slogan

 
 

topbannerv1

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

     Mở đầu:Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa độ dày lớp nội trung mạch (ĐDLNTM) động mạch (ĐM) cảnh với bệnh động mạch vành (ĐMV) nói chung, chúng tôi đặt vấn đề khảo sát độ dày nội trung mạc động mạch cảnh ở bệnh nhân (BN) hội chứng vành cấp (HCVC).

 

Huỳnh Kim Phượng*

Nguyễn Hoàng Tài My**

* Khoa Chăm sóc Sức khoẻ theo yêu cầu - Bệnh viện Chợ Rẫy

** Khoa Tim mạch Can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy

 

     Mục tiêu: 1. Khảo sát ĐDLNTM ĐM cảnh chung trên BN HCVC. 2. Đánh giá liên quan giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung với mức độ tổn thương của ĐMV biểu hiện điểm Gensini trong HCVC. 3. Khảo sát giá trị của ĐDLNTM ĐMC chung trong chẩn đoán bệnh ĐMV.   

     Đốitượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu (NC) tiến cứu cắt ngang, có phân tích, từ tháng 01/2017 đến tháng 04/2017. Tiến hành trên 98 BN được chẩn đoán HCVC điều trị tại Khoa Tim mạch Can thiệp bv Chợ Rẫy

     Kết quả: Tuổi trung bình 61,8 tuổi; nam chiếm đa số 67,3%; BMI trung bình 23,3; ĐDLNTM ĐM cảnh chung 1,85; điểm Gensini 129,9. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuổi TB và BMI trung bình hai giới (nữ>nam). Ghi nhận tương quan khá yếu giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung và điểm số Gensini (hệ số tương quan là 0,166 với p=0,1). Mối tương quan rõ giữa các nhóm ĐDLNTM ĐM cảnh chung (<0,9mm; 0,9-1,5mm; >1,5mm) và điểm Gensini. ĐDLNTM của ĐM cảnh chung có đường cong ROC=0,85; ĐDLNTM ĐM cảnh chung 1,22mm có độ nhạy 78,6% và độ đặc hiệu 73,4% đối với chẩn đoán bệnh ĐMV.    

     Kết luận: ĐDLNTM ĐM cảnh chung có giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV trong HCVC.

Từ khoá: hội chứng vành cấp (acute coronary syndrome), độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (carotid intima media thickness=CIMT), chỉ số Gensini (Gensini score) 

ABSTRACT

THE ACCESSMENT OF COMMON CAROTID INTIMA-MEDIA THICKNESS FOR DIAGNOSING CORONARY ARTERY DISEASE IN THE PATIENT WITH ACUTE CORONARY SYNDROME

 

Background: There are many researches about correlation between carotid intima media thickening (CIMT) and coronary artery lesion relating to ischemic heart disease, the aim of this research on examining carotid intima media is to exam CIMT of acute coronary syndrome’s patients

Objective: 1. Accessing CIMT of acute coronary syndrome’s patients. 2. Correlation between CIMT and coronary artery lesion

Methods: The cross-sectional prospective analyzed study from January to April 2017. Examining 98 subjects diagnosed acute coronary syndromeat Interventional cardiology department- Cho Ray hospital.

Result:

Mean age 61,8; male 67,3%; mean BMI 23,3; common CIMT 1,85; mean Gensini score 129,9. Significant discrimination between mean age and mean BMI of male and female (female>male). Significant poor relation between common CIMT and Gensini score (correlation coefficients 0,166; p=0,1). Significant good correlation between common CIMT subgroups (<0,9mm; 0,9-1,5mm; >1,5mm) and Gensini score. CIMT of common carotid artery has ROC=0,85; with threshold 1.22(mm) CIMT has sensitivity 78,6% and specificity 73,4% for diagnosis coronary artery disease.   

Conclusion:

IMT of common carotid artery is valuable for diagnosis of coronary artery disease. 

