slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

            Đặt vấn đề:Huyết áp (HA) động mạch trung tâm đóng vai trò quan trọng tuy nhiên HA trung tâm hiện vẫn còn mới mẻ và chưa được ứng dụng nhiều trong thực hành lâm sàng do sự phức tạp trong tiếp cận đo đạc. 

 

PGS. TS. BS. NGUYỄN VĂN TRÍ

Chủ tịch Hội Lão khoa Tp.HCM

BS. NGUYỄN THẾ QUYỀN

Bệnh viện Đại học Y dược Tp.HCM

và cộng sự

 

 Thiết bị Agedio K520 được thiết kế và chuẩn hóa về độ tin cậy trong đo đạc gián tiếp HA trung tâm và vận tốc sóng mạch đã cho thấy có vai trò trong đánh giá về sự cứng mạch trong thực hành lâm sàng.

            Mục tiêu: Nhằm khảo sát sự khác biệt giữa HA ngoại biên và HA trung tâm trên BN THA đang được điều trị.

            Phương pháp: Cắt ngang, tiến cứu tất cả BN THA đang được điều trị tại phòng khám của 17 bệnh viện và trung tâm tim mạch trên cả nước.

            Kết quả: Vận tốc sóng mạch được đo gián tiếp qua thiết bị cho thấy mức độ tương quan rất chặt so với tuổi( r = 0,897)  và trị số vận tốc sóng mạch trung bình ở người cao tuổi cũng cao hơn hẳn so với người trẻ (11 m/giây so với 7,6 m/giây). Ngay cả khi người cao tuổi kiểm soát tốt HATT ngoại biên (117,2 mmHg) thì HATT trung tâm vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị (131,5 mmHg), đặc biệt hơn, vận tốc sóng mạch vẫn ở mức cao (10,8 m/giây) và không có khác biệt nhiều so với nhóm người cao tuổi chưa kiểm soát tốt HA (11,2 m/giây).

            Kết luận: nghiên cứu này nhấn mạnh vai trò của HA trung tâm không thể được thay thế bởi HA ngoại biên trong điều trị THA trên người cao tuổi bởi sự phản ánh không chính xác của HA ngoại biên lên tình trạng cứng mạch – vốn là một yếu tố cốt lõi góp phần không nhỏ trong quá trình sinh bệnh và kết cục lâm sàng trên BN THA cao tuổi.

 

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong vài năm gần đây, mối quan tâm về chức năng động mạch đã gia tăng đáng kể bởi ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy sự thay đổi chức năng động mạch có liên quan đến gia tăng nguy cơ tim mạch và sự hình thành của mảng xơ vữa. Điều này đã được ủng hộ bởi Hội Tăng huyết áp Châu Âu và công nhận rằng sự cứng thành động mạch nên được xem xét như một yếu tố nguy cơ tim mạch nếu có thể1. Vận tốc sóng mạch là vận tốc lan truyền của sóng áp lực dọc theo thành động mạch chủ và các động mạch lớn trong suốt chu chuyển tim. Vận tốc sóng mạch là tiêu chuẩn vàng đánh giá sự cứng mạch. Vận tốc sóng mạch động mạch chủ tiên lượng biến cố tim mạch ngay cả trên các đối tượng có nguy cơ trung bình hoặc thấp. Huyết áp trên hệ thống động mạch khác nhau do sự khác biệt của tình trạng cứng mạch và tác động của sóng phản hồi, hơn nữa, huyết áp trung tâm mới gây tác động trực tiếp trên cơ quan đích chứ không phải huyết áp ngoại biên, do đó, huyết áp trung tâm được xem như một trong những phương pháp gián tiếp đánh giá sự cứng mạch ngoài đánh giá trực tiếp bằng vận tốc sóng mạch. Chứng cứ ủng hộ huyết áp trung tâm là một yếu tố dự đoán nguy cơ tim mạch mạnh hơn huyết áp ngoại biên ngày càng rõ ràng. Nhiều thiết bị đã được phát triển nhằm đánh giá gián tiếp huyết áp trung tâm và vận tốc sóng mạch không xâm lấn trong đó Agedio K520 là một thiết bị đã được chứng minh về độ tin cậy trong đánh giá những thông số này. Do đó, nghiên cứu này được thực hiện nhằm quan sát những khác biệt về huyết áp ngoại biên so với huyết áp trung tâm được đo gián tiếp qua thiết bị trên bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị.

