slogan

 
 

TỔNG HỢP TỪ NGHIÊN CỨU TRÊN LÂM SÀNG

TÓM TẮT

Mở đầu: Thuốc kháng đông được chỉ định bắt buộc cho bệnh nhân rung nhĩ (RN) nguy cơ đột quỵ cao.

 

BS Nguyễn Chí Thành

PGS.TS. Nguyễn Văn Trí

 

Mục tiêu:Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân RN được chỉ định thuốc chống huyết khối (CHK) ở nhóm do bệnh van tim (BVT) và không do BVT; mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc CHK với thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm không do BVT và mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc CHK với thang điểm HAS-BLED ở nhóm do BVT và không do BVT.

Đối tượng - phương pháp nghiên cứu:Cắt ngang, tiến cứu trên bệnh nhân RN nhập viện tại khoa Nội Tim Mạch, Viện Tim TP HCM từ 01/10/2014 đến 31/05/2015. Sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASc và HAS-BLED để phân tầng nguy cơ đột quỵ cho nhóm bệnh nhân RN không do BVT và xuất huyết cho bệnh nhân ở cả hai nhóm.

Kết quả:Cỡ mẫu có 252 bệnh nhân (127 RN do BVT và 125 RN không do BVT). 99,6% bệnh nhân được sử dụng thuốc CHK (nhóm do BVT : 100%, không do BVT : 99,2%). Có sự liên quan giữa việc chỉ định thuốc CHKnói chung và kháng đông nói riêng với phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASC. Chưa thấy có sự khác biệt về việc chỉ định thuốc CHK giữa ba phân nhóm nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED ở cả hai nhóm.

Kết luận:Bác sĩ tại Viện Tim TP HCM có chú trọng sử dụng điểm CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy cơ đột quỵ và tuân theo khuyến cáo ­­­khi kê toa thuốc CHK ở bệnh nhân RN.

Từ khóa: rung nhĩ, thuốc chống huyết khối, thuốc kháng đông, điểm CHA2DS2-VASC, điểm HAS-BLED

 

SUMMARY: EVALUATION OF ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION AT THE HEART INSTITUTE, HO CHI MINH CITY

Background: Anticoagulants are required for patients with atrial fibrillation (AF) at high risk of stroke.

Objectives:Survey the proportion of non-valvular AF patients and valvular AF patients were prescribed antithrombotic drugs; the relationship between the use of antithrombotic drugs and CHA2DS2-VASc score in non-valvular AF patients; the relationship between the use of antithrombotic drugs and HAS-BLED score in both non-valvular AF patients and valvular AF patients.

Method:Cross-sectional study in patients with AF at the Heart Institute, Ho Chi Minh city, from October 2014 to May 2015. Using the CHA2DS2-VASc score and HAS-BLED score to stratify the risk of stroke for non-valvular AF patients and the risk of hemorrhage for both non-valvular AF patients and valvular AF patients.

Results:252 patients met selection criteria, including 127 patients with valvular AF and 125 patients with non-valvular AF. 99.6% of patients was prescribed antithrombotic drugs (valvular AF patients: 100%, non-valvular AF patients: 99.2%). The relationship was determined between the use of antithrombotic drugs (including anticoagulants) and CHA2DS2-VASc score in non-valvular AF patients. The relationship has not determined between the use of antithrombotic drugs and HAS-BLED score in both non-valvular AF patients and valvular AF patients yet.

Conclusions:Physicians working at the Heart Institute HCM city have focused to use the CHA2DS2-VASc score to stratify the risk of stroke and prescribe the antithrombotic drugs for patients with AF.

