tim. Trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng, chỉ định bít lỗ dò phụ thuộc vào dấu hiệu siêu âm như mạch vành dãn lớn, dãn buồng tim, tăng áp động mạch phổi hay lưu lượng máu qua chỗ dò cao (Qp/Qs > 2)[4].

Ở Việt Nam hiện nay bệnh này đã được điều trị thành công bằng phẫu thuật hay bít lỗ dò qua thông tim. Các nghiên cứu với quy mô lớn đối với bệnh này không có do số lượng ca bệnh ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tìm ra những dấu hiệu lâm sàng và siêu âm quan trọng giúp chẩn đoán và chỉ định điều trị can thiệp cho bệnh nhân.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng: Tất cả các trường hợp bệnh nhân dò động mạch vành được chẩn đoán bằng siêu âm tim và/hoặc chụp mạch vành, chụp MSCT mạch vành hoặc phẫu thuật hay can thiệp bít lỗ dò qua da tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh từ 1992 – 4/2016 và tại BV Tim Tâm Đức từ 3/2006 – 4/2016. Những trường hợp chẩn đoán dò động mạch vành bằng siêu âm tim nhưng không được xác định chẩn đoán thêm bằng một trong ba cách sau: chụp mạch vành cản quang, MSCT mạch vành hay dựa vào kết quả phẫu thuậtbị loại ra khỏi nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả,hồi cứu

Phương pháp thực hiện

Tất cả đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu được thu thập thông tin và số liệu từ hồ sơ bệnh án giấy lưu tại bệnh viện.

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định đặc điểm lâm sàng và đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân dò ĐMV bẩm sinh trong nghiên cứu, vai trò của siêu âm trong chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh này.

Bệnh nhân được thu thập về tuổi lúc được chẩn đoán, giới tính, triệu chứng cơ năng, âm thổi ở tim, điện tâm đồ, X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim lúc chẩn đoán, kết quả chụp ĐMV, kết quả MSCT mạch vành và tường trình mổ lưu trong hồ sơ bệnh án.

Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu nghiên cứu xử lý bằng chương trình SPSS, phiên bản 22.0. Các biến định lượng được trình bày bởi trị số trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn; số trung vị và khoảng min-max nếu phân phối không chuẩn. Các biến định tính được trình bày bởi tần suất và tỉ lệ phần trăm. Biến liên tục được so sánh bằng phép kiểm Student T test. Biến định tính được so sánh bằng phép kiểm Fisher’s exact test. Giá trị p < 0,05 được xem có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân dò mạch vành trong nghiên cứu

Trong số 125 trường hợp bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu, có 119 trường hợp bệnh nhân thật sự có bệnh dò mạch vành, 6 trường hợp chẩn đoán sai. Do đó, khi phân tích đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân dò mạch vành chúng tôi tập trung phân tích trên 119 trường hợp có bệnh thật sự (Bảng 1). Trong đó tuổi trung vị của bệnh nhân là 15, nhỏ nhất là 1 tuổi, cao tuổi nhất là 79 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ gần ngang nhau, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,06).

Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân dò mạch vành trong nghiên cứu

Đặc điểm

n=119

Giới nữ, n (%)

Tuổi, trung vị (min – max)

70 (58,8)

15 (1-79)

Triệu chứng cơ năng

     Không,  n (%)

     Đau thắt ngực, n (%)

     Khó thở, NYHA II, n (%)

     Suy tim NYHA III-IV, n (%)

     Khác(*), n (%)

 

42 (35,3)

22 (18,5)

32 (26,9)

13 (10,9)

10 (8,4)

Âm thổi ở tim

     Không, n (%)

     Âm thổi liên tục, n (%)

     Âm thổi tâm thu, n (%)

     Âm thổi tâm trương, n (%)

 

28 (23,5)

56 (47,1)

 31 (26,1)

 4 (3,4)

ECG

     Nhịp xoang, n (%)

     Rung/cuồng nhĩ, n (%)

     Bất thường khác(**), n (%)

 

65 (54,6)

13 (10,9)

41 (34,5)

X-quang ngực thẳng

     Bình thường, n (%)

     Bất thường(***), n (%)

 

43 (36,1)

76 (63,9)

