slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

 

TÓM TẮT:

Mở đầu: Tại Bệnh viện Tim Hà nội hàng năm phẫu thuật cho hơn 1000 ca, ngoài các biến chứng chung của phẫu thuật, chậm liền vết mổlà biến chứng thường gặp.nn

 

ĐD. PHAN THỊ MAY

TS.BS. NGUYỄN SINH HIỀN

và cộng sự tại Bệnh viện Tim Hà Nội

 

 Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích: Đánh giá tỉ lệ và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến chậm liền vết mổ (toác vết mổ) sau phẫu thuật tim.

Đối tượng nghiên cứu:Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật trong thời gian từ 1/4/2012 đến 30/6/2012được theo dõi  tối thiểu là 14ngày sau mổtại bệnh viện Tim Hà nội.

Phương pháp nghiên cứu:Tiến cứu, mô tả cắt ngang.

Kết quả:Qua khảo sát 185bệnh nhân phẫu thuật tim hở tại bệnh viện tim Hà Nội trong thời gian 3 thángcho kết quả như sau:Tỉlệ chậm liền vết mổchung là 14,6%(27/185), tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 3,8%(7/185).Có sự khác biệt vềvị trí toác vết mổ ở trẻ em và người lớn:ở trẻ em chủ yếu 1/3 trên xương ức (9/10), ở người lớn chủ yếu 1/3 dưới (8/11). Các trường hợp này được chăm sóc vết mổ hàng ngày, có 18/27 bệnh nhân phải khâu lại vết mổ tại khoa sau 3-5 ngày chăm sóc, chỉ có 1 trường hợp phải chuyển phòng mổ cố định lại xương ức. Chảy máu sau mổ và thời gian mổ kéo dài làm tăng tỉ lệ chậm liền vết mổ.Không có trường hợp nào cấy dịch vết mổ dương tính với vi khuẩn. Kết luận:Tỉ lệ chậm liền vết mổ chung tại bệnh viện Tim Hà nội là14,6%. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 3,8%, các yếu tố liên quan chậm liền vết mổ nổi lên là chảy máu sau mổ, truyền máu và thời gian phẫu thuật.

Từ khóa: phẫu thuật tim mạch, chậm liền vết mổ.

ABSTRACT:

RESEARCH OF THE DELAYED WOUND HEALING

AFTER CARDIAC SURGERY AT THE HANOI HEART HOSPITAL

Phan Thi May, Nguyen Sinh Hien, et al.

Introduction:Hanoi heart hospital Surgery for more than 1000 patients per years, delayed surgical wound healing was one of common complications. Until now, there had not been surveys of delayed wound healing in my Hospital. Though, this research was determined the rate of delayed surgical wound healing.

Patients and Methods:All surgical patients were scheduled for operation from 1/4/2012 to July 30/6/2012 and followed-up at least 14 days after operation. Methodology: Cross-sectional study design.

Results: 185 patients were studied with results: The rate of delayed surgical wound healing was 14,6% (27/185). The site of delayed surgical wound healing difficult from adult with children: in a child 1/3 upper sternum (9/10), in adult 1/3 under sternum (8/11). These cases were daily care for surgical wound and closed incisions after 3-5 days (18/27). Only one case transfer operating room to care surgical wound. Postoperative bleeding and prolonged surgical time were increased the incidence of delayed surgical wound healing.Wound cultured negative with bacteria.

Conclusion:The rate of delayed surgical wound healing was 14,6%, this is a clean surgery so delayed wound healing may be due to poor perfusion?

Keywords:  cardiac surgery, delayed surgical wound healing.