Keyword: atrial fibrillation, antithrombotic drugs, anticoagulants, CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score

 

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Rung nhĩ là một trong những rối loạn nhịp tim thường gặp nhất và có nguy cơ gây đột quỵ thiếu máu não cao gấp 5 lần so với bệnh nhân không rung nhĩ (3,5). Theo ACC/AHA/HRS 2014, thuốc kháng đông được chỉ định bắt buộc ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim và ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ đột quỵ cao (phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASC) (1). Đồng thời, thang điểm HAS-BLED cũng được khuyến cáo dùng để phân tầng nguy cơ xuất huyết khi sử dụng những thuốc chống huyết khối trong dự phòng đột quỵ (2). Trên thực tế, việc sử dụng thuốc kháng đông dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ khi có chỉ định bắt buộc vẫn chiếm tỉ lệ thấp và các bác sĩ vẫn có khuynh hướng chỉ định thuốc ức chế kết tập tiểu cầu thay thế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu dưới đây nhằm ba mục tiêu. Mục tiêu thứ nhất là khảo sát tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ được chỉ định thuốc chống huyết khối ở cả hai nhóm do bệnh van tim và không do bệnh van tim. Mục tiêu thứ hai là khảo sát mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm không do bệnh van tim. Mục tiêu thứ ba là khảo sát mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và thang điểm HAS-BLED ở cả hai nhóm do bệnh van tim và không do bệnh van tim.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu cắt ngang, tiến cứu. Đối tượng là tất cả bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ tại khoa Nội Tim Mạch, Viện Tim TP Hồ Chí Minh nhập viện từ ngày 01/10/2014 đến ngày 31/05/2015. Tiêu chuẩn loại trừ gồm những bệnh nhân được chỉ định thuốc kháng đông do một nguyên nhân khác, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Cỡ mẫu của nghiên cứu được xác định thông qua nghiên cứu hoa tiêu ở giai đoạn 1 (từ 01/10/2015 đến 24/11/2015, 80 bệnh nhân rung nhĩ được thu thập. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc kháng đông ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim và không do bệnh van tim lần lượt là 100% và 95,2%). Sau đó, áp dụng công thức sau để tính cỡ mẫu trong giai đoạn 2 (từ 25/11/2015 đến 31/05/2015) :

 

Chú thích: n : cỡ mẫu, p: tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ được chỉ định thuốc kháng đông, α: sai lầm loại 1 (5%), d : sai số cho phép (0,05).

Từ công thức trên, trong giai đoạn 2, nhóm rung nhĩ do bệnh van tim được lấy với cỡ mẫu thuận tiện; nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim cần cỡ mẫu tối thiểu là 71 bệnh nhân.

Sau khi thu thập, bệnh nhân được phân thành nhóm rung nhĩ do bệnh van tim và nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim. Rung nhĩ không do bệnh van tim được định nghĩa theo hướng dẫn 2014 của Trường Môn Tim, Hiệp hội Tim và Hội Nhịp tim Hoa Kỳ: Rung nhĩ ở bệnh nhân không có hẹp van hai lá hậu thấp, không có van tim nhân tạo cơ học hoặc sinh học và không từng được phẫu thuật sửa van hai lá (1).

Để thực hiện mục tiêu thứ nhất, ở các bệnh nhân được chẩn đoán xác định rung nhĩ, chúng tôi ghi nhận từ toa thuốc xuất viện xem bệnh nhân có được chỉ định thuốc chống huyết khối hay không. Từ đó, xác định tỉ lệ bệnh nhân rung nhĩ được điều trị thuốc chống huyết khối, trong đó có bao nhiêu chỉ dùng kháng đông (kháng vitamin K hoặc kháng đông uống thế hệ mới), bao nhiêu chỉ dùng ức chế kết tập tiểu cầu, bao nhiêu có kết hợp cả hai. Tỉ lệ này khác nhau như thế nào ở các nhóm rung nhĩ do bệnh van tim và không do bệnh van tim.