Phương pháp điều trị:

-          Phẫu thuật, n (%)

-          Bít dò qua thông tim, n (%)

-          Nội khoa, n (%)

-          Chờ mổ, n (%)

 

 86 (72,3)

 11 (9,2)

 15 (12,6)

 7 (5,9)

Thời gian nằm viện, mean ± SD (ngày)

Số dụng cụ (bít bằng thông tim):

            + 1 dụng cụ, (n)

            + 3 dụng cụ, (n)

Kết quả điều trị can thiệp

-          Thành công, n (%)

-          Dò tồn lưu, n (%)

-          Biến chứng điều trị can thiệp, n (%)

-          Can thiệp lại, n (%)

-          Tử vong, n (%)

12 ± 6,5

 

9

1

 

97 (96,9)

8 (8,1)

7 (7,1)

5 (5,1)

1  (1,0)

 

(*): hồi hộp, gần ngất, cơn nhịp nhanh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

(**): lớn thất phải, lớn thất trái, block nhánh phải, T(-) ở > 2 chuyển đạo; ST chênh xuống > 0.5 mm hơn 2 chuyển đạo liên tiếp; ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất.

(***): bóng tim to, tăng tuần hoàn phổi hoặc cả hai

 

Đa số các trường hợp bệnh nhân được điều trị can thiệp (87,4%), phẫu thuật chiếm 72,3% (86 trường hợp), thông tim bít lỗ dò qua da chiếm chưa đến 10% (11ca), có 12,6% trường hợp điều trị nội khoa. Bệnh nhân điều trị can thiệp có tỷ lệ thành công cao (96,9%), biến chứng trong thời gian sau mổ hay sau thủ thuật gặp 7 trường hợp, chiếm 7,1%. Tử vong sau mổ 1 trường hợp (1%), không có trường hợp nào tử vong sau can thiệp bằng thông tim. Tỷ lệ dò tồn lưu sau can thiệp là 8,1%. (Bảng 1)

Kết quả phân tích ở hai nhóm bệnh nhân được điều trị can thiệp phẫu thuật và thông tim bít lỗ dò bằng dụng cụ cho thấy không khác biệt về tỷ lệ dò tồn lưu, tỷ lệ điều trị can thiệp thất bại, cũng như biến chứng, tử vong hay tỷ lệ can thiệp lại (p > 0,05). Trong điều trị bằng thông tim cho thấy thời gian nằm viện thấp hơn có ý nghĩa, trung bình là 5,4 ± 3,8 ngày so với trung bình 12,6 ± 6,5 ngày khi phẫu thuật (p= 0,018). Ngoài ra, phân xuất tống máu bệnh nhân sau mổ tim cũng thấp hơn có ý nghĩa so với thông tim là 5%, với p= 0,026. (Bảng 2)

Bảng 2. So sánh kết quả điều trị thông tim với phẫu thuật trong nghiên cứu

 

Thông tim

(n=11)

Phẫu thuật

(n= 86)

p

Thời gian nằm viện (ngày), trung bình ± độ lệch chuẩn

5,4 ± 3,8

12,6 ± 6,5

p= 0,018

PXTM sau mổ, trung bình ± độ lệch chuẩn

67,9 ± 8,1

62,9 ± 6,0

p= 0,025

ALĐMP sau mổ, trung bình ± độ lệch chuẩn

26,4 ± 4,2

27,3 ± 5,5

p= 0,689

Dò tồn lưu, n (%)

2 (20)

6 (7,0)

p= 0,420

Can thiệp thất bại, n (%)

1 (10) 

1 (1,1)

p= 0,490

Biến chứng điều trị can thiệp, n (%)

1 (10)

6 (6,8)

p= 0,719

Tử vong, n (%)

0 (0)

1 (1,1)

p= 0,733

Can thiệp lại, n (%)

1 (10)

4 (4,6)

p= 0,464

 

Đặc điểm giải phẫu của bệnh nhân dò mạch vành trong nghiên cứu

Phần lớn trường hợp dò từ ĐMV phải (53,8%), dò vào buồng tim phải như nhĩ phải, thất phải (64,7%). Đa số bệnh nhân chỉ có 1 lỗ dò vào buồng tim, khoảng 10% trường hợp có từ 2 lỗ dò trở lên. Trong nghiên cứu này 90% trường hợp bệnh nhân có dò mạch vành đơn độc, chỉ 10% có bệnh tim bẩm sinh khác đi kèm như thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch. (Bảng 3)