* Khoa Chăm sóc Sức khoẻ theo yêu cầu - Bệnh viện Chợ Rẫy

** Khoa Tim mạch Can thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy

 

1.   MỞ ĐẦU

     HCVC là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu trong những BN có bệnh ĐMV tại các quốc gia phát triển. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐMV đang tăng nhanh cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội và đang trở thành một vấn đề thời sự. Có nhiều phương pháp được dùng để chẩn đoán bệnh ĐMV, tuy nhiên việc tiên lượng tổn thương ĐMV đặc biệt trên những BN có nhiều yếu tố nguy cơ là điều hết sức cần thiết. Có nhiều NC khảo sát mối tương quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh, đùi và khoeo với tổn thương ĐMV. Chụp ĐMV cản quang qua da là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán xơ vữa ĐMV và cung cấp những thông tin về giải phẫu cần thiết, mức độ hẹp do xơ vữa ĐMV có thể được đánh giá khách quan bằng cách quy ra điểm theo thang điểm Gensini cải tiến. Vì thế, chúng tôi đặt vấn đề khảo sát “Mối liên hệ giữa độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh chung và điểm số Gensini cải tiến ở BN HCVC”

2.   PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.  Thiết kế NC:Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, có phân tích.

2.2.  Đối tượng NC:Tiêu chuẩn chọn bệnh BN điều trị nội trú tại khoa Tim mạch Can thiệp BV Chợ Rẫy thỏa các tiêu chí sau: Chẩn đoán là hội chứng mạch vành cấp, có chụp mạch vành, có siêu âm Duplex ĐM cảnh. Tiêu chuẩn loại trừ: Tiền sử NMCT, BN không đồng ý tham gia NC.  

2.3.Tiến hành

-  Chụp ĐMV có cản quang: thực hiện bởi BS tim mạch can thiệp, đánh giá độc lập vị trí hẹp, mức độ hẹpcủa ĐMV. Máy chụp Siemens, Artis Zee tại khoa Tim mạch Can thiệp BV Chợ Rẫy.

-  Siêu âm Duplex bằng máy siêu âm hãng GE Logic E90, đầu dò 12MHz đánh giá ĐDLNTM, mảng xơ vữa ĐM cảnh, thực hiện tại Khoa CSSK Theo yêu cầu BVCR khi BN đã ổn định và chuẩn bị xuất viện. 

2.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán:

              Đái tháo đường (ĐTĐ): chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2013. Tăng huyết áp (THA): Dựa theo tiền căn THA sẵn có hoặc chẩn đoán mới theo tiêu chuẩn THA của Hội Tim mạch Việt Nam 2014.

              Rối loạn lipid máu (RLLM): Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: cholesterol toàn phần ≥ 200mg/dl, LDL-C ≥ 100mg/dl, HDL-C ≤40mg/dl và triglyceride ≥150mg/dl.

              Hút thuốc lá (HTL): Có HTL khi BNcó hút ≥10 điếu/ngày từ 5 năm trở lên hoặc trước đây có hút và hiện tại đã ngưng nhưng chưa quá 5 năm, không HTL khi BN không HTL hoặc có hút < 10 điếu/ngày và thời gian < 5 năm tính đến thời điểm bị bệnh, hoặc có hút nhưng đã ngưng lâu hơn 5 năm.

Bệnh ĐMVđược định nghĩa khi nhánh ĐMV trái chính hẹp ³50% hoặc nhánh ĐMV khác hẹp ³70%.

          Thang điểm Gensini cải tiến:

Tính theo vị trí:Thân chung ĐMV trái 5 điểm, ĐM liên thất trước 20 điểm, ĐM mũ 20 điểm, ĐMV phải 20 điểm, ĐM bờ tù một 10 điểm, nhánh ĐM chéo một 10 điểm, ĐM liên thất sau 10 điểm, nhánh ĐM vách một 5 điểm. Tính theo phần trăm hẹp: 1-49% 1 điểm, 50-74% 2 điểm, 75-99% 3 điểm, 100% 4 điểm