Mục tiêu nghiên cứu

·        Xác định tỷ lệ bệnh nhân THA kiểm soát được huyết áp ngoại biên đang được điều trị tại phòng khám.

·        Xác định mối tương quan giữa huyết áp ngoại biên và huyết áp trung tâm ở nhóm bệnh nhân đã kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt huyết áp ngoại biên.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

            Cắt ngang, tiến cứu.

Đối tượng nghiên cứu

            Bệnh nhân THA đang được điều trị tại phòng khám của 17 bệnh viện và trung tâm tim mạch trên cả nước từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2016.

Cỡ mẫu nghiên cứu

            Tất cả bệnh nhân THA đang được điều trị tại phòng khám trong suốt thời gian nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

            Có tổng cộng 610 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

Bảng 1: Đặc điểm dân số

Biến số

 

Kết quả

Tuổi

 

62,1 ± 14,4

Giới n (%)

Nam

289 (47,4)

Nữ

321 (52,6)

HATT ngoại biên (mmHg)

 

130,6 ± 19,9

HATTr ngoại biên (mmHg)

 

91,4 ± 15,4

HATT trung tâm (mmHg)

 

144,0 ± 22,6

HATTr trung tâm (mmHg)

 

89,6 ± 15,2

Vận tốc sóng mạch (m/giây)

 

9,6 ± 2,3

 

            Tỉ lệ nam nữ có THA là gần như tương đương. Về tình trạng kiểm soát HA, nhìn chung BN trong nghiên cứu kiểm soát tốt HA ngoại biên cả tâm thu lẫn tâm trương trong khi đó với mục tiêu 130/90 mmHg thì dân số nghiên cứu chưa kiểm soát tốt HATT trung tâm. Vận tốc sóng mạch cũng nằm trong giới hạn cho phép (< 10 m/giây) trong nhóm nghiên cứu.

 

Bảng 2: Mối tương quan giữa tuổi và vận tốc sóng mạch

Biến số

Hệ số tương quan

P

Mức độ tương quan

Tuổi

0,897

< 0,001

Mạnh

 

Biểu đồ 1: Tương quan giữa tuổi và vận tốc sóng mạch

Vận tốc sóng mạch tương quan chặt với tuổi tác vì vậy, tuổi càng cao cho thấy vận tốc sóng mạch cao tương ứng và do đó độ cứng mạch cũng gia tăng theo tuổi.

 

Bảng 3: So sánh giữa người trẻ và người cao tuổi

Biến số

 

Tuổi < 60

n = 246

Tuổi ≥ 60

n = 364

p

Tuổi

 

47.9 ± 9.4

71.7 ± 7.8

< 0.001

Giới n (%)

Nam

143 (58.1)

146 (40.1)

0.905

Nữ

103 (41.9)

218 (59.9)

HATT ngoại biên (mmHg)

 

129.3 ± 20.0

131.5 ± 19.8

< 0.001

HATTr ngoại biên (mmHg)

 

94.1 ± 16.4

89.5 ± 14.5

< 0.001

HATT trung tâm (mmHg)

 

140.9 ± 22.6

146.1 ± 22.4

< 0.001

HATTr trung tâm (mmHg)

 

92.4 ± 16.1

87.7 ± 14.2

< 0.001

Vận tốc sóng mạch (m/giây)

 

7.6 ± 1.3

11.0 ± 1.6

< 0.001

Nhìn chung, HATT ở nhóm người cao tuổi cao hơn HATT ở người trẻ cả về chỉ số ngoại biên lẫn trung tâm, trong khi HATTr cho điều thấy ngược lại. Người cao tuổi có vận tốc sóng mạch cao (> 10 m/giây) cho thấy sự cứng mạch đóng vai trò quan trọng.

 

Bảng 4: So sánh giữa kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HATT ngoại biên

Biến số

 

HATT

ngoại  biên

<140 mmHg

n = 419

HATT

ngoại  biên

≥ 140 mmHg

n = 191

p

Tuổi

 

62.5 ± 15.0

63.6 ± 12.9

0.350

Giới n (%)

Nam

199 (47.5)

90 (47.1)

0.055

Nữ

220 (52.5)

101 (52.9)

HATT ngoại biên (mmHg)

 

120.4 ± 13.2

153.1 ± 11.8

< 0.001

HATTr ngoại biên (mmHg)

 

85.0 ± 12.0

105.4 ± 12.7

< 0.001

HATT trung tâm (mmHg)

 

133.1 ± 16.2

167.9 ± 14.8

< 0.001

HATTr trung tâm (mmHg)

 

83.4 ± 11.7

103.2 ± 12.9

< 0.001

Vận tốc sóng mạch (m/giây)

 

9.2 ± 2.2

10.6 ± 2.2

< 0.001

 

Không có sự khác biệt giữa tuổi và giới giữa 2 nhóm kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HATT ngoại biên. Ở nhóm kiểm soát tốt HATT ngoại biên, vận tốc sóng mạch và HATTr trung tâm cũng được kiểm soát khá tốt tuy nhiên HATT trung tâm và HATTr ngoại biên vẫn chưa kiểm soát tốt.