Bảng 3. Đặc điểm giải phẫu dò mạch vành của 119 trường hợp

Đặc điểm giải phẫu

N=119

ĐMV dò:

     ĐMV phải, n (%)

     ĐMV trái, n (%)

-          LM, LAD, n (%)

-          LCx, n (%)

-          Cả ĐMV phải và ĐMV trái, n (%)

 

64 (53,8)

48 (40,3)

   37 (31,1)

   11 (9,2)

    7 (5,9)

Cấu trúc MV dò vào:

     Nhĩ phải, n (%)

     Thất phải, n (%)

     Nhĩ trái, n (%)

     Thất trái, n (%)

     ĐM phổi, n (%)

     Xoang vành, n (%)

 

40 (33,6)

37 (31,1)

 2 (1,7) 

15 (12,6)

20 (16,8)

5 (4,2)

Số lỗ dò:

     1 lỗ, % (n)

     ≥ 2 lỗ, % (n)

 

106 (89,1)

13 (10,9)

Bất thường khác ở tim:

-          Bệnh TBS khác(*)

-          Bệnh van tim, hẹp mạch vành, n (%)

-          Túi phình mạch vành, n (%)

-          Huyết khối trong phình mạch vành, n (%)

-          Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, n (%)

 

11 (10,1)

13 (11,9) 

11 (10,1) 

3 (2,5)

3 (2,5)

 

 (*): thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch; LM: thân chung, LAD: động mạch liên thất trước, LCx: động mạch mũ.

Đặc điểm siêu âm tim trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong 125 trường hợp, siêu âm tim chẩn đoán xác định có dò mạch vành trong 100 trường hợp (80%) do có hình ảnh dãn mạch vành tại gốc và dòng máu xoáy ở buồng tim dò vào (80%). Đường kính động mạch vành tại gốc trung bình 11,5 ± 4,9 mm, tỉ lệ ĐMV/ĐMC tại gốc là 0,57 ± 0,27. Phần lớn bệnh nhân có dãn ít nhất một buồng tim (71,2%). Áp lực ĐMP tăng > 35 mmHg gặp 28,8%. Dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim như rối loạn vận động vùng chiếm 9,6%, phân xuất tống máu giảm ≤ 40% chỉ 1,6%. Bệnh van tim đi kèm 15,2%, trong đó hở van 2 lá từ trung bình đến nặng chiếm 9,6%. (Bảng 4).

Bảng 4. Đặc điểm siêu âm tim của dò động mạch vành trong nhóm nghiên cứu

Đặc điểm siêu âm tim

N = 125

Số ca được chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim, n (%)

100 (80)

Dãn mạch vành tại gốc, n (%)

100 (80)

Dòng máu xoáy ở buồng tim dò vào

100 (80)

Đường kính ĐMV tại gốc, trung bình ± độ lệch chuẩn (mm)

11,5 ± 4,9

Tỉ lệ ĐMV/ĐMC tại gốc, trung bình ± độ lệch chuẩn

0,57 ± 0,21

Phân xuất tống máu, trung bình ± độ lệch chuẩn (%)

65,0 ± 7,8

Phân xuất tống máu giảm ≤ 40%, n (%)

2 (1,6)

Áp lực động mạch phổi, trung bình ± độ lệch chuẩn (mmHg)

34,7 ± 11,0

Tăng áp ĐMP > 35 mmHg, n (%)                                

36 (28,8)

Rối loạn vận động vùng, n (%)

12 (9,6)

Dãn buồng tim:

89 (71,2)

Bệnh van tim, n (%)

-          Hở 2 lá trung bình đến nặng, n (%)

-          Hở chủ trung bình đến nặng, n (%)

-          Hẹp 2 lá nặng, n (%)

-          Hẹp chủ nặng, n (%)

19 (15,2)

-          12 (9,6)

-          2 (1,6)

-          4 (3,2)

-          1 (0.8)

Bệnh tim bẩm sinh khác, n (%)