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật là cách thức chủ động hoặc thụ động gây tổn thương da và tổ chức dưới da; sự tiến triển của vết mổ có thể liền ngay thì đầu hoặc chậm liền với các mức độ khác nhau từ thấm dịch vết mổ, chậm liền da, tổ chức dưới da, cân cơ... Vết mổ chậm liền (VMCL) ảnh hưởng lớn tới kết quả điều trị bệnh nói chung cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tình trạng VMCL do nhiều yếu tố chi phối trong đó nhiễm trùng hay được đề cập đến do tính chất nguy hiểm của nó. Với cách tiếp cận tất cả các vết mổ sạch sau 5-7 ngày sau mổ không liền mép, toác da, tổ chức dưới da, cân cơ hoặc thấm dịch, mủ chúng tôi gọi là VMCL.Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp nhất trong các bệnh ngoại khoa, chiếm tỷ lệ từ 24% đến 1/3 tổng số trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện tuỳ theo thống kê. Tại Việt Nam, các thống kê về NKVM còn ít được công bố. Năm 1998, nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ NKVM chung là 9,1%, NKVM trong mổ phiên 2,1%' loại A, 2,7% loại B và 20,3% loại C.  Nhiễm trùng vết mổ đã được nghiên cứu nhiều cả trong nước và trên thế giới tuy nhiên tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn trong vết mổ lại rất thấp, các yếu tố khác ảnh hưởng tới chậm liền vết mổ thì ít được đề cập đến. Từ thực tế như vậy, chúng tôi mong muốn có thêm số liệu cụ thể về vấn đề chậm liền vết mổ sau phẫu thuật tim nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng điều trị, giảm chi phí và thời gian nằm viện của người bệnh. Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu: “Xác định tỷ lệ chậm liền (toác) vết mổ (vị trí, mức độ) và tìm hiểu hiểu một số yếu tố liên quan chậm liền vết mổ trên bệnh nhân sau phẫu thuật tim hở”

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

     1. Tiêu chuẩn lựa chọn:Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Tim Hà Nội từ 1/4/2012 đến 30/6/2012. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.Tiêu chuẩn loại trừ:những bệnh nhân phẫu thuật tim kín và những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc từ lúc phẫu thuật cho tới khi ra viện (thông thường ít nhất 14 ngày).

Cỡ mẫu: Dùng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ (tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ) trong nghiên cứu mô tả:

            Trong đó: n: Cỡ mẫu; p: Tỷ lệ chậm liền vết mổ. Hiện nay, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ từ 2,1% đến 19,5% với phẫu thuật sạch [1],[2], trong nghiên cứu này chọn p là 5%; Z: Mức có ý nghĩa thống kê nếu lấy độ tin cậy là 95% thì Z = 1,96;  d: Sai số mong muốn, trong nghiên cứu này là 4%.

Áp dụng trong công thức trên, n = 115 (114,05 bệnh nhân).

3.Các bước tiến hành nghiên cứu:Bệnh nhân được phẫu thuật theo cùng một phác đồ về gây mê, cách thức phẫu thuật, hồi sức sau mổ.Bệnh nhân được theo dõi tối thiểu là 14 ngày sau mổ (thông thường đến lúc bệnh nhân ra viện sau mổ).  Các chỉ số theo dõi trong nghiên cứu sẽ được ghi vào phiếu thu thập số liệu.

 4.Phương pháp xử lý số liệu:Các số liệu của nghiên cứu được nhập và xử lý theo các thuật toán thống kê trên máy vi tính với sự trợ giúp của phần mềm STATA.

KẾT QUẢNGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 1/4/2012 đến 30/6/2012 có 185 ca được phẫu thuật.

Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Đặc tính

Số ca

Tỉ lệ %

  Giới tính:  Nam

                    Nữ

96

89

51,9

48,1

  Bệnh:        Tim bẩm sinh

                    Tim mắc phải

94

91

50,8

49,2

  Tiền sử:    Tiểu đường

                    COPD

                    Tăng Huyết áp (THA)

                    Hút thuốc lá

                    Phẫu thuật tim

                    Không khai thác được

3

1

6

7

12

156

1,6

0,5

3,2

3,8

6,5

84,3

 

Nhận xét:Tỉ lệ nam là 51,9%, nữ là 48,1%, bệnh tim bẩm sinh chủ yếu trẻ em thấp nhất 3 thángtuổi, bệnh mắc phải chủ yếu người già cao tuổi nhất 77tuổi.