Tổn thương ĐM cảnh:Theo hướng dẫn Hội tăng huyết áp và Hội tim mạch Châu Âu năm 2013, đo ĐDLNTM tại ĐM cảnh chung 2 bên tại vị trí cách phình cảnh tối thiểu 5mm, đo đoạn dài ít nhất 10mm, lấy giá trị cao hơn của hai bên. Đánh giá ĐDLNTM ĐM cảnh chung: bình thường khi ĐDLNTM < 0,9 mm, tăng khi ĐDLNTM 0,9 - 1,5 mm, có mảng xơ vữa khi ĐDLNTM > 1,5 mm hoặc ĐDLNTM>50% so với độ dày của đoạn thành mạch kế cận, nhô vào lòng mạch >0,5mm. Đánh giá hẹp theo mức độ mảng xơ vữa và đỉnh vận tốc tâm thu

2.5.Các biến số: tuổi, giới, HTL, ĐTĐ, THA, RLLM, ĐDLNTM, điểm Gensini.

2.6.Xử lý và phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 20. Với độ tin cậy 95%, p<0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê.

3.   KẾT QUẢ

3.1.    Đặc điểm chung

Bảng 1. Đặc tính nhóm dân số nghiên cứu

Đặc tính

Phân bố

Tuổi (TB, ĐLC)

Giới nam

BMI

Cân nặng

Chiều cao

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Rối loạn Lipid máu

Hút thuốc lá

ĐDLNTM ĐM cảnh chung

Điểm Gensini

61,8 (ĐLC 11,9)

66 (67,3%)

23,3 (1,9)

62,2 (ĐLC 5,23)

163,4 (ĐLC 7,8)

71 (72,4%)

18 (18,4%)

58 (59,2%)

66 (67,3%)

1,85 (ĐLC 0,7)

129,9 (ĐLC 40,5)

 

Bảng 2: Liên quan tuổi và giới tính

 

 

GIỚI

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

Tuổi

Nam

66

58,7424

11,69525

1,43959

Nữ

32

68,1875

9,67017

1,70946

 

Nhận xét: Ghi nhận giá trị tuổi TB ở nữ cao hơn tuổi TB nam là 9,44 và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (test T student)

Bảng 3: Liên quan giữa giới tính và BMI

 

 

GIỚI

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

Chỉ số BMI

Nam

66

22,611

1,6337

,2011

Nữ

32

24,841

1,6406

,2900

 

       Nhận xét:Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với BMI của nữ cao hơn BMI cua nam là 2,23 với p<0,001 (test T student)

3.2.      Liên quan giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung và điểm Gensini

Bảng 5:Tương quan giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung và điểm Gensini

 

GENSINI

ĐDLNTM ĐM cảnh  chung

GENSINI

Pearson Correlation

1

,166

Sig. (2-tailed)

 

,102

N

98

98

ĐDLNTM ĐM cảnh chung

Pearson Correlation

,166

1

Sig. (2-tailed)

,102

 

N

98

98

 

          Nhận xét:Kết quả cho thấy có sự tương quan nhưng khá yếu, hệ số tương quan là 0,166 với p thống kê là 0,1

Bảng 6: Liên quan giữa phân nhóm theo ĐDLNTM ĐM cảnh chung (2 nhóm) và điểm Gensini

Nhóm

BN

 Điểm Gensini trung bình (ĐLC)

CIMT < 0.9mm

4

100 (ĐLC 16,33)

CIMT ³0.9mm

94

131,12 (ĐLC 40,72)

Nhận xét:Nhóm ĐDLNTM >0,9mm có điểm Gensini trung bình cao hơn nhóm ĐDLNTM <0,9mm là 31,11; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,021)

Bảng 7: Liên quan giữa phân nhóm theo ĐDLNTM ĐM cảnh chung (3 nhóm) và điểm Gensini

Nhóm

BN

Điểm Gensini  Trung bình (ĐLC)

CIMT < 0.9mm

4

100 (ĐLC 16,33)

CIMT 0.9mm - 1.5mm

33

118,48 (ĐLC 34,47)

CIMT > 1.5mm

61

137,95 (ĐLC 42,44)

 

Nhận xét:Theo cách phân nhóm này thì chứng minh có sự tương quan rõ, Test ANOVA với giá trị p=0,025 có ý nghĩa.