14 (11,2)

 

Độ nhạy của siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh dò ĐMV bẩm sinh là 79%. Giá trị tiên đoán có bệnh sau khi siêu âm tim dương tính là 94%.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân dò mạch vành trong nghiên cứu

Trong bệnh dò động mạch vành bệnh nhân thường có tình trạng: (1) quá tải thể tích do luồng thông trái – phải; và (2) thiếu máu cục bộ cơ tim do hiện tượng “ trộm máu” mạch vành. Ở trẻ nhỏ thường bệnh nhân ít có triệu chứng trừ một số ít có luồng thông trái phải lớn gây suy tim sung huyết. Triệu chứng lâm sàng thường xảy ra khi bệnh nhân lớn tuổi hơn, chịu đựng tình trạng quá tải kéo dài. Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng trong nghiên cứu này là 64,7% và  đa số xảy ra ở nhóm bệnh nhân  ≥ 20 tuổi (chiếm 96,3%). Kết quả này tương tự như của tác giả Liberthson[5], Albeyoglu S[6]và CS, triệu chứng cơ năng thường gặp ở bệnh nhân trên 20 tuổi với tỉ lệ lần lượt là 63% và 95,2%. Ngược lại, trong nghiên cứu của hai tác giả Guang Songvà Mao-Hung Lo và CS, tỉ lệ không triệu chứng khá cao, lần lượt là 84,4% và 73,7% [7, 8]do bệnh nhân trong cả hai nghiên cứu này đều là trẻ em, tuổi từ 1 đến 16. Nghiên cứu của bác sĩ Phạm Thu Linh trên 26 bệnh nhân tuổi từ 1 đến 37 tuổi cũng có 77% không có triệu chứng [9].

Trước đây, điều trị phẫu thuật là lựa chọn chon hầu hết các trường hợp. Nhưng hiện nay phương pháp bít lỗ dò bằng dụng cụ qua thông tim ngày càng phát triển, số bệnh nhân được điều trị với phương pháp này ngày càng nhiều. Trong nghiên cứu chúng tôi có 72,3% bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, thông tim chỉ chiếm 9,2%. Tỉ lệ điều trị can thiệp thành công cao (97%), dò tồn lưu 8,1% và tử vong sau mổ 1%, không có trường hợp nào tử vong sau thông tim. So sánh với những nghiên cứu khác trên thế giới điều trị phẫu thuật bệnh này ở trẻ nhủ nhi và trẻ nhỏ có tỉ lệ tử vong thấp 0-4% [10]. Các biến chứng sau mổ như huyết khối mạch vành gây đau ngực, nhồi máu cơ tim và vỡ phình mạch vành ít gặp, tần suất cho mỗi biến chứng < 2% [11].

Năm 2003, Viện Tim TP.HCM thực hiện ca thông tim bít dò mạch vành đầu tiên bằng dụng cụ , và đến 2009, ở Tâm Đức cũng bắt đầu thực hiện. Tỉ lệ bệnh nhân điều trị bằng thông tim trong nghiên cứu này ít hơn phẫu thuật nhưng có xu hướng tăng do thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân hồi phục nhanh. Trong nghiên cứu, thời gian nằm viện trung bình của thông tim can thiệp là 5,4 ±3,8 ngày, so với phẫu thuật là 12,6 ±6,5 ngày, khác biệt này có ý nghĩa với p= 0,018. Tỉ lệ tử vong sau điều trị thông tim trong các nghiên cứu gần như 0%. Ngoài ra, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ biến chứng, dò tồn lưu, tử vong giữa hai phương pháp điều trị phẫu thuật và thông tim (p> 0,05). Hơn nữa phân xuất tống máu thất trái trung bình sau mổ thấp hơn 5% so với sau thông tim (62,9 ±6,0% so với  67,9 ±8,1%, p= 0,025). Điều này cũng có thể lý giải do trong phẫu thuật xâm lấn nhiều, cần làm liệt tim, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian mổ kéo dài khi mổ những bệnh tim khác kèm nên ít nhiều có ảnh hưởng đến chức năng thất trái.