 

Bảng 5:So sánh giữa kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HATTr ngoại biên

Biến số

 

HATTr

ngoại  biên

< 90 mmHg

n = 279

HATTr

ngoại  biên

≥ 90 mmHg

n = 331

p

Tuổi

 

64.4 ± 15.9

60.2 ± 12.8

< 0.001

Giới n (%)

Nam

117 (41.9)

172 (52)

0.963

Nữ

162 (58.1)

159 (48)

HATT ngoại biên (mmHg)

 

117.1 ± 15.7

142 ± 15.4

< 0.001

HATTr ngoại biên (mmHg)

 

78.0 ± 7.9

102.6 ± 10.5

< 0.001

HATT trung tâm (mmHg)

 

130.3 ± 19.3

155.6 ± 18.3

< 0.001

HATTr trung tâm (mmHg)

 

76.5 ± 7.7

100.6 ± 10.3

< 0.001

Vận tốc sóng mạch (m/giây)

 

9.6 ± 2.5

9.6 ± 2.1

0.103

Ngược lại, nếu kiểm soát tốt HATTr ngoại biên thì cho thấy các thông số HA khác như HATT ngoại biên, HATT và HATTr trung tâm đều được kiểm soát tốt.

 

Bảng 6: So sánh 2 nhóm kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người trẻ

Biến số

 

Tuổi < 60

HA kiểm soát tốt

n = 85

Tuổi < 60

HA không kiểm soát

n = 161

p

Tuổi

 

44.9 ± 11.7

49.5 ± 7.6

0.017

Giới n (%)

Nam

44 (51.8)

99 (61.5)

0.63

Nữ

41 (48.2)

62 (38.5)

HATT ngoại biên (mmHg)

 

109.7 ± 12.7

139.6 ± 14.6

< 0.001

HATTr ngoại biên (mmHg)

 

76.5 ± 8.3

103.4 ± 11.1

< 0.001

HATT trung tâm (mmHg)

 

119.7 ± 15.3

152.0 ± 17.1

< 0.001

HATTr trung tâm (mmHg)

 

75.2 ± 8.3

101.5 ± 11.1

< 0.001

Vận tốc sóng mạch (m/giây)

 

6.7 ± 1.3

8.0 ± 1.0

< 0.001

BN chưa kiểm soát tốt HA ngoại biên có xu hướng ở độ tuổi cao hơn. BN kiểm soát tốt HA ngoại biên thì cũng kiểm soát tốt HA trung tâm. Dù kiểm soát tốt HA hay không thì vận tốc sóng mạch vẫn ở ngưỡng cho phép (< 10 m/giây).

 

Bảng 7:So sánh 2 nhóm kiểm soát tốt và chưa kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người cao tuổi

Biến số

 

Tuổi ≥ 60

HA kiểm soát tốt

n = 175

Tuổi ≥ 60

HA không kiểm soát

n = 189

p

Tuổi

 

73.1 ± 7.5

70.4 ± 7.8

0.002

Giới n (%)

Nam

67 (38.3)

79 (41.8)

0.009

Nữ

108 (61.7)

110 (58.2)

HATT ngoại biên (mmHg)

 

117.2 ± 12.6

144.8 ± 15.4

< 0.001

HATTr ngoại biên (mmHg)

 

78.1 ± 7.7

100.2 ± 10.7

< 0.001

HATT trung tâm (mmHg)

 

131.5 ± 16.5

159.7 ± 18.1

< 0.001

HATTr trung tâm (mmHg)

 

76.1 ± 7.6

97.9 ± 10.7

< 0.001

Vận tốc sóng mạch (m/giây)

 

10.8 ± 1.5

11.2 ± 1.7

0.031

Nhóm kiểm soát tốt HA ngoại biên chưa kiểm soát tốt HATT trung tâm cũng như vận tốc sóng mạch.