Bảng 8: Phân tích đa biến giữa các nhóm ĐDLNTM ĐM cảnh chung và điểm Gensini 

(I) Phân nhóm theo CIMT 3 nhóm

(J) Phân nhóm theo CIMT 3 nhóm

Mean Difference
(I-J)

Std. Error

Sig.

95% Confidence Interval

Lower Bound

Upper Bound

CIMT< 0.9mm

CIMT 0.9mm - 1.5mm

-18,485

20,819

,377

-59,82

22,85

CIMT > 1.5mm

-37,951

20,296

,065

-78,24

2,34

CIMT 0.9mm - 1.5mm

CIMT < 0.9mm

18,485

20,819

,377

-22,85

59,82

CIMT > 1.5mm

-19,466*

8,497

,024

-36,34

-2,60

CIMT> 1.5mm

CIMT < 0.9mm

37,951

20,296

,065

-2,34

78,24

CIMT 0.9mm - 1.5mm

19,466*

8,497

,024

2,60

36,34

*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

          Nhận xét:Theo phân tích đa biến ghi nhận sự tương quan rõ với giá trị p=0,025 có ý nghĩa thống kê (test Anova). Sự khác nhau ghi nhận chủ yếu giữa nhóm <0.9 và nhóm >1.5 hoặc nhóm 0.9-1.5 và nhóm >1.5

3.3.      Giá trị của ĐDLNTM ĐM cảnh chung trong chẩn đoán bệnh ĐMV

 

Bảng 9: Mối tương quan giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung và bệnh ĐMV

 

Bệnh mạch vành

N

Mean

Std. Deviation

Std. Error Mean

CIMT ĐM cảnh chung

Không

79

1,0734

,33271

,03743

98

1,8514

,73379

,07412

       Nhận xét:ĐDLNTM ĐM cảnh chung ở nhóm không có bệnh ĐMV là 1,0734mm và ĐDLNTM ĐM cảnh chung ở nhóm có bệnh ĐMV là 1,8514; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001 (Test T student)

Kết quả cho thấy bề dày lớp trung nội mạch động mạch cảnh ở nhóm có bệnh mạch vành dày hơn 0,778 mm so với nhóm không có bệnh mạch vành. Có ý nghĩa nhóm có bệnh mạch vành thì ĐDLNTM ĐM cảnh chung dày hơn và ngược lại nếu ĐDLNTM ĐM cảnh chung dày hơn thì có nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn.

Biểu đồ 4: Đường cong ROC của ĐDLNTM ĐM cảnh chung đối với chẩn đoán bệnh ĐMV

            Nhận xét:Diện tích dưới đường cong ROC=0,85 đánh giá ĐDLNTM của ĐM cảnh chung rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Với điểm cắt CIMT=1,22mm có độ nhạy 78,6% và độ đặc hiệu 73,4% đối với chẩn đoán bệnh ĐMV   

4.   BÀN LUẬN

4.1.Đặc điểm chung: Tuổi trung bình của dân số NC là 61,8, tỷ lệ nam (67,3%) chiếm đa số hơn nữ là phù hợp đặc điểm của bệnh lý ĐMV[3][4][10], bệnh diễn tiến theo tuổi và nam có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. BMI trung bình 23,3 chứng tỏ đa phần BN dư cân hoặc béo phì. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV chiếm khá cao: Tăng HA 72,4%, đái tháo đường 18,4%, rối loạn lipid máu 59,2%, hút thuốc lá 67,3%. Tuổi trung bình ở nữ cao hơn ở nam 9,44 (p<0,001) chứng tỏ rằng nam mắc bệnh sớm hơn nữ. BMI của nữ cao hơn nam (p<0,001) chứng tỏ nữ thừa cân và béo phì hơn nam.ĐDLNTM ĐM cảnh chung: ĐDLNTM ĐM cảnh chung trung bình 1,85mm, chiếm đa số trong khoảng 1-2,25mm; kết quả này tương đồng kết quả NC của Võ Thị Kim Phương[1], cao hơn nhiều so với NC của Adam và Cs[3] giải thích do đối tượng NC khác nhau.