Giải phẫu của bệnh dò động mạch vành

            Trong các nghiên cứu trước đây cho thấy dò xuất phát từ ĐMV phải chiếm ưu thế, từ 50% đến 80%. Dò từ cả hai nhánh của động mạch vành chiếm khoảng 5%-9%. Trong nghiên cứu này, dò xuất phát từ động mạch vành phải chiếm ưu thế (53,8%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của bác sĩ Phạm Thu Linh và CS năm 2003, dò ĐMV phải chiếm từ 81%, dò từ  ĐMV trái là 19% [9], không phát hiện trường hợp nào dò cả 2 động mạch vành phải và trái do thời điểm đó chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào siêu âm tim và kiểm chứng lại bằng kết quả mổ tim nên có thể đã bỏ sót những trường hợp dò các nhánh nhỏ của ĐMV phải và trái mà đa phần sau này phát hiện được nhờ chụp mạch vành.

            Theo y văn, dò mạch vành vào buồng tim phải chiếm đa số (90%), chủ yếu là  có 1 lỗ dò. Kết quả của nghiên cứu này dò mạch vành vào buồng tim phải là 64,7%. Dẫn đầu là dò vào nhĩ phải (33,6%), thất phải (31,1%), kế đến là động mạch phổi (16,8%), thất trái (12,6%). Gần 90% trường hợp chỉ có 1 lỗ dò vào buồng tim.

Siêu âm tim trong chẩn đoán và chỉ định điều trị can thiệp dò động mạch vành

            Trên siêu âm tim chẩn đoán dò động mạch vành thường thấy được hình ảnh mạch vành tại gốc dãn, dòng máu xoáy và phổ liên tục tại vị trí mạch vành dò vào buồng tim. Dấu hiệu mạch vành dãn thường gặp ở lỗ xuất phát động mạch vành phải và trái, ở mặt cắt cạnh ức trục ngang – ngang van động mạch chủ. Đường kính động mạch vành trung bình ở người bình thường tại lỗ xuất phát bên phải là  3,9 ±0,6 mm, bên trái là 4,5 ±0,5 mm [12]. Trong nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Thu Hương năm 2008 trên 17 trường hợp dò động mạch vành đo được đường kính trung bình ĐMV là 11,8 ±6,9 mm (ĐMV phải là 10,7±7,9 mm, ĐMV trái là 7,3 ±3,2 mm) [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi đường kính trung bình của ĐMV tại gốc là 11,5 ±4,9 mm (ĐMV phải 12,6 ±5,2 mm, ĐMV trái 9,4 ±3,6 mm). Kích thước này lớn hơn so với một số tác giả khác như Wang Shuiyun (7,47 ±4,1 mm) hay C-D Liang (7,5 ±1,8 mm). Hiện nay không có một con số cụ thể để xác định mạch vành dãn, tuy nhiên qua các nghiên cứu về bệnh dò ĐMV  chúng ta thấy kích thước ĐMV trung bình tại gốc  7 mm được coi là dãn.  Do đó, trên siêu âm khi đo được đường kính động mạch vành tại gốc 7 mm là gợi ý có bất thường cần phải khảo sát kỹ mạch vành hơn nữa.

            Một thông số khác để đánh giá dãn mạch vành đã được đề cặp trong một số nghiên cứu đó là tỉ lệ đường kính ĐMV/ĐMC đo tại gốc ở mặt cắt cạnh ức trục ngang-ngang van ĐMC. Bình thường tỉ lệ này là 0,15 ±0,03  ở mạch vành trái, 0,14±0,02 ở mạch vành phải[14]. Chỉ số này không phụ thuộc tuổi, giới, chiều cao, cân nặng hay diện tích cơ thể (BSA) [15]. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận hồi cứu được 72 trường hợp có đo hai giá trị này, tỉ lệ ĐMV/ĐMC trung bình là 0,57±0,21 (LCA/Ao= 0,48 ±0,18, RCA/Ao= 0,62 ±0,20). Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với giá trị bình thường ở trên. Như vậy ngoài đo đường kính động mạch vành tại gốc chúng ta có thể tính thêm tỉ lệ này để chẩn đoán động mạch vành dãn.