 

Bảng 2: Tỉ lệ chung chậm liền vết mổ (toác vết mổ)

Tình trạng vết mổ

Số ca

Tỉ lệ %

Liền tốt

158

85,4

Chậm liền

27

14,6

Cấy dịch vết mổ (nhiễm trùng)

7

25,9 (7/27)

3,8(7/185)

Tổng số

185

 

 

Nhận xét: Nhìn vào bảng 2, tỉ lệ vết mổ liền tốt chiếm tỉ lệ cao 85,4%, tỉ lệ chậm liền vết mổ chung là 14,6%.

 

Bảng 3:Tỉ lệ chậm liền vết mổ theo vị trí, theo phân loại bệnh tim.

 

Vị trí

Theo số ca chậm liền(n=27)

Theo số lượng nghiên cứu(n=185)

Theo phân loại bệnh tim

Bẩm sinh(n=94)

Mắc phải(n=91)

1/3 trên xương ức(n=10)

10

55,5%

10

5,4%

9

9,6%

1

1,1%

1/3 giữa xương ức(n=1)

1

5,6%

1

0,5%

1

1%

0

0%

1/3 dưới xương ức(n=11)

11

61,1%

11

5,9%

3

3,2%

8

8,5%

1/3 trên và 1/3 dưới xương ức(n=4)

4

22,2%

4

2,2%

4

4,3%

0

 

Toàn bộ xương ức(n=1)

1

5,6%

1

0,5%

0

 

1

1,1%

Tổng

27

100%

27/185

14,5%

17/94

18,1%

10/91

11%

Nhận xét:Có tất cả 27 bệnh nhân có biểu hiện VMCLvới các mức độ, vị trí  khác nhau, chủ yếu thường gặp ở tổ chức da và dưới da, tuy nhiên chỉ có 1 trường hợp xương ức không vững được coi là chậm liền vết mổ toàn bộ chuyển phòng mổ làm sạch và cố định lại xương ức.Với bệnh tim bẩm sinh chúng tôi thường gặp chủ yếu ở vị trí 1/3 trên xương ức và bệnh tim mắc phải chủ yếu ở vị trí 1/3 dưới xưong ức. Có 18 trường hợp phải khâu lại mép vết mổ, ở bệnh nhân người lớn là 10/10, ở trẻ em là 8/17 trường hợp.

 

Bảng 4: các yếu tố liên quan và tình trạng vết mổ chậm liền

Các yếu tố

Chậm liền

Liền tốt

Tổng (n)

Tỉ lệ (%)

Ho nhiều sau mổ

7/59 (11,9%)

52/59 (88,1%)

59

100%

Ho ít

20/126 (15,9%)

106/126(84,1%)

126

100%

Có sốt sau mổ

15/93 (16,15)

78/93 (83,9%)

93

100%

Không sốt

12/92 (13%)

80/92 (87%)

92

100%

Chảy máu sau mổ

15/29 (51,7%)

14/29 (48,3%)

29

100%

Không chảy máu

12/156 (7,7%)

144/156 (92,3%)

156

100%

Mổ lại cầm máu

1/8 (12,5%)

7/8 (87,5%)

8

100%

Rửa dẫn lưu

0

3

3

100%

Để hở xương ức

0

1

1

100%

Ép tim ngoài lồng ngực

0

2

2

100%

Truyền máu

9/42 (21,4%)

33/42 (78,6%)

42

100%

Truyền tiểu cầu

5/24 (20,8%)

19/24 (79,2%)

24

100%

Thời gian phẫu thuật <120 phút

5/80 (6,25%)

75/80 (93,75%)

80

100%

Thời gian phẫu thuật 120-180phút

14/64 (21,9%)

50/64 (78,1)

64

100%

Thời gian phẫu thuật >180 phút

8/41(19,5%)

33/41 (80,5%)

41

100%

Kháng sinh dự phòng

22/162 (13,6%)

140/162 (86,4%)

162

100%

Kháng sinh 2 loại

4/19 (21,1%)

15/19 (78,9%)

19

100%

Kháng sinh > 2 loại

1

3

4

100%

Tiểu đường

0

3

3

100%

THA

1

6

7

100%

Hút thuốc lá

0

6

6

100%

Tiền sử mổ tim

1

11

12

100%

Nhận xét: chảy máu sau phẫu thuật và thời gian phẫu thuật dài có tỷ lệ chậm liền vết mổ cao hơn các yếu tố nguy cơ khác.