Để thực hiện mục tiêu thứ hai, ở các bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, chúng tôi tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và xem hồ sơ bệnh án ghi nhận các yếu tố trong thang điểm CHA2DS2-VASC, tính tổng điểm CHA2DS2-VASC để phân thành 3 phân nhóm: nguy cơ đột quỵ thấp, trung bình và cao tương ứng với điểm CHA2DS2-VASc lần lượt bằng 0, 1 và ≥ 2. Ở mỗi phân nhóm nguy cơ đột quỵ, xác định tỉ lệ bệnh nhân được điều trị chỉ dùng thuốc kháng đông (kháng vitamin K hoặc kháng đông uống thế hệ mới), bao nhiêu chỉ dùng ức chế kết tập tiểu cầu, bao nhiêu có kết hợp cả hai. Phân tích sự liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối nói chung và thuốc kháng đông nói riêng với thang điểm CHA2DS2-VASC.

Để thực hiện mục tiêu thứ ba, ở lần lượt 2 nhóm rung nhĩ do bệnh van tim và rung nhĩ không do bệnh van tim, chúng tôi tiến hành hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và xem hồ sơ bệnh án ghi nhận các yếu tố trong thang điểm HAS-BLED, tính tổng điểm HAS-BLED để phân thành 3 phân nhóm: nguy cơ xuất huyết thấp, trung bình và cao tương ứng với điểm HAS-BLED lần lượt bằng 0, 1-2 và ≥ 3. Ở mỗi phân nhóm nguy cơ xuất huyết, xác định tỉ lệ bệnh nhân được điều trị chỉ dùng thuốc kháng đông (kháng vitamin K hoặc kháng đông uống thế hệ mới), bao nhiêu chỉ dùng ức chế kết tập tiểu cầu, bao nhiêu có kết hợp cả hai. Phân tích sự liên quan giữa việc sử dụng thuốc chống huyết khối nói chung và thuốc kháng đông nói riêng với thang điểm HAS-BLED.

Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Xử lý thống kê được thực hiện với phần mềm SPSS 20.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Có 252 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, gồm 127 bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim và 125 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và của từng nhóm bệnh nhân được nêu trên bảng 1.

Bảng 1:Đặc điểm bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu.

 

Mẫu chung

(n = 252)

Bệnh van tim

(n = 127)

Không bệnh van tim

(n = 125)

Tuổi (năm)

  Trung bình ± độ lệch chuẩn

  Nhỏ nhất – lớn nhất

 

63,4 ± 14,9

22 - 103

 

57,5 ± 13

22 – 90

 

72 ± 14,2

28 – 103

Giới nữ

153 (60,7%)

88 (69,3%)

65 (52%)

Tăng huyết áp

94 (37,3%)

24 (18,9%)

70 (56%)

Đái tháo đường

44 (17,5%)

15 (11,8%)

29 (23,2%)

Suy tim

113 (44,8%)

38 (29,9%)

75 (60%)

Bệnh mạch vành

63 (25%)

10 (7,9%)

53 (42,4%)

Bệnh thận mạn

86 (34,1%)

29 (22,8%)

57 (45,6%)

Tiền sử đột quị

18 (7,1%)

7 (5,5%)

11 (8,8%)

Tiền sử xuất huyết

10 (4%)

4 (3,1%)

6 (4,8%)

 

Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ được sử dụng thuốc chống huyết khối. Trong đó, tỉ lệ ở nhóm do bệnh van tim và không do bệnh van tim lần lượt là 100% và 99,2% (1 bệnh nhân bị ung thư đại tràng xuất huyết ở nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim không được chỉ định thuốc chống huyết khối). Bảng 2 cho biết tỉ lệ của từng nhóm thuốc chống huyết khối được chỉ định trong mẫu nghiên cứu và của từng nhóm bệnh nhân. Trong tất cả các bệnh án, thuốc chống đông uống được dùng là kháng vitamin K (warfarin hoặc acenocoumarol), không có bệnh nhân nào được cho dùng các thuốc chống đông uống mới như dabigatran hay rivaroxaban. Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu được dùng là aspirin hoặc thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor).

  Bảng 2: Tỉ lệ nhóm thuốc chống huyết khối được chỉ định.