Siêu âm tim có độ tin cậy cao trong chẩn đoán bệnh dò động mạch vành. Theo tác giả Phạm Thu Linh và CS mức độ chính xác của siêu âm tim so sánh với kết quả phẫu thuật là 84%. Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Thu Hương khi so kết quả siêu âm tim với chụp động mạch vành thì khả năng chẩn đoán vị trí đổ vào của dò động mạch vành có độ nhạy là 88,2%; độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán dãn động mạch vành (> 6mm) của siêu âm tim đối chiếu với kết quả thông tim là 94% và 100%. Theo các tác giả nước ngoài như Mingxing Xie, Guang Song và CS cho thấy độ chính xác của siêu âm tim trong chẩn đoán dò ĐMV lần lượt  là 95,2% và 87,5%[8, 16].Độ nhạy của siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh của nghiên cứu chúng tôi là 79%. Độ chính xác chẩn đoán bệnh là 94% khi siêu âm tim dương tính. Như vậy siêu âm tim chẩn đoán bệnh dò động mạch vành có mức độ chính xác cao > 90%, là phương tiện dễ có tại chỗ, không xâm nhập, có thể thực hiện nhiều lần để chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của bệnh.

Ngoài ra, siêu âm tim còn có vai trò rất quan trọng trong chỉ định điều trị can thiệp, đánh giá lỗ dò lớn hay nhỏ, 1 hay nhiều lỗ, ảnh hưởng huyết động lên các buồng tim (dãn buồng tim, rối loạn vận động vùng, tăng áp động mạch phổi, suy chức năng tâm thu thất trái). Khi bệnh nhân dò mạch vành lớn, có ảnh hưởng huyết động khi khảo sát siêu âm tim là có chỉ định điều trị can thiệp bít lỗ dò.

            Ngày nay, thông tim can thiệp có xu hướng thay thế phẫu thuật trong bệnh dò động mạch vành. Có nhiều loại dụng cụ đã được sử dụng để bít dò tuỳ theo đặc điểm giải phẫu của mạch vành và vị trí dò vào buồng tim hay mạch máu. Thông tim bít dò mạch vành thành công 95%, tái phát 10%[4]. Từ những trường hợp can thiệp bằng thông tim không thành công trước đó chúng ta rút ra được kinh nghiệm nếu lỗ dò quá lớn, dò nhiều lỗ, đường đi mạch vành xoắn vặn, gập góc nhiều, chia nhánh sát với chỗ đổ vào buồng tim thì khả năng bít bằng dụng cụ thất bại cao hơn. Những trường hợp này, phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn. Phẫu thuật có thể áp dụng cho những trường hợp bệnh nhân nhỏ ký, dò phức tạp, nhiều lỗ dò, thông tim bít dò thất bại, hoặc có bệnh tim khác đi kèm cần phẫu thuật. Do đó, siêu âm tim có thể tiên đoán được phần nào khả năng thành công của điều trị can thiệp, giúp chọn lựa phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Dò mạch vành là bệnh tim bẩm sinh hiếm gặp. Triệu chứng lâm sàng và biến chứng của bệnh thường xảy ra ở độ tuổi lớn. Dò mạch vành xuất phát từ ĐMV phải chiếm đa số, chủ yếu dò vào buồng tim phải. Siêu âm tim là phương tiện rất có ích và tin cậy để chẩn đoán bệnh, cung cấp nhiều thông tin cho chỉ định điều trị can thiệp và theo dõi bệnh. Điều trị can thiệp bao gồm phẫu thuật và thông tim bít lỗ dò bằng dụng cụ qua da, có tỉ lệ thành công cao, tử vong và dò tồn lưu thấp. Hiệu quả điều trị giữa thông tim và phẫu thuật tương đương nhau, ưu điểm của thông tim là thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân hồi phục nhanh nên ngày càng được ưu tiên chọn lựa.