BÀN LUẬN

Qua theo dõi 185 người bệnh điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội chúng tôi nhận thấy tỉ lệ chung chậm liền vết mổ là 14,6%, với các mức độ tổn thương khác nhau từ thấm dịch vết mổ, chậm liền da, tổ chức dưới da, cân cơ và đặc biệt là xương ức. Phẫu thuật tim là phẫu thuật sạch theo chương trình chúng ta vẫn thấy rằng có tới 14,6% vết mổ không liền ngay thì đầu. Trong số VMCL này chỉ có 7 trường hợp có dịch mủ đã được nuôi cấy tìm vi khuẩn nhưng đều âm tính. Theo tiêu chuẩn nhiễm khuẩn vết mổ (một vết mổ được xem là nhiễm khuẩn khi có mủ được phát hiện từ vết mổ đó) thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trong nghiên cứu này là 7/185 (3,8%). Theo báo cáo của bệnh viện Việt Đức tỉ lệ này là 13% đến 19% vào năm 1991.  Cùng năm 2006, tại thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của 23 bệnh viện trong thành phố được tính chung là 10%và tại Nam Định, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 7%. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở mỗi cơ sở y tế khác nhau phụ thuộc vào điều kiện khử khuẩn môi trường, dụng cụ, trang thiết bị, cơ cấu bệnh tật… Như vậy, Bệnh viện Tim Hà Nội thuộc nhóm bệnh viện có tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp. Với số lượng bệnh nhân được mổ trung bình mỗi ngày vào khoảng 4-8 bệnh nhân, công tác chống nhiễm khuẩn và các quy trình liên quan đến việc bảo vệ vết mổ tại bệnh viện chúng tôi được đánh giá là có hiệu quả.

Theo bảng 2,trong số 27 trường hợp VMCLcó 7 trường hợp đủ tiêu chuẩn kết luận nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ 25,9% như vậy còn 74,1% không liền thì đầu, không do nhiễm trùng vậy do yếu tố nào chi phối? Phá vỡ tiến trình liền sẹo tự nhiên có thể từ bên ngoài hay nội tại vết mổ làm vết mổ chậm liền. Tác nhân bên ngoài có thể do vi khuẩn (nhiễm trùng vết mổ), các hoạt động chăm sóc, vận động của người bệnh v.v. làm phá vỡ tiến trình liền sẹo bình thường. Yếu tố nội tại của vết mổ như thiểu dưỡng do máu đến vùng vết mổ ít, ứ đọng dịch vết mổ, tổn thương dập nát nhiều .v.v. đều làm cho tiến trình liền sẹo tự nhiên bị gián đoạn dẫn đến chậm liền và các hệ lụy sau đó như bội nhiễm nhiễm trùng.v.v. Như vậy, trong quá trình thay băng chăm sóc hàng ngày của điều dưỡng nếu không nắm rõ được tiến trình liền sẹo vết mổ, bằng các động tác chăm sóc không đúng phá vỡ tiến trình liền sẹo tự nhiên có thể làm cho vết mổ đáng lẽ lành kỳ đầu lại bị toác chậm liền sau đó bội nhiễm và nhiễm trùng vết mổ.