BÀN LUẬN

Tỷ lệ bệnh nhân THA kiểm soát được HA ngoại biên

Nghiên cứu chúng tôi thu nhận 610 bệnh nhân THA đang được điều trị tại phòng khám. Tỷ lệ nam nữ gần như tương đương trong nhóm nghiên cứu. Tuy nhiên, nếu xét ở nhóm người cao tuổi, tỉ lệ nữ giới cao hơn rõ rệt so với nam giới (59,9% so với 40,1%). Điều này có thể là do tuổi thọ của nữ giới cao hơn ở nam giới trong dân số người cao tuổi.

Trong dân số người trẻ, có đến 65,4% BN không kiểm soát tốt HA. Con số vẫn không có nhiều thay đổi so với số liệu về THA toàn quốc năm 2015 khi mà báo cáo này công bố rằng có 68,7% BN không kiểm soát tốt HA2. Điều này cho thấy công tác điều trị và kiểm soát HA trong thực hành lâm sàng vẫn chưa đạt được những cải thiện đáng kể trong những năm qua.

Trong nhóm người cao tuổi, tỷ lệ BN không kiểm soát tốt HA có chiều hướng thấp hơn so với người trẻ (51,9%). Điều này có lẽ mục tiêu HA ở nhóm này đã được nâng lên cao hơn so với người trẻ (150/90 mmHg ở người cao tuổi và 140/90 mmHg ở người trẻ). Một quan sát tại Malaysia năm 2015 trên 1107 BN cao tuổi cũng ghi nhận số liệu tương tự với 51,7% BN không thể đạt HA mục tiêu3. Điều này có lẽ do tình trạng tuân thủ kém hơn ở đối tượng cao tuổi cũng như khả năng kiểm soát HATT ở nhóm cao tuổi có vẻ khó khăn hơn do tình trạng cứng mạch cũng như sự dè dặt của thầy thuốc khi sử dụng liều cao hay nhiều loại thuốc hạ áp cùng lúc. Chúng ta đều biết rằng, qua thử nghiệm HYVET4, điều trị hạ áp đạt mục tiêu trên đối tượng BN cao tuổi sẽ cải thiện rõ rệt các kết cục lâm sàng lớn về tim mạch và tử vong. Do đó, việc kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người cao tuổi là thật sự cần thiết và mang lại nhiều lợi ích. Tuy nhiên, ngoài việc đạt mục tiêu, cần chú ý đến khả năng đáp ứng của người cao tuổi với mức HA mục tiêu bởi đây cũng chính là những đối tượng rất nhạy cảm với tình trạng hạ HA quá mức và nếu có triệu chứng, có thể dẫn đến những biến cố ngoại ý bất lợi. Do đó, kiểm soát HA ngoại biên trên người cao tuổi ngoài việc cố gắng đạt mục tiêu điều trị còn cần phải cá thể hóa từng mục tiêu HA riêng biệt trên từng BN cụ thể.

 

Mối tương quan giữa HA ngoại biên và HA trung tâm

            Chúng ta đã biết vận tốc sóng mạch là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá sự cứng thành mạch và trong nghiên cứu của chúng tôi, vận tốc sóng mạch được đo gián tiếp qua thiết bị cho thấy mức độ tương quan rất chặtso với tuổi( r = 0,897)  và trị số vận tốc sóng mạch trung bình ở người cao tuổi cũng cao hơn hẳn so với người trẻ (11 m/giây so với 7,6 m/giây), nghĩa là tuổi càng cao BN có vận tốc sóng mạch càng lớn đồng nghĩa với việc thành mạch ngày càng cứng hơn theo tuổi. Điều này được biểu hiện rõ ràng ở việc HATT ở người cao tuổi cao hơn rõ rệt so với người trẻ (129 mmHg so với 131 mmHg đối với HATT ngoại biên và 140 mmHg so với 146 mmHg đối với HATT trung tâm) trong khi đó HATTr lại không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm tuổi. Do đó, sự cứng mạch, biểu hiện qua vận tốc sóng mạch và gián tiếp làm tăng HATT ở cả trung tâm lẫn ngoại biên là một đặc điểm nổi bật và riêng biệt trong THA ở người cao tuổi. Vận tốc sóng mạch trung bình trong nhóm người cao tuổi ở mức cao hơn so với mục tiêu (< 10 m/giây) dù cho có kiểm soát tốt HA ngoại biên hay không chứng tỏ rằng sự cứng mạch luôn hiện diện.