PHỤ LỤC

Bảng 5. Đặc điểm giải phẫu dò động mạch vành của bệnh nhân trong nghiên cứu

 

ĐMV phải

(n)

Động mạch vành trái (n)

Cả hai

(n)

Tổng cộng

n (%)

Nhĩ phải, n (%)

22

18

0 (0)

40 (33,6)

Thất phải (n, %)

30

7

0

37 (31,1)

Nhĩ trái (n, %)

0

2

0

2 (1,7)

Thất trái (n, %)

8

7

0

15 (12,6)

ĐMP (n, %)

3

12

6

21 (16,8)

Xoang vành

1

3

0

4 (4,2)

Tổng cộng (n, %)

64 (53,8)

49 (40,3)

6 (5,9)

119 (100)

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    1. Perloff Joseph K (2012) Congenital Coronary Arterial Fistula. IN Perloff (Ed.) Perloffs Clinical Recognition of Congenital Heart Disease. 6th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 406-416
2.    2. Davis J. T., H. D. Allen, J. J. Wheller, et al. (1994) "Coronary artery fistula in the pediatric age group: a 19-year institutional experience". Ann Thorac Surg, 58, (3), 760-3.
3.    3. Labombarda F., G. Coutance, A. Pellissier, et al. (2014) "Major congenital coronary artery anomalies in a paediatric and adult population: a prospective echocardiographic study". Eur Heart J Cardiovasc Imaging, 15, (7), 761-8.
4.    4. LA Latson (2007) "Coronary artery fistula: How to manage them. ". Catheterization and Cardiovascular Intervention, 70, 110-116.
5.    5. Liberthson R. R., K. Sagar, J. P. Berkoben, et al. (1979) "Congenital coronary arteriovenous fistula. Report of 13 patients, review of the literature and delineation of management". Circulation, 59, (5), 849-54.
6.    6. Albeyoglu S., M. Aldag, U. Ciloglu, et al. (2017) "Coronary Arteriovenous Fistulas in Adult Patients: Surgical Management and Outcomes". Braz J Cardiovasc Surg, 32, (1), 15-21.
7.    7. Lo M. H., I. C. Lin, K. S. Hsieh, et al. (2016) "Mid- to long-term follow-up of pediatric patients with coronary artery fistula". J Formos Med Assoc, 115, (7), 571-6.
8.    8. Song G., J. Zhang, W. Ren, et al. (2016) "Pediatric coronary artery fistula: echocardiographic case reports and literature review of treatment strategy". Springerplus, 5, (1), 1583.
9.    9. Pham Thu Linh, Pham Nguyen Vinh (2003) "Vai trò của Siêu âm tim trong chẩn đoán và điều trị bệnh lỗ dò động mạch vành". Nghiên cứu Y Học, 7, (1), 46-49.
10.    10. Schumacher G., A. Roithmaier, H. P. Lorenz, et al. (1997) "Congenital coronary artery fistula in infancy and childhood: diagnostic and therapeutic aspects". Thorac Cardiovasc Surg, 45, (6), 287-94.
11.    11. Mangukia C. V. (2012) "Coronary artery fistula". Ann Thorac Surg, 93, (6), 2084-92.
12.    12. Dodge J. T., Jr., B. G. Brown, E. L. Bolson, et al. (1992) "Lumen diameter of normal human ßcoronary arteries. Influence of age, sex, anatomic variation, and left ventricular hypertrophy or dilation". Circulation, 86, (1), 232-46; Kiviniemi T. O., M. Saraste, J. W. Koskenvuo, et al. (2004) "Coronary artery diameter can be assessed reliably with transthoracic echocardiography". Am J Physiol Heart Circ Physiol, 286, (4), H1515-20; Raut B. K., V. N. Patil, G. Cherian (2017) "Coronary artery dimensions in normal Indians". Indian Heart J, 69, (4), 512-514.
13.    13. Đinh Thị Thu Hương (2008) "Vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán rò động mạch vành". TCNCYH, 55, (3).
14.    14. Zhang Y. Q., S. B. Chen, G. Y. Huang, et al. (2015) "Coronary artery indexed diameter and z score regression equations in healthy Chinese Han children". J Clin Ultrasound, 43, (1), 39-46.
15.    15. Tan T. H., K. Y. Wong, T. K. Cheng, et al. (2003) "Coronary normograms and the coronary-aorta index: objective determinants of coronary artery dilatation". Pediatr Cardiol, 24, (4), 328-35.
16. Xie M., L. Li, T. O. Cheng, et al. (2014) "Coronary artery fistula: comparison of diagnostic accuracy by echocardiography versus coronary arteriography and surgery in 63 patients studied between 2002 and 2012 in a single medical center in China". Int J Cardiol, 176, (2), 470-7.