4.2.Liên quan giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung và điểm số Gensini:Bằng phép kiểm Pearson ghi nhận có sự tương quan nhưng khá yếu giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung và điểm số Gensini, hệ số tương quan 0,166 với p=0,1. Kết quả này khác với NC của Adam và Cs[3] ghi nhận có mối tương quan giữa ĐDLNTM ĐM cảnh chung và điểm số Gensini. Chúng tôi cũng đã thử tìm mối tương quan giữa điểm số Gensini với ĐDLNTM của các đoạn ĐM cảnh khác cũng không ghi nhận có. Tuy nhiên, khi phân đối tượng NC thành các nhóm dựa trên ĐDLNTM ĐM cảnh chung ghi nhận: nhóm có ĐDLNTM ĐM cảnh chung ³0,9mm có điểm Gensini trung bình cao hơn nhóm ĐDLNTM ĐM cảnh chung <0,9mm có ý nghĩa thống kê với p=0,021. Khi phân thành 3 nhóm ĐDLNTM ĐM cảnh chung <0,9mm, 0,9-1,5mm và >1,5mm cũng ghi nhận có mối tương quan rõ với điểm Gensini trung bình (Test Anova, p=0,025). Trong trường hợp phân tích đa biến bằng Test Anova, cũng ghi nhận sự khác nhau chủ yếu giữa nhóm <0,9mm và >1,5mm hoặc nhóm 0,9-1,5mm và >1,5mm, kết quả này cho chúng ta suy nghĩ có phải ở mức ĐDLNTM ĐM chung >1,5mm có ý nghĩa liên quan tổn thương ĐMV được thể hiện qua điểm Gensini.

4.3.Giá trị của ĐDLNTM ĐM cảnh chung trong chẩn đoán bệnh ĐMV: ĐDLNTM ĐM cảnh chung ở nhóm không có bệnh ĐMV 1,0734mm, nhóm có bệnh ĐMV 1,8514mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Như vậy, ĐDLNTM ĐM cảnh chung dày hơn ở nhóm có bệnh ĐMV là 0,778mm so với nhóm không có bệnh ĐMV, và ngược lại nếu ĐDLNTM ĐMC chung dày hơn thì có nguy cơ mạch vành cao hơn. 

Theo A. Kablak Z. và Cs[2] ghi nhận ĐDLNTM ĐM cảnh chung tăng trong TH có bệnh ĐMV 1 nhánh, 2 nhánh và 3 nhánh. NC của Adam Mr. và Cs[3] ghi nhận ĐDLNTM ĐM cảnh chung độ lớn và độ trầm trọng của tổn thương ĐMV. Theo Agniezka DG. và Cs[4] ghi nhận sự hiện diện của mảng xơ mỡ ĐM cảnh có liên quan tần suất bệnh ĐMV. Tương tự, NC của Hallerstam S. và Cs[5] ghi nhận rằng ở những BN có nguy cơ trung bình đến cao của bệnh tim thiếu máu cục bộ thì mảng xơ mỡ ĐM cảnh là yếu tố tiên đoán tốt nhất tổn thương ĐM vành. Kết quả tương tự như NC của chúng tôi cũng được thấy trong các NC nước ngoài[6][7][8][9][10]. Theo Vijay N. và Cs[11] cho rằng tiên lượng yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV được cải thiện khi dựa trên ĐDLNTM ĐM cảnh tất cả các đoạn+mãng xơ mỡ hoặc ĐDLNTM ĐM cảnh chung+mãng xơ mỡ, việc đánh giá ĐDLNTM ĐM cảnh chung dễ dàng hơn và đánh giá tất cả đoạn ĐM cảnh.

Kết quả cho thấy bề dày lớp trung nội mạch động mạch cảnh ở nhóm có bệnh mạch vành dày hơn 0,778 mm so với nhóm không có bệnh mạch vành

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ở ngưỡng p<0,001 sử dụng test T student

Vậy là nhóm có bệnh mạch vành thì IMT dầy hơn và ngược lại nếu IMT dầy hơn thì có nguy cơ bệnh mạch vành, đúng theo hướng của nghiên cứu.