            Điều này càng thể hiện rõ ràng hơn khi chúng tôi phân tích riêng nhóm trẻ tuổi và cao tuổi. Cụ thể, ở người trẻ, khi kiểm soát tốt HA ngoại biên (109,7 mmHg) thì HA trung tâm cũng được kiểm soát tốt (119,7 mmHg) và vận tốc sóng mạch vẫn ở mức rất tốt (6,7 m/giây). Số liệu này cho thấy sự cứng mạch không đóng vai trò ưu thế trong cơ chế sinh bệnh THA ở người trẻ. Tuy nhiên, điều này lại tỏ ra ngược lại hoàn toàn khi xét trên phương diện người cao tuổi. Cụ thể, số liệu của chúng tôi cho thấy, ngay cả khi người cao tuổi kiểm soát tốt HATT ngoại biên (117,2 mmHg) thì HATT trung tâm vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị (131,5 mmHg), đặc biệt hơn, vận tốc sóng mạch vẫn ở mức cao (10,8 m/giây) và không có khác biệt nhiều so với nhóm người cao tuổi chưa kiểm soát tốt HA (11,2 m/giây). Do đó, qua những con số này, có thể nhận xét rằng, kiểm soát tốt HA ngoại biên ở người cao tuổi không đồng nghĩa với việc kiểm soát tốt sự cứng mạch và vận tốc sóng mạch và qua đó, nguy cơ tim mạch trên BN THA cao tuổi vẫn giảm không đáng kể bởi chúng ta chỉ mới thay đổi về con số HA chứ chưa xem xét đến cơ chế sinh bệnh thật sự. Vì vậy, trong điều trị THA trên người cao tuổi, không phải chỉ đơn thuần kiểm soát con số HA mà đồng thời phải chọn lựa những nhóm thuốc hạ áp có tác động tốt lên sự cứng mạch và vận tốc sóng mạch. Đó có lẽ cũng là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về kết cục lâm sàng trong thử nghiệm CAFE khi so sánh 2 nhóm thuốc hạ áp amlodipine + perindopril và atenolol + bendroflumethiazide5. Hiệu quả và lợi ích lâm sàng sau 6 năm theo dõi nghiêng hẳn về nhóm sử dụng amlodipine và perindopril bởi 2 loại thuốc này vốn có tác dụng dãn mạch gây giảm rõ rệt tình trạng cứng mạch và vận tốc sóng mạch trong khi đó atenolol gây co mạch còn lợi tiểu thiazide có tác động trung tính lên thành mạch. Do đó, những tác động có lợi lên sự cứng mạch và qua đó cải thiện vận tốc sóng mạch đã tạo nên những khác biệt có lợi đáng kể trong các kết cục lâm sàng.

KẾT LUẬN

            Tuy đây mới chỉ là một nghiên cứu quan sát mở đầu về đánh giá huyết áp trung tâm và vận tốc sóng mạch qua đó phản ánh tình trạng cứng mạch nhưng nghiên cứu của chúng tôi cũng đã thể hiện phần nào vai trò và sự khác biệt khi đo HA trung tâm và HA ngoại biên trên BN THA đặc biệt là BN THA cao tuổi. Qua đó, nghiên cứu này nhấn mạnh vai trò của HA trung tâm không thể được thay thế bởi HA ngoại biên trong điều trị THA trên người cao tuổi bởi sự phản ánh không chính xác của HA ngoại biên lên tình trạng cứng mạch – vốn là một yếu tố cốt lõi góp phần không nhỏ trong quá trình sinh bệnh và kết cục lâm sàng trên BN THA cao tuổi. Sử dụng thuốc có chứng cứ làm giảm vận tốc sóng mạch và huyết áp trung tâm là một ứng dụng thực tế cho bệnh nhân THA đặc biệt cao tuổi.

 

Tài liệu tham khảo

1.    Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. (2013). “2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)”, J Hypertens, 31(7), pp 1281-1357.
2.    Dự án phòng chống Tăng huyết áp (2015), Chương trình mục tiêu quốc gia y tế, Bộ Y tế.
3.    Cheong AT, Sazlina SG, Tong SF, et al. (2015). “Poor blood pressure control and its associated factors among older people with hypertension: A cross-sectional study in six public primary care clinics in Malaysia”, Malays Fam Physician, 10(1), pp 19-25.
4.    Nigel S. Beckett, M.B., Ch.B., Ruth Peters, et al. (2008). “Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older”, N Engl J Med, 358, pp 1887-1898.
5.    Williams B, Lacy PS, Thom SM, et al. (2006). “Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) study”, Circulation, 113(9), pp 1213-1225