Loại thuốc chống huyết khối

Mẫu chung

(n = 252)

Bệnh van tim

(n = 127)

Không bệnh van tim

(n = 125)

p

Không 

1 (0,4%)

-

1 (0,8%)

0,4960

Chỉ ƯCKTTC  

5 (2%)

-

5 (4%)

0,0290

Chỉ KVK         

201 (79,8%)

117 (92,1%)

84 (67,2%)

0,0001

ƯCKTTC + KVK

45 (17,9%)

10 (7,9%)

35 (28%)

0,0001

Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu.

Có sự liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (bảng 3). Đồng thời, có mối liên quan giữa việc chỉ định thuốc kháng đôngvà thang điểm CHA2DS2-VASc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê theo phép kiểm Fisher's (p = 0,014). Tỉ lệ dùng kháng đông là 96,4% ở nhóm bắt buộc dùng kháng đông (điểm CHA2DS2-VASC≥ 2), 100% ở nhóm nên dùng kháng đông (điểm CHA2DS2-VASC= 1) và 0% ở nhóm không có chỉ định dùng kháng đông (điểm CHA2DS2-VASC= 0)  .

Bảng 3:Liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Loại thuốc chống huyết khối

Nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHA2DS2-VASC

Thấp (0 điểm)

(n=2)

Trung bình (1 điểm)

(n=13)

Cao (≥ 2 điểm)

(n=110)

Không

-

-

1(0,9%)

Chỉ ƯCKTTC

2(100%)

-

3(2,7%)

Chỉ KVK

-

13(100%)

71(64,6%)

ƯCKTTC + KVK

-

-

35(31,8%)

 

p = 0,0001

Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu.

Chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối ở ba nhóm phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLEDở nhóm rung nhĩ do bệnh van tim (bảng 4). Trong đó, tất cả bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim đều được chỉ định thuốc kháng vitamin K dù ở nguy cơ xuất huyết nào.

Ở nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và điểm HAS-BLED chỉ thấy ở nhóm chỉ dùng kháng vitamin K và nhóm dùng kết hợp ức chế kết tập tiểu cầu với kháng vitamin K (bảng 5).Đồng thời, chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K giữa ba nhóm phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED ở nhóm này (bảng 6).

Bảng 4:Liên quangiữa sử dụng thuốc chống huyết khối và điểm HAS-BLED ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim

Loại thuốcchống huyết khối

Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED

p

Thấp (0 điểm)

(n=52)

Trung bình (1-2 điểm)

(n=67)

Cao (≥ 3 điểm)

(n=8)

Không

-

-

-

0,1130

Chỉ ƯCKKTC

-

-

-

Chỉ KVK

50 (96,2%)

61 (91%)

6 (75%)

ƯCKTTC + KVK

2 (3,8%)

6 (9%)

2 (25%)

Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu.

Bảng 5:Liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối và điểm HAS-BLED ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Loại thuốcchống huyết khối

Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED

Thấp (0 điểm)

(n=20)

Trung bình (1-2 điểm)

(n=71)

Cao (≥ 3 điểm)

(n=34)

p

Không

-

1 (1,4%)

-

 

Chỉ ƯCKKTC

2 (10%)

1 (1,4%)

2 (5,9%)

0,8400

Chỉ KVK

18 (90%)

49 (69%)

17 (50%)

0,0090

ƯCKTTC + KVK

-

20 (28,2%)

15 (44,1%)

0,0020

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:KVK = kháng vitamin K; ƯCKTTC = ức chế kết tập tiểu cầu.

Bảng 6:Liên quan giữa sử dụng thuốc kháng vitamin K và điểm HAS-BLED ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim

Thuốc kháng vitamin K

Nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED

Thấp (0 điểm)

(n=20)

Trung bình (1-2 điểm)

(n=71)

Cao (≥ 3 điểm)

(n=34)

p

Không

2 (10%)

2 (2,8%)

2 (5,9%)

0,4560

18 (90%)

69 (97,2%)

32 (94,1%)

 

  BÀN LUẬN

  Vì nguy cơ đột quỵ cao nên việc chỉ định thuốc kháng đông là bắt buộc ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ do bệnh van tim (1,2). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên bệnh nhân rung nhĩ tại Viện Tim TP HCM, tỉ lệ được kê toa thuốc chống huyết khối là 100%. Trong đó, tất cả bệnh nhân đều được chỉ định thuốc kháng vitamin K. Điều này càng đặc biệt có ý nghĩa khi có đến 61,6% bệnh nhân không thay van nhân tạo trong nhóm rung nhĩ do bệnh van tim.

  Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm rung nhĩ không do bệnh van tim có nguy cơ đột quỵ cao (điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2) được chỉ định thuốc kháng đông là 96,4%- cao hơn hẳn nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Quyên được thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất là 29,5% (3). Điều này có lẽ do bệnh viện Thống Nhất là bệnh viện đa khoa, mẫu được lấy từ nhiều khoa không phải chuyên khoa tim mạch. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi tại Viện Tim TP HCM được thực hiện muộn hơn so với nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất nên các bác sĩ có thời gian để cập nhật khuyến cáo mới. 

  Sự liên quan giữa việc dùng thuốc chống huyết khối (trong đó có thuốc kháng đông) và phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASC ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van timgóp phần cho thấy các bác sĩ điều trị tại Viện Tim TP HCM thật sự chú trọng việc sử dụng thang điểm CHA2DS2-VASC để phân tầng nguy cơ đột quỵ và tuân theo khuyến cáo ­­­khi kê toa thuốc chống huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ.

   Kết quả của nghiên cứu này chưa nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về việc chỉ định dùng thuốc chống huyết khối giữa ba nhóm phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED ở cả hai nhóm rung nhĩ do bệnh van tim(p = 0,113) và không do bệnh van tim(p = 0,456). Điều này dường như phù hợp với khuyến cáo là điểm HAS-BLED cao không phải là chống chỉ định của thuốc kháng đông mà là để các bác sĩ giải quyết các các yếu tố nguy cơ trong thang điểm HAS-BLED, lựa chọn một thuốc kháng đông ít có nguy cơ xuất huyết hơn, xem xét liều lượng thuốc thấp hơn, thời gian giữa các lần tái khám tái khám gần hơn. Nghiên cứu của Friberg (2012) đã chỉ ra rằng ở mọi mức độ phân tầng nguy cơ xuất huyết theo HAS-BLED thì việc sử dụng kháng đông đúng chỉ định sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ đột quỵ.

KẾT LUẬN:

  Việc kê toa thuốc chống huyết khối cho bệnh nhân rung nhĩ tại Viện Tim TP HCM là phù hợp trong đa số các trường hợp. Có 99,6% bệnh nhân rung nhĩ được sử dụng thuốc chống huyết khối (ở nhóm do bệnh van tim: 100%, nhóm không do bệnh van tim: 99,2%). Có sự liên quan giữa việc chỉ định thuốc chống huyết khối nói chung và kháng đông nói riêng với phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASC, với p lần lượt là (p = 0,0001) và (p = 0,004). Chưa thấy có sự khác biệt về việc chỉ định dùng thuốc chống huyết khối giữa ba nhóm phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm HAS-BLED ở cả 2 nhóm rung nhĩ do bệnh van tim(p = 0,113) và không do bệnh van tim(p = 0,456).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1)    Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. (2012). 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J, 33: 2719-2747.
2)    Đặng Thị Thuỳ Quyên Quyên (2014). Tỉ lệ điều trị thuốc chống huyết khối theo thang điểm CHADS2/CHA2DS2-VASc trên người cao tuổi rung nhĩ không do bệnh lý van tim. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II chuyên ngành Lão Khoa. Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.
3)    Hội Tim Mạch Học Việt Nam (2011). Khuyến cáo 2010 về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa, 224-225. Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh.
4)    January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. (2014). 2014 ACC/AHA/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and Heart Rhythm Society. Journal of the American College of Cardiology, 64: 2246-2280.
5)    Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: The Framingham Study. Stroke 1991;22:983-988.