Diện tích dưới đường cong ROC của ĐDLNTM ĐM cảnh chung trong chẩn đoán bệnh ĐMV là 0,85 cho thấy ĐDLNTM ĐM cảnh chung rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Với điểm cắt ĐDLNTM ĐM cảnh chung 1,22mm có giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy 78,6% và độ đặc hiệu 73,4%. Theo Kablak Z. và Cs[2] ghi nhận khi ĐDLNTM ĐM cảnh >1,15mm thì có 94% khả năng có bệnh ĐMV, độ nhạy 65% và độ đặc hiệu 80%. Kết quả này gần như tương tự kết quả NC của chúng tôi.

5.   KẾT LUẬN

ĐDLNTM ĐM cảnh chung có giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV trong HCVC với độ nhạy 78,6% và độ đặc hiệu 73,4% khi ĐDLNTM ĐM cảnh chung ³1,22mm. 



TÀI LIỆU THAM KHẢO


TIẾNG VIỆT

1.    Võ Thị Kim Phương. (2004) "Khảo sát bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh bằng siêu âm Duplex màu ở bệnh nhân bệnh động mạch vành". Báo cáo nghiên cứu khoa học.

TIẾNG ANH

2.    A. Kablak-Ziembicka, W Tracz, Et Al. (2004) "Association of increased carotid intima-media thickness with the extent of coronary artery disease". Heart.90:p.1286–90.
3.    Adam Mr., Nakagomi A., et al. (1995). «Association of increased carotod intima-media thickness with the extent of coronary artery disease». Circulation. 92, p.2127-34.
4.    Agnieszka Drzewiecka−Gerber, Et Al. (2012) "Impact of atherosclerotic changes of carotid vessels on long−term outcome in relatively young patients with acute coronary syndrome". Kardiologia Polska ; 70, 4: 343–349.
5.    Hallerstam S., Larsson PT., Zuber E., Rosfors S. (2004) "Carotid Atherosclerosis is Correlated with extent and Severity of Coronary artery Disease Evaluated by Myocardial Perfusion Scintigraphy". Angiology.5(3), p.281-8.
6.    Kafetzakis A., Kochiadakis G., Laliotis A., Peteinarakis I., Touloupakis E., Igoumenidis N., Katsamouris A. (2005) "Association of Subclinical Wall Changes of Carotid, Femoral, and Popliteal Arteries With Obstructive Coronary Artery Disease in Patients Undergoing Coronary Angiography". Chest.128, p.2538 –43.
7.    Kalay N., Yarlioglues M., Ardic I., et al. (2010) " The assessment of atherosclerosis on vascular structures in patients with acute coronary syndrome". Clin Invest Med. 33(1), Feb.1, E36-43.
8.    Korkmaz1 L., Adar A., Korkmaz AA., Erkan H., Agac MT., Acar Z., Kurt IH., Akyuz AR., Celik S. (2012) "Atherosclerosis burden and coronary artery lesion complexity in acute coronary syndrome patients". Cardiology Journal, 19(3), p. 295–300.
9.    Mohammad K. Tarzamni, Rezvanieh S., Farhad G., Sara F. (2006) "Association of carotid intima-media thickness with the presence and severity of coronary artery disease". Neurosciences.11(4), p.308-311.
10.    Steinvil A., Sadeh B., Arbel Y., Justo D., et al. (2011) "Prevalence and Predictors of Concomitant Carotid and Coronary Artery Atherosclerotic Disease". Journal of the American College of Cardiology. 57(7), p.779-83.
11.    Vijay N., Lloyd C., Max He, Aaron R. F., Tom M., Eric B., and Christie M.B. (2012) "Common carotid artery intima–media thickness is as good as carotid intima–media thickness of all carotid artery segments in improving prediction of coronary heart disease risk in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study". European Heart Journal, 33, p.183-190.