Trong nghiên cứu này, đối tượng bệnh tim bẩm sinh (chủ yếu trẻ em) có tỷ lệ chậm liền vết mổ 17/94 (18,1%) với đặc điểm vết mổ chậm liền ở 1/3 trên của vết mổ (1/3 trên xương ức) (9/10 trường hợp và tập trung ở nhóm trẻ dưới 8 tháng. Phải chăng trẻ nhỏ, cổ ngắn tình trạng ẩm ướt vùng cổ và vận động của trẻ làm phá vỡ tiến trình liền sẹo tự nhiên gây chậm liền? Nên chăng với trẻ em chúng ta nên hướng dẫn bà mẹ cố gắng giữ khô? Cách cho trẻ ăn để phòng bị nôn trớ và sử dụng thuốc giảm đau cho trẻ nhi trước khi thay băng để phòng việc trẻ kích thích giãy giụa. Đối với bệnh tim mắc phải chủ yếu người lớn tỷ lệ chậm liền vết mổ là 10/91 (11%). Một trường hợp xương ức không vững phải mổ lại, các trường hợp vết mổ chậm liền lại tập trung ở 1/3 dưới vết mổ (8/11 trường hợp). Những bệnh nhân người lớn này chủ yếu là nữ giới có ngực lớn như vậy băng chun ngực hay mặc áo con có thể hạn chế được tình trạng vết mổ chậm liền ở người lớn.Với những trường hợp bệnh nhân ho nhiều sau mổ, người điều dưỡng cũng cần phải hướng dẫn bệnh nhân và người nhà bệnh nhân để bệnh nhân ho sao cho đúng cách "Hai tay bắt chéo nhau ôm sát ngực, đè lên hai vai, người nhà bệnh nhân giữ bụng để bệnh nhân ho". Việc làm này rất cần thiết để phòng tránh VMCL và đặc biệt là bị bung xương ức. Chính vì thế mà trong quá trình nghiên cứu 3 tháng chúng tôi chỉ gặp duy nhất một ca bị bung xương ức phải chuyển lại phòng mổ để cố định lại xương ức.

Trong số các yếu tố nguy cơ mà chúng tôi đưa vào nghiên cứu (bảng 4) thì chảy máu sau phẫu thuật, truyền nhiều máu và thời gian phẫu thuật kéo dài (từ lúc rạch da đến khi đóng da) có tỷ lệ VMCLcao hơn các yếu tố nguy cơ khác. Vết mổ trong phẫu thuật tim là các thương tổn cắt, đốt điện, rách, đứt da, tổ chức dưới da, cân cơ thành ngực (đường bên), xương ức (đường giữa xương ức), trong quá trình mổ phải banh rộng vết mổ gây tì đè thiểu dưỡng kết hợp đốt điện cầm máu làm cho tổ chức da, dưới da, cân cơ quanh vết mổ không được tưới máu là yếu tố quan trọng gây chậm liền vết mổ. Mất máu do phẫu thuật tim cũng là yếu tố nguy cơ cao đối với vết mổ do không được nuôi dưỡng đầy đủ. Để hạn chế tình trạng vết mổ chậm liền cần tuân thủ tốt các nguyên tắc phẫu thuật, đối với điều dưỡng cần hạn chế tối đa những tác động phá vỡ tiến trình liền sẹo tự nhiên trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật, tuân thủ đúng quy trình thay băng vết mổ và việc cắt chỉ vào thời gian thích hợp đối với từng bệnh nhân cũng là điều rất cần thiết trong chăm sóc vết mổ để phòng ngừa nguy cơ toác vết mổ cho bệnh nhân.

KẾT LUẬN

Tỉ lệ chậm liền vết mổ chung tại Bệnh viện Tim Hà Nội là 14,6%. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 3,8%, các yếu tố liên quan chậm liền vết mổ nổi lên là chảy máu sau mổ, truyền máu và thời gian phẫu thuật.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Nguyễn Mạnh Nhâm (1992). Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Việt Đức, Ngoại khoa, tập 22, số: 1: trang 4 – 9.
2.    Phạm Thúy Trinh, Lê Thị Anh Đào, Nguyễn Thị Thanh Trúc, Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2010). Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. Tạp chí nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1; 1-7.
3.    Trần Thị Thuận (2007). Chăm sóc vết thương. Điều dưỡng cơ bản II, NXB Y học
4.    Thư viện Đại học Y Thái Bình: Bài giảng ngoại khoa triệu chứng. Sinh lýý liền vết thương.
5.    Farzan Filsou?, Javier G. Castillo, Parwis B. Rahmanian et al (2009). Epidemiology of Deep Sternal Wound Infection in Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 4; 488-494.
6.    Robert F. Diegelmann, Melissa C. Evans (2004). Wound healing: An overview of acute, fibrotic and delayed healing. Frontiers in Bioscience 9, 